FICHA DE REPORTE DF RESULTADOS DE QO osemarse Se meneaianani| Eee _[_wrosr00 [come tse | SC | eeAWOLC [ore Gasane _Peut Yarmoue Gente aba Poles 2-3, Lee ] Gls — 4.2 lala i =I Sa a _E a ‘ARTA DE COMPROMIEO PARA CASO SOSPECHOSO/ PROBABLE /CONFIRMADO decom Ya, Gene tet ew, FeranonOwsee = Pepene __ Cane oe exams Domisade a) an DhAe..sA ¥HBH0, es. 824 teanens Fen 1896. £690.g SZ 4D baie. 26. 7 fom or lk asc e paver tanamatn Ge vin COVIOS ‘on Vina Raspes (OVE), ber al penal ce Conse Naser ce cent Prvensny Cons! eEnemednces (COC), cane eemage 25 eat pea, on arn expt, me manent an exams cawisn) Dunocumglr conde compromise me tonea as oncons em ace la tey Genera ny 62582 scone con ComScamerDIRECTIVA Santrara p ecTNA SAMITARIA 22 -mNsA/BOROCOE JeMIOLOGICA DE LA ENFERIEDAD POF CORONAVIRUS (coup-tayen EL PERU ANOxo 1: Ficha do Investigacién clinico epidemlotégica de COvID19 ICHA DEIVESHGACION GICO EPIDERAIOLOGICA | PATOS OeNERALES DE LA Nonm: erences Gearaoe lamn b ceresarnesnows (esse press | Eraser cinta aeicao [Joma [EJromne [Janene Credo | bATos Ce PAGENTE Cd Tocanna Pa mmee. 7.N* Taine: 1244522 26+ J reshaenucmens Deycilai ecee 92 Em Cue [Jom to sexe. [Jesu [foreman owGEPaeene __ COM SY. p2eeso [sano sa 4 cia orca [= ]Mntize Colanane Llnsttico descendent (arosescensionte []intgens amezénico [—Jowo. istacenasas [EJpanono CJeninee rand naconanaed [a learns CJ he ed 7 oreesenceresamem eta Hage. Echuards Poys GA26 Pat epentemente Prowela: Taco Diatite: Suegone _ALb {iC ANTECEDENTES EPIDENTOLOGIEOS VPRTOLBSICOS. favrechs deineiods shtemas: Fecha de inca e elemento: JJ fo sonae ae [Efecto geome taiacontaten [carne nase [ostr ware oto tos a ales rua renpatone Tatscur (Pesto ( )Atdominal ( )Ameutaciones ttezgo8 ancrmaien en racer [exuseao tigen leyoceén conta Jistszgos anormal en ecoprata canada Halazgos anomates en tmograa [Eres eapectter JHotaxgos anomie en FOUN. lo, Caselones de comorsiad o actors de expe lemarazo (Edad pestacionat_) Jenemedad carsiowscivarincuyerpenension) ltsetes Jenemecaanepaica JEneanedad craic newolégica 9 neuromuscular lobesana Jrapecuisis Jouos,espectcar Post penaraboto (<8 semanas 0 42 cts) |zmunedntcencia ncuye VM) JEninredsd roa Jentarneded pumonar crénica lasme Jcancee 2, Foca da cdminacin el embarazs Esconend con Camscamerwravewronene [ai0 (101 Teo [457 0414p) eT =] A TEES [05 ton] come [fatvmagnponaDgaTol [Fiecetsenwe [58 | essaoc— [ore ca TacStar lns a = Alias gen © etapa W202 be =e a ie Es penonlse nue? | 18 52)N2_ Gam {Mennsmonas? (79) GANS Foe oe ibe ORR Magura ur ie Eine ce Sent Aamontics| Lee (=) Mason (Ses {Elpecome pvr von Conon erga? )81( 70 Lal Nombre Pesos eee ———— FabSimmecereensescereysoce | [WPREGO(_)ORREDL_) {Ama oF COMPROMED FARA SsPLOIOSD/ PROBA /CONTADO Ye, Finch Soahomas.. aes, Rene = DN SL Posapere _ Camet de exranjeta _ wt J!2Z109, Demenne 4) ox Alyn yack. Pata fa theme, Ide, me 50 temas ee tec rine amin Sn COUD-8 (fe vi Remi (OV fr pel el Cee se 6 eng. rt Cato nate (CC) eens ge 1 at phe. sn emi, me manent suena omeiore has tai roe ae fe te Ge Se assy Derocimoircon dens omprmss mesons sa aponcens gu ect (eey Genera cn Sai Lay ht 25067 Tot nae onl. ota Sot Ragas eee amen erm scone con CamscamerBie iiemiteme nso ones ro eee oe aes HTS ANexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemiolégica de OVID19 DATOS GENERALES DE LA NOTIFIGAGION — — = oe, oe eos ATOR 88 PACIENTE fs Avatoey nomen oa L Tai: ges sa 2aus fsicte Condos’ Elena $$ eon ee ee nies anaes Sel io. sexo: [—]Mascuino [C]Femenino 11. onwCE/Passpone Ne cm et esate CoDrteosconsente [Jinspana ameztnico [Jor Se teen woh nonsnd [ad ls nacionatans He mene Ge wadlse ne the6 rae cota rameters een TiC ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS ‘Fecha de nil de aisomiono: I frereche geinici de atomes: —/ J roger probebie do iteclon: ‘Departament Jcongestisn rat Jvtexiad espratona Fie lescaeto Jots, expecta bs Sipos: CI atazgoe anemaos 2 raciogaa [Exuando tarngeo Jteneantaqupnes J reccomeeavat []Ausoutactn puronar enomat [|Hotazgonanomaes en econ jcomusion IHaterges anormaies en tomogreta Jt, expecitcar Hatacgoo ancrmais en RIEL Consieienes comattied eae de 00 moore (E4a9 gesteconat:__) omeded cardoxeacula’(nchye nperenslén) lenermesaa heatca |enimedad czrca neuoliglen neuremusciiae Iraverodosis Jove, sxpectear Post petalorto (58 semanas 0 42 clas) jnmunodecencia(cuye Vi) JEntermedad oat Erermesas pusmona créies Jasme [cancer la, Poche de cuminacion de embormsa JJ Esconendo con CamscamerAnoxo 1: Ficha de Investigacién elinico opldemiolégica de COvID19. WA DE WVESTIGACION EUICO cenesaminesarnig, tn pees Ernie ee Cle nede f-Saros pet pacewre J Aneto y nombre: Tone Nast iis 7 0 tone oD 28/0) J Fecna de nections: >a at Jat. nant Jato ioe Jo wascutno [o]femenno nN OWCEPasapede; 0741207 v0 19tate J erisomee [alesis Jarno Torso descenlente latodoscensione [}nsgena amazérico [Jove tsscenasns [penne CeJesiedee passe mconaiéad [——d a loasgrnte = Jot Io ate de ongen 7. oreccien ce rescoreia acta lesa Sai A Haye O3Y Pepe Depenamerto: “Tena Prone: Jugs Becale Oa Locust te ln anTESEDeNTE® EPIGmMiOLBUICOS YPRTOLDGICOS fe reche ec 6 reomas: Foch dice laments: JJ o.tugerpesi e recin: vost: Pros: ott Foe atest genet se eto ate gusts loam Jrtaitucontaten [conenten rae! mooaecoton Jor marque tacos on un aca [once repre loeien Cynuneuar( pecte woe Jc ( jabeomina —( }Atedaeones Jesewors mnie Joven, epecicar bee: = ae Jatargosanomales wn racograa Jiatargosenomnales en ecogreta Jntacgoeenomales on tomopata Jstazgos anarmales on UN Pont paarabono (0 semanas © 42s) remunadotconcaGrcye VE) [Enemas roa! nemeoas prone exoncn la. roche de cuminaclon de embarco JJ Esconendo con ComscamerDIRECTIVE Sanat pa enESHMA SANTARIANY 2.2. ausavozoncoe ‘A VIGHANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEOAD Come NM LoSICA PoR conona vin Anexo 1: Fic SNe Flcha do investigacién elinico epidemiotégica de ; D4 ae wc a Se aTaaCInG OSSECT } ceresnoneevong a — [=o Coren ls ress, — Besson scmtenctrow ems Sloane peas eae] Crna fiorrorseresee seems Cipenie Teerenme | Eemase | Aion y ents, Joy Locig J Ta Eicon 7 ems SEBEL | Feenaderacmiene’ “257 AE seme vee ate rues Ho. sere: Elaeowe [Jramie thar mGerunate Se Ga pero os Ne cm os ane patente CL patodoscondionte [T}naigana smaznico [Jono jsnaccnasias [SzJPouaro [Jentriew rancenecansiaes ao] jesomie CJ She rarsconen 17. Crrecci¢n de residencia actual: CP Hiroe Pe oe Oueatmeree “Teena ina Tongs Hague omaeg_decaimala ESET ROGER TORTSSSEST perverse ser eer a tone ono se necooe peeahaeat oleseee Serenata ray tre ( Jamcomins—{ } Aetaionas JOves, especttar Jexuando tetageo Jtsneatenuipnee lnoccion eonkntnat [T]Auseuanon pumenar acral [conaaatin Jor, expecta 2, Condiciones de comers 0 ecoves de dengo [emonrazo (Edna gestacons lEnemedad cerownciaa”(oclayeipeerslie) JEnemedas epstica |erinrneded crcice neuclgie 9 neuromuaciar Jowes,ospectear atargos enemas on adograta ntecgo anomates en ecogota atargos enomsls on omagrata Jpoet patcrabea (8 semanas 0 42 a) lmunecetcieci tnchye Ve) enemas poner rice Esconendo con ComscanerDIRECTIVA SANITARIA NY /22- -tunssalzo2a;coe ‘APIA PAILA LA VIG ANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS (covio 4a) EW EL PERG Icha de Investigacion clinico opldemiolégica de fovipis TIGIADEINVESNGABON CINCO EROBAOIDGIGA rec mene yg [ere nam on } cenesnoneswons Chewsmee ones Eranseve | coiacneicme Jomtmas EJpmom Clemmons | Crease li. BaTos bet PaGiNre [5 APetidos y nombres: Hama Gulgrre ach, finwel 7 Ne Tete: $oO232 [2 Fecne eneciiene: Lt /E p25. amass tlm Ge [Zz] jo. sexo: [Eptascutno []femerino 187 ONIGE/Paszpate: sue 963) hare oT wre anon Tiassa dezentonte [latesescersterte FJeaioons amarénico oto swacinaitea [Jrenano [_Jextarier patsde nacionaiéed ee ee et eaceeend epatamante: _ 12. Prouncie: Gorse Galodee Olio. Joann bs -ARTECEDENTES EPIDEMIOL OGICOS ¥ PATOLOGICOS. [re reche de cio de stores Fecha dele de wslomionts: J ‘Cepenomerton Proc att ros aestar genet loser se oto Joc de gagara tare lancaccontlon [congestion rosa Insertion ice Marq ogo on que elce: loved mapratena jcatiee T)mweuter (> Pecho Fico Jarcamia ( )Abdomins —( )Antzuacines lescaloro Jacnsia Jr, espectear Sos —_—__ [exuanto rego Jrsreaiaqupnen Jatazgosarormaen en ogre ywcean corjunat [T]Aumeutactn pumonar ancanat [IHatazpos anarmates econ \comaistn Jiatazgos ararmaes en temogreta Jos, expeciear Jntazpon anarmaie en MN lz. Condiciones de comorbid o acer de expo JEmoaraco (Edad gestacions: |Emermegad cowlowscuar(rckye peters) ltaetes Jermmesas nepatics [Enemnadad erica newrgia 9 neuromusciar la, Fecha de euminaion ae embarara 7 JPost paterabora (8 semanas © 42 sts) lneunodetioci Gale VEN) [Enimadad ons Jentrrnecad pumonar exten Jctncer Esconend con ComscamerOIRECTIVA say DIRECTIVA SANITARIA NY amvesarzozacne NITARIA pa eee nA LA Wonca eran. 2c pA eemasOAD POR COROHA WE EE NEEN OO pa Corer 3 Anexo 1: '®X0 1: Ficha de investigacién clinico epidemiolégica de [Si wee comes i ey FIGHA DE WIVESTIGACION GUnnCO ERDEMOIOGICA |: PATOS GENERALES DE LA NOT = I) ccrcann cpa — oe Wonesnon Clessous biress pease [pCostcnci cue Jeane EJpme Jommame | reve |". DATOS DEL PaciENTE 9 oi o |S: APetidos y nombres: fe Og Cretan 7. eltlona: #7773373 [t Fecha de nacimiente: 251 04 43° anand: 2. vo (ives (jouw fe see ha Noah OMS has }12.Pesc: satu [EB — nei] Chssng Lsisnco descendtente (arodescendiante [Jigona amazérico [~]oto ssactnanna [GZ ]Ponare [Jestedee pat enon DY lemon EJ rence Lo] 17. cwecin ce ska nc: ius formic ght pom pert Cwoanameete: Teora pina: Jorge bentie otto, J oLenbes Inc anreceDenTEa ERDaASLBOIGGS YraTOLbaICOS ferecne dena de stones: ___)_y__—=«acha caincio de isms J 2 ger proceed tcc: ‘onperemerie Prounte: Due Dose de garanta Josoree tation Icongestn nat Jatureoshtmton Jove Marin tafos os que ates cuted esrtoda Jcetien T)mseuer (Pesto liebe Jarcemia (Adoni) AMeducane lercaoto Jreesia Joes, espectear fs Sapo: ee Jenndo ergo ranraauenes sazgoe areola on rectograta neccin coral scan purnon anon (oe anormal on ora [conasain Netacon somos on tomograta Jor, especies T}starposanomate en reun lz. Conscione do comotaando fctre de eng |emburazo (Ed geataionat _) \enemedaa carvexcso nce paren) Jcrirmecas hepatica Pon pataaboto 6 semanas © 42 as) Jemuraoeien eae VE) [Enea erat lenennadu plas eoicn ls, Foca ce cuminacin dl enborara Esconend con Camscamer-MIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS ENEL PERO WO SANITARIA papa Lal Anexo 1: Ficha do investigacién clinico epidemiotégica de y itt = | OaTOR covo-19 SENERALES 08 LA NOTIRCAGON Ie —— a crewmen aun press > erew conten ans Joma jee Sao DATOS Bat PSE [i oAT08 eet pacing “enon y mbes: Calais (Jnasaae Aden deatay 7 W Towne @SACETES Fecha de nacimiente: 37705 4976 sees 25 flare (lms Gijoe fo. save: caine [-]fenente tir onicePnmete 202 756 6y te ona [az ae] 4. emis omca TJun cro Tuco acetate ie ee jsseccnamns [SE]peume [Jesnenwe renee nconsioee (ESSE Qe | |17. Direceitn de residencia actual: WC 2c ewe terra Leon Pa Pesvano Depatemerte: TACO Prone Jorge Basatce came Dlaba xe hic ANTECEDENTES EROBNOLOGICOS YPATOLOOICOS [8.Fecna doincio ee stores: ‘Fecha decode alanis 0.9 probate do tecion: epartemente: roc: Dist, sient gener! louse sa to }stinessnorstos Jocior tare odo on que apc: Jcaticn T)mueaar (Peete. Jarceia ( Yabdominat ( )Aentactones pote se garcarta [Congest nase Jovtuedrespretona Jowes, expectar fas Sizes: Jexuando fetngeo Jorereansauipnes meectoncertunhat [JAuseutacton pon anarmat Joves, especticn: lea. Conaicones de cameras o hctres 0390 lembarazo (de gestactona: [enomadad conlowseuir trays iperensin) [enermedas nepatcn JEnermedad eonica neucigica © newomwaciar Joven Jones, expecta |. Fecha de cuinacin dl onbwess. JJ Jstazgos ancmnaos en fomesrata Pot parronaa (48 semanas 0 42 8s) Jrmanovetcienca rcaune V0) [ened puronar cies Jesncor Esconend con Comscamer~* WWGLANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEOAD POR CORONAVIRUS (COVIO-18) EN EL PERU . Anexo 1: Ficha de investigaci6n clinico epidemiolégica de COviD19 0 ay FICHA OE WiVESTIGAGION Glico PIDEMIOLOBICA covio-s | DATOS GENERALES DE LA NOTICAGON Fecha noes [erat naw Cnn b ceneswomesacons — hrness [rraa rene |: castcscon an cose [—Jowamate [Joon Teoma | Cirraco {DATOS DEL PACIENTE J Avotisos yrombes: VAG may Manon Vannes. 7. Tatton: a BESS |. Fecha de nucinieno: 24.0 78 sewer ae LJ ues (Jom 19. sexo: (]usscutno [F]Femenine Yo3 F397 2 Peso sa.tome: (5a — rato i. visornse [Sdwentzo (Janae Teste coscensente ts sactnatns alee nacionaiéas [FEO feroane = Cs ue Pace oeen 117. Dweccion de residencia actuat: El Caics 703 C¢Hicat is Rens Sopatamete: Tne Prince: ie Crine —_Oetmo,_Locoaen li aNrecanavTad erineMOLOGIEGS YPRTOUBGICSS fa.reche doincioge stones: ‘Fecha dninie amen JJ ogee probate neler tos atest gene) oases eto otro gamarta teres lntanicscontten [congostin ness INssneosninsion Jour marque tos is ave apie: lstcutedrspreiota jcetien Tamacaae (echo: Fier Jarcemia ( )Abcominal (}Aneutcionee oven, copter: bs Se: = = [ean gro eaten sarge areal on rorata Sienconptat []ruscatcon paronaracamst []aarps aromaee en cert lconason atesgee wnomts on omopata Jove, sept: hatorgs aramale n FN le Conscones de conotang cows eto fea ean) pstacon Jemmrmendcononastaronuye peer) [neresad nation Jenmrnndnd rice nucle euamnste 3, Fach de cuminacin del onbors=—/ Jct perctabono (8 semanas © 42 das) JrmnodotcencoGreuye Ve [enema ros! [Enormacad pimonar crea Esconend con ComscamerDIRECTIVA SANITARIAN' 22. -ninsavz020;C0¢ {CTIVA SAITARIA PARA LA VIOLANE:A EPDEMOLOCICR BELA ENFERMEDAD FOR CORONAVIRUS ‘ovina ewe Pe é Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemlolégica de “ae ae = COvIDS, v 2 ee CIA DERVESTEAGON GnICO HORMOLBSIEA [DATOS GENERALES DE LA NOTIIGAGION freee nutes: = [ora naw Elina - b: cenesrmneswones lessons heress Craiene Js cisco an coos Jeosamaso (JPreue [Joona Cora i DRTOO DEL PAGIENTE Aootceyonis: [1OBY TB YEAR BoBEATO E, 7. Toate: GAELS, De: Fecna dernacimieate: 2) 02) 63 jo. sexo: [ 9cea _yy flare Eidmes (ia)o fo. sexe (—Joaeaun Elronenro tte OwSeatsete oo se238 wmstze andro olasitica descenatente [Jarosnacensonts [Jooena onarenecs [ove aed js nacionases rrusno []exrero Pale de nacional jremoane = Js Jno de ovgen Departamento: _ ft). Provneia: SECA. -ARTECEDENTES EPIDEMIOLOUICOS ¥ PATOLOGICOS [.Feche de ncio de sintoma aca de nicio ge alamioner J 0.298 probable de intecin Departament Proc: Diatte a led |Dotor de odo oor de ovoera natn occadeptade Tymosae (pecs reo (oir ( Aneatonon fesenor wwe, esectcar Sos eee emda rgeo econ conta |conin Joves, expectcar lz. Condcones Ge comorbiaaa oactores de ego lemborazo (Edad gestacionot Jenkrmeded carowacutar (ncuye ripertenlén) JEntemecadnepaica |Entnedad crvica newategea 0 neuromucular lowes, expecttear la. Fecha de cuminacin dl enboraro | JPost patefabona 0 semanas o 42 as) renunodetcionta (ct Vi |enteredad real JEntemeded pulmonar crnica Esconend con ComscamerOECTA SAMITARIA Pater ca CAMTARIANS NAA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA OF LA ENE wagepmemon dace p >RMEDAD POR CORONA IRS 12D mmsareavcoe Anoxo 1: Fy Flcha do invest Investgacién clinco epldemiolégiea de i a COVIDI9 " aie | "Hn DEW VESNEAGIN Chaco ORNGDOA |? OFReswoReswoma, am [seRess: OT | rane hroarmerent Corres EJaonrncrone Crrade moan 7 Je. Fecha do racemes Seed 2c Bilay 7 Woweme aaaegle fo. sexe [ZIhenare Cpe teat 3k Chet Cee Jo fs toe cee gal Vm ee Qt [atoamconsenta [Eaten amine hermconane [EJroune Cente tomone = Ja Eo Ceparaments: fac, Prownelt Sage Gasalea Otte | ocumbe I ANTECEDENTES EPIGEMOLBGICOS V PATOLSOICOS [Fecha de inicio desires: Fecha dai 0.9 probania de neclin Departament: Proves: on pote ae oaoarta nabicsconttin |congestsn nase! Morn too os gue api: Diecut resprtona T)muscute (perro tre ( YAtsominal —( Anatalones Jove, especttcar fs. sinos: Jexudado tengo Jrsreataqsones nyecioncartuanat [JAureutacon pumonar ano Joves, especttew: Jsatarqor nomale en ators Htagos anomois en omerata etargos anomales en ute fe. Consctones de comoriand o ctores d= 0399 marzo (Edad gestacionat ) 51 pasobono (<6 semanas © 42 cas) Jertemosea carsosoxcu (ncluyeFvetensin) Jemurcdotcencla (nee VN), Jootets Eromedad erst Jerierces naptica [Ennead mona xeica [Enermedes crnica neuolegca 0 nevemisciar Jasna Jom, epoca Esconend con ComscamereectOVA SAMITARIA pp eRESTIVA SAMARIA NY J2.2- -garz020606 ‘ARIA PARA LA VIGILANCIA EmiDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA IR (cove) ew ak PERE a Anexo 9 1: Ficha de Investigacién clinico epldemiotégiea de Gas Sovints 2 SL ES RR — rw oenvesrancon aco mammSaca |- PATOS GENERALES OE LA NOnIRGAGON = fs ccresnomnesasia [er Aan Jun [aPREss: See Co eesaiva Js cttecon aac z rrmrene forrencnene em immed []Pretatia [—]ecnpechono arinedio [t Aveios y sombre: —TCoDadine Pert, Affe 1. ware [+ Fecna dense: F111) 2255 eens 35 Gate zu Ho. sexo: (Iwascune [renee t14r owCeanmpate 7263056 —— | I jv ewaorare E=JMentze (Janno Tinie descensente latedercenctonte [Jiaipena amazinico [EJowe. jstecnansas [EzJrenane (Jenne rate mconaiand [Pzazen =] jremornte = E]si Eto paisdeoigen = CDewe ————] Pesvit sain tacks these yp ym Pleat epanamenta: _fuie Protnei: Senge Bonche omere Lotuwbe. ii: ANTECEDENTED EPIDEMTOLOGICOS V PATOLBOICOS fe.Feche ge nici de atomes: | _ Fecha daiico de slamiono: J.J Luger probabie de ncn: loot do gorpcta Icongestse nase! [tesa respatona Jone, epocttear fa Sano Jenudado etogeo srantaupnes Jryocion carpal [[_JAsseutacon pulmonar anama ee rmbarazo (Edd gastacins: > [emermaded cersowescotr (rate Mperension) [Enermaded rence neurlgice © neuroma JObesiea fered estar gener louse de ato Jnsoneaonéritos Joler Mare edo os que epic: Icouies Tiuseue( )Pecno Lancia (Andon ( )anteuactones Jagesie Jntazgos anomalies on racograna Jiniargos enomaes on ocogrota Hetacgos anomaies en omogase 1. Fecha de euminacien doi emibaze JJ Esconend con ComscamerDIRECTIVA SANITARIA W" /2.2. -MasArzez0/C0C IVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIOEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (covio-t0) NEL PERO ‘Anexe 1: Ficha de Investigacion clinico epidemiolégica de OVID19, © ARERR «_<|romnorewernancdy cinco moms (DATOS GENERALES DE LA ROTFICACION js Fecnenoutencin J Ja rat Aa LJ jz ceresrmnesnones eases rransere Creaae | fo eooncosyoomeres: Qivera sacesa Manutl SEeEwam, | 7 ¥ Teer: 9 Baus ceont 12 aleve Cale Filo toe omemectete 30 O15 35 sae Tomestzo Ervano TTaststico descenatente | Sarosescorsente, [}rxigens amazéeies [Jor |fsaacensis [Epon [Jntmyen pane ratoniong [d \feseeme Cle fonceoneen | in omecence moi scust Gane Tatts Ma = tire Departamento: Tacay Provncla: ToC ny ratte © oem y's A FRTECEDENTES EPIODMOLOGIOOS YPRTOLOGICOS Fecha deiicio ge sktomes: ‘Fecha detricioge itante;_—7_J-_ ‘Oepanameto: Prownci: ovate, foo seuomes: foe sesta genert ote ao to Jose ae gayarta ltareo atcaicontaln Icongestn nas Jntumeesnomton Jocior Marque todos tos ue wticn: jovteted rxpitons [cenien Timacawe ( pPecre Fire 7 ( aboomins —(- )Amteutacones lescacto ama foun eupecticer bs Soro [exuando tangeo eaequionen Jepeccioncorpnhat []Ausoutacion pun ancrat [Gomaasion fotos, expecitar Le, Consens de cmorband 0 fctres de as90 Jemoareo (Edo gestaclone’ —_) Joa parerabao 0 semanas © 42.) \cmmmneded corowescuor (nde Wpertenlon) Jrmanadetcincia che VI) jvsbets [cored ora fentermeaad nepatcn sree mona rick Enennadad cronies nawrogi @newowaciar lrsme Jovesises cancer lovee, sxpecitcar es Fecha de euminalon os errr Esconend con ComscamerPea DIMECTIVA SANTTARIAWN' /2.2--MSAV202006 ‘SMEGTIVA SANITARIA PARA.LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS eoviosio) ew ete 0 1: Ficha de Investigacién clinico epldomlolégica de fOVID19 ee es covio-19 "ATOS GENERALES OE LA NOTIFCASON |. Fecha notiteacion: ]4. nat. Adem: [Joes } ceneswomessons Ceesaus ones Lrrea sve Crnaie Donon y eons Conshgn CATACOEA HE DW Yawn aan >. Fecha de nacmiente: O11 06) 70. oud me Cee Toe ‘1nt ONUCEPanapete pares ote He.cnneme Cares Claman Trai evant ees. es a snacinanes [Gelrwere [Jenin rou mconsied [SEES homonne CJ [ile Pade een 7. recs erescra nat 0d cine? aan Rese Pas_PEDO Sepatament: actus Prana: 7A ns. Taco TTECEDERTES EPIDEMIOL OGICOS VPATOLBGICOS fareche dice de ainomes: __)_____—-—Feshwdninicio Ge snamiowa, 7 ager ocelot ‘epetemeetes Pras te toe gercarta [Congest nese Jescnotio JOves, expecttar bs Sarow [Exudado regen Jreneataauipnas lpeccn cantethat[CTJALscutacn paronar anormal [Conasaln Joues,expectear seestar gene ost ce io Intsneeenenstos Jooce Marque es oa que api: joe Tyeascuar (") Pesto lances ( )Abdomint—( jateuactones Jaonnia atargos anarmaies en etogratia Jsatargosancrraies on ecogratia ataggesencrnsie en omoar Jaiaegos anomoles en AN [22 onciciones do comoriiad oeore de range \emoarzo (Ede gestaciona |cniemedas cociowaculr(rcuye iparenale) oitetes post peeabor (0 semanas 0 42 sta) emunadotcioncie che Ve JEnemecoa nepticn Enermadad pumonas erica JEnemadad crane neurolgice 9 neuomnaciee sme Jobesans Jeancor Fezha ce culminacon del enbors J Esconend con ComscamerICTIVA GANSTARUA Page Co NUR Sd chske SNBALEESRAAS _ 1A PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (cOvib-'s) EN EL PERO Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epldemlolégica de COVID19, a 2 i ey OIA DEHVETGACON nD EROENOLOGIEA |: PATOS GENERALES DE LA NOTIGAGION a —== as on eae Elrraas pre a Linon Tee eE ee St JUDATOS DEL PACIENTE SS Se = | Je Fecnece nacimens: 28, G3)? esau Di Same jue oe 0. Sexo: CJeescaino [SJFemorino 144 nwCEIPanapene 313404292 oe s3.Tate 4. ewisormze [S]Westize Chine Tolasitico descents (Jatodesceraente [Jedtgon amaréaes jor pron Jets nr mcanine frente = []s1 Pals origen 17. oreccion ge esidonca actus: Asce io Sue hats 2S Sa Bepatamenta: “Tene Province: _TEene, itn 6 AL -ANTECEDENTES EPIDEMIGLOGICOS ¥ PATOLOGICOS frgecha deiniio de anomas: __j__j____—-‘Fechade ilo de allamientor J. [9:tuger probable de ineecn: A cepanamerte: Proms at ( f}.statomas: os looted garpanta |congestion nasal loitested respratoria escaioro. ee Jrtaniandicontatén Jootor Marque todos los que apes T)iescuw () Pecho. ( )Abdominat —(- )Antedactones fs. Signo: exuded tatngeo Jtsnesraqupnes Hatazgos ances en rsograia lnyecetén conuntnat [[TJAuscultaten pumenar anormal [—IHatazgos anormaies en ecogrets |comusaién atazgoe anonneies en tomograta Hac gos enamel en FOUN Jotos,especitcar 22. Condiciones de comorbiiando actores de e590 |Emberazo (Edad gestaciona [Enteredad cardovescuar(nciayeripertension) Jentermedad napaica Jcntermead crniea neurigica 0 nevmuncuar ueresonts Joven, expecitear zs) Pont patrabonte (8 semanas Jemunadotciencefochae VI) JEntrnedad onal Jentormesad pusmonas erica Jcancer les Fecha da cuminacon del emboreze J Esconendo con Camscamer