LAMPIRAN

PERATURAN KEPALA DESA BALEREJO NO 02 TA

TENTANG PENETAPAN KELUARGA PENERIMA M

JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

1 = LAKI-LAKI Format : HH/BB/TTTT
NO NIK NAMA PENERIMA 2 = PEREMPUAN JUMLAH ANGGOTA
KELUARGA
PENERIMA
MANFAAT

1 2 3 4 5 6
1 3321075507750002 SITI KAROMAH 2 7/15/1975
2 3321070706430001 MUTMAINAH 2 6/7/1943
3 3315162003720000 TAOFIQ QURRUHMAN 1 20/03/1972
4 3321074804870001 KHORIDAH 2 4/5/1987
5 3321071202640005 SOLIKHIN 1 12/02/1964
6 3321075103710003 SOLEKATUN 2 3/11/1971
7 3321075407560001 SITI SARUMI 2 7/14/1956
8 3321075011500002 SUPARMI 2 11/10/1950
9 3321075203560001 MASTIAH 2 3/12/1956
10 3321074102630002 MUNZARO'AH 2 2/1/1963
11 3321086505870003 SRI YATUN 2 5/25/1987
12 3321072003860002 KHABIB ALWI 1 3/20/1986
13 3321070512570000 TOYIB 1 12/5/1957
14 3321077006710001 SHOLEKAH 2 6/30/1971
15 3321076901870001 ANIK SURYANI 2 1/29/1987
16 3321075409900000 SITI KHOTIMAH 2 9/14/1990
17 3321076203850002 MUTTO ATI 2 3/22/1985
18 3321076511490002 KUSNAH. HJ 2 11/25/1949 1
19 3321075103650003 SUKARTI 2 3/11/1965
20 3321075001300001 SUMARNI 2 10/01/1930 2
21 3321075210650003 SITI NAFIAH 2 12/10/1965 4
22 3321075809520001 SUDARWATI 2 18/09/1952 1
23 3321075103720003 NGATMI 2 11/03/1972 2
24 3321071202530001 KARSIMAN 1 12/02/1953 2
25 3321071805460001 TASRIPIN 1 18/05/1946 3
26 3321071002860004 NUR ROZAQ 1 10/02/1986 3
27 3321072302720001 SUPRIYADI 1 23/02/1972 3
28 3321070312650002 ZUBAIDI 1 03/12/1965 3
29 3321075003820003 MUZAROH 2 10/03/1982 4
30 3321074207760002 MARDIYAH 2 02-07-1976 2
31 3321074207820002 SITI RUKOYAH 2 02/07/1982 2
32 3320134107560003 TUMINAH 2 7/1/1956 1
33 3321064704950002 KHANDIQ 1 19/08/1991 3
34 3321071811850001 ALI MAHFUDON 1 18-11-1985 2
35 3321071406820004 MOH THOEFUR 1 14/06/1982 4
36 3321070502500001 ALI ROMDHON 1 05/02/1950 3
37 3321074611710002 AMBARWATI 2 06-11-1971 3
38 3321075105960001 TRI LIYANA 2 11/05/1996 4
39 3321074911990002 ROHMATUSSAADAH 2 09/11/1999 3
40 3321071906680001 SUMARDI 1 19/06/1968
41 3321075206780003 USWATUN WAKIDAH 2 6/12/1978
42 3321072111580001 MUALIP 1 21/11/1958
43 3321076109620002 TATIK SUKARTI 2 21/09/1962
44 3321070306470001 SUKARNO 1 03/06/1947
45 3321071207530001 MA'MUN 1 12/07/1953
46 3321074903720002 SUTIAH 2 09/03/1972
47 3321071606500001 SUGENG 1 16/06/1950
48 3321075604670002 AMINAH 2 16/04/1967
49 3321071911890002 ARIFUDIN SAROF 1 19/11/1989
50 3321071909660001 AFRUZIN 1 19/09/1966
DESA BALEREJO NO 02 TANGGAL 09 JANUARI 2024
N KELUARGA PENERIMA MANFAAT BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA DESA (BLT DD) TAHUN ANGGARAN 2024

JENIS PEKERJAAN KRITERIA BLT-DD

a. Terdaftar dalam keluarga
1 = petani pemilik lahan desil Terdaftar
b. 1 daftar P3KE yang
dalam sudah
keluarga
2 = petani penggarap/penyewa di verval
desil 2-4 daftar P3KE yang
3 = buruh tani c. kehilangan anggota
sudah dimempunyai
d. verval mata
pencaharian;
keluarga yang rentan sakit
4 = nelayan pemilik perahu e. tidak menerima dan/atau
bantuan
menahun/kronis
5 = nelayan penyewa perahu f.
sosial rumah tangga program
difabel; dengan
6 = buruh nelayan anggota rumah tangga
keluargaharapan; atau tunggal
lanjut usia
ALAMAT RT RW 7 = buruh pabrik
8 = guru sekolah umum
9 = guru agama
10 = pedagang barang
11 = pedagang makanan
12 = PRT (Pembantu Rumah Tangga)
13= Pemulung
14 = Buruh Bangunan
99= lainnya
7 8 9 10 11
Balong Kendal 1 2 2E
Balong Kendal 2 2 2E
Balong Kendal 1 2 2E
Balong Kendal 1 2 2E
Balong Kendal 3 2 2E
Balong Kendal 3 2 2E
Balong Kendal 4 2 2E
Balong Kendal 4 2 2E
Balong Kendal 5 2 2E
Balong Kendal 5 2 2E
Balong Kendal 6 2 2E
Balong Kendal 6 2 2E
Tempel 5 1 2E
Tempel 4 1 2E
Tempel 1 1 2E
Tempel 4 1 2E
Tempel 2 1 2E
Tempel 2 1 2E
Tempel 3 1 2E
Maredan 2 4 2E
Maredan 2 4 2E
Maredan 4 4 2E
Maredan 4 4 2E
Maredan 6 4 2E
Maredan 4 4 2E
Maredan 5 4 2E
Maredan 1 4 2E
Maredan 5 4 2E
Maredan 6 4 2E
Duari 1 5 2E
Duari 2 5 2E
Duari 2 5 2E
Duari 3 5 2E
Duari 3 5 2E
Duari 4 5 2E
Duari 5 5 2E
Duari 5 5 2E
Duari 5 5 2E
Duari 4 5 2E
Gendok 1 3 2E
Gendok 2 3 2E
Gendok 3 3 2E
Gendok 3 3 2E
Gendok 4 3 2E
Gendok 5 3 2E
Gendok 5 3 2E
Gendok 6 3 2E
Gendok 6 3 2E
Gendok 6 3 2E
Gendok 7 3 2E
DITETAPKAN DI DESA …………….
PADA TANGGAL …………….
KEPALA DESA ………..

………………..
D) TAHUN ANGGARAN 2024

KETERANGAN

12