SURAT PERNYATAAN DATA DIRE
Saya yang bertands tngan dita ini
Name ‘Ahmad Masykur
NIK 33241 11803980008
‘TenspatFanggal Lahr: Tepl, 18 Maret 1995
Agama oe stan
Alamat KTP Dest Kaliwadas, RT 003 RW O01, Kecamatan Adiwera, Kabupaten Tegal
dengan ini menyatakan dengan sesungguya bab ya
1. Warga Negara Indonesia yang beak Kepada Tuan Vang Maha Es sei, dan at kepada Pana,
‘Undang-Undang Dasa 19, dan Negara Kean Repu ndonsi
2: shat jasmani dan oka ssi dengan prsyratan jabatan yang dilamar,
3. tusk mengonsums mengginakan spun mem keteranunyan nao, psikowopia, pecker,
dan zat aki anny
4 berklakun ak dan dk pemah dipidana dengan pana penjaraberdasrkan pura pengaian yang
sda mempuryal kus hukum cup area meta inakpidana dengan plana pena 2 (0s)
tahun ata bi:
5, tak menilki cattn stu Ketribtan dalam Kegitn Krimial apgpun yangdnyatakan led
Xepotisian Negara Republik Indonesia
6. dak ert lam organs kemasyaraatan yang dinytakan telrang lchpemerint;
7. tidak porah didechetkan dengan hort dak sas perminsan send sta tidak dengan hora
sebagai PNS, PPPK, prjurit Tentra Nasional Indonesia, angaote Kepoiin Negara Republik
Indonesia, tau diberettan tidak denganhormat scbagi pega swat;
8. tidak berkedadakan stag ealon PNS, PNS, clon PPK, PPPK, prj Tents Nason Indonesia,
atau anggotaKepoisan Negara Republi dons;
9. tidak menjadi anggot atau penguras part politic atau terlibt politi pats;
10, mew huis pediian sea dengan petsyaaan abla;
1 berseia diempatan di selrdh wilayah Neg Ketan Repu