fo DIRECTIVA SANITARIAN® / 2.2, -MINSA/2020/COC je ECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPI EMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS j (COVID-19) EN EL PERU j 5 3 Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemloldgica de SSS pron FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION coviD-19 1. Fecha notifcacion: fa nat. Adm: L_]MINSA 2. GERESWOIRESWOIRIS: Co essatus .PRESS' (orraas pnp S-Ciasitcacion del easo:[“]Contimado [—]Probabie [—]Soepechoso Coprrede ose 7. Ne Teléfono: 19313 1916 Sede 7 (Galan Galmes (zg]o1a ‘11.N* DNUCE/Pasaporte Aru2ug ZS ja’ JAsistico descendiente Jotro [Peavano JAtodescendiente [—]insigona amazénico SZJrenano lExtranjero Pals de nacionalidad [ne Pals de origen Peay 17. Direceién de residencia actual: Any 25 oyod\ o Pale: |_Depersmento: _—trcarys —_Provncla: tacw Bisttto:_Gudec Aue wa li, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: j1€.Feche de inicio de sintomas: pi. 5/2 Fecha de inicio de alsiamiento: o.tugar probable de infeccién: Departament: 3 pana Provnelas Pe A Oistito,_TacwA ).Sintomas: c Tos Matester general Dotor da COVID19 ig se FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA, loshin ere Chay | a LA NOTFICACION: fi Fecha notitcacien: Ol) 8 janet as inat Adm: [uns 2. GERESWORESWOIRIS: Coeesona press: FFAA | PNP ®.Clasiteacion dei cnso: [—|confmado [—]Probenie [—]Soapechoso ColPido 7 |W DATOS DEL PACIENTE { 6. Apetiidos y nombres: Chace TahooJa Giavaiityas 7. nr Teietono: 44431442. 8. Fecha de nacimiento: 13 1 0/ 71913 ved: 22 [JA [Jes [Jou 10. Sexo: [X]Mascuiino [—]Femenina 11.N* ONUCE/Pasapor a 1366 12.Pes0: eee (acaaneiers j14. Etniaoraza [_i]Mestiza (anaino [_asistico descendiente [—Trtotescanterse, [-Jpvtoera enaxtnics [Jaws ss.nactonaiidaa [32 ]Pervano [—Jextranro pais de nacionalidad eagrente Ts [lve a 17. Direccién de residencia actua: Natiivdad Sonts bestris dvd) Pale: fF Cepenamento: [cn Provincia: _ Tacha Distrto:_Zacner ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS fe.Fechs deiniciode sintomas: _____/_____Fecha da niclo de alsiamiento: e..upar probabie de inecclén: = Departamento: _Zacyin Provincia: leche istito:__Jac ne: IMatestar general Dotor de oido Diarrea inttabilidad/contusién INauseas/émitos JDolor Marque todos los que aplica: Cefalea ()Muscular = () Pecho JAnosmia ( ) Abdominal () Artlculaciones JAgeusia [Jotres. especitcar: 21.Signos: a lExudado feringeo Disnes/taquipnes Haltazgos anormales en radiografla Inyecclén conjuntivat JAuscultacion pulmonar anormal Hatazgos anormales en ecogratta IConuutsién Hatazgos anommales en tomograia JOtros, especiticar Hatlazgos anormates en RMN 22. Condiciones de comorbilidad o factores de e390 |Embarazo (Edad gestacional: ) [Post portoraborte (< 6 semanas 0 42 dias) Enfermedad cardiowscular (incluye hipertensién) Inmunodasiciencle (inciuye Vie) Diobetes Enfermedad renat [Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar erénica Enfermedad crénica neurologica o neuromuscular Jasrne lObesidad [concer Escaneado con CamScannerSACU VisiLancia EPIDE! (COvID-19) EN EL PERU _GaeCTIVA SANITARIA PARA LA Anexo 1: Ficha de Investigacion clinic oe Covipi9 BERS FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA } DATOS GENERALES DE LA NOTIFIGACION © epidemiolégica de covID-19 1. Fecha notifcacton: - 4. Inst. Adm: JMINSA . GERESADIRESADIRIS, Ffesans p.1PRESs: RESS: Corraaspne P-Ciasitcactén det caso: [|Contrmado [—]Probabie [—]Sospechono C)Pvaso in. DATOS DEL PAGIENTE We 7. N° Tetetono: 4234 F954 eed: 4 [alaro [Gy]Mes Gy]owe T1.N DNUCE/Pasaporte: _COM2 se 13.Tate: Anaine [Dasistico descendiente Incigona smazénico [otro Pals de nacionalidad Pals de origen Reco PRoce\le>} 2 Pal Distato: Dolor de garganta |Congestién nasal [Ditcuited respiratoria [—|Fiebre lEscalottio JOtros, especiftcar: 21.Signos: JExudado taringeo Matestar general Diarea Distito: Dolor de olde initabliidad/contusion [[]isneataquipnes Néuseas/vémitos \Cefalea JAnosmia JAgeusia Dolor Marque todos los que aplica: Muscular —() Pecho ) Abdominal ( ) Aticulaciones ( « Hatiazgos anormales en radiografia inyeccién conjuntival JAuscuttacién pumonar anormal Hatiazgos anormates en ecografia Iconwisién JOtros, especitcar: lOtabetes [Enfermedad hepatica lObesidad Tuberculosis o Condiciones de comorbilidad o factores de lesgo [_]emparazo (Edad gestacional: Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular lots, especitcar Vb oy“brea j2a. Fecha de cuminacién del embammzo: Hallazgos anormales en tomogratt Hallazgos anormales en RMN [JPost partoraborto (<6 semanas 0 42 dias) [___]inmunodeticiencia (incluye VIH) Enermedad ronal ertermedad puimona erénica lasma [Hesncer aI Escaneado con CamScanneroe pin ECTIVA SANITARIA Pal DIRECTIVA SANITARIA Nt RA LA VIGILANCIA EPIDEM NOLOGICA DI (COVID-19) EN EL PERO 422D -mnsarzozococ ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS, Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemiolégica de f. DATOS GENERALES DE COVID19 FICHA DE INVESTIGACI LANOnFICACION covip-19 ION CLINICO EPIDEMIOLOGICA, 1. Fecha notitencisn: 208 1 12.Peso: HO. Sexo: GZ]Mascuina [—]Femenine Depenamente: Zot a. nat. Adm: [—]Misa . GERESWDIRESWOIRIS [essonua 13.1 F — noe RESS (Corrans pune jeacién del exso:[—]Contimade [—]probable [—]Sospechoso CoPivedo DATOS DEL PAGIENTE ' Apellidos y nombres: cue AERA UBC GAS) 7. Totton: 952 24718 22 0: Fecha de nacimiento: 09) 7 6 seus: Gy []awo [ves (Jom 11.N* DNUCE/Pasaporte: ECL 13.Tatta ~eP metros JAndino Toast Clestrrjew Pais de nacionalldad jatico descendiente Indigena amazénico Jorro —— me Palsde origen AL. Yin 167 Prouncla: ADLt49 Distt: Je 18.Fecha de inicio de sintorn iN, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGIGOS: Fecha de iniclo de aislamiento: ___/_/ i 19.Lugar probable de infeccién: IConwision eer ee Departamento: Prouncia: Distito, 20. Sintomas: _ = Tos IMatestar generat Dolor de old Dolor de garganta Disrrea iettabitidad/contusién [Congestion nasal Néuseas/émnitos []ootor Marque todos tos que aplica: Ditcuitad respiratoria ICetsiea )Muscular = () Pecho Fiebre JAnosmia ( ) Abdominal ( ) Aiticulaciones lEscalotio [F)pceusia JOtros, especiticar: l21.Signos: __ [-_]exudado taringeo Disneastaquipnea Hailazgos anormales en radiografia []inyeccién conjuntival JAuscullacion pumonar anormal Hailazgos anormales en ecografia Hallazgos anormales en tomogratia ean lazgos anommales en RMN Condiciones de comorbilldad o factores de riesgo |Embarezo (Edad gestacional [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Diabetes [Enfermedad hepatica [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular lobesidad Tuberculosis Jotros, especiticar. [_]Asma 9. Fecha de culminacién del embarazo: [CJentermedad renat Post partoraborto (< 8 semanas 0 42 dias) Inmunodetciencia (inciuye Vi) Enfermedad pulmonar erénica [Cancer Escaneado con CamScannerry f DIRECTIVA SANITARIAN* /22. -minsas2o20/c0c “ria SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE ORO! Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemlolégica de = CoviD19 Pi SATs aa aaa) FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA ee coviD-19 |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFIGAGION ee J4. inst. Adm: [_]MINSA 2. GERESADIRESADIRIS: Coessaua s.1pRESS: Corraas pnp S.Clasitcacién del caso:[—]Contrmado [—]Probabie [—]Sespechoso Cjpinedo i, DATOS DEL PACIENTE. . Apellidos y nombres: _&(VEAD) PETES. 7. N¢ Teléfono: Is. Fecha de nacimiento: Qf 1 /21 o.2ded: Coste []mes (Joa 10. Sexo: [[7]Masculino |Femeni 44.0 DNUCE/Pasaporte: 7B PS 534382 ese 19.Tolte: 14. Etniao raza [-ecfMestize JAndino JAsistico descendiente Jatodescensiente [Jinsigona emezénico [otro 15. Naclonalidad ]Perueno [_Jextranjeo pais de nacionatidad [_______—————_—idi 16.Migrante ‘Js! No Pals de origen ae) Pais: P2O' Distite, Tew l 17. Direccién de residencia actual: OY. Held I5Y- Depatemente: _ Toa Prouncla: _ 720A ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS Fecha de inicio de alslamientor oo /18.Fecha de inicio de sintom Jd. }19.Lugar probable de infeccién: JOtras, especificar: Condiciones de comorbilidad o factores de esgo [__]€mbarazo (Edad gestacional: ) | enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) [Diabetes Enfermedad hepatica Enfermedad crénica neuroldgica o neuromuscular lovesidad Departament Prowncia: Distrito: [20.Sintomas: Tos IMatestar general Dolor de oto [Dolor de garganta Diarea intabilidad/contusién [Congestion nasal [_]Néuseas/eimitos [Dolor Marque todos los que splice: Ditcultad respiratoria (Cefalea () Muscular’) Pecho Fiebre JAnosmia () Abdominal (_)Articulaciones lEscalotrio [JAceusta Jotros, especiticar: l2s.signos: _ JExudado faringeo [Disneattaquipnes Hatiazgos anormales en raciografia inyeccién conjuntival JAuscultacién pumonar anormal |Hattazgos anormales en ecogratia Iconwisién = HaMtazgos anormeles en tomografia Hatlazgos anormales en RMN JPost partovaborto (< 8 semanas 0 42 dias) Inmunodeficiencia (inctuye Vi) JEnfermedad renat |Enfermedad pulmonar crénica JAsma JCancer Escaneado con CamScannerFICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RAPIDA COVID-19 EMPRES/ PRESETS Tipo de documento KOON "ARTICULA }Camet de Exraneris Pasapone raw [qq 935 8] OOO) cas 4 2M ee | cmintens | (8 05'199] come To de Segue | SiS Essalud__) | omno” b 3 [Aen Frame] pass (Delmer Oresco = | Kaman omer: LO Hor 1084 Ro Caen Pa — Torna To cya Tacna J ‘Nombre ge! EES” LABORATORIO GLINICO TACNA RENIPRESS. 2Es personal de salud? ( )S! (NO Cua: = eTienw sintomas? ()S! (KYNO Feche de inicio de slntomas: n Marave fs sintoras que presenta Tos TT Fiesre’escaiciie | J Coates Dolo de paar | Waiestar general | niabiidad’ contisen [[congeston nasa! Daarrea Tooter Difcutad resowaiora | | Navsess/ wantoe Towos ST Fecha de ejecucién de la prueba rapida_ 2) 7 / 2026 Procegeria Geis sled ae agnosie Lissa wT TT Contacto con caso GSAS | | Porioa ears Pager] De {Contact con cosa sespechoos| | Perot esas ee oe ‘Reesutado Ge la SEGUNDO ‘tener come esa RAPE = RR an cS oS ne tesultado de la primera ¢ ) Reectivo ig () Reset tg Mot (me as () Reace (— }Resat ptias {reac ies (3¢ No Rescane CClasiicacion Cinica de Severad ( ) No Reactvo (- ) Invido ‘Asintomavico ( ) Leye (_) Moderado ( ) Severo GE! pociemte presenta alguna condicion de nesgo? ( JS! 4A,NO {Cusi? Ca TY IMPRESO(__) CORREO (__) AVR orn certain a SEE _ EE ay Anaxo4 CARTA DE COMPROMISO PARA CASO SOSPECHOSO / PROBABLE / CONFIRMADO. DE covp.s Yo, Derine Osco Rose . con DNI _ Pasepote _ Comet de envarieta we %$.3.9.47753, Deicide () en: COWL. WAP oooh 23M. PS : Informado sobre las medidas de prevencién de transmision de virus COVID-18 y he sido (Otros Virus Respirators (OVR), por el personal de! Centro Nacnal oe Epidemiologia, Prevencin y Conta de Enfermedades (CDC), incicando el nesgo 3 la salud piblca, en atencién a lo expueste, me mantencré en sislamiento omicitao hasta que transcura el tempo incicado por el Ministero de Saluc nse. De no cumplir con dicho compromiso, me someto a las disposiciones que establece {a Ley General de Salud, Ley N* 26842 de ectakay tse we ponaneseweene sebesrtnal yoda y crave pod ah! te und a no cutee ta emai ssc ‘rt neguoravaia ene tnd pica atin eens pense Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIAN’ /.2.2- -miNSA/2020/C0¢ ECTIVA SANI en ITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS (COVID-19) EN EL PERU Anexo + Ficha de investigacién clinico epidemlolégica de ARES CoviD19 Say Hae ale apart FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA 8 cme et covin-19 |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFIGAGION 1. Fecha notitcacién: ry. J4. inst. Adm: [_]Minsa . GERESA/DIRESA/DIRIS: (esses S.IPRESS: []FFAA/ PNP S.Ctasiacacion dei cano:[—]Contmado [Probable [_]Sospechoso Cpieso Apetiidos y nombres: Sucso Chambi, pamela Yatlen 7. N° Teletora: FS24659 34 Fecha de nacimiento: 27 1 OY) 44 9.Edad: 20 Jano [—]mes [Jota 10. Sexo: [T]Mascuino [j7]Femenino 11." DNUCE/Pasaporte: UY F030 4 2% : 13tae; (gO mates] Canaino Lisistico descendiente [atedescenionte [_Jindigona amazénico [Tot JExtanjero Pals de nacionalidad Iso ee Hy ol bV-awe Pr bans» °W) Pola Reo" Provncla 7 Disttte:__ “Za fill. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y¥ PATOLOGICOS: fie-Fecha de inicio de slntomas: Fecha de inicio de alsamiento: 7 19.Lugar probable de nkeccén: Depensmento Prova visti: ).Sintomas: . re Motestar genera Dotor do oto Dotr de gargarte brarea ntabiidad/eontistén [congestion nasal tuseasnémitos [Eooier Marque todos tos que aplica: |Dificuitad respiratoria |Cetalea (Muscular (| )Pecno Fiebre Anoemia (Abdominal (- }Ateuaciones Escaloto Pageusia Otros, especticar: as Signe: jexudado tainge0 Dreneatequipnee Hauazgos anarmales en raciogratia Fryeceién conjantnat [~]Auseulteclén pumonar anormal | —]Hatazgos unoimales en ecograia Comuasién Hatazgos ancrmales en tomograta [Hotros, especitcar Hatazgos anormales en RAIN. 22 Condiciones de comorbldad 0 factors de lesg0 Emparszo (Edad gestacional: +) Post paterabonto (<8 semanas o 42 dias) Entermedad cardiowsculr(nciaye ipetension) lnmunodafclencia(nckuye Vis) Drabetes Entermedad renat enfermedad nepatica []entermedad puimonarerénica feniermedad crenica neuoldgiea © neuromuscular lasma Jobesisad cancer Tuerulosis [fotos erpecitcar 29. Fecha da euminaclon del emborazo: J) Escaneado con CamScanner