Lampiran ll; Pengumuman Sekretaris Dserah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 22 TAMUN 2019. Tanggal 8 NOVEMBER 2019 FORMAT SURAT LAMARAN CPNS Kepada Yth. Gubemur Provinsi DKI Jakarta c.g, Kepala Badan Kepegawaian Doerah ai Jakarta Dengan norma, Saya yang bertanda tangan di bawah in: iclenrdo Noma Paulus Ener Pic Tempat, Tanggal Lahir 1 Tangerang. $0: obteber (996 Jeni Kelamin rakilakly Perempuan NK P50) \o10se Doo? Pendicixan £1 Manajeren Jenis Formas ‘Cumlaude / Disabilitas, oi 105 Jabatan yang dilamar PEUECAAN FERIA KAY PEUGADAAM PARAL DAW JAIN Prerangkat Daerah Agama ATHOLL arty Tetum Alamat Sesuai KTP SUH Raping G4 Asem RTI ip Mr tate Clirens Sak Alamat Email Yang Akt erick vickeide ? jeri Com sere OB22.9829 7564 Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil oj Lingkingan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran 2019. Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggan pada laman nttpsivisscasn,bkn.go.id sebagai berikut 1. Surat Lamaran asi yang ditandatangani di atas materai 6,000.00 (enam riby rupiah), ditujukan Kepada Gubemur Pravinsi OK! Jakarta c.9, Kepala Badan Kepegauaian Daerah; 2, Surat Pemyataan asl yang ditandatangani el @tas materal Ri6,000,00 (anam rib rupiah}: 3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asl atau asi Surai Kelerangan Telah Melekukan Perekaman KTP yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sill 4. Pas foto berwarna lerbaru dengan latar belakang wana meah: 5. liazah asli dan transkrip nilai asli sesuai dengan kualifikasi pendigikan formasi jabatan yang dilamar daratay surat penyetarsan ijazah ash dan transkrip ili asli yang dikéluarkan olen KemenRISTEKDIKT! apatila jazah dan transkrip niiai dikeluarkan dan Universitas Luar Negeri ©. Sertifkalpiagamn peringkat kelukisan dengan prodikat “Dengan Puljan” atau Cumiaude apabila predikat “Dengan Pujian” atau Cumtaude tidak tertera pada jazah atau transkrip nila (knusus pelamar formasi Cumlaude). 7. Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi pada saat hulus (khusus formas! Cumiauede); @. Bukti Akreditasi Program Studi pada saat lulus; 9. Surat Tanda Registrasi (STR) {khusus untuk formasi jabatan tenage kesehstan), 10. Sertifikasi Pendik asi (khusus formasijabatan guru yang memiliki Serifikasi Pendidik} 11. Surat Kelerangan dokter yang menyatakan jenks dan derajet kedisabiltasannya (khusus Untuk formasi dsabilitas) 12. Dan dokumen lainniya sesuai dengan yang dipersyaratkan sesuai dengan formasi jabatan yang dilamer,Deméian surat famaran int dibuat. Adapun seluruh cala dan dokumen yang saya berkan adalah benar dan ‘elsh sesuai dengan persyaraian. Arabia dikemudian hen Giketahui bahwa saya memberkan keterangandataldakumen yang dak beret atau beak sesuai dengan persyarsian danialay berlawanan dengan sural pernyalaan, Pemerinian Prowinsi OKI Jakaria bechak menggugurkan dan membalalkan keikulsertaanvkelulusan saya balk pada lahap Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan/aiau Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) danlatau Pemberkasan CPNS maupun memberheniikan saya daci Calon Pegawal Negeri SipilPagawai Neger Sipl di ingkungan Pemerintah Provinsi OKI Jakarta. pre Bl Poulus Ericr RicwerdeLampiran ill : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 92 TANUN 2019 Tanggal § NOVEMBER 2019 SURAT PERNYATAAN ‘Yang beitanda tangan di bawah ini, Nama Paulus Erics Richardo Tempat, Tanggal Lahir Tenge. So Orteber 1996 Jenis Ketamin $ Perempuan NIK 17 £04 301096000 2 Pendidikan i$ najomen Jenis Formasi 4 Cumiaude / Disabilitas Jabatan yang ditamar EPEWELAAN KEGIJAKAM PENGADAAN BAPAWG DRM Ara Agama * ke caeuvie in 7 Alamat Domisili Saat Ini tA Bape Gg. Asem 2X 09 Me 104 Grater Jak- Tim Alamat Sesuai KTP DA. Gaping Go Avery 21 We 104 Cleans Jerk —Tim ‘Alamat Email Yang aktif =: rick ric heirde F @xymetil Com Romer Hendohone *O822 9824 3561 1. Warga Negara Indonesia Yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1948 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia: 2 Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekwatan hukum tetap Karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2(dua) tahun atau lebih serta ; 3. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS alau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milk Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); 4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau ‘anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politk atau terliat poliik praktis; 6. Memiiki dan memenuhi ketentuan kualifkasi pendidikan sesuai dengan persyaratan formas! jabatan; 7. Sehat jasmani dan rohani (Surat Keterangan sehat jasmani dani dokter pada Rumah Sakit Pemeriniah yang masin beriaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan tulus pada pengumuman kelulusan akhir). Khusus bagi pelamar dengan jenis formasi Disabiltas, dilampirkan Surat Keterangan Disabilitas dari dokter pada Rumah sakit Pemerintah (wajib dilengkapi setelan peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan aki 8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkolika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya (surat keterangan bebas narkoba/NAPZA dan Rumah Sakit Pemeriniah yang masih beriaku wajit dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir): 9. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Provinsi DK! Jakarta, dan tidak mengajukan pindah ‘dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak Tertitung Mulai Tanggal (TMT) Pegawai Negeri Sipil (PNS). Bersedia menerima sanksi dinyatakan mengundurkan diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil dan/atau Pegawai Negen Sipil, apabila sebelum 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) Pegawai Negeri Sipil ‘atap mengajukan pindah;z 10. Bersedia mengabdi dan ditempatkan di seluruh perangkat daerah dan unit perangkat daerah serta seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditunjuk oleh Pemerintah Provinsi DK! Jakarta; 11, Bersedia menerima sanksi tidak dapat mendaftar Seleksi CPNS pada tahun berikutnya, apabila dikemudian hari setelah dinyatakan diterima darvatau diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) karena sesuatu serta lain hal mengajukan pengunduran diri sebelum diangkal menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS); dan. 12, Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuall yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat, Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari diketahul bahwa saya memberikan keterangandataldokumen yang tidak benar atau tidak sesuai dengan persyaratan danvatau berlawanan dengan surat pernyataan, Pemerintah Provinsi OKI Jakarta berhak menggugurkan dan membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya baik pada tahap Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dantatau Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dan/atau Pemberkasan CPNS maupun memberhentikan saya dari Calon Pegawai Negen SipilPegawai Negen Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi DK! Jakarta, ators, 2F Unvomber 2019 (kota), (tanggal) Yang membuat penyataan, Poudes Grice Padvarea