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    Organizadores CLAUDIO LAKS EIZIRIK, FLAVIO KAPCZINSKI ANA MARGARETH SIQUEIRA BASSOLS O CICLO DA VIDA HUMANA: UMA PERSPECTIVA PSICODINAMICA Reimpressio 2007 a presentacao O CICLO VITAL E SUAS VICISSITUDES! Eis um texto que se debruga sobre nosso maior patriménio: a Vida. E sobre como a vivemos. Os organizadores deste livro e os demais autores a dissecam. Capitulo apés capitulo. O produto deste trabalho é o de uma dissecgdo, mas também de sfn- tese, Penso que serd facil aos leitores perceber que cada capitulo retine em algumas paginas o resultado de anos de estudo e de experiéncia. Seus autores so, em sua grande maioria, professores do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul ou colabora- dores destes. Médicos de outras especialidades também escrevem, destacando as caracteristicas biolégicas de cada uma das fases da vida. Também especialistas de outras profissdes se somaram, ampliando a visio multi e interdisciplinar do tema. O Departamento de Psiquiatria ministra a formagdo em psiquiatria mais antiga em atividade continua do Pafs. Apés anos de reconhecida exceléncia na segura formaciio de especialistas para o exercicio profissional, também estd assumindo uma nova dimensio, a da pés-graduacio strictu sensu, com 0 inicio do Mestrado e do Doutorado em Psiquiatria. Sua orientacio tradicional, fortemente alicercada na vertente psicanalitica, vem assimilando progressivamente os novos conhecimentos oriundos da neurociéncia, em convivéncia cotidiana com diferentes orientagdes de seus docentes. As atividades de pesquisa, de ensino e de assisténcia ocorrem no Hospital de Clinicas de Porto Alegre, o que promove sua integraciio com as demais reas médicas através da interconsultoria, tanto em ambiente intra como extra-hos- pitalar. Também recentemente, esses professores passaram a ampliar suas ativida- XX Apresentagao des através do Centro de Atencio Psicossocial, coordenado pelo Servico de Psiqui- atria e pelo Servigo de Psiquiatria da Infancia e da Adolescéncia, acompanhando a tendéncia contempordnea da atengio A satide mental. Ligado ao Departamento, o Centro de Estudos Luis Guedes retine alunos ex-alunos, além dos professores, em torno de sua rica biblioteca e de suas atividades cientificas, que contam também com a ampla paiticipago de seu corpo associativo. E importante ressaltar o cendrio em que estio inseridos os autores deste livro, emespecial seus organizadores. Isso explica sua orientacio psicodinfmica, aomesmo tempo interdisciplinar, nio-reducionista. Também explica a aproximagao psicodina- mica do modelo da medicina baseada em evidéncias, valorizando a experiénciae a impress clinica, mas buscando na pesquisa a confirmagio e 0 alicerce de sua orientagio. ‘A compreensiio das demandas de cada faixa etiria e das capacidades de se lidar com ela enriquece extraordinariamente o trabalho clinico. Além da correta identificagdo de sintomas, 0 clinico deve estudar a pessoa como um todo. Em que contexto social ela est4? Como se constitui sua familia? Quais projetos de vida sofrem a interferéncia de uma enfermidade? Quais mudancas ocorreram em sua vida que poderiam ter contribufdo para o desencadeamento de alguma doenga? Que suporte tem para lidar com suas limitagdes? Quais as fantasias que poderé desenvolver apartir de um sintoma? Essa e outras perguntas poderiio ser formuladas para melhor entender nosso paciente ¢ seus familiares. Parece complicado estar atento a tudo isso? Em alguns casos, talvez seja, mas, em muitos deles, certamente é mais com- plicado niio perguntar, nfo reservar um pouco de tempo para conversar e observar a pessoa que temos a nossa frente. Quanto atalho poderia ser descoberto a’partir de uma boa conversa! Claudio Eizirik também ¢ vice-presidente da Associagao Psicanalitica Inter nacional (IPA), interessado especialmente em estabelecer os vinculos da psicand- lise com a medicina, a cultura e a vida académica, além de coordenador do Pés- Graduagio em Psiquiatria. ‘Ana Margareth Bassols especializou-se em criangas e adolescentes. Flavio Kapczinski, apés passar pelo Instituto de Psiquiatria de Londres e pela Universidade McGill em Montreal, onde concluiti sua pés-graduagao, voltou a0 Hospital ¢ ao Departamento, onde iniciou sua especializagao em psiquiatria como professor e pesquisador. Para mim, é um grande prazer apresentar este livro aos leitores, pois 0 vejo como mais um produto do amadurecimento e da seriedade com que se deve trabalhar em psiquiatria e em satide mental. Seus coordenadores representam trés geragdes de professores, todos com curriculo respeit4vel em suas dreas de agio. Rogério Wolf de Aguiar Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Chefe do Servigo de Psiquiatria do HCPA. Ex-Presidente da Associagdo Brasileira de Psiquiatria. Prficio | refacio Em 1972, o Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Faculdade de Me- dicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, entio sob a lideranca do Professor David Zimmermann, comegou a ministrar a série de disciplinas deno- minadas de Introdugio a Psiquiatria, visando a familiarizar os alunos com os as- pectos emocionais do ciclo da vida humana e com a relagio médico-paciente. Posteriormente, essas disciplinas passaram a denominar-se, de acordo com sua especificidade, de Desenvolvimento da Crianga e do Adolescente, Desenvolvi- mento do Adulto e do Idoso e Relagiio Médico-Paciente. Com 0 objetivo de proporcionar aos alunos um livro-texto que Ihes permitisse acompanhar os contetidos tedricos, um grupo de professores do Departamento rea- lizou a revisao da tradugiio do livro A pessoa, de Theodore Lidz, langado pela Edi- tora Artes Médicas Sul em 1983 e que serviu como guia para os semindrios e as discussdes das entrevistas, nessas disciplinas, por muito anos. Outros livros ¢ textos foram sendo utilizados, mas uma crescente insatisfagao de alunos e professores Ievou 0 corpo docente do Departamento & conclusio de que se impunha um novo livro, escrito por autores brasileiros, contemplando os dados de nossa realidade voltado para os programas das duas disciplinas, a que trata da inflincia e da adoles- céncia e a que examina o desenvolvimento dos adultos e dos idosos. Com esse objetivo, organizamos a presente obra. Seus autores sio professores ou colaboradores do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da UFRGS e, em sua maioria, trabalham nessas disciplinas ha muitos anos como professores— alguns tendo, inclusive, sido alunos das mesmas -, motivo pelo qual estio familiarizados com suas necessidades ¢ caracteristicas. Ao longo xii Prefiicio destes quase 30 anos, o-convivio com sucessivas geragées de alunos evidenciou a utilidade e a necessidade deste espaco para refletir e discutir sobre as caracteristicas evolutivas do ciclo vital ¢ entrevistar pessoas nio-doentes, preparando, assim, os futuros médicos para sua mais dificil tarefa: estabelecer uma relagdo emocional com seu paciente que permita seguir o caminho do diagnéstico, do tratamento e da prevenciio. Sem ela, correrdio o risco de se constituirem técnicos, talvez eficientes, mas sem a indispensdvel empatia que proporciona a base para 0 adequado e real- mente eficiente ato médico. Pensamos que este livro ser titil a todos os estudantes e profissionais da satide que lidam com o ser humano sadio ou doente e que necessitam estar atentos As especificidades e As caracteristicas de cada etapa do ciclo vital, para, dessa forma, reconhecer e lidar com situagées pessoais, familiares e sociais complexas. Da ade- quada identificagdo e compreensiio dessas situagdes dependerd a adogiio de agdes preventivas e de tratamento bem-sucedidas. Procuramos, assim, retratar nossa experiéncia, utilizar dados de pesquisas recentes e, sempre que possivel, trazer informagGes sobre o que se observa na realidade brasileira, ilustrando as situagdes com exemplos clinicos ou referéncias a obras significativas do cinema e da literatura para o tema em estudo. Cada capi- tulo, abordando uma etapa, nao pretende ser exaustivo nem completo, mas cobrir as principais dreas que necessitam de atengao neste periodo, sugerir questdes para discussao e fornecer bibliografia complementar atual e relevante. Embora tenhamos tido 0 cuidado editorial de buscar uma certa uniformidade na apresentaco dos varios capitulos, respeitamos o estilo, a experiéncia e a abor- dagem de cada autor ou grupo de autores. Afinal, essa diversidade também reflete as descontinuidades, as especificidades e as cambiantes énfases com que cada pessoa vive e experimenta as etapas de seu ciclo vital. Esperamos contribuir para a melhor compreensao do ciclo vital, no seu con- junto ¢ em suas vérias etapas e, com isso, auxiliar os estudantes e os profissionais da drea da satide ¢ das ciéncias humanas a aproximarem-se da pessoa com quem convivem, trabalham ou de quem cuidam com a atitude receptiva de quem ja sabe algo, mas que est de olhos, ouvidos e mente abertos para aprender mais, nesta fascinante experiéncia que o poeta Carlos Drummond de Andrade descreveu como a dificil, dangerosissima viagem de si a si mesmo, para poder experimentar a indizivel alegria de con-viver. Claudio Laks Eizirik Flavio Kapezinski Ana Margareth Siqueira Bassols umdario Apresentagio .. Rogério Wolf de Aguiar Prefacio. Claudio Laks Rizirik Flavio Kapczinski ‘Ana Margareth Siqueira Bassols Nogées Basicas sobre o Funcionamento Psiquico Claudio Laks Eizirik Flavio Kapezinski Ana Margareth Siqueira Bassols Gestacao, Parto e Puerpério Aida Zimmermann Heloisa Zimmermann Jacques Zimmermann Fernando Tatsch Cristina Santos O Bebé e os Pais... Maria Lucrécia Scherer Zavaschi Flavia Costa Carla Brunstein 14 Sumario 4 O Ciclo Vital da Familia . Olga Garcia Falceto José Ovidio Copstein Waldemar A Crianga de 0 a3 Anos. Gisele Gus Manfro Sandra Matiz Baciana ola A Crianga Pré-Escolar ‘Ana Margareth Siqueira Bassols ‘Ana Liicia Dieder Michele Dorneles Valenti A Idade Escolar: Laténcia (6 a 12 anos) .. Maria Helena Mariante Ferreira Marlene Silveira Aratijo 105 A Puberdad Liicia Helena Freitas Ceitlin Akemi Scarlet Shiba Michele Dorneles Valenti Patricia Sanchez O Adolescente . Ruggero Levy Adultos Jovens, seus Scripts e Cen4rios .... Claudio Maria da Silva Osério Idade Adulta: Meia-Idade Regina Margis > Aristides Volpato Cordioli A Velhice . Claudio Laks Eizirik Rafael Henriques Candiago Daniela Zippin Knijnik A Morte: Ultima Etapa do Ciclo Vital... Claudio Laks Eizirik Guilherme Vanoni Polanceyk Mariana Eizirik i i | | } } océes Basicas sobre o ‘ Funcionamento Psiquico Claudio Laks Bizirik , Flavio Kapczinski, Ana Margareth Siqueira Bassols funcionamento psfquico baseia-se numa complexa interagdo de elementos biol6gi- __cos, psicolégicos e saciais. Quando se avaliam o estado psicolégico ¢ ocomportamen- to de uma pessoa, dois fendmenos devem ser considerados. O primeiro é que os tipos de comportament stado emocional, caracterizados Como Viofthais, ou anormais, variam enormemente coma jdade: 0 que se considera normal num estiigio ‘do desenvolvimento pode ser considerado decisivamente como anormal em outro. - ° soars fonemen é € que 0 desenvolvimento psicolégico nfio prossegue unifor- t mement ‘orre em_estégios-descontinuos, separados por periodos de mudangas _bruscas ou de transi¢fio de um estégio para outro. A identificagaio e a descrigio dos estagios do desenvolvimento so importantes para todos os profissionais da drea da satide e pata os estudantes dessas disciplinas. Oconhecimento profundo desses estagios possibilita uma melhor percepgao a respei- to da estrutura dos padrées normais e dos conflitos psiquicos esperados, assim como dos limites entre satide e transtornos emocionais. Desse modo, é importante conhe- cer que certas crises do desenvolvimento, acompanhadas por ansiedade, incertezae estresse, esto dentro de uma expectativa normal e nao sto, necessariamente, sinais j de séria instabilidade ou doenca mental. a <<" solongerdos capitilos que desereverdo as etapas do desenvolvimento huma- no, varios conceitos basicos serdo utilizados. O objetivo deste capitulo é descrever tais conceitos de forma sintética e fornecer uma visao geral do funcionamento psi- quico ao longo do ciclo vital. Por sua prépria natureza introdutéria, o que segue é uma formulagdo necessariamente resumida, que deve ser complementada pela lei- 16 Eizirik; Kapczinski & Bassols (orgs.) tura dos trabalhos dos autores aqui citados, para fazer justica & complexidade e & criatividade de suas contribuigdes. NORMALIDADE O conceito de normalidade é ambiguo, tem uma multiplicidade de significados e usos e pode ser definido como um jufzo de valor. Também depende das normas culturais, dos valores ¢ da época dentro do contexto social. As quatro principais perspectivas pelas quais pode ser compreendido sao: a) Normalidade como satide, em que um comportamento € considerado nor- mal quando nao hé nenhuma psicopatologia presente. b) Normalidade como utopia, em que ocorre um equilfbrio harménico de di- versos elementos do aparelho mental que culmina com um étimo funciona- mento, c) Normalidade como média, isto é, baseada no principio matematico da curva de Gauss, sendo considerada a média como normal e as extremida- des da curva como desyiantes. d) Normalidade como um sistema de transagGes, resultante de sistemas que interagem ao longo do tempo, englobando variveis de origem biol6gica, psicolégica e social. A integragio dessas perspectivas ¢ 0 uso de uma ou outra vai favorecer a compreensio da pessoa como um todo, seja num corte transversal ou longitudinal de seu desenvolvimento. E importante que nao se utilize 0 conceito de normalida- de como juizo de valor, o que s6 colaboraria para uma simplificagdo ¢ um conse- giiente empobrecimento da compreensio do desenvolvimento humano. O DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA NERVOSO Durante os nove meses da gesta¢iio, o cérebro do embrido humano adquire neurénios ao ritmo de 250.000 por minuto, Inicialmente, esses neurdnios desenvolvem-se de uma maneira que parece ca6tica e entiio migram para destinagdes predeterminadas. Os principais circuitos neuronais sfio basicamente os mesmos em todos os mamife- 10s. O desenvolvimento do organismo tem origem em um tinico ovo fertilizado e culmina no individuo adulto. Nesse processo, a arquitetura dos circuitos neuronais € determinada pelos genes e por suas interacdes com o ambiente celular. Entre 0 40*e 50* dias de gestago, o cérebro humano assemelha-se ao cérebro de um peixe. Por volta do 100 dia, passa a assumir todas as caracteristicas do cérebro de um mamifero. A partir do quinto més de gestagao, o cérebro humano | | serena # O Ciclo da Vida Humana 17 adquire as caracteristicas tipicas d rimata. A partir desse ponto, a grande ‘laboragio do prosencéfalo, do cbrtex cerebral e do cerebelo caracteriza exclusi- vamente 0 género humane. O fato de qué os estdgios iniciais do desenvolvimento do cérebro e do embrigio humano como um todo guardam alguma semelhanga com 0 curso da evolugdo de formas mais simples até as mais sofisticadas de vida levou A antiga nogio de que a ontogénese reproduz a filogénese. HA trés teorias que procuram explicar 0 modo pelo qual as mesmas vias e padrées especificos de conexdes neuronais sio reproduzidos em cada cérebro humano: 1) teoria do crescimento tr6fico; 2) teoria da competig&o das células; 3) teoria do movimento dirigido pelas fibras. 1. Teoria do crescimento tréfico: postula que terminais nervosos em cres- cimento juntam-se a neur6nios ou células especificos, porque gradientes quimicos de certas substiincias estimulariam o crescimento do ax6nio numa dada direco e no sentido de um determinado grupo de células-alvo. A pesquisadora Rita Levi-Montaleini foi agraciada com o prémio Nobel por ter identificado, em 1951, o primeiro membro de uma familia de substin- cias denominadas fatores de crescimento. Nas suas pesquisas, Montalcini (apud Kapczinski, 2000) verificou que a injegao de fatores de crescimento em ratos promove o crescimento de axénios simpiticos em diregiio ao local da injegio. Dessa forma, o desenvolvimento neuronal seria mediado_ or gradientes i nal. 2. “Teoria da competigao das células: propde que, no curso do desenvolvi- mento do embrido, certas conexées axonais acabam por se desenvolver & custa de outras, que se retraem e desaparecem. Certos nticleos do sistema auditivo, por exemplo, contém muito mais neurdnios antes do que depois do nascimento, Desse modo, sfio formados mais neurdnios e sinapses do que seria necessdrio, os ax6nios compete, ¢ o ntimero de sinapses e neu- rOnios acaba sendo reduzido, Dentro dessa perspectiva, esse seria 0 processo que levaria 4 modelagem fina da organizago anatémica do cérebro do embrito, chegando posteridrmente A organizagio precisa e detalhada das conexées sindpticas do cérebro adulto." 3. Teoria do movimento dirigido pelas fibras: segundo esse modelo, cada neurdnio em desenvolvimento emitiria prolongamentos que, ao alcancarem obsticulos (superficie cerebral, por exemplo), ja nfio podem crescer mais. O corpo celular passarié a migrar ao longo de seu prolongamento até chegar a0 obstculo, Um exemplo desse proceso sfio as células de Purkinje, no cerebelo, cujo corpo celular se encontrano cértex cerebélar e cujos axénios se projetam para néicleos profundos bem abaixo do cértex. E provavel que esses trés modelos sejam validos em diferentes situagdes do desenvolvimento, em diversos grupos neuronais. 18 Eizirik, Kapczinski & Bassols (orgs.) / O NEURONIO neur6nio € a unidade funcional do cérebro. Ele recebe informacées em seus dendritos e corpo celular ¢ as envia para outros neurénios ¢ células ao longo de seu axOnio. O ax6nio tipico divide-se em varias fibras menores que acabam em terminais, cada qual formando uma sinapse em 6utra célula. A sinapse representa aconexdo funcional entre 0 terminal axonal 0 neurénio seguinte, sendo o ponto onde a informagao é transmitida de um neurénio ao dutro. A fenda sindptica é 0 Pequeno espaco que separa o terminal axonal, o corpo celular ou o dendrito de uma outra célula, com a qual ele faz contato sindptico. A trasmissio sindptica depende de agentes neuroativos classificados em trés . gfupos: neurotransmissores, neuromoduladores e neuro-horménios. Para que seja classificada como neurotransmissor, uma dada substincia deve ser sintetizada e liberada io pré-sindptico_Os neuromoduladores nao apresentam ati- Vidade sindptica intrinseca ¢ atingem o nfvel pré ou pés-sindptico somente quando hd transmissio sinéptica em curso. A modulacfo geralmente ocorre pot meio de segundos-mensageiros_envolvidos na transmissiio. Os neuro-horménios podem _ _ser liberados por neurénios e por ¢ sio-aeursaaig: Sen plincipal Carsetertes tica é de que trafegam na Circulagio para exercerem sua acdo em um ponto distan- tede< i ntimero de substancias identificadas como neuro- transmissores, neuromoduladores ou neuro-horménios é préximo de cem. Esses agentes atuam em receptores de varios tipos, por meio dos quais podem produzir efeitos diferentes. Assim como é provavel que nem todos os neurotransmissores sejam conhecidos, tampouco pode-se considerar que o mapeamento dos tecepto- tes tenha sido completado. Um neurénio pode receber mmithares de conexdes sindpticas de outros neur6nios, uma vez qué o cérebro humano apresenta, aproximadamente, 10" neurd- nios-Esses neur6nios realizam aproximadamente 10“ (ou varios trilhdes) de. sinap=_ ‘SS. O ntimero possivel de combinagdes de conexdés sindpticas entre neurénios em um tinico cérebro humano € maior do que 0 ntimero estimado de particulas at6micas que compdem o universo conhecido. ‘4s vias © os sistemas de conexSes sindpticas que se desenvolvem no cérebro estiio le genético-e sio forma- docantes do mascineateenini ee esas que muitas conexdes sindpticas so formadas ¢ modificadas ao longo da vida. Essas conexGes podem ser altera-) das e moldadas pela experiéncia e podem constituir uma das bases para a forma Go de determinados tipos de meméria. Calcula-se que o mimero total de genes do DNA humai 1¢ a 100.000. Desses, talvez 50.000 sejam fuincionais exclusivamente no cérebro, o que sugere a enorme complexidade do controle genético sobre o cérebro e seu desenvolvimento. Contudo, a hipétese de que os genes determinam exatamente as diversas conexdes entre os neurénios pode ser descartada por simples aritmética. O nimero de sinapses do cérebro humano ~ na ordem de trilhdes —ultrapassa em muito © ntimero de conexGes que poderiam estar especificadas em detalhe pelos genes. Dessa forma, no s6 os fatores do desenvolvimento-mas também a experiéncia do individuo — O Ciclo da Vida Humana 19 desde antes do nascimento até a morte — dio forma e rearranjam continuamente a estrutura ¢ a fungio de cada cérebro individual, Embora a arquitetura geral seja a mesma no género humano, os detalhes da organizagio cerebral diferem amplamen- te de uma pessoa para outra devido tanto a fatores genéticos e do desenvolvimento, quanto ‘is experiéncias individuais de.cada pessoa ao longo da vida. A interagao destes fatores — quais sejam, heranga genética, fatores ligados ao desenvolvimento eexperiéncias ao longo da vida — determina o que tem sido descrito como equaciio etiolégica das disfungdes psiquicas. As pesquisas recentes tém contribufdo para esclarecer a correlagiio entre ex- periéncias estressantes e 0 surgimento de quadros psiquicos disfuncionais. O ter- mo estresse surgiu para designar as forcas envolvidas em uma situagdo de ameaca Ahomeostase. O organismo reage ao estresse ativando um complexo repertério de Tespostas comportamentais e fisiolégicas, conhecidas como reages de “luta-fuga”, 4 descritas no inicio do século XX por Walter Cannon (apud Kapezinski, 2000), Genericamente,o-estresse.é referido como qualquer mudanga fisica ou psicolégi- Ca que rompe.o equilibrio do organismo, Osea, alter a homeostase-E Sa altera- item Gao é freqilentemente apontada como um fator para o surgimenfo ou manutencio | | | | de quadros psiqui mo depressio, h siedade e esquizofrenia, A resposta clissica ao estresse caracteriza-se por mudangas fisicas e compor- tamentais, envolvendo o si o simpético ¢ 0 eixo hipotilamo-hipéfise:. adrenal (HHA). A ativago do HHA causa a liberago de catecolaminas nas termi- ages nervosas ¢ pela medula da adrenal, além da secrecao de adrenocorticotrofina pela adeno-hipétise, estimulando a secrecio deCortisol Ro cértex da adrenal. Os niveis elevados de cortisol podem favorecer a atrofia de dendritos da zona CA-3 do hipocampo. Mesmo sem ser diretamente t6xico, o cortisol em niveis elevados pode favorecer a suscetibilidade de neurdnios 4 morte, tornando-os menos resistentes a

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