ই-পাসপোর্ট আবেদন ফরম: (নতুন/ রি-ইস্যু)

e-Passport Application Form

(New/Re-Issue)
গণপৰ্জাতন্তৰ্ী বাংলােদশ সরকার
ইিমেগৰ্শন ও পাসেপাট অিধদপ্তর
Government of the People’s Republic of Bangladesh
Department of Immigration and Passports
www.dip.gov.bd

Please fill up the application form page 1 to 3 as per National ID/Birth Registration Certificate. Legal action will be taken for false
information.
(অনুগৰ্হপূবক জাতীয় পিরচয়পতৰ্/ জন্মিনবন্ধন র্ সনেদর তথয্ অনুযায়ী আেবদন ফরম পৃষ্ঠা ১ েথেক ৩ পূরণ করুন। ভুল তথয্ পৰ্দােনর েক্ষেতৰ্ আইনানুগ বয্বস্থা গৰ্হণ করা হেব।)

1. Online Registration ID 2. Online Payment Reference 3. Online Payment Amount 4.* Passport Office/Bangladesh Mission
(auto fill-up) (auto fill-up) (auto fill-up) (পাসপোর্ট অফিস/বাংলাদেশ মিশন)
OID1019458033 OID1019458033 5750 BDT DHAKA CANTONMENT

5.* Passport Type 6.* Number of Pages 7.* Duration of Passport 8.* Type of Delivery
(পাসপোর্টের ধরণ) (পাতার সংখ্যা) (পাসপোর্টের মেয়াদ) (বিতরণের ধরণ)
ORDINARY 48 PAGES 10 YEARS REGULAR

Note: If you apply for ePassport re-issue without any change, please fill in Page 1 (SL No 1 to 37) only.
(েনাটঃ ই-পাসেপাট র্ির-ইসুয্ আেবদেনর েক্ষেতৰ্ যিদ েকান পিরবতন না থােক তেব েকবলমাতৰ্ -১ (কৰ্িমক নং ১ েথেক ৩৭) পূরণেযাগয্)
Previous Passport No. (if any)
9. EA0197773 10. Date of Issue (ইস্যুর তারিখ) 27/03/2019
(পূর্ববর্তী পাসপোর্ট নং যদি থাকে)
11. Date of Expiry (রি-ইস্যুর কারণ) 26/03/2024 12. Reason of Re-Issue (মেয়াদোত্তীর্ণের তারিখ) EXPIRED

Personal Information (ব্যক্তিগত তথ্য)

Full Name (as per NID/BRC)
13.* (পূর্ণ নাম জাতীয় পরিচয়পত্র /জন্মনিবন্ধন সনদ অনুযায়ী) ZARIN SADAF DRISHTI

Given Name Surname

14. (প্রদত্ত নাম/ নামের প্রথম অংশ) ZARIN SADAF 15.* DRISHTI
(বংশগত নাম/নামের শেষ অংশ)
16.* Date of Birth (জন্ম তারিখ) 28/09/2003 17.* Country of Birth (জন্মভূমি) BANGLADESH

18.* District of Birth (জন্ম জেলা) DHAKA 19.* Place of Birth (জন্মস্থান)

20.* Gender (লিঙ্গ) FEMALE 21.* Religion(ধর্ম) ISLAM

National ID No. Birth Registration No.

22. (জাতীয় পরিচয়পত্র নং) 5113760572 23.
(জন্মনিবন্ধন নং)
Type of Citizenship Dual Citizenship
24.* (নাগরিকত্বের ধরণ) BY BIRTH 25.
(দ্বৈত নাগরিকত্ব)
Country of Other Citizenship Foreign Passport No.
26. (অন্য দেশের নাগরিকত্ব থাকলে সেই 27.
(বিদেশি পাসপোর্ট নং)
28.* Marital Status (বৈবাহিক অবস্থা) SINGLE 29.* Profession (পেশা) STUDENT

30.* Contact No. (যোগাযোগের নম্বর) 880 1306854978 31. E-mail (ই-মেইল) NAJNINNAHARSMRITY@GMAIL.COM

Additional Information for Official and Diplomatic Passport (সরকাির এবং কূটৈনিতক পাসেপােটর্র েক্ষেতৰ্ অিতিরক্ত তথয্)
GO/NOC/Others Issuing Authority
32. (িজও/এনওিস/অনয্ানয্) 33. (ইস্যুকারী কর্তৃপক্ষ)

34. Reference No. (স্মারক নং) 35. Date (তািরখ)

Date of Retirement Passport Application for
36. (অবসর গৰ্হেণর তািরখ) 37. (পাসপোর্ট আবেদন যার জন্য)

Expiration date:

Version 0.90 Page 1

Note: If you apply for ePassport re-issue and need changes, please fill up related information in Pages 2-3.
(েনাটঃ ই-পাসেপাট র্ির-ইসুয্ আেবদেনর েক্ষেতৰ্ তেথয্র পিরবতন চাইেল পৰ্েযাজয্ েক্ষেতৰ্ র্ পৃষ্ঠা ২-৩ পূরণেযাগয্)

Applicant’s Permanent Address (আবেদনকারীর স্থায়ী ঠিকানা )

38.* District (জেলা) DHAKA 39.* Police Station (থানা) CANTONMENT

40.* Post Office (ডাকঘর) DHAKA CANTONMENT - 1206 41.* Postal Code (পোস্টাল কোড) 1206

City/Village/House Road/Block/Sector
42.* (শহর/গ্রাম/বাড়ি) NORTH KAFRUL 43.* (রাস্তা/ব্লক/সেক্টর)

Applicant’s Present Address (Bangladesh or abroad) (আবেদনকারীর র্বতমান ঠিকানা)

44.* Country (দেশ) BANGLADESH 45.* District (জেলা) DHAKA

46.* Police Station (থানা) CANTONMENT 47.* Post Office (ডাকঘর) DHAKA CANTONMENT - 1206

City/Village/House
48.* Postal Code (পোস্টাল কোড) 1206 49.* (শহর/গ্রাম/বাড়ি) NORTH KAFRUL

Road/Block/Sector
50.* (রাস্তা/ব্লক/সেক্টর)

Parental Information (মাতা-পিতার তথ্য)

Father’s Name (as per Father’s Nationality
51.* NID/BRC) পিতার নাম (জাতীয় MD. ZARZIS HOSSAIN 52.* (পিতার জাতীয়তা) BANGLADESHI
পরিচয়পত্র /জন্মনিবন্ধন সনদ অনুযায়ী)
Father’s National ID No. Father’s Profession
53. 5055699358 54.* ENGINEER
(পিতার জাতীয় পরিচয়পত্র নং) (পিতার পেশা)
Mother’s Name (as per
Mother’s Nationality
55.* NID/BRC) মাতার নাম (জাতীয় NAJNIN NAHAR 56.* BANGLADESHI
(মাতার জাতীয়তা)
পরিচয়পত্র /জন্মনিবন্ধন সনদ অনুযায়ী)
Mother’s National ID No. Mother’s Profession
57. 3254198769 58.* HOUSE WIFE
(মাতার জাতীয় পরিচয়পত্র নং) (মাতার পেশা)
Guardian’s Name- if applicable
(as per NID/BRC)
59. অভিভাবকের নাম- প্রযোজ্য হলে 60. Guardian’s Nationality
(জাতীয় পরিচয়পত্র /জন্মনিবন্ধন সনদ (অভিভাবকের জাতীয়তা)
অনুযায়ী)
Guardian’s National ID No. Guardian’s Profession
61. 62.
(অভিভাবকের জাতীয় পরিচয়পত্র নং) (অভিভাবকের পেশা)

Spouse Information (স্বামী/স্ত্রী তথ্য)

Spouse’s Name (as per Spouse’s Nationality
63. NID/BRC) স্বামী/স্ত্রীর নাম (জাতীয় 64. (স্বামী/ স্ত্রীর জাতীয়তা)
পরিচয়পত্র /জন্মনিবন্ধন সনদ অনুযায়ী)
Spouse’s National ID No. Spouse’s Profession
65. 66.
(স্বামী/স্ত্রীর জাতীয় পরিচয়পত্র নং) (স্বামী/ স্ত্রীর পেশা)

Emergency Contact (জরুরি যোগাযোগের ঠিকানা)

Relationship
67.* Name (নাম) MD. ZARZIS HOSSAIN 68.* (আবেদনকারীর সাথে সম্পর্ক) FATHER

69.* Country (দেশের নাম) BANGLADESH 70.* District (জেলা) DHAKA

71.* Police Station (থানা) CANTONMENT 72.* Post Office (ডাকঘর) DHAKA CANTONMENT - 1206

City/Village/House
73.* Postal Code (পোস্টাল কোড) 1206 74.* (শহর/গ্রাম/বাড়ি) NORTH KAFRUL

Road/Block/Sector
75.* (রাস্তা/ব্লক/সেক্টর)

Contact No.
76.* (যোগাযোগের নম্বর) 880 1712139399 77. E-mail (ই-মেইল) ZARZISHOSSAIN61@GMAIL.COM

Page 2
Pre-Police Clearance Information, if applicable (প্রাক-পুলিশ প্রতিবেদনের তথ্য, প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)
78. Reference No. (স্মারক নং) 79. Date (তারিখ)

Information for Lost/Stolen Passports (হারানো/চুরি যাওয়া পাসপোর্টের তথ্য)

80. G.D. No. (জিডি নং) 81. Date (তারিখ)
District of Police Station
82. (সংশ্লিষ্ট থানার জেলা) 83. Police Station (থানা)

Bank Payment Information (ফি সংক্রান্ত তথ্য)

Bank Name Payment Reference No.
84. 85. (ফি’র রেফারেন্স নং)
(ব্যাংকের নাম)
86. Payment Date (ফি প্রদানের তারিখ) 87. Paid Amount (জমাকৃত ফি)

List of Attachments (সংযুক্ত দলিলাদির তালিকা)

Photocopy of National ID Photocopy of Previous Passport Photocopy of Birth Registration Certificate
(জাতীয় পরিচয়পত্রের ফটোকপি) (পূর্ববর্তী পাসপোর্টের ফটোকপি) (জন্ম নিবন্ধনের ফটোকপি)

Photocopy of Marriage Certificate NOC GO

(নিকাহনামার ফটোকপি) (ছাড়পত্রের মূলকপি) (সরকারি আদেশের কপি)

Retirement Document Pre-Police Clearance Certificate G.D.

(অবসর গ্রহণের প্রমাণপত্র) (প্রাক-পুলিশ প্রতিবেদনের মূলকপি) (জিডি’র মূলকপি)

Others
(অন্যান্য)

Declaration (অিঙ্গকারনামা)
আিম শপথ কের বলিছ েয, আেবদন পেতৰ্ পৰ্দত্ত সকল তথয্ সতয্। আিম পাসেপাট র্আইন ও িবিধিবধান সম্পেক র্অবগত আিছ। েকান অসতয্ তথয্
পৰ্দান অথবা েকান তথয্ েগাপন করেল উক্ত আইন/িবধানাবিল আমার উপর আেরাপেযাগয্ হেব।

(I solemnly declare that all the information provided in this application is true. I am aware of the rules and regulations of
Passport Act. I will be subjected to said passport act/regulations for any false information or hiding of any such information).

Date (তারিখ)
Signature of Applicant/Guardian (if Applicant is minor)
আেবদনকারী/অিভভাবেকর (আেবদনকারী অপৰ্াপ্ত বয়ষ্ক হেল ) সব্াক্ষ

Page 3