. BIBLIOTEG- UAC. Cariologia: su necesaria aplicacion en la practic Tomas Villegas D. Scanned with CamScanner‘Tomés Villegas D. CONTENIDO ca 1. Los grandes cambios en la historia de la odontologie 2. Evolucién del conocimiento cariolégico .. 24 3. Conducta ética y prevencién 4, Epidemiologia de la caries dental Indices utilizados: Prevalencia e incidencia 5, Efectos del desarrollo de la investigacién cariolégica y su aplicacién clinica en el descenso de los niveles de prevalencia e incidencia de la caries dental en los paises Escandinavos. Un modelo a seguir. 6. Cambios en la prevalencia de la caries dental. Su efecto sobre diversos aspectos de la odontologia Cambios sobre el ejercicio odontolégico ‘+ Cambios en la promocién de salud buco-dental ‘+ Cambios sobre la educacién dental ‘+ Cambios sobre la investigacién ‘+ Efectos del desarrollo de la investigacién cariolégica en el descenso de los niveles de prevalencia e incidencia de la caries en el mundo Bibliografia consultada.. Scanned with CamScannerLOS GRANDES CAMBIOS EN LA HISTORIA DE LA ODONTOLOGIA 1. Enla historia de la odontologia se pueden dis- tinguir tres grandes épocas o edades, las cua- les han sido identificadas por algunos auto- tes como: la edad de la Exodoncia, la edad de la Restauraci6n y la edad de la Preven- cién. La edad de la Exodoncia, asi identificada por el predominio del acto exodéncico como re- curso terapéutico para el tratamiento del do- lor dental, se extiende desde la aparicién del hombre civlizado hasta los primeros afios del siglo XVIII de nuestra era. Durante esta épo- «a, los procedimientos odontolégicos que se practicaban eran realizados por curanderos, sacerdotes y médicos, quiénes luego delega- rian el oficio en auxiliares y artesanos, La aparicién de los procedimientos restau- rativos para la conservacién de los dientes ini- Edad de la exodoncia: Un dentistaviajo- ro se establece en un pueblo Danés, cau sando constemacién y admiracién a los, hhabitantes del lugar. Jan Steen (siglo Xl) Mauritshuis, Holanda, Scanned with CamScanner 18 Cariologia: su necosaria aplicacién en Ia prctica aria cia la edad de la Restauraci6n, durante la cual la odontologia surge como ciencia indepen- diente de la salud, y cuyo inicio se ubica a comienzos del siglo XVIII, cuando en 1728 aparece la obra «Le Chirurgien dentiste, ou, trailé des dents» del dentista francés Pierre Fauchard, quien en el Ambito odontolégico, se considera el Padre de la odontologia moder- na, Durante esta época, la cual se extiende hasta nuestros dias, la odontologia es practi- cada por médicos estomatélogos y dentistas cuya formacién progresa desde la simple préc- tica supervisada del aspirante a la més exi- gente formacién académica del odontdlogo de hoy y en la que los recursos terapéuticos que predominan y se desarrollan son la restaura- cién cada vez més estética, del diente caria- do, el mantenimiento de la salud de los tej- dos periodontales y la sustitucién cada vez mas perfecta del diente perdido. Edad de la exodoncia: Este grabado de AAdtien-Victor Auger (siglo Xill), mues- tra a un charfatén con una vestimenta muy llamativa que se anuncia como denlista, extrayendo los dientes de un sulrido paciente mientras su ayudante lo retiane en el banquilo. Biblioteca Na- cional de Medicina, Bethesda, Maryland, EEUU.Tomas Un profesor Danés de dentistera demuestra un procedi mmienioa sus estudiantes a pricipios del siglo XX.Al poco tiempo do tomada ésta fotografia los estudiantes organ zafon una huelga quejindose de a vesimenta formal que tenfan que utlizaren las pricicas. De aqui en adelante se los permit vest dela misma manera que ol profesor. Edad de la restauracién: Dentadura total (1840 - 1890). Biblioteca de mecicina Francis A. Countway. Biblioteca de medicina da Harvard / Boston, Coleccién de libros ccuriosos, Boston. Este hecho, significd el primer cambio de tras- cendencia en la historia de la odontologia. La odontologia primitiva y mutilante que se practi- caba durante la edad de la Exodoncia, cedié el aso a la odontologia restaurativa que hoy co- nocemosy practicamos, y que habilté al odon- {logo para la conservacién de los dientes. Hoy, la ciencia odontolégica se prepara para un segundo cambio, el mas importante, tras- cendente y definitivo de su historia, el cambio que nos esta conduciendo de la edad de la Restauracién hacia la edad de la Prevencién, en la cual, se unen el desarrollo cientifico y Scanned with CamScanner 16 El Odontslogo de hoy reciba una formacién académica formal, teniendo opciones de especializacidn en diver- ‘sas éreas, Una de ellas es la odontologfa restauradora y la cudl se susttuye el tajido dontario perdido ‘cada vez més paracidos en funcién y apa- Edad de la restauracién: El advenimionto de nuevas téc~ nicas y materiales permite la consorvacién do estructura dentaria,evitando asi la extraccién de las piezas donta- vias. tecnolégico del conocimiento restaurativo al conocimiento de la etiopatogenia y tratamien- to preventivo de las dos enfermedades que por su frecuencia y caracteres epidemiolégicos constituyen la verdadera razén de la existen- cia de la ciencia y practica odontolégica: la caries dental y la enfermedad periodontal. Si bien el tratamiento restaurativo del diente afectado por la caries cumplié su objetivo cu- rativo, la incapacidad del odontélogo para iden- titicar y ratar las causas de la infeccién dental cocasionada por bacterias odontopaticas, per- mitia que la enfermedad continuara presente en la boca afectando otros dientes.Diente con restauracién y caries recurrente, La en- {formedad continda presente en la boca de éste pa- conte. Imagen clinica que demuestra de manera dramati- cala inefectvided del tratamiantorestaurador cuan- ia de seguimianto preventivo. El la oblgacisn deidenticary tra- ‘odontéiogo esta tarlas causas de la enfermedad, Este Ultimo cambio en la odontologia, se ini- cia con la aparicién en 1890, de otra obra fun- damental: «Micro-organisms of the Human Mouth». Su autor, Willoughby D. Miller, odon- {élogo y bacteridlogo norteamericano, disci- pulo de Robert Koch, expone en ella su famo- sa teoria quimico-bacteriana de la caries den- tal, en la cual, establece el cardcter infeccio- so de la enfermedad originando el posterior desarrollo de las investigaciones que hoy nos ha permitido el conocimiento actual de la etiopatogenia de la enfermedad para estable- ‘cer las medidas efectivas para su control y Prevencién. Los conocimientos que se derivan de estos estudios y los desoubrimientos que hoy posi- Scanned with CamScanner 7 aria aplicacisn en la Radiogratfa coronal de diente ‘con restauraciones y caries de recidiva, Festaurar no es sinéni- ‘mo de curar nn el diagnéstico y los cuidados terapéuti- cos destinados a la prevencién de la caries dental, constituyen el fundamento del impor- tante campo de la odontologia que se conoce ccon el nombre de Cariologia, materia de este libro. Esta novedosa y fundamental materia odon- tolégica, que paulatinamente se ha ido incor- porando al pensum de estudios de las princi- pales escuelas odontolégicas del mundo, re- tine y expone todos los conocimientos de los cuales dispone hoy la ciencia odontolégica para disminuir efectivamente la incidencia y prevalencia de la caries dental. Los cambios que se producen en la ciencia codontolégica con el advenimiento del conoci- miento cariolégico constituyen un verdadero hito histérico en el desarrollo de la misma, entre los que habria citar por su cardcter so- bresaliente: + el cambio de una odontologia en la que predominan los conocimientos de tipo téc- nico-artesanal para el tratamiento de la caries dental, a una odontologia en la cual predomina el tratamiento médico de la misma; cambio que se produce al cono-‘Tomés Vilogas D. cerse su etiopatogenia y desarrollarse los procedimientos terapéuticos para su con- trol y eliminaci6 el cambio de una odontologia con predo- minio de tratamiento eminentemente qui- rirgico, y por tanto, de cardcter invasivo, hacia una odontologia de mayor equilibrio terapéutico, menos invasiva, menos moles- tay menos atemorizante para el paciente. El cambio de una odontologia limitada al reconocimiento y tratamiento de las lesio- nes producidas por la caries, a una odon- tologia capacitada para tratar y curar sus causas y prevenir su aparicién y/o re- currencia. Para apreciar en su justa dimensién la impor- tancia que tiene la Cariologia como conoci- miento cientifico y su aporte al progreso de la ciencia odontolégica en beneficio del hombre, ‘es menester recordar el proceso evolutivo del conocimiento cariolégico. 2. EVOLUCION DEL CONOCIMIENTO CARIOLOGICO Desde la aparicin del hombre civilizado has- ta recién iniciado el Siglo XVII, el conocimiento cariolégico se reducia a la creencia de que la Un artista en el sur ddo Francia tallé ésta réplica de un molar human alrededorde 1780. Mide cuatro pulgadas de atoy se ‘bre en dos partes descubriendo del lado izquierdo a un dqusano que se come ‘aun hombre (rapre- sentando al gusano dntifago) y del lado doracho se ve fierno (representa do el tormentoso lor que sure la pe sona afectada por tuna infeccién dental). Coleccién del museo Deutches Medizinhistorisches, Ingolstadt Scanned with CamScanner 18 caries dental era el producto de la accién destructiva de un gusano que atacaba y des- trufa los dientes: El gusano dentifago. Durante el resto del Siglo XVIII y casi todo el Siglo XIX, esta creencia va siendo sustituida debido al avance cientifico que comienza a experimentar la odontologia con la introduccién del concepto de que eran los productos de des- composicién de los restos alimenticios atrapa- dos entre los dientes los causantes de la le- sién catiosa. Esta creencia, basada en los inci- pientes conocimientos cientificos de la época, origina el concepto de la higiene bucal como el principio para prevenir la caries dental. ‘Aun cuando el conocimiento cientifico formal sobre laeliologia y patogénia de la caries den- tal, se iniciahistéricamente a partir de la publi- cacién de los resultados de las investigacio- nes de Miller (1890), es realmente a partir de la década de los afios cuarenta del presente siglo cuando comienzan a desarrollarse, en forma definida, las investigaciones que dan ori- gen al conocimiento cariolégico actual, el cual ha hecho posible disminuir sensiblemente los indices de prevalencia e incidencia de la ca- ties dental en el hombre, definiendo la forma de preveniria permitiendo disefar la estrategia para su control y futura erradicacién. Willoughby D. Mior Denista y bactorié- logo Norteamericano ‘que publcé el ratado “microorganismos de Ja boca humana™ (1890), en ol cua, 0 plantea por vez pri- ‘mera la relacién en- tre la ingesta de carbohidratos, las bacterias de la cavi- dad bucal ya cares dental,Como causa principal de este receso, de casi medio siglo, en el curso de la investigacién cariolégica en el ambito sanitario, se sefala la relativa escasa importancia que se le daba a la caries dental como entidad nosolégica debido a su bajo indice de mortalidad Sélo después de que la ciencia médica logra- ra el control y erradicacién de enfermedades de mayor importancia endémica tales como el célera, viruela, poliomielitis, etc, le legarfa el tumno ala caries dental en lograr el soporte institucional y presupuestario suficiente para el desarrollo de su investigacién. Dos hechos coyunturales importantes sirvie~ ron para impulsar el definitive avance de la investigacién cariolgica: el alto costo que generaba (y aun genera) el tratamiento de la caries dental en el presupuesto sanitario de las naciones industrialmente desarrolladas, y el incremento constante de las exigencias de sus pobladores por mejorar su calidad de vida. La historia del conocimiento cariolégico se ini- cia apoyado en dos hechos fundamentales: el aporte cientifico del microscopio de Van Leeuwenoeck en el siglo XVII, el cual, permi- te el nacimiento y posterior desarrollo de la bacteriologia y la postulacién de la teoria qui- mico-bacteriana, la cual, descubre el origen infeccioso de la caries dental. Esta teoria, esté fundamentada en las inves- tigaciones realizadas por Miller, entre los afios 1880-1890, en el laboratorio bacterioligico de la Universidad de Berlin, dirigido por Robert Koch. Miller, colocando dientes humanos ex- traidos en medios compuestos con mezclas de pan, azticar y saliva humana, logra obser- var el proceso de desmineralizacién que su- fren los mismos, y establece que es la accién acidogénica de las bacterias existentes en la boca, las que actuando sobre los azticares de los alimentos producen los écidos que atacan el esmalte dentario. Scanned with CamScanner 19 Cariologia: su necesaria aglicacién en la prictca diaria El posterior desarrollo de las investigaciones en base a la teoria acidogénica, permitié co- nocer como los acids asi formados eran los responsables de la disolucién de los cristales de apatita que constituyen el 95 % de la es- tructura esmaltaria de los dientes. Los dcidos se mantenian en estrecho contacto con la superficie esmaltaria a través de una estruc- {ura gelatinosa (placa dental) que los prote- gia del lavado y efecto amortiguador (butter) dela saliva, La riqueza bacteriolégica de la boca y la ca- rencia de técnicas apropiadas para la toma de muestras y determinacién especifica de las bacterias presentes en el medio bucal no per- mitié determinar con precisién las bacterias tesponsables de la caries, logréndose sola- mente establecer que el microorganismo pre- dominante tanto en el medio salival como en el de la propia lesién, era el Lactobacillus acidéfilus. Elinicio de la investigacién cariolégica results favorecida por el auge de la bacteriologia de incipios de siglo. Esta feliz coincidencia, identificar progresivamente las bac terias potencialmente responsables de la in- feccién cariogénica. Debido a que la mayoria de los investigado- res de esa época, utilizaban muestras obteni- das de lesiones cariosas yaa nivel dentinario, el microorganismo predorninante seguia sien- do el Lactobacillus, en especial el de la espe- cie acidofilus. Es Kliger quien, en 1916, sefiala que el agen- te etioldgico de la caries dental debia ser un microorganismo acidogénico (productor de 4cido) y al mismo tiempo acidtrico (resisten- te al dcido). Ademds descubre en cultivos de placa dental, la presencia de cocos gram po- sitivos a diferencia de los cultivos proceden- tes de caries dentinarias en los que predomi- naban microorganismos gram positivos de for-Tomas Vilgas O. ma abastonada (Lactobacillus), los cuales, aisl6 utilizando medios Acidos. Kliger introdu- ce un nuevo método en la bacteriologia bu- cal, cuando logra obtener muestras bacte- rianas de distintas lesiones cariosas y cual fica su resultado bacteriano en base al peso de la muestra, clasificando las bocas como climpias» o «sucias», y las caries como «pri- marias» y «dentinarias», de acuerdoa la apa- riencia clinica y el contaje bacteriano. Ya en 1920, las evidencias clinicas y de labo- ratorio acumuladas indicaban al Lactobacillus acidéfilus como el microorganismo responsa- ble de la caries dental, debido a que cuando éste era incubado en un medio glucosado, el pH descendia por debajo de 5 y en siete dias ya se podian observar signos de descaleifc cién superficial del esmalte dentario. Otras vestigaciones relacionaban el contaje de Lactobacillus en la saliva con la presencia de caries dental, Sin embargo, para la fecha no era posible todavia determinar si esta asocia- cién era la causa 0 el resultado de las caries presentes, En 1924, el cientifico inglés, J. Kilian Clarke logra identificar entre los microorganismos presentes en lesiones cariosas incipientes, una bacteria de forma esférica que describi ‘como «opaca, marronuzca, de forma redon- deada, con un centro luminoso y apariencia pilosa», Esta bacteria no habia sido descrita antes en|a literatura cientifica, y la llamé, por su extrafio y novedoso aspecto, Streptococcus «mutans» (mutante). Apesar de este importante hallazgo, los traba- jos de Clarke no gozaron de interés cientifico durante toda la década de los veinte, aun ha biéndose comprobado sus observaciones en 1927 por LH. McLean y G.F. Abercrombie, bacteridlogos de la Universidad de Cambridge y por W. M. Scott, médico del Ministerio de la Salud de Inglaterra, quienes relacionaron el Streptococcus mutans con casos fatales de Scanned with CamScanner 20 endocardiis ¢ inflamaciones pericardicas, Es- tos investigadores examinaron la cepa de Clarke y comprobaron bioquimica, serolégica y morfolégicamente que se trataba de la mis- ‘ma bacteria hallada en los casos de endocar- dit. Después de la publicacién de éstas in- vestigaciones no volvié a tratarse el terna en la literatura cientifica por mas de dos décadas. Durante este tiempo, los investigadores nor- teamericanos, en las universidades e institu- ciones de caracter cientifico, se mantuvieron concentrados en el estudié del Lactobacillus acidéfilus y su relacién con la caries dental. En 1930, H. Trendley Dean, para ese momen- to director del Instituto Nacional de Investiga- ciones Dentales de los Estados Unidos de Norteamérica, inicié la reorganizacién de las investigaciones acerca dela caries dental, las cuales se encontraban sumidas en un verda- dero estado de confusién entre grupos cient ficos que sustentaban criterios antagénicos con respecto a su etiologia. Dean sumé al cuerpo de investigadores del Instituto a un grupo de cientiicos de la escuela dental de la Universidad de Michigan, quienes para ese momento liderizaban las investigaciones bacteriolégicas de la caries dental, en espe- cial las relacionadas con el Lactobacillus acidéfilo que para ese momento orientaba el Dr. Philip Jay. En 1932, Enright y colaboradores, publican un estudio que revela la aparicién del Lactoba- cillus en la saliva precediendo la aparicién de la lesién cariosa. A las personas a las que se les encontraba en el examen inicial altos ni- veles de Lactobacillus en saliva, mostraban caries en un segundo control clinico seis me- ses después. En relacién a este estudio con- viene hacer notar, que para la época no se disponia del diagnéstico radiografico dental por lo que la deteccidn clinica de la caries se practicaba mediante el método manual y di- recto, por lo que habia la posibilidad de la pre-El Dr. Trendley Dean, rector del insituto Nacional de Investigaciones Dentales de EE.UU. (NIDA) (periods 1948-1953); conti- buyé de manera importante on la organiza- cin formal de grupos cientificos encarga- dos de investigarla caries dental, Los doctores Philp Jay (i2q) y Francis Amold contando colonias de bacteras en culos tomados de la saliva de nifios escolares duran el estudio de luoruracién de las ‘aguas de la ciudad de Grand Rapids, Michigan. 1948 sencia de lesiones incipientes no detectadas enel examen inicial. La aparicién posterior de medios selectivos mejorados para Lactoba- cillus, permitieron determinar la presencia de actividad cariogénica en la boca. Estos estudios pronto comenzaron a producir Controversia entre los grupos que sostenian que el Lactobacillus aciddfilus era la bacteria Scanned with CamScanner Cariologia: su necesaria aplicacién en la prctica daria causal de la caries y aquellos que comenza- ban a sefalar al grupo Streptococcus como la bacteria responsable de ello. Ena medida en que se desarrollaron nuevas técnicas para el andlisis bacteriano cuantitati- vo, pudo conocerse la escasez de Lactobaci- llus en fa cavidad bucal, en comparacién con Un sinntimero de otros microorganismos aci- dogénicos. La preminencia de la creencia del Lactobacillus como agente etiolégico de la caries perdié fuerza, lo que significé el final de lo que se conoce en bacteriologia cario- l6gica como la «era del Lactobacillus». Mientras todo esto ocurria, los estudios sobre la estructura de los tejidos dentales de Scott, Wyckoff y Marie Ussing, utilizando el micros- copio electrénico, comenzaban a aclarar otro aspecto importante de la investigacién: el co- nocimiento de la estructura histolégica del te- jido dentario, o cual, permitié conocer la exis- tencia de material orgdnico entre los cristales de apatita en el esmalte, Este descubrimiento dio origen a la aparicién de una segunda teo- ria etiolégica de la caries dental cuando Gotlieb y colaboradores (1944), exponen la hipétesis de que el ataque inicial sobre el es- matte dentario era de naturaleza proteolitca y no acidica, y que era a través de la accién tuna enzima proteolitica producida por las bac- terias bucales, la que destruia el soporte or- génico de los cristales de apatita provocando la dislocacién de los mismos. Esta teoria se conoce con el nombre de «Teoria Proteo- ltica», y Gltimamente ha sido utlizada para explicar algunos aspectos etiopatogénicos de la enfermedad periodontal. En 1945, Robert Stephan publica el resultado de sus investigaciones sobre la importancia del descenso del pH salival en el inicio de la lesién cariosa, que se debe a la accién de los. cidos producidos por la accién metabslica de las bacterias bucales a partir de los aziicares. Estos estudios, que se conocen como lasTomés Villegas D. Curvas del pH de Stephan, aportan fundamen- lales conocimientos sobre el aspecto cariogé nico de los azicares de la dieta, dando a la vez origen a otros estudios de invalorable im- portancia para el actual conocimiento etipa- togénico de la caries. E1Dr, Robert Stephan (izq.) examina un medio de cultivo con Michael Caplow, un estudiante de odontologia que realizé su pasantia de verano on ol laboratorio a media- dos de los afios 50. El Dr. Stephan es conocido por sus ‘estudios acerca de la relacién entre la ingesta de azica- res y los cambios do pH en la cavidad bucal producida por los dcidos de las bacterias, dando origen a las cono- Cidas “curvas de Stephan’. Durante ese mismo aio, se produce otro he- cho cientifico de gran trascendencia en la in- vestigacién de la caries, cuando Dean intro- duce el primer programa de fluoruracién de aguas de consumo masivo, el cual se realiza en la poblacién de Grand Rapids, Michigan EEUU, Los positivos resultados de este pro- grama dieron inicio a numerosos estudios acerca de la accién del fllior sobre la estruc- tura del esmalte dentario y sobre la actividad metabélica de las bacterias cariogénicas. Gracias a ello, tenemos hoy dia una gran va- riedad de compuestos fluorurados que han constituido una de las bases terapéuticas anticariogénicas de mayor importancia que se utiizan en la actualidad. Es al inicio de la década de los afios cincuen- ta, cuando se comienzan a desarrollar cada vez Scanned with CamScanner 2 con mayor apoyo cientifico y presupuestario, las investigaciones relacionadas con la identi- ficacién de los grupos bacterianos causantes de la caries dental y su accién metabolica es- pecifica sobre los azticares de la dieta En 1951 Frank Mec Clure y Robert Stephan desarrollan modelos animales para el estudio de la caries en ratas, logrando lesiones cario- sas enellas. Este experimento generé el desa- rrollo de estudios relacionados con la accién de los antibidticos sobre la caries y estos, a su vez, alos relacionados con la identificacién del las bacterias causantes de la caries. En 11952 son publicados los resultados de otro importante y controversial estudio en la histo- ria de la cariologia: las investigaciones sobre laaccién de los azicares de la dieta y su rela- cién con la formacién de la caries, llevados a cabo en el Instituto de Enfermedades Menta- les de Vipeholm, Suecia. Se demuestra que la frecuencia de la ingesta de azicares au- menta la capacidad cariogénica de la placa bacteriana, El estudio revela también que el grado de adhesividad del producto azucara- do consumido parece incrementar su poten- cial cariogénico y sefiala ademés, que la sa- carosa, glucosa y fructosa son cinco veces més cariogénicos que el almidén; y que la sacarosa favorece el desarrollo de la caries en las superficies lisas de los dientes. Robert J Fitzgerald experto microbidlogo y far- macélogo que Dean habia integrado al equipo de investigadores del Inslituto de Investigacio- rnes Dentales en 1948, se apoyé en los resul- tados de los experimentos realizados en el Ins- titulo de Investigaciones Lobund, Universidad de Notre Dame (EE.UU,) para producir anima- les de experimentacién libres de gérmenes (gnotobisticos) y ademas en los resultados de las investigaciones de Frank Orland, de la Uni- versidad de Chicago, en las que se logré indu- cir lesiones cariosas en estos animales infec- tados con cepas especificas de Streptococcus,para asumir el liderazgo de la investigacién bacterioligica de la caries iniciado por Mc Clure, Stephany W.L. Hewit, ¢inici los estudios que en compafiia de Paul Keyes (1959), culmina- ron con la identificacién del grupo Strepto- coccus como responsable de la caries dental mediante una serie de experiments realiza- dos en animales de laboratorio (ratas y hamsters) libres de gérmenes obtenidos y de~ sartollados especialmente para estos fines. Este descubrimiento cambié el curso de la in- vestigacién cariolégica orientndola defintiva- ‘mente hacia el esclarecimiento de la etiopato- genia de la caries, quedando el Lactobacillus acidéfilus como microorganismo de valor se- ccundario en la iniciacién de la lesion, Una serie de hallazgos y descubrimientos cien- tificos no menos importantes se van sucedien- do cubriendo todos los aspectos relacionados con a caries dental, entre losque se destacan: El desarrollo de los sellantes de fosas y fisuras (1952); Laobtencién de férmacos antibacterianos de gran efectividad tépica como la clor- hexidina (1970); Los estudios y posterior elaboracién de los. Sustitutos de azticares como la sacarina, elaspartame, asullame etc.,y la aparicién Cariologia: su necesariaaplicacidn en la préctica daria de los aleoholes de azticar como el man- ritol, sorbitol y el xylitol; El desarrollo de los conocimientos bioqui- micos y bacteriolégicos acerca de la sali va y su relacién con la constitucién y los procesos bioquimicos y bacteriolégicos de la placa dental y su participacién en la etiopatogenia de la caries; El desarrollo de las pruebas salivales de laboratorio, bacteriolégicas y funcionales que facilitan el diagnéstico de la infeccién cariosa; El estudio de los factores del huésped que ccondujeron a la formulacién del concepto de «nicho ecolégico» tan importante para la compresién de! comportamiento bac- teriano en la infeccién cariosa; la postu- lacién de la hipétesis «proteolitica-qui litica» de Schatz y Martin (1955) que sir- Vié para conocer el desarrollo de la lesién cariosa en condiciones de alcalinidad del medio, y posteriormente el aporte de las hipétesis de procesos autoinmunes en la aparicién de la lesién cariosa. Uttimamente la hipstesis de la especifici- dad de la placa bacteriana de W. Loesche (1976), en la cual se intenta demostrar la capacidad cariogénica de la placa dental de acuerdo al predominio bacteriano es- pecifico de la misma. Diapo 14, E1Dr. Robert Fitzgerald (2g) y ol Dr. Paul Keyos discuten sus hallazgos acerca de la caries dental como enfermedad infecciosa y transmisible en ratas ‘gnotobidticas (ibres de gérmenes) en el laboratoi. Scanned with CamScanner 23 El drea do ratas gnotobisticas dol laboratorio de micro- biclogia del institute Nacional de Investigaciones Denta- les de EE UU. (NIDA), en ol cual se realzaron los estu- dios de los Dres. Fitzgoraldy Kayes. 1964.‘Tomas Villegas D. Igualmente, los avances logrados en el conocimiento de la actividad del Strep- tococcus mutans, Lactobacillus, el Acti- nomyces y otras bacterias acidogénicas en la formacién y desarrollo de la lesién cariosa Estos logros cientificos soportan los conoci- mientos de los cuales dispone la ciencia odor tolégica para fundamentar su aspecto mas ti el aspecto preventivo. Los hechos cientificos, sucintamente referidos en este segmento del capitulo, constituyen la sintesis histérica de la investigacién cario- légica en la odontologia. 3. CONDUCTA ETICAY PREVENCION Aun en los animales de mas eseaso desarrollo biolégico podemos observar un comportamien- to previsivo, el cual busca asegurar su integri- dad fisica y sobrevivencia. Asi observamos el migrar de algunas especies de aves cuando se acerca el frio invernal, el acopio de alimen- tos de algunos roedores cuando se acercan tiempos de escasez, la colocacién del nido ola guarida en lugares ocultos 0 de dificil acceso, etc. Todas estas actuaciones contienen un cla- ro sentido de previsién o prevencién. Este com- Portamiento en los animales es gobernado por su sistema instintivo. En el hombre, la conduc- ta previsiva es producto por una parte de su sistema instintivo, pero esencialmente es pro- ducto de la aplicaciin de los conocimientos que adquiere a lo largo de su existencia mediante el uso de sus facultades mentales. Hombre previsivo es sinénimo de hombre inteligente, de alli el proverbio popular: chombre preveni- do vale por dos». La conducta preventiva en el hombre es un deber de conciencia, ya que solo a través de ella puede evitar los errores que dificultan sus aciertos, Este deber cobra importancia tras- Scanned with CamScanner 24 cendente cuando su conducta preventiva es orientada a la preservacion de la salud y la vida, y con mayor relevancia, cuando se trata de la preservacién de la salud y la vida de sus congéneres. Este tiltimo seria el caso de los hombres en el ejercicio de profesiones de la salud como lo es el odontélogo. Resulta una verdad indudable que la preven- cién de las enfermedades ocupa lugar princi- palisimo entre los deberes del profesional de la salud consciente y responsable. Por ser el conocimiento lo que posibilta y facilita al hombre la observacién de una conducta pre- ventiva, es el conocimiento odontolégico el que Capacita al odontélogo para desarrollar una con- ducta preventiva ante las enfermedades buco- dentales de las personas que acuden a su con- sulta en busca de salud bucal. Tratndose del tema que nos ocupa, es el conocimiento cario- égico el que capacita al odontélogo para preve- nir la caries dental, por lo que el no aplicar en la practica diaria las medidas y cuidados que la cariologia nos ensefia constituye, sin lugar a dudas, un acto de irresponsabilidad profesional penable legal, moral y deontokigicamente. Los conocimientos cariolégicos de los que dis- pone la ciencia odontolégica actualmente, capacitan al odontélogo para reducir en un alto porcentaje los indices de prevalencia e inci- dencia de la caries dental. La ignorancia de los mismos por razones de indolencia © negli- gencia, o lo que resultaria peor, su no aplica- cién, colocaria al profesional responsable den- tro del contexto de lo que podria sefialarse sin temor a equivocarse como una falta con- tra la ética profesional. Obviamente, lo que constituye falta por la inaplicacién de los conocimientos cariolégicos, lo esigual con la inaplicacién de cualquier otro conocimiento odontolégico que conlleve al desarrollo de la conducta preventiva 0 curati- va en el odontélogo.Cariologia: su necesaria aplicacién en la préctica daria ‘Arcadas dentales aparentemente sanas de una paciente de 24 afos de edad que ha recibido tratamiento dental periédico durante toda su vide. Se aprecian algunas restauraciones de amalgama realizadas a través del tempo para elminar lesiones causadas por la caries dental. Radiogréficamente existen numerosas lesiones cariosas de ractva (vor capitulo 13, caso 9). Una vez diagnostica- 10 el dafo causado por la enfermedad, se procede a realizar un extensivo tratamiento restaurador en combinacién on terapias ondodénticas miliples, De no identfcar y tratar las causas de la enfermedad y realizar terepias preventvas; el paciente desarrolard nuevas lesiones en un cercano futuro (caso cortes ‘Aunque las lesiones cariosas de la paciente fueron res tauradas, se puede apreciar en ésta imagon radiografica del lado Izquierdo, la presencia de nuevas lesiones. Esto demuestra qua la enfermedad continda a menos que se controlen los agentes elilégicos quelaocasionan. Lano aplicacién de los conocimientos actuales de catiologia, constituye una falta grave ala ética profesional dobido a ue se permite que la enfermedad del pacionte continde sin ramediar és situacin, En esto caso, si bion se iden- lifcaron los factores causales de la enfermedad, la pa~ ciante continda con su habito de ingesta de azicares en- tte comidas, Scanned with CamScanner : Od, Tomas Seif F.) Veamos el contenido de algunos textos de cardcter juridico-legal y deontolégico que re- fuerzan el concepto expresado: 1. La Ley del Ejercicio de la Odontologia (Ve- nezuela) dice: «Se entiende por ejercicio de la odontologia, la prestacién de los ser- Vicios encarinados ala prevencién, diag- néstico y tratamiento de la enfermedades, deformidades y accidentes traumaticos de la bocay de los érganos o regiones que la limitan o la comprenden». En el texto de los Principios Internaciona- les de Etica para la profesién Dental en primer lugar se determina que «El odon- télogo tiene la obligacién de trabajar constantemente por el progreso de la‘Tomas Vilogas D. ciencia odontolégica a favor del pacien- te, la Comunidad y la Profesién». Lue- go establece: «EI deber primordial del odontélogo es protegerla salud de sus pacientes...» Para proteger la salud de sus pacientes resulta fundamental el pre~ venir la aparicién de las enfermedades y entre las principales ya sefialamos a la caries dental. Mas adelante sefiala: «El odontélogo debe fomentar las medidas aceptadas para me- jorarla salud general y dental del ptiblico». Y finalmente, en relacién a la preparacién del profesional, puntualiza: «Los odontélogos mantendran al dfa sus conocimientos y pericias profesionales...» Practicamente todos los cédigos deontolégicos para los odontélogos sefialan la importancia fundamental de la prevencién como la primera obligacién del profesional en ejercicio y esta- blecen con rigor las penalidades a que se ex: ponen los odontélogos cuando incurren en ac- tos negligentes, siendo sin duda un acto negl- gente, la omisién de los mds actuales conoci- mientos de la ciencia odontolégica en la aten- cién de los pacientes y muy especialmente cuando se trata de aquellos conocimientos que previenen la aparicién de la enfermedad. Finalmente} reflexionemos sobre el tema le- yendo el significado de la palabra prevencién que aparece en el Diccionario Odontolégico de Friedenthal: PREVENCION: «Objetivo de maxima impor- tancia en el quehacer médico, configurdndo- se asi no solamente como el arte de curar sino también de prevenir.En el actual y amplio con- ceplo, es no solo evitar dafios, sino que ha- biéndose estos producido significa detenerlos © limitarlos para que no sigan su evolucién y acarreen peores dafios que los que ya han causado, Tan importante es este objetivo, que 58 Scanned with CamScanner la odontologia preventiva es rama fundamen. tal en plena evolucién». Para finalizar, podriamos agregar a esta ex- celente definicién, que hoy dia, el concepto de odontologia preventiva ha sido modificado debido al criterio que prevalece actualmente: elde una sola odontologia, toda ella, en esen- cia de cardcter preventivo. 4. EPIDEMIOLOGIA DE LA CARIES DENTAL La informacién que nos ofrece la ciencia epiderioldgica para el estudio de la caries dental es de fundamental importancia por su ullidad para conocer la distribucién de la en- fermedad en el mundo y de las determinan- tes de su prevalencia en el hombre. Esta cien- cia encargada del estudio y el andlisis de los aspectos ecolégicos que condicionan los fe- némenos de salud - enfermedad de los gru- pos humanos con el fin de descubrir sus cau- sas y mecanismos, estableciendo los proce- dimientos que tiendan a promover y mejorar las condiciones sanitarias de los pueblos. En sus comienzos, la epidemiologia se limita- ba al estudio de las epidemias. Hoy dia, esta disciplina cubre cualquier aspecto de las ne- cesidades de salud de una poblacién, Esto a permitido que los conocimientos que de ella se generan, contengan en si mismos la es- tructura programatica que debe implemen- {arse para la prevencién, control y seguimien- to de las enfermedades que por su prevalen- cia e incidencia tengan cardcter epidémico. Antes de seguir adelante, y especialmente para los que se inician én el estudio de la cariologia, es importante su familiarizacién con la terminologia epidemiolégica debido a que esa través de la informacién que ella nos ofre~ ce, que podemos apreciar los cambios que se producen antes y después del desarrollo yaplicacién de los programas sanitarios que constantemente se disefian en todos los pal- ses y regiones para el control de la mas fre- cuente de las enfermedades dentales de sus respectivas comunidades. Los indices epidemiolégicos que con mayor frecuencia se utilizan en cariologia para co- nocer las condiciones de salud dental de un determinado grupo social son la prevalencia ylaincidencia: Prevalencia ala caries (Frecuencia de la ca- ries): Representa la proporcién de poblacién afectada por la caries en un momento dado. Es.un dato estadistico que indica la diferencia entre la experiencia anterior acumulada con la actual de la enfermedad en un determina- do grupo social en el momento en que el dato se obtiene. La prevalencia en cariologia, ex- Catiologia:su necesaria aplicacién en la préctica daria, presa el niimero total de dientes cariados, perdidos y obturados (CPO-D) hallados en un determinado momento en las bocas de las personas de una comunidad en estudio, Para la determinacion de prevalencia en algunos estudios también se ha utilizado el contaje de superficies afectadas en lugar de dientes afec- tados (CPO-S). En caso de dientes tempora- les se ulizan las siglas opo-d y cpo-s. En la literatura inglesa ambos valores se ex- presancon las siglas DMFT (decayed, missing and filled teeth) 0 DMFS (decayed, missing and filled surfaces) y dmft o dmfs, cuando se trata de diente temporales. En los estudios de prevalencia de caries la determinacién puede ser expresada en forma de porcentaje de personas afectadas por la enfermedad de una determinada poblacién o Cuadro 1.1 Como calcular los indices de caries dental? CPOD significa el promedio de dientes cariados, perdidos y obturados (restaurados) en una boca. Se utiliza éste indice para obtener una visién global de cuanto ha sido afectada la denticin por enferme- dades dentales, Usualmente se calcula en base a 28 dientes permanentes, excluyendo los terceros molares. 1. Exarrine cuantos dientes presentan lesiones cariosas (no incluye lesiones incipientes o blancas). 2. Examine cuantos dientes han sido extraidos y 3.Finalmente examine cuantos dientes tienen restauraciones de algtin tipo. 4.Sume los tres niimeros y obtendré el indice CPOD. Por ejemplo: CPO-D de 3-4-5=12, Esto significa que 3 dientes estan cariados, 4 fueron extraidos y 5 se encuentran restaurados. ‘Nota: Si un diente presenta una lesién cariosa y a la misma vez tiene una restauracién, el célculo se toma en cuenta como C (cariado). El CPO-D puede tener un valor maximo de 28, lo cual, significaria que todos los dientes se encuentran afectados. Existe un indice més detallado denominado CPO-S (en inglés DMFS), en el cual se caleulan las superticies dentales atectadas. Los molares y premolares tienen 5 superfces y los cientes anteriores, 4, De nuevo, un diente con lesién cariosa y restauracién al mismo tiempo se considera C (cariado). El valor maximo en el indice CPO-S es 128, lo que significaria que todas las superticies de los 28 dientes se encuentran afectadas. Si los indices son utilizados en dientes temporales, se utilizan letras en mintiscula: cpo-d, cpo-s; donde lap significa ‘perdido o extraido", Cada indice se calcula por separado, No se suman datos de dientes temporales con datos de dientes permanentes. a Scanned with CamScannerTomas Vilegas D. comunidad y otras veces, como el porcentaje de dientes 0 superficies cariadas. Para determinar sila prevalencia ala caries en tuna persona o comunidad esté en relacién a unvalor esperado, debe compararse con la data de estuios de otra poblacién de a misma edad, ‘grupo étnico y nivel socioeconémico. La deter- rminacién de prevalencia a la caries a menudo ‘se maneja en estrecha relacién con el concep- tode Incidencia o actividad cariogénica, la cual expresa la velocidad de progresién de la lesion cariosa. Es la suma de nuevas caries 0 progre- sién de la misma en un periodo de tiempo de- terminado (ver cuadro 1.1). Como sabemos, la caries dental ha sido des- crita como «un serio problema médico-social» y calificada como un verdadero «flagelo so- cial» debido a sus altos indices de prevalen- cia e incidencia en el ser humano. De acuerdo a la data epideriolégica dispo ble, la caries dental y la enfermedad perio- dontal son probablemente las enfermedades crénicas mas comunes que afectan al ser hu- mano, En la medida que el hombre ha incor- porado en su alimentacién azicares refina- dos la prevalencia de la caries ha aumentado; aunque a partir de los afios setenta en los paises desarrollados, ésta ha venido disminu- yendo sensiblemente. Esto se atribuye a varios factores, entre los cuales se destacan: el uso de antibidticos, el consumo de aguas fluoruradas y el uso fre~ cuente del fidor en los productos dentifricos. Esta disminucién se observé, especialmente, en los sectores sociales de altos y medios in- gresos de esas sociedades, no asi, en el de menores ingresos. En los paises en proceso de desarrollo los indices de prevalencia e in- cidencia han aumentado, lo cual, se ha rela- cionado con un incremento de azcares en la dieta, hasta el punto que en los paises de ‘menor desarrollo dichos indices han alcanza- Scanned with CamScanner ( Pas) arensearega ® wed Wm 980 Y090 B00 W010 2029 Representacién esquamética de la prevalencia de caries dental a nivel global on a edad de 12 afios desde finales del sigo doz y nuove, con una proyeccién hasta el pr- mer cuarto del siglo vointiuno. Los limites superiores @ infeiores de las éroas sombroadas (las cuales no han sido ajustadas do acuerdo al tamafo do la poblacién) ‘muestran una idea de los rangos de prevalencia que s consiguen en direntes partas del mundo. Dichos ran- {908 se encuentran en general en dos grupos: paises de- sarollades y paises en vias de desarrollo. Mientras que Ia caries dental aumenta on la poblacién de 12 afos en algunos paises on vias do desarrollo, en otros paises existe una disminucién importante do la enfarmedad: eo hace que exista gran optmismo acerca de la posibilidad de controlar la caries dental a nivel global on un corcano futuro, famado de Elderion RJ, Evolution in Dental Care CCinical press limited. Bristol, UK. 1990. do niveles epidémicos. Paradéjicamente, se ha notado en algunos sectores de estas po- blaciones el mantenimiento de bajos indices de prevalencia e incluso su disminucién. Esto Ultimo, ha encontrado explicacién en el limita- do consumo de aziicar refinado de sus pobla- dores dado a las dificultades econémicas para adquirir el producto. El costo social directo producido por la caries dental en los paises desarrollados es enor- me. En los Estados Unidos de Norteamérica en el afio 1985, éste alcanzé la suma de 27 billones de délares, cifra que se considerd como la mitad del costo real, ya que solo en- tre el 40 % y el 50 % de la poblacién asistid regularmente a los servicios de atencién odon- toldgica. Para el afio 1996, la suma alcanza los 36 billones de délares.Catiologia: su necesaria aplicacién en la préctica daria Walter Loesche, conocido investigador norte- american, expresé en una oportunidad (1986), que con excepeién del SIDA, la caries dental y la enfermedad periodontal eran las enfermedades infecciosas que mayores gas- tos ocasionan al hombre. Lundeen y Roberson sefialan como funda- mentales cuatro factores para la erradicacién de la caries dental: 1) La obtencién del arma terapéutica que la elimine: la vacuna; 2) La existencia de un servicio de salud competen- te capaz de disefar e implementar un progra- ma técnica y cientificamente bien fundamen- tado; 3) Un programa bien implementado y divulgado para que sea comprendido y apo- yado por el puiblico y 4) Un buen sistema de seguimiento de resultados del programa. Sibien es cierto lo anterior, los avances obte- nidos hasta la fecha por la ciencia y el desa- 1 Dr. Walter Loesche investigador de la Universidad de Michigan, conocido por su“Teoria espectica do la placa dental’ ‘en la cual, establece que la caries den tal no es causada por todas las bacte- rias dela cavidad bucal sino solamente ppor un grupo especiico de ollas. Gra- cias a allo so ha centrado el estudio on las bacterias acidogénicas, en especial el Steptococcus mutans Scanned with CamScanner 28 rrollo de eficaces conductas preventivas y medidas terapéuticas para el control de la caries dental, ha permitido disminuir sensible- mente sus indices de prevalencia e inciden- cia en el hombre. EFECTOS DEL DESARROLLO DE LA INVESTIGACION CARIOLOGICA Y SU APLICACION CLINICA, EN EL DESCENSO DE LOS NIVELES DE PREVALENCIA EINCIDENCIA DE LA CARIES DENTAL EN LOS PAISES ESCANDINAVOS. UN MODELO ASEGUIR. El desarrollo alcanzado por la investi en el campo de la Cariologia durante los titi- mos 20 afios, ha faciltado a las autoridades sanitarias de los paises Nérdicos muchos de los recursos diagnésticos y terapéuticos ne- cesarios para la aplicacién de una serie de medidas de cardcter preventivo y curativo, gra~ cias a los cuales, se ha evidenciado un des- censo notable en los indices de prevalencia e incidencia de la caries dental. ‘Mapa del condado de Vairmland, Suecia, lugar donde ol Dr. Per Axelsson y su equipo han desarrcllado durante los tihimes vainticinco afi los programas de prevencién cde mayor éxito en los paises Escandinavos sirviendo ‘como modelo a posteriores programas en ol resto de la ragién,‘omis Vilogas O. El éxito obtenido a nivel individual y por ende colectivo, queda evidenciado especialmente en el condado de Varmland, Suecia; donde hace apenas dos décadas, la prevalencia de caries en la poblacién infantil era una de las mayores en el mundo. En esta regién, se ini- ciaron proyectos de investigacién clinica en nifos de 1 a 19 afos de edad y en mujeres embarazadas para evaluar los efectos sepa- rados y combinados de medidas preventivas; de ésta manera, en 1978 se inicié un progra- ma preventivo individualizado basado en la evaluacién del riesgo a caries. Para predecit el riesgo a caries se utiiz6 el indice de veloci- dad de formacin de placa (IVFP) desarrolla- do por el Dr. Per Axelsson combinado con la medicién de los niveles de infeccién con Streptococcus mutans (ver capitulo 11). Las medidas terapéuticas utilizadas fueron: educacién a padres y representantes, educe: cién a pacientes, profiléxis dentales profesio- nales, utiizacién de vidrios ionoméricos como sellantes de puntos y fisuras, utiizacisn de agentes fluorurados (en especial enjuagues y barnices) y ulilizacién de barnices antimicro- bianos; todo esto, segin el nivel de riesgo que presenta cada paciente a padecer de caries dental. Los resultados fueron monitoreados por me- dio de sistemas computarizados, arrojando cifras sorprendentes: De 1979 a 1991, la prevalencia cia de caries disminuyeron en un 75-90% yun 75-85% respectivamente (verfig. 1.14 y1.tb). . rn + Elporcentaje de nifios de afios de edad, libres de caries, se incrementé de 51 a 94% (ver fig. 1.2); y Enllos nifios de 12 afios de edad, la pre- valencia de caries disminuyé de 6.5 a 1.0 CPOS (superfcies cariadas, perdidas y Scanned with CamScanner 30 obturadas) siendo ahora, la mas baja en Suecia (ver fig. 1.3), El programa a sido muy eficiente en cuanto a costos se refiere debido a que la gran mayo- ria de los procedimientos es realizado por personal auxiar debidamente entrenado; re- sultando de ello que en 1990, el tiempo pro- medio de tratamiento por nino al afio es de 30 minutos, el més bajo de Suecia. Actualmente, se estén experimentando nue- vos métodos y terapias inlegradas para pre- decir los niveles de riesgo a caries, prestando especial atencién al factor costo-efectividad. Las metas de este programa preventivo para el afio 2000 son: + La poblacién de 19 afos, tendré un pro- ‘medio maximo aproximado de 1 (una) su- Perficie cariada por individuo, sin ninguna restauracién proximal, Esto se puede es- de edad de 1991, nacieron en 1979 cuan- do comenzé el programa preventivo individualizado. En 1991, éstos nifios solo tenian 1.0 superfcies cariadas y obtura- das por individuo y de éstas superficies, solamente 0.2 eran interproximales. El 56% de los nifios de 12 anos estaban Ii bres de caries para 1991, Pareciera rea- lista lograr la meta propuesta si se siguen aplicando los conceplos del programa, para cuando éstos nifios alcancen la edad de 20 afios en 1999. Mantenimiento de los niveles de la inser- cién periodontal interproximal, gracias a una adecuada y constante higiene bucal a nivel profesional y en especial, en el hogar. Una poblacién educada y motivada, con deseos de asumir la responsabilidad del auto-cuidado de su cavidad bucal.Cariologia: su necesafa aplicacién en la préctica diaria cx cuatfpen) 20 Stal M heind 9 ot Giada y Cama pen) Figura 1.1.2 Incidencia de carios expresada en nuovas, superficies cariadas (CS) por individuo (totales y proximales). Edades de 7 a 19 aflos en 1979 y 1991. Condado de Varmland, Suecia, Figura 1.1.8. Prevalencia de caries expresada en el ni- moro de superfcies cariadas y obturadas (CS) (totales y proximales) porindividuo. Edados de 7 a 19 ahos en 1979 1991. Condado de Varmiand, Suacia, % WH Verniond J Uppsola Ey Hallend D Svecia 1991 1979 1991 3 anos Sonos Aga Figura 1.3. Prevelencia de caries y patron de supericies cariadas y obturadas (COS) en la denticién de infantos, Figura 1.2. Porcentaje de infantes de Sy 5 afos de edad libres de caries en 1979 y 1991, Condados de Vérmland, Uppsala, Halland y toda Suscia. CAMBIOS EN LA PREVALENCIA DE LA CARIES DENTAL. SU EFECTO SOBRE DIVERSOS ASPECTOS DE LA ODONTOLOGIA Los estudios epidemiolégicos de las enfer- medades siempre han sido y seran impor- {antes e indispensables instrumentos para realizar el necesario monitoreo de los fluc~ tuantes estados de salud en todos los paf- ses del mundo. Scanned with CamScanner do 12afios do edad, Condados do Varmland 1984, 1974, 1984 y proyaccién para 1994. En ls titimos afios, se han logrado desarro- liar modelos de simulacién para ser procesa- dos en computadoras, con el fin de procesar la informacién proveniente de las investigacio- nes que se llevan a cabo en los servicios epidemiolégicos y de salud de todo el mundo, De esta forma, pueden ser interrelacionados de manera que puedan producir una informa- cién pronta, completa y fidedigna que sirva para predecir la demanda de opciones de los servicios odontolégicos. at‘Tomas Villegas D. El futuro desarrollo y la continua actualizacién de los datos de estos modelos, es necesaria ya que permite a las autoridades sanitarias poder invertir los siempre limitados recursos econdmicos en la forma mas eficiente para la prevencién y tratamiento de las enfermeda- des buco-dentales. Cambios sobre el ojerc odontolégico Resulta obvio el pensar que los cambios en los indices de prevalencia de la caries, deban producir cambios en el ejercicio de la profe- sién odontolégica, ya que éstos tenderian a modificar el quehacer del odontélogo. En la medida que el indice de prevalencia dis- minuya, la actividad del odontélogo debe orientarse hacia el mantenimiento y control preventivo de la caries y otras enfermedades buco-dentales, disminuyendo asi su actividad de cardcter restaurador; limiténdose a proce- dimientos de carécter cosmético, trauma- tismos, cambios de viejas restauraciones, etc. Los pacientes acudiran al odontdlogo para mantenerse sanos mientras que éste, orien- tard los procedimientos de control de la enfer- medades dentales. Cambios en la promocién de la salud buco-dental Si bien es cierto que la reacciones del hom- bre ante los cambios que ocurrena sualrede- dor son dificiles de predecir debido a las con- tradictorias actitudes que éste asume ante los rmismos, resulta indudable que las variaciones en los indices de prevalencia de la caries de- ban producir en las autoridades sanitarias y dirigencia gremial, buenos estimulos para la ontinuacién y perteccionamiento de las cam- pafias de promocién de salud bucal. El mis- Scanned with CamScanner 32 mo efecto podria producirse a nivel del odon- télogo y el publico en general. Cambios sobre la educacién dental Los altos niveles de prevalencia de la caries en el mundo fueron tratados gracias a la ex- pansién y desarrollo de las escuelas odonto- légicas. El reciente descenso de esos niveles en algunos paises no ha hecho que se reste importancia a la educacién odontolégica. Por elcontrario, se observan importantes cambios que hacen variar la orientacién de los progra- mas de estudio en la mayoria de los paises desarrollados. Los conocimientos de cario- logia y prevencién periodontal han introduci- do importantes cambios en las universidades orienténdolas hacia la ensefianza de una ‘odontologia més cienifica, mas médica y cada vez menos invasiva; lo cual se revela en el ‘cambio producido en la odontologia restaura- dora, cada vez mas conservadora. Asi obser- ‘vamos por fn, el inicio del esperado equilibrio cientifico de la odontologia, en la que el desa- rrollo de su aspecto médico, comienza a igua- larse con el desarrollo alcanzado en su as- pecto técnico. Cambios sobre la investigacion El marcado descenso en los indices de pre- valencia de la caries en algunas poblaciones desarrolladas deberia producirincentivos para la obtenci6n de resultados similares en pobla- ciones subdesarrolladas. Los resultados de los iimos estudios epide- rmiolégicos asi como el constante incremento de la poblacién geridtica, crean la necesidad de desarrolar mejoras en los métodos de diag- néstico de la lesidn cariosa y la identificacién de los grupos de riesgo. Ello redundara en mejoras sustanciales en las cifras epide- miolégicas de los préximos afios que progre-Cariologfa: su necesaria aplicacién en la préctica daria sivamente irdn incluyendo a un mayor ntime- ro de poblaciones a nivel mundial El establecimiento de nuevas y mas exigen- tes metas sanitarias en el campo de la odon- tologia, estimulara a las auloridades respon- sables a prestar mayor apoyo al desarrollo de la investigacién odontolégica. Efectos del desarrollo de la investigacion cariol6gica en el descenso de los niveles de prevalencia e incidencia de la caries en el mundo El desarrollo alcanzado por la ciencia cario- légica durante los ultimos veinte afios a facili- tado a las autoridades sanitarias de muchos paises desarrollados los recursos terapéuti- os necesarios para la aplicacién de una se- rie de medidas de cardcter preventivo y cura- tivo que han permitido reducir en forma tan notable los indices de prevalencia e inciden- cia de la caries dental. Los logros alcanzados en el campo epide- miolégico, no son sino el impulso inicial det futuro desarrollo de la odontologia como cien- cia de la salud, En la medida que las escuelas odontolégicas del mundo vayan incluyendo la materia cariolégica en sus pensumes de es- tudo, se ird logrado la urgente y necesaria reorientacién de la odontologia que la ciencia médica y el hombre han estado esperando por tanto tiempo: una odontologia més cientifica, més médica y menos invasiva. Scanned with CamScanner‘Tomas Villegas D. Bibliograffa consultada ‘American Dental Association. Dental caries continues downward trend in children. J Amer Dent Assoc 11988;117:625 [Anderson MH, Molvar MP, Powel LV. Treating caries as {an infectious disease. J Oper Dent 1991:16:21-28 ‘Axelsson P, et al. Integrated caries prevention: fect of a ‘needs related preventive program on dental caries inchil- dren, Caries Res 1993; 27(suppl 1): 83-94 ‘Axelsson P, Rolandscon M, Bjerner B. 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Microbiologia de la caries dental segtin sus diversas localizaciones 6.1 Microbiologia de la caries de esmalte .. 6.2 Microbiologia de la caries de dentina .. 6.3 Caries reourrente .. 6.4 Caries dela superficie radicular 65 Caries rampante... “7. Determinantes patogénicos de las bacterias cariogénicas. Conclusiones.... Bibliografia ...... Scanned with CamScannerPlaca dental y microbiolagia de la caries dental INTRODUCCION La caries dental es un enfermedad infecciosa con una etiologia multifactorial que incluye la susceptibilidad del huésped, la dieta y los microorganismos cariogénicos. En vista de la importancia que juegan las bacterias como agentes causales de esta enfermedad, el ob- jetivo fundamental del presente capitulo, es el de hacer una revisién de los principales microorganismos asgciados a los diferentes tipos de lesiones cariosas, asi como sus de- terminantes de patogenicidad. Igualmente se tomaran en consideracién las caracteristicas més importantes del Streptococcus mutans, por ser esta la bacteria implicada como el prin- cipal agente etiolégico de caries dental en humanos y animales experimentales. 4. PLACA DENTAL La cavidad bucal contiene una de las mas concentradas y variadas poblaciones micro bianas del organismo. Particularmente un gran ntimero de microorganismos son encon- trados en el dorso de la lengua, alrededor del ssurco gingival y en la superficie dentaria. A nivel del diente las acumulaciones blandas, no caleificadas de bacterias y sus productos son referidas como placa dental. Esta es de- finida como una masa bacteriana fuertemen- te adherida a la superficie dentaria, y que no esta formada exclusivamente por restos ali- menticios.* Otras definiciones han sido propuestas para la placa dental, Al respecto Slots y Taubman en 1992; sefialan que ésta es una acumula- cién de bacterias asociada con la superficie dentaria, que no puede ser facilmente remo- vida por enjuagues 0 un simple chorro de agua. Un concepto mads dindmico de lo que es la placa dental es el propuesto por Marsh y Scanned with CamScanner 37 Martin en 1992° quienes sefialan: «la placa dental es un término general para denominar a la comunidad microbiana compleja encon- trada sobre la superficie dentaria, embebida en una matriz de polimeros de origen bacteriano y salival» (ver fig. 2.1) Figura 2.1. Imagenes clinicas de placa dental, Se trata de) tuna matriz de polimeros de origen bacteriano y salival {que se encuentra sobre la superficie dental, en la cual se ‘encuentra embebida una comunidad microbiana compleja La caries dental y la enfermedad periodontal son infec: ciones que dependen de la actividad metabsiica de ‘cha comunidad microbiana, La placa dental puede ser clasificada en tér- minos de su localizacién como supragingival y subgingival, de su potencial patégeno como cariogénica 0 periodontopatogénica y de sus propiedades como adherente 0 no adheren- te, Estas clasificaciones no son mutuamente excluyentes, sin embargo, en general, la pla- ca supragingival es adherente y contiene una flora predominantemente Gram positiva, ca-Marianolla Perrone ©. = Terni = ronal = ca pe wipal | ——— Sosa: Tove = aoe ean — =< son — ee Figura 22, 1 gro iste las Giorencas entre las infocciones Hetpe ‘ao mas comunes en el ser Sone ato cari¢s dental la en- fermedod perodontal Sinema. 99ers un agonto oli co- = trina ambes:la placa dental oe por ello que la higiene bucal es aide Fisica pare provenirambas on- formodades. racteristicas estas de organismos cariogé- nicos, Por el contrario, la subgingival, esta compuesta en mayor cantidad de micro- organismos Gram negativos, es menos adhe- rente que la supragingival y es preferente- mente periodontopatogénica (ver fig. 2.2). Con respecto al rol patégeno, dos teorias han tratado de explicar el papel de la placa dental como agente cariogénico o periodonto- patogénico, La primera de ellas la «Hipétesis de la Placa No Especifica», propone que to- dos los microorganismos que colonizan la superficie dentaria participan por igual en los, procesos patolégicos cuando al encontrarse en una cantidad excesiva, son capaces de sobrepasar los mecanismos defensivos que le impone el huésped. Esta teoria le da mas importancia a la cantidad de microorganismos y no al tipo de ellos. Posteriormente surge la «Hipdtesis de la Pla- ca Especifica», enunciada por Loesche en 1976,‘ quien postula que el efecto patogénico de la placa dental, es dependiente del tipo 38 Scanned with CamScanner especitico de microorganismos residentes en ella, De esta forma una placa rica en micro- organismos Gram positivos y sacaroliticos (fermentadores de sacarosa) seré una placa tendiente a producir caries dental, mientras que una placa con mayor proporcién de orga- nismos proteoliticos (que degradan proteinas) y Gram negativos sera una placa periodon- topatogénica (ver fig. 2.2). Dado el gran numero de aislamientos de microorganismos espectficos en los diferen- tes estadios de la enfermedad periodontal y ena caries dental, esta segunda teoria es la aceptada actualmente. 2. FORMACION DE LA PLACA DENTAL La formacién de la placa dental viene a ser el resultado de una serie de complejos pro- cesos que involucran una variedad de com- ponentes bacterianos y de la cavidad bucal del huésped. Estos procesos son los siguien- tes:Placa dental y microbiologta de la cavies dental 2.1 Formacién de la pelicula adquirida La superficie dentaria no se encuentra en con- taoto directo con la cavidad bucal. Inmediata- mente después de cepillar un diente, comien- zan a depositarse sobre su superiicie, protei- nas de origen salival y del fluido crevicular, por un proceso de absorcién altamente selec- tivo y especifico, formandose como resultado una pelicula acelular que varia de grosor en- tre 0,1 y 3 micrémetros con un alto contenido de grupos carboxilos y sulfatos que incre- mentan la carga negativa neta del esmalte (ver fig. 2.3). = Figura 2.3. Esquema representalivo dol desarrollo de la placa dental. Formacién de la pelicula adquiida, En el proceso de formacién de la pelicula, son incorporadas a su superficie una serie de com- ponentes de origen salival tales como enzimas Lizosima, Peroxidasa y Amilasa, que pueden influenciar la colonizacién bacteriana sobre la pelicula. Igualmente son incorporadas enzimas extracelulares de origen bacteriano como la Glucosiltransferasa (@TF), ¢ inmu- noglobulinas. 2.2 Colonizacién por microorganismos especificos Luego de formada la pelicula adquirida, ésta comienza a ser colonizada por microorga- nismos residentes de la cavidad bucal. Este proceso ha sido dividido en cuatro etapas:*+ Scanned with CamScanner 39 + Deposicién Fase reversible en la que se produce un acer- camiento inicial de las bacterias a la superfi- cie de la pelicula (ver fig. 2.4). + Adhesién Fase irreversible en la que participan compo- nentes tanto de la bacteria como del hués- ped, los cuales, juegan un papel muy impor- tante en la unién de los microorganismos a la pelicula salival. La presencia de estos com- ponentes determina que se produzcan unio- nes quimicas o fisicas entre los constituyen- tes bacterianos y los del huésped, dete nandose asi una estrecha unién. Posterior- mente explicaremos més detalladamente este proceso, dada su importancia en la formacién de la placa dental, prerrequisito indispensa- ble para las infecciones caries dental y enfer- medad periodontal. ‘Algunos de los mecanismos propuestos para la adherencia son: nous suai 1 Etnaan0 Figura 2.4, Acercamient inicial de los microorganismos ala superficie de la pelicula adquirda, Las bacterias no ‘se encuentran adheridas directamente sobre la superfi- cle dental debido a la alta concentracién idnica de la sa- liva que las mantiene a cierta distancia, Esta distancia es llamada estadio de «minimo secundarion,Marianella Perrone C. peuscv1 eceprones, See ee pee ¥en pelicula adguiida __— (earganegatva) bacteria Figura 2.5. Mecanismos de Adhoroncia Bacteiana, Unién a través de adhesinas. Figura2.6.Mecanismos de Adherencia Bacteriana. UniGn ‘pormecto de puentes de Calcio y de Magnesio, pousacanioos EXTRACELULARES olenTe ¢ PEUCULA RDQUIRION peucuta ‘DQ OF Reerrones Figura 2.7, Mecanismos de Adherencia Bacteriana.Unién por medio de polsacdridos extracelulares tipo Glucan y ‘enzimas glucositransferasas. con ‘MicRoORGANesuOSs Figura 2.9, Repeticén de las fases 1 y 2. Acherencia de bactorias sobre una primera capa bactoriana ya estable- cida en la pelicula, Mecanismos de Coagrogacién a. A través de adhesinas (ver fig. 2.6). b. Pormedio de Puentes de Calcio (++) yde Magnesio (++) entre los componentes Scanned with CamScanner Figura 28. Mecanismos de adherencia Bacteriana. Unicn por medio de imbras (ver también figuras 11.a y 11.b). bacterianos de carga negativa como el &cido teicoico y lipoteicoico y los compo- nentes cargados negativamente de la pe- licula adquirida (ver fig. 2.6). ©. Pormedio de polisacaridos extracelulares tipo Glucan y enzimas Glucosiltransfe- rasas producidas por microorganismos sacaroliticos como el Streptococcus ‘mutans (ver fig. 2.7) d. A través de fimbrias (ver fig. 2.8) * Repeticién de las fases 1 y 2 En esta fase la adherencia se realiza sobre una primera capa bacteriana ya establecide en la pelicula a través de mecanismos decoagregacién, Este mecanismo fue observa- do por primera vez por Gibbons y Nygaard en 1968, quienes sugirieron que la adherencia entre una célula bacteriana y otra era impor tante en la colonizacién secuencial del diente por bacterias (ver fig. 2.9). + Crecimiento y Reproduccién Elcrecimiento y reproduccién de los microor- ganismos adheridos ala pelicula, permite con- formar una capa confluente y madura referida como placa dental? 3. ADHERENCIA La adherencia microbiana es uno de los cam- pos mds activos de investigacién no solo en ecologia bucal sino también en otros campos de la microbiologia. Como la adherencia es un factor esencial para la colonizacién, tanto de especies patégenas como residentes, aquellos intentos que puedan exitosamente interferir con este proceso, podrian tener im- plicaciones importantes desde el punto de vis- ta terapéutico. El primer estadio de la adherencia envuelve las interacciones iniciales entre los mictoor- ganismos y sus substratos. Esto incluye las superficies externas de ambos organismos y el substrato, que puede ser influenciado por el medio en el cual esté suspendido. Para en- tender la adherencia microbiana en la cavi- dad bucal, es esencial conocer las estructu- ras participantes en la superficie de los orga nismos y los substratos a ser colonizados (diente o superficies epiteliales) Adicionalmente, la influencia de la saliva como Un fluido en el cual estén suspendidos estos componentes, también debe ser considerada, La complejidad de estos componentes inter- actuantes hace que ésta sea un area particu- larmente dificil de estudiar. Placa dental y microbiologfa de la caries dental En general se designan a los componentes bacterianos que participan en el proceso de adherencia con el término de «adhesinas», mientras que los factores derivados del hués- ped son denominados «ligandos», es di las adhesinas del microorganismo se adhie- ren a los ligandos del huésped. Las interacciones moleculares por las cuales tuna especie particular se une a un ligando en una superficie diferente (esmalte o mucosa) pueden ser diferentes, por lo que es necesa- rio conocer los polimeros del huésped y las bacterias involucradas en este proceso. 3.1. Ligandos del huésped Las células epiteliales mamiferas y especial mente las células del epitelio bucal tienen aci- do sidlico expuesto en sus superficies, el cual puede interactuar con receptores a nivel bacteriano, Las fibras de colageno que son los compo- nentes estructurales principales del tejido con- juntivo, pueden actuar como receptores para algunos grupos bacterianos como los Streptococcus. Sin embargo, el principal gru- po de receptores a nivel del huésped se en- ‘cuentra en la saliva, Estos receptores cuando son absorbidos a la mucosa bucal o a la su- perficie del esmalte, pueden influir sobre la adherencia bacteriana, Dentro de la pelicula, las protefnas ricas en Prolina y la estaterina pueden promover la adherencia de microorganismos del grupo de los Actinomycesy Streptococcus. lgualmente ensayos inmunolégicos han permitido deter- minar la presencia de amilasa, lisozima, albd- mina e inmunoglobulinas en la pelicula adqui- rida. Asimismo, algunos componentes bacte- rianos han sido identificados tales como glu- cosiltransferasas y glucanes. Muchos de es- tos componentes pueden actuar como a" Scanned with CamScannerMarianella Perrone ©. ‘c siauICO Proteins as en profina 7 on / oucanes ceLuLas —/nouraminidasa EPITELIALES, +e teldos eametaen parc * “>| ADQUIDA + A pasos NN ‘iasa FIoRAS Inmereobinas a ‘COLAGENAS Used ‘Atsinina Figura 2.10. Ligandos existentes a nivel de tejidos blan- dos del huésped. ligandos para las bacterias. En las figs. 2.10 y 2.11 se encuentran representados los princi- pales ligandos a nivel del huésped. 3.2 Adhesinas bacterianas Muchas adhesinas bacterianas son | (proteinas unidas a carbohidratos), las cuales se unen a carbohidratos que funcionan como receptores en la superficie dentaria. Dentro de estas adhesinas describiremos brevemente las del Streptococcus mutans, por ser ésta la bac- teria mas estrechamente vinculada con el pro- ceso de caries dental, Estas incluyen P1, Glucosiltransferasas y las fimbrias. La adhesina P1 es una proteina mayor de superficie que juega un papel determinante en la adherencia de los Streptococcus a la superficie dentaria. *° Por tal motivo existe mucha atencién centrada en esta estructura como una vacuna potencial por ser el antigeno principal del 8. mutans. Algunos grupos han encontrado a P1 como una vacuna efectiva contra la caries dental en monos® y ratones.'""®'®Ademas, anticuerpos anti-P1 han sido demostrados como proteo- tores contra la colonizacién del S. mutans en ratas monos"* y humanos.""? Scanned with CamScanner Figura 2.11. Ligandos existantes a nivel de tejido denta- tio superficial del huésped. La enzima Glucosittransferasa puede actuar ‘como una adhesina bacteriana, interactuando con receptores a nivel de la pelicula. Esta en- zima, que permite la sintesis de glucanes extracelulares de la dieta, contribuye a la vi- tulencia del S. mutans, S. sobrinus, y S. cricetus, las tres especies del grupo mutans més cominmente asociadas con la etiologia de la caries dental en humanos. "#20 Resultados de algunos estudios han demos- trado que la sintesis de glucanes catalizada porla enzima GTF, puede aumentar el poten- cial patogénico de la placa dental, promovien- do la acumulacién de gran nimero de Streptococcus cariogénicos en los dientes de humanos y animales experimentales.?" Aun- que la produccién de glucan no es requerida por el S. mutans para la adherencia inicial a las superficie dentaria, las evidencias prove nientes de algunos estudios, sugieren, que la adherencia glucan dependiente y la acumula- cién de Streptococcus cariogénicos, constitu- ye un proceso critico en el desarrollo de placa dental patogénica.22 También ha sido reportada la sintesis de pro- teinas de unién al glucan, un grupo de pro- teinas que aumenta la acumulacién de los Streptococcus del grupo mutans en la placa dental.BIBLICTEC LAG La adhesiéna la superficie del huésped es un paso necesario en la patogenicidad de los microorganismos asociados al desarrollo de muchas enfermedades entre ellas la caries dental Un extensivo ntimero de estudios han demos- trado que independientemente del sitio de la infeccién, las adhesinas localizadas en la su- perficie celular de los microorganismos, estén implicadas en este proceso de adherencia? Los microorganismos bucales, pueden em- plear simultaneamente una variedad de adhe- sinas para unirse entre ellos, y a la superficie de la pelicula salival. Las interacciones me- diadas por fimbrias han sido postuladas como el mecanismo inicial de adherencia a la su- perficie del huésped. Las fimbrias bacterianas son definidas como apéndices de superficie de naturaleza proteica, no flagelares, flamentosas, de pequefio tama- fio (100-300 nm), que emanan de la superficie celular bacteriana. Las fimbrias han sido identificadas en nume- rosos microorganismos Gram negativos inclu- yendo Escherichia coli y Porphyromonas gingivalis, y en menor cantidad entre espe- cies Gram positivas. Recientemente fue des- crita la presencia de una superficie fibrilar en el S. mutans:* Estas estructuras han recibido considerable interés como una vacuna potencial bajo la pre- isa de que anticuerpos anti-imbria son ca- Paces de inhibir la adherencia bacteriana, Si Consideramos a las fimbrias como factores determinantes de la virulencia y responsables de la colonizacién de! S, mutans, podria ser posible usar un preparado a base de fimbrias para la inmunizacién contra la caries dental. Aeeste respecto, el descubrimiento de un sis~ tema inmune mucoso en 1965, sugitié que era Scanned with CamScanner Placa dental y microbiologia de la caries dental Posible interferir con la caries dental median- te la estimulacién de anticuerpos salivales especificos contra los antigenos apropiados? Dos tipos de inmunizacién han sido desarro- llados para la proteccién contra la caries den- tal, la inmunizacién activa mediante la induc- cién de anticuerpos Ig A secretora contra los patégenos dentales, con los cuales se ha ob- servado una reduecién de la enfermedad y de la infeccién. Los estudios iniciales en los que se logré una proteccién efectiva usaban célu- las completas de S. mutanscomo antigenos.”” Posteriormente surgieron una gran variedad de rutas de inmunizacién (Intravenosa, intra- ductal, subcutdnea, submucosa), observando- se proteccién parcial en algunos modelos empleados.* Diferentes estrategias de vacunas han sido desarrolladas utilizando moléculas recom- binantes regulatorias, péptidos sintéticos, va- cunas recombinantes y anticuerpos anti- idiotipos.2*3 La inmunizacién pasiva se basa en la admi- nistracién de anticuerpos previamente elabo- rados como mecanismo de proteccién contra la enfermedad, incluyendo, anticuerpos pre- parados en ratén, leche bovina inmune y anticuerpos de clara de huevo. Es importante destacar que atin cuando exis- ten y han sido realizados muchos estudios tendientes a obtener una vacuna ideal contra la caries dental, esto es realmente dificil de lograr si consideramos por una parte la natu- raleza multifactorial de la enfermedad, ade- més del gran nimero de microorganismos que patticipan en su desarrollo y dentro de éstos el gran ntimero de especies mutantes asocia- dos a la misma. Sin embargo, es importante destacar que seria de gran importancia el dis- poner de un vehiculo que en los paises con tun alto indice de caries dental en la pobla- cién, permita reducir estos niveles.Marianella Perrone C. 4, CARIES DENTAL 4.1 Concepto La caries dental es una de las enfermedades infecciosas de mayor prevalencia en el hom- bre, y aunque algunos estudios en la pasada década han indicado una significativa reduc- cién en la prevalencia de caries dental en al- unos paises del mundo, esta enfermedad continua manteniéndose como uno de los prin- cipales problemas de salud publica a nivel mundial.’ La caries dental ha sido definida como la des- truccién localizada de los tejidos duros del diente, por la accién bacteriana.* Schuster en 1990," propone que la caries dental se refie- rea la enfermedad en la cual los tejidos duros del diente son modificados y eventualmente disueltos. Otros autores la definen como la descomposicién molecular de los tejidos du- ros del diente que involucra un proceso his- toquimico y bacteriano, el cual termina con descalcificacién y disolucién progresiva de los materiales inorganicos y desintegracién de su matriz orgénica. ‘Aquellas dreas de los dientes que no estén protegidas por la autolimpieza, tales como fo- sas, fisuras y puntos de contacto, son més susceptibles a presentar caries dental que aquellas expuestas a la autolimpieza, tales como superficies bucales y linguales. La formacién de cavidades cariosas comien- za como pequefias areas de desminerali- zacién en la subsuperficie del esmalte, pu- diendo progresar a través de la dentina y lle- gar hasta la pulpa dental. La desmine- ralizacién es provocada por acidos, en parti- cular Acido léctico, producido por la fermen- tacién de los carbohidratos de la diela por los microorganismos bucales. La formacién dela lesién involucra la disolucién del esmalte y la remocién de los iones de calcio y fosfa- Scanned with CamScanner to, asi como el transporte hasta el medio ambiente circundante, Esta etapa inicial es reversible y la remineralizacién puede Ocu- rrir, particularmente con la presencia de fluo- ruros (ver capitulo 9). 4.2 Etiologia de la caries dental Existen numerosas evidencias que han per- mitido demostrar que la placa dental es un prerrequisito indispensable para la inic de la caries dental y la enfermedad perio- dontal 24203131 El grado de cariogericidad de la placa dental es dependiente de una serie de factores que incluyen: La localizacién de la masa de micro- ‘organismos en zonas especificas del dien- te como son las superficies lisas, fosas y fisuras y superfices radiculares. 1 Elgran ntimero de microorganismos con- centrados en dreas no accesibles a la hi- giene bucal o a la autolimpieza. 44 Figura 2.2. Lesién inicial de caries en vestibular de un primer molarinteriar derecho, La formacién de cavidades ccariosas comianza con la desmineralizacién de la super~ ficie del esmalle produciéndose una lesién de aspecto tizoso, De no iniciarse terapias para remineralizar la lo~ sin, ésta pudiase avanzar y convertirse en una cavitacién.Placa dental y microbiologia da la carias dental 3, La produccién de una gran variedad de Acidos (Acido lactico, acético, propiénico, etc.) capaces de disolver las sales célci- cas del diente. La naturaleza gelatinosa de la placa favo- rece la retencién de compuestos forma- dos en ella y disminuye la difusién de ele- mentos neutralizantes hacia su interior.* La caries dental es una enfermedad mult factorial asociada a la interrelacién de varios factores, imprescindibles para que se inicie la lesién. Dichos factores son el huésped, las bacterias y la dieta.® Posteriormente fue adi- cionado un nuevo factor: el tiempo, que per- mmitié esclarecer de una forma mas precisa la formacién de la caries dental (ver fig. 2.12). 4.3 Evidencias de la caries dental como una enfermedad infeciosa Leber y Rottenstein en 1867 y Miler en 1890 dedujeron los principios fundamentales impli- cados en el desarrollo de la caries dental. En Micro organismos Caries @ Figura 2.12, Representacién ciagramitica de la naturale- 2a multifactorial dela caries dental Scanned with CamScanner 45 su famosa teoria quimico parasitaria, Miller sugiere que las bacterias bucales convierten los carbohidratos de la dieta en dcidos, que son capaces de solubilizar el fosfato de calcio del esmalte y producir la lesién cariosa. Experimentos iniciales demostraron que ratas libres de gérmenes eran capaces de desarro- llar caries dental cuando se infectaban con bacterias. Las evidencias de la transmisibilidad de la caries dental provienen de estudios rea- lizados en hamsters. Animales libres de ca- ries dental no desarrollaban la enfermedad atin cuando se les diera una dieta altamente cariogénica. Ello solo ocurria cuando estos animales eran puestos en contacto con ani- males que si presentaban caries dental. Posteriormente se comprobé que cuando los Streptococcus aislados de lesiones cariosas en ratas, eran inoculados en la cavidad bucal de animales libres de gérmenes, estos eran capaces de desarrollar la enfermedad. La im- portancia de la dieta comienza a tomarse en consideracién, al observar que la colonizacion y produccién de caries por muchos Strepto- coccusbucales ocurria solamente en presen- cia de sacarosa (ver fig. 2.13) 5, MICROORGANISMOS ASOCIADOS AL DESARROLLO DE LA CARIES DENTAL, El Streptococcus mutans es considerado el principal agente etiolégico de caries dental en humanos y animales experimentales.°”°* En 1924, Clarke aislé ciertos organismos a partir de lesiones cariosas que el denomind Streptococcus mutans debido a que con la coloracién de Gram, ellos se observaban de forma mas ovalada que redondeada, que es la forma tipica de los Streptococcus, por lo que el considerd que estas bacterias eran mutantes de este género.Marianella Perrone C. bs 3 Figura 2.13, Estrategias experimentales usadas por Keyes y Fitzgerald para demostrar que la caries dental es una ‘enfermedad infecciosa, A. Hamsters creciendo por sepa- rade presentaban diferentes experiencas de cares den- tal, Uno presentaba caries dental oto no. B. Hamsters creciendo juntos, ambos desarrolaban caries dental. C. Latransferoncia de lashecos de un hamster a oto deter- mminaba la transmisién dela enfermedad. D, La transfe- ‘encia de hisopados salvales de un hamster a oto deter- mminaba a transmisién dela enfermedad (1a peniciina era ccapaz. de bloquear la enfermedad). E. La enfermedad ‘aparecta cuando al hamster libre de caries era inoculado on culivos puros encontradosen as heces del hamster ‘con caries, Tomado de Arch Oral Biol 1960; 1:304-320, Este autor asocié la presencia de este micro- ‘organismo con la caries dental, pero otros investigadores durante mucho tiempo no fue- ron capaces de aislar el S, mutans, por lo que su papel fue ignorado durante mucho tiempo. Esta bacteria es redescubierta en los afios 60" cuando comienza a identilicarse a este ‘organismo como responsable de una infeccién {ransmisible en ratones. Scanned with CamScanner Las células de los S. mutans se caracterizan por ser cocos Gram positivos, presentar un didmetro de 0,5 a 0,75 milimicras y disponer- seen forma de cadenas, caracteristica propia de este género. En medios de cultive conte- niendo sacarosa, esta bacteria puede produ- cir polisacdridos extracelulares, adquiriendo tuna apariencia opaca, rugosa, de color blan- co, no adherente al medio de cultive y ocasio- nalmente rodeada por polimeros de glucan de aspecto hiimedo (ver fig. 2.14). Esta bacteria es anaerébica facultativa (puede usar para su metabolismo oxigeno si se en- ‘cuentra presente en el medio ambiente, pero puede también sobrevivir cuando existe ausen- cia tolal del O,), pero su crecimiento dptimo ‘curre bajo condiciones de anaerobiosis. Al-

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  Jennifer Egan

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  Phil Knight

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  Angela Duckworth

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  Frank McCourt

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• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

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  Ashlee Vance

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• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

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  Mark Manson

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  Roxane Gay

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• The Glass Castle: A Memoir

  

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  Jeannette Walls

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• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

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  Ben Horowitz

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• Principles: Life and Work

  

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  Ray Dalio

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• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

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  Brene Brown

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• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

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  Chris Voss

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• Steve Jobs

  

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  Walter Isaacson

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