GUIA TECNICA DEL EVALUADOR PARA LA ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y SERVICIOS MEDICOS DE APOYO |. FINALIDAD La Guia del Evaluador para la Acreditacién de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, tiene por finalidad estandarizar el desarrollo de las evaluaciones en las dos fases del proceso de acreditacién, buscando lograr mayor precisién en la aplicacién de los criterios de evaluacién, Ul, OBJETIVOS Los objetivos de la presente guia son: Brindar elementos conceptuales sobre el proceso de Acreditacién, como mecanismo de gestion y evaluacién de la calidad en la atencién. 2. Proporcionar elementos metodolégicos para uniformizar los procedimientos para la autoevaluacién y la evaluacién externa, 3. Establecer pautas para la organizacién del trabajo de los evaluadores internos y externos durante el proceso de Acreditacién. I, AMBITO DE APLICACION La Gufa del Evaluador para la Acreditacién de Servicios de Salud, es de aplicacién en el ambito nacional, en las entidades publicas y privadas del Sector Salud que desarrollen el proceso de Acreditacién en sus organizaciones. IV. PROCESO A ESTANDARIZAR La evaluacién en sus dos fases: la Autoevaluacién y la Evaluacién Externa, realizada por Equipos de Evaluadores, en el marco del Proceso de Acreditacién de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo (SMA). V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1, Definiciones Operativas Evaluador Interno: es el trabajador de salud que desarrolla la fase de autoevaluacién del proceso de acreditacién. Tene competencias para desarrollar su labor Unicamente en su propia institucion u organizacion de similar nivel y categoria, Evaluador Externo: es la persona que desarrolla la fase de evaluacién externa del proceso de acreditacién. Tiene competencias para llevaria a cabo en los tres niveles de atencién, Macroproceso: es un proceso de mayor complejidad en una organizacién el cual a su vez, agrupa a varios procesos. Por ejemplo el macroproceso Gestin de Medicamentos agrupa entre otros procesos el de abastecimiento, almacenamiento, uso racional, vigilancia y control, etc, Proceso: es el conjunto de etapas sucesivas de una operacién (administrativa, asistencial, ete.) que genera un resultado que agrega valor globalmente.Guia Técnica del Evaluador para la Acreditacién de Establecimientos de Salud Servicios Médicos de Apoyo ‘Trazabilidad: es el conjunto de acciones y procedimientos que permiten identificar y registrar cada una de las evaluaciones desde el inicio hasta el final 5.2. Conceptos Basicos Acreditacién: es un proceso de evaluacién periddica, basado en la comparacién de desempefio del prestador de salud con una serie de estndares éptimos y factibles de alcanzar, orientado a promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atencién y el desarrollo arménico de las unidades productoras de servicios de un establecimiento de salud 0 servicio médico de apoyo. Gestién de la Calidad: es el componente de Ia gestién institucional que determina y aplica la Politica de la calidad, los objetivos y las responsabilidades en el marco del sistema de gestion la calidad y se llevan a cabo mediante la planificacién, garantia y mejoramiento de la calidad. Mejoramiento Continuo de la Calidad: es una metodologia que implica el desarrollo de un proceso permanente y gradual en toda la organizacién, a partir de los instrumentos de garantia de la calidad, con el fin de cerrar las brechas existentes, alcanzar niveles de mayor competitividad y encaminarse a constituir una organizacién de excelencia. Planificacién de la Calidad: es la accién que permite definir las politicas generales y objetivos de calidad, a partir de los cuales se articularén los esfuerzos posteriores de compromiso y Patticipacién en el proceso de desarrollo © implementacion del Sistema de Gestion de la Calidad en Salud Sistema de Gestién de la Calidad on Salud: es el conjunto de elementos interrelacionados que contribuyen a conducir, regular, brindar asistencia técnica y evaluar a los establecimientos de salud del Sector y a sus dependencias puiblicas y privadas del nivel nacional, regional y local, en lo relativo a ia calidad de la atencién y de la gestién, 5.3. Requerimientos Basicos Recursos e Instrumentos para la Acreditacién: = Evaluadores seleccionados y capacitados. = Norma Técnica N° 050-MINSA/DGSP-V.02 Acreditacién de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo y documentos técnicos afines. = Listado de Estandares de Acreditacién para Establecimientos de Salud con categorias I hasta el Ill y Servicios Médicos de Apoyo, = La presente Guia Técnica del Evaluador para la Acreditacién de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. "= Hojas de Registro de Datos para la Evaluacién y de Recomendaciones, + Aplicativo informético para el registro y procesamiento de resultados. VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1. LA AUTOEVALUACION Fase inicial obligatoria de evaluacién del proceso de acreditacién, en la cual los establecimientos de salud, cuentan con un equipo institucional de evaluadores internos Previamente formados, quienes hacen uso del Listado de Esténdares de Acreditacién para Establecimientos de Salud con categorias |-1 hasta el Ill-2 y Servicios Médicos de Apoyo y realizan una evaluacién interna para determinar su nivel de cumplimiento e identificar sus fortalezas y areas susceptibles de mejoramiento,Guia Técnica del Evaluador para la Acreditacin de Establecimientos de Salud Y Servicios Médicos de Apoyo Los pasos para la autoevaluacién son los siguientes: a Programacién de la Autoovaluacién en al Plan Operativo Institucional: los mismos que son elaborados de acuerdo a la Directiva para formulacién de Planes Operativos emitidos por la Oficina General de Planeamiento y Presupuesto del Ministerio de Salud, como ente rector, Conformacién del Equipo de Acreditacién: en el establecimiento de salud, microrred 6 servicio médico de apoyo, ptiblico o privado, designado por la autoridad institucional, la misma que dispone su conformacién. En las microrredes estard integrado por cada uno de los jefes de los establecimientos de salud de la microrred 6 Por quienes estos deleguen oficialmente y en los establecimientos de salud categoria Il-1 hasta Ill-2 y servicios médicos de apoyo, estard integrado por cada uno de los jefes de los servicios y/o departamentos del mencionado establecimiento 6 por quienes estos deleguen oficialmente, El equipo de acreditacién contara con un Coordinador elegido por sus miembros y designado oficialmente, Promueve la difusién del Listado de Estandares y coordina las acciones del proceso de acreditacién a ser realizado por el personal del establecimiento de salud. Seleccién de los evaluadores internos por la Autoridad Institucional: aplicando los criterios de seleccién, se cuenta con un listado oficial de evaluadores, quienes reciben el entrenamiento para la correcta aplicacién de los instrumentos a utilizar, despliegue de técnicas de evaluacién e instrumentalizacion para la evaluacién de los criterios de evaluacién y reciben todas las facilidades para cumplir con sus funciones en los tiempos establecidos. Los miembros del equipo eligen a su lider por consenso. Antes de aplicar la evaluacién el equipo debe asegurarse de haber recorrido las Instalaciones del establecimiento de salud en su totalidad. Elaboracién y Aprobacién de! Plan de Autoevaluacién: el plan es elaborado por los evaluadores internos y es aprobado por la autoridad institucional, en el que se consigna simulténeamente a los responsables de servicio/érealdepartamento que interactuaran con los Evaluadores. Comunicacién del Inicio de ta Autoevaluacién: accién que es obligatoria y es comunicada en forma oficial por conducto regular a través de las instancias organicas responsables de Ges! in de la Calidad, seguin corresponda Ejecucién del Plan de Autoevaluacién: comprende la realizacién de las acciones planificadas en los términos previstos en el Plan, a cargo de los evaluadores internos y los evaluados designados con quienes deben interactuar. Presentacién del Informe de Autoevaluacién: a la Autoridad institucional para contar con el documento que servird de referencia, por contener las recomendaciones para las acciones de mejoramiento continuo y el desarrollo de planes de accién respectivos que se deben implementar. Aplicacién de la segunda ylo siguientes autoevaluaciones: cuando no se alcance al puntaje aprobatorio y se haya concluido con las acciones de mejoramiento continuo, las cuales deben ser medidas previamente segiin metodologias seleccionadas, hasta que se obtengan los niveles deseados de igual o mayor a 85%: en el caso que la organizacién obtuviera puntaje aprobatorio en la autoevaluacién, se solicitara la evaluacién externa a las Direcciones de SaludDISAs, Direcciones Regionales de Salud-DIRESAs y a la Direccién de Calidad en Salud de la Direccién General de Salud de las Personas, segiin corresponda,Guia Técnica del Evaluador para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo FLUJOGRAMA DE LA AUTOEVALUACION Programacién de la Autoevaluacién en el Plan Operative institucional - PO! ~t listado de Esténdares ‘de Acreditaci6n de Acreditacién en el Establecimiento Difusién del Proceso y o Conformacién del Equipo ~b Seleccién y capacitacién de do Evaluadores Interos tO Elaboracién del Pian de Autoevaluacién es tO Aprobacién del Plan de ‘Autoevaluacién por la Autoridad institucional Designa responsables de serviciolarea Idepartamento que deben interactuar con Evaluadores ~b ‘Comunicacién del Inicio de ta Autoevaluacién it Ejecucién del Plan de ‘Autoevaluacién at Informe Técnico de Reiniciar proceso sila ‘Autoevaluacién ‘Autoevaluacién es < Aprobado = 0 > de 85% 85% Solicitud de Evaluacién ExternaGuia Técnica del Evaluador para la Acreditacién de Establecimientos de Salud ¥ Servicios Médicos de Apoyo 6.2. LA EVALUACION EXTERNA. Segunda fase del proceso de acreditacién, esta orientada a garantizar que la fase anterior fue realizada con idoneidad, y por lo tanto, expide o niega la opinién de conformidad segun escalas de calificacién preestabiecidas. Es una fase necesaria para acceder a la Constancia de Acreditacién otorgada por la Comisién Sectorial correspondiente, Los pasos para la evaluacién externa son los siguientes: a. Recepcién de solicitud del Establecimionto / SMA / Microrred para someterse a Evaluacién Externa: a través de los canales regulares hasta la Comisién Nacional Sectorial de Acreditacién de Servicios de Salud, b. Seleccién de los evaluadores externos: cuando se recibe la solicitud de evaluacién externa, la Comisién Nacional / Regional Sectorial de Acreditacién de Servicios de Salud en coordinacién con la Direccién de Calidad en Salud de la Direccién General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud, procede a la seleccién aleatoria de los evaluadores externos seguin los criterios establecidos y conforman el equipo evaluador. Los miembros del equipo eligen a su lider por consenso. Antes de aplicar la evaluacién el equipo debe asegurarse de haber recorrido las instalaciones del establecimiento de salud en su totalidad, ©. Comunicacién al Establecimiento / SMA / Microrred sobre Equipo Evaluador Externo: el cual ha sido seleccionado y conformado para realizar la evaluacién solicitada, la accién de comunicar es responsabilidad de la Comisién Nacional / Regional Sectorial de Acreditacién de Servicios de Salud, d. El Establecimiento / SMA / Microrred opina sobre conformacién del Equipo Evaluador Externo: cuenta con la potestad de observar con razones sustentadas y en ésle caso remitiré un informe a la Comisién Nacional | Regional Sectorial de Acreditacién de Servicios de Salud para su reconformacién, si asi lo amerita e. Convocatoria de los Evaluadores Externos seleccionados: actividad que es de responsabilidad del Establecimiento / SMA / Microrred en caso de no tener observaciones. f. Presentacién del Equipo Evaluador Externo a la Autoridad Institucional del Establecimionto / SMA / Microrred: quienes solicitan formalmente el tiltimo Informe Técnico de Autoevaluacién asi como el Informe Memoria institucional. g. Ejecucién de la Evaluacién Externa: cuando el equipo evaluador externo, luego de recibir, revisar, y analizar el o los tltimos Informes Técnicos de Autoevaluacién, selecciona en consenso y en grupo los criterios a evaluar y formula el plan de evaluacién, el cual es de cardcter reservado, h. Elaboracién del Informe Técnico: a cargo de los evaluadores externos al concluir la evaluacién. En caso de consignar un puntaje igual 0 mayor a 85%; éste debe contener la recomendacién de autorizar la emisién de la Constancia de Acreditacién por la Comisién Nacional y/o Regional Sectorial de Acreditacién de Servicios de Salud. i. Emisién de la Constancia de Acreditacién: actividad de responsabilidad de la Comisién Nacional / Regional Sectorial de Acreditacién de Servicios de Salud. Este documento es valido para la realizacién de tramites oficiales, en tanto se realicen las gestiones administrativas correspondientes para la obtencién de la Resolucién que corresponde. j. Resolucién de Acreditacién: que es el documento que otorga la condicién de acreditado: = Resolucién Ejecutiva Regional: emitida por el Gobierno Regional correspondiente. = Resolucién Ministerial: emitido por el Ministro de Salud transitoriamente para las jurisdicciones de Lima.Guia Técnica del Evaluador para la Acreditacin de Establecimientos de Salud Y Servicios Médicos de Apoyo Acciones posteriores a la callificacién desaprobatoria: de la evaluacién del establecimiento, seré como sigue; con puntaje de 70 a 84.9% podra realizar en 6 meses una nueva evaluacién, con puntaje de 50 a 69.9% podra realizar en 9 meses una nueva evaluacién y con puntaje menor de 50% deberd reiniciar desde autoevaluacién, de igual modo si el establecimiento no cumpliese con los tiempos establecidos,Guia Técnica del Evaluador para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo FLUJOGRAMA DE LA EVALUACION EXTERNA EESS / Microrred / SMA solicita evaluacion externa to Comisién Sectorial coordina con DCS para la seleccién de los Evaluadores Externos ~— Observacién sustentada_ Comuntacion a EESS/ al Equipo Evaliador Mlroted/ SMA sobre e Equipo Evaluador Externo a EIEESS // Microrred / SMA opina sobre Equipo Evaluador Externo tO Convocatoria de Evaluadores Externos tt Presentacién de los Evaluadores Externos a la Autoridad institucional Ee Ejecucién de la Evaluacién Externa Ee Informe Técnico de Evaluacién Externa a it Puntaje = 6 >85% Punta <85% reinciar Constancia de Resolucién de evaluacion segun puntaje Acredtacién por fas Acreditacién oblenido _y tiempo Comisi Setahlonin “omisiones —Guia Técnica del Evaluador para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo 6.2.1. Responsabilidades del evaluador interno/externo Verificar que el establecimionto de salud 0 servicios médico de apoyo ha comunicado oficialmente el inicio de la evaluacién interna 6 autoevaluacién (obligatorio) y extema a las DISAs, DIRESAs correspondiente y éstas a su vez, al MINSA, Cumplir con autonomia e imparcialidad su labor, evitando todo conflicto de intereses que pudiera suscitarse. Recolectar y analizar la evidencia objetiva pertinente y suficiente para obtener conclusiones y generar informes de evaluacién idéneos. Tratar la informacién confidencial con reserva Elaborar el Plan de Autoevaluacién/evaluacién. La comunicacién con los evaluados debe ser de manera respeluosa, proactiva y clara, Elaborar el Informe Técnico de evaluacién. ‘Asumir las funciones que el evaluador lider le asigne. 6.2.2. Competencias de un evaluador Responsabllidades Competencias especificas Capacidades Realiza acciones de evaluacién | atencion ‘interpreta el objetivo y elalcance dela evaluacion de los macroprocesos ‘*Relaciona los esténdares con los sriterios de evaluacién y las referencias normativas + Identiica posibles fuentes auditables segin eerias abjtivos Aplica técnica de evaluacion y auditora en instituciones hospitalarias y del primer nivel de Identifica accionos de mejoramiento continuo “Define las acciones de mejora de ‘acuerdo con la evaluacin(sélo ‘evaluadores internos) Maneja metodalogias de ‘mejoramiento continuo con enfoque de procesos Maneja sistemas informaticos, + dentfca problemas Sistomatiza y procisa los ‘Tien un sentido ico alto y aplca conocimientos y maneja halgs,asrecomendaiones | rss geen hepa de! cetiacn taiades paral Y fopinign dea caliencén oe ae onc sistemalzacion ysintess “+ Resume halazgos en base @ Recosila clasifia yordena fa evidencias objetivas Emite un Informe Técnico de | Informacién obtonda ‘*Sustona as observaciones cardctor institucional formuladas. *Elabora informes cvaitativos ylo cuanttatvos, Los evaluadores siempre deben tener presente que se requiere garantizar: La trazabilidad de las evaluacionesGuia Técnica del Evaluador para la Acreditacin de Establecimientos de Salud ¥ Servicios Médicos de Apoyo 6.3. PLANIFICACION DE LAS EVALUACIONES Para la evaluacién intema o extera se debe elaborar un Plan de Evaluacién y un Informe Técnico de Evaluacién que deben ser formulados por el Equipo Evaluador seleccionado y presentados a la Autoridad institucional correspondiente seguin lo establecido en a Norma Técnica N° 050-MINSA/DGSP-V,02 Acreditacién de establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. 6.3.1 Esquema para la elaboracién del plan de evaluacion Introduecién Justificacién Objetivo Aleance Base legal Melodologia de evaluacién. Cronograma de Actividades para la Autoevaluacién A y B (anexo N° 1) Equipo de evaluacién (identificacién del evaluador lider) 6.3.2 Precisiones para la aplicacién de la Evaluacién EI plan de cada fase de evaluacién debe asegurar lo siguiente: * Que se haya asignado un tiempo adecuado para la reunién de trabajo entre los evaluadores y evaluados. * Que haya quérum de los equipos gerenciales, prestacionales y de apoyo para las Feuniones con el equipo de evaluacién. + Que los horarios sean flexibles para permitir que el equipo de evaluacién prepare en forma, Participativa y en consenso los instrumentos necesarios y los mas idéneos para realizar la evaluacién de los criterios. Asi también se revise y discuta los temas a medida que van surgiendo, para revisar los documentos y hacer seguimiento de las visitas, si es necesario, + Que se disponga de tiempo al final de cada dia para que los evaluadores coordinen con el personal acerca del progreso de la evaluacién. + Que se disponga de tiempo para la reunién de apertura y para el andlisis de resultados en la reunién de cierre. + Que las actividades diarias relacionadas con la atencién de salud no se interrumpan durante el tiempo previsto para la ejecucién de la evaluacién, las cuales tendran como duracién maxima — Autoevaluacién: cuatro semanas. — Evaluacién externa: dos semanas. En ambos casos, dependerd de la categoria del establecimiento. 6.3.3 Reunién de Apertura El propésito de este espacio es la coordinacién con la Alta Direccién y las jofaturas de todos los. servicios o areas de trabajo para presentar los objetivos de la evaluacién, presentar al equipo evaluador, confirmar el plan de la evaluacién, establecer la fecha y hora de la reunién de cierre, definir el proceso de presentacién del Informe Técnico de Evaluacién, precisar losGuia Técnica del Evaluador para la Acreditacién de Establecimientos de Salud ¥ Servicios Médicos de Apoyo responsables para interactuar con los evaluadores durante la visita de evaluacién y faciltar un espacio fisico para el equipo evaluador. Es de suma importancia generar un Acta de la Reunién de Apertura, en la cual se debe consignar todos los aspectos descritos arriba. Luego de haber concluido con la Reunién de Apertura el equipo evaluador solicita a la Alta Direccién disponga la entrega de las normas que el sub-sector o el mismo establecimiento de salud/SMA ha desarrollado con relacién a los macro-procesos a ser evaluados. 6.3.4, Presentacién del istado de Estandares de Acreditacién al Personal Para el proceso de evaluacién de los estandares se procederd de la siguiente manera: a. Los equipos de trabajo que van a interactuar con los evaluadores —internos y externos- revisan, analizan y discuten conjuntamente qué tan efectivamente estan trabajando, y comparan el quehacer diario contra los estandares y criterios de evaluacién contemplados en el Listado de Estdndares de Acreditacion para establecimientos de salud. b. Lo recomendable para la evaluacién, es leer el estandar y el criterio que se quiere calificar, a renglén seguido preguntar si todos los participantes entendieron el estandar y el criterio de la misma forma, c. Hay que tener siempre presente el enunciado del estandar y su despliegue en los criterios para luego relacionarios con los abjetivos y alcance del macroproceso, con los alributos de calidad y con las referencias normativas —no sélo las emitidas por la Autoridad Sanitaria Nacional y de los diferentes subsectores que se presentan en el Listado- sino con las institucionales que regulan diversos aspectos de la atencién. d. Es importante que el equipo identifique cuales son las posibles fuentes auditables y cémo desarrollar soportes que puedan encontrarse en la organizacién. Asi como la preparacién de instrumentos diversos y sencillos que faciliten el recojo de la informacién que se sefiala fen los criterios que se van a evaluar, fe. Se debe seleccionar responsables al interior del equipo evaluador para sistematizar todas las fuentes auditables por cada macroproceso. Aqui es donde las personas previamente seleccionadas para recabar todos estos soportes juega un papel delerminante. Debe relacionar todos los soportes que se mencionen, recopilarlos y ordenarlos. Posteriormente seran motivo de revision por parte de los evaluadores internos y externos. {Se calificara cada criterio del estandar por consenso del equipo evaluador. Para esta calificacién se utiizara la escala de calificacién considerada en el Listado de Esténdares, del 0,162. 6.3.5, Revisién de la Documentacién del cumplimiento del Estandar a. La revisién de las referencias normativas nacionales, sectoriales e institucionales tiene el propésito de evaluar las condiciones para la sostenibilidad técnica de las acciones de Mmejoramiento continuo para los criterios, estandares y macroprocesos evaluados. b. El equipo evaluador procede a revisar el vinculo de la norma sectorial y/o institucional con el macroproceso y referencia normativa nacional. c. En esta etapa es preciso Ia interaccién con los responsables de areas o servicios evaluados por cada macroproceso, d. El equipo evaluador consigna los hallazgos en la Hoja de Registro de Datos, que servira de insumo para el Informe Técnico de Evaluacién segin corresponda, e. Los principales hallazgos luego de la revisién normativa sectorial y/o institucional debe consignarse en Actas. 10Guia Técnica del Evaluador para la Acreditacin de Establecimientos de Salud ¥ Servicios Médicos de Apoyo 6.3.6, Visita de las instalaciones del establecimiento de salud a. En ambas fases de evaluacién, cada equipo evaluador debe asegurarse que ha recorrido las instalaciones del establecimiento de salud en su totalidad, b. El equipo debe ir acompariado de un miembro del personal del establecimiento de salud, quien explica cémo se prestan los servicios en cada area, describiendo una atencién en un dia regular c. El recorrido les proporciona la oportunidad a los evaluadores de observar el ambiente {isico, y de verificar la privacidad y los aspectos de calidad de atencién, los patrones del flujo de trabajo y los componentes de seguridad y salu. 4. Los evaluadores también pueden observar la interaccién del personal con los pacientes Para determinar si se esta brindando la atencién y servicio al paciente de acuerdo con la misién y los valores de la organizacién. Los evaluadores pueden interactuar de manera informal con los usuarios, sus familiares y con el personal de salud e ir revisando material especifico de la institucién, 6.3.7. Despliegue de las Técnicas de Evaluacién Las técnicas utlizadas son: Verificacion/Revisién Observacién Entrevista Muestreo Encuesta Auditorfa a. Verificacién/Revisién de documentos: Una de las fuentes a las que se puede recurrir para obtener informacién y analizar los registros e informes del establecimiento de salud, e! estudio de mapa de procesos, etc. b. Observacién: Permite seguir la manera cémo el personal se desenvuelve en la practica. Se observa a las personas y al entorno. ¢, Entrevista: Permite tomar informacién de la fuente directa para determinar el nivel de cumplimiento de los estandares de acreditacién. d. Muestreo: Permite definir una poblacién susceptible de estudio, cuyas propiedades y resultados van a ser generalizados o extrapolados a toda la poblacién accesible. fe. Encuesta: Permite recoger informacién basica y opiniones acerca de los problemas sentidos o percibidos con respecto al cumplimiento de los esténdares de acreditacién, {, Auditoria: Examen que determina y seftala hasta qué punto una situacién, proceso 0 comportamiento se atiene a las normas o criterios preestablecidos. 6.3.8 Instrumentos para las evaluaciones a. Listado de Estandares de Acreditacién El Listado de Estandares de Acreditacién esta dividido en: 1) macroproceso, el objetivo y alcance de la evaluacién; 2) el cédigo del estandar; 3) el estandar; 4) los atributos relacionados al esténdar; 5) la referencia normativa nacional sectorial; y 6) los criterios de evaluacién nGuia Técnica del Evaluador para la Acreditacién de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo Diagrama 1: La estructura del Listado de Estandares de Acreditacién es el siguiente: Macroproceso: Objetivo y aleance: eeaigo Estandar Riributos | Referencla Criterios de relacionados |_normativa fevaluacion Atributos relacionados Los atributos son caracteristicas 0 propiedades de la calidad que identifican la prestacién del servicio de salud, que permiten caracterizarlo en niveles deseados y que lo relacionan con la nocién de calidad para el proceso de acreditacién, considerando los siguientes: 1. Accesibilidad Aceptabilidad Continuidad Comodidad Competencia Técnica Confidencialidad Disponibilidad Eficacia fPenennen Eficiencia 10. Efectividad 11. Equidad 12. Etica 13. Informacién 414. Informacion completa 15. Integralidad 16. Mejora Continua 17. Oportunidad 18. Participacién cludadana 19, Seguridad 20. Trabajo en equipo 24, Transparencia Referencias Normativas y las Fuentes Auditables Antes de determinar cules son las fuentes auditables y proceder a registrar en la Hoja de Registro de Datos, el evaluador debe conocer que existen las siguientes tres opciones de referencias normativas que influyen en el proceso de atencién: 12Guia Técnica del Evaluador para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo + Normas legales que regulan los procesos establecidos por la Autoridad Sanitaria. Nacional. + Normas legales que regulan los procedimientos y pracesos de las organizaciones de salud en cada Subsector. + Directivas institucionales emitidas por cada establecimiento prestador. De su cabal conocimiento dependera identificar cudles serian las posibles fuentes auditables, sobretodo las relacionadas con las observaciones, las que deben cumplir con las caracteristicas y requisites considerados en dichas normas. Es preciso conocer que los macroprocesos (MP) aplican segiin el nivel de complejidad de los establecimientos de salud. En la siguiente tabla se muestra los MP que no aplican segin la categoria y naturaleza juridica de los establecimientos de salud: Tipo de EESS Macroprocesos que no aplican (Por categoria y naturaleza juridica) ‘Alencion de Hosplalizacion Mt *Atencién Quiirgica + Docencla e Investigacién Apoyo Diagnéstico y Tratamiento ‘Manejo de Nutrciin de Pacientes *Alencion de Hospializacion IB ‘Atencién Quiirgica + Docencia e Investigacion ‘Manejo de Nutrcin de Pacientes ‘Atencién Quitrgica “4 + Docencia e Investigacion ‘Manejo de Nutricién de Pacientos ry 1 + Atencién Extramural Wt ~Alenci6n Exvamural +Docencia ¢ Investigacion (opcional} ‘Manejo del Riesgo Social Hospitales EsSaludy FFAAy | »Atencién Extramural Poli ‘Manejo del Riesgo Social Clinicas Privadas b. Formatos para la evaluacién 1. Hojas de Registro de Datos, que incluye: Nombre del establecimionto E| macroproceso evaluuado Nombre de los evaluadores La fecha de la evaluacién Los servicios o areas evaluadas La identificacién de los participantes/evaluados El cédigo del estandar El cédigo del criterio evaluadoGuia Técnica del Evaluador para la Acreditacin de Establecimientos de Salud ¥ Servicios Médicos de Apoyo 1. El puntaje obtenido (para evaluacién externa se contard con dos columnas de puntaje) i. Las fuentes auditables k. La técnica utilizada |. Elsustento de la evaluacién ylo comentarios 2. Hoja de Recomendaciones, que incluye’ El nombre del evaluador lider La fecha de las recomendaciones Los servicios evaluados El macroproceso intervenido Las observaciones Las recomendaciones ©. Calificacién de la evaluacién El conocimiento de la calificacién es util y necesario a la luz de la metodologia de acreditacién Por varias razones’ + El valor final global en el cual se ubique la calificacién de la institucién, es lo que determina si esta serd “aprobada" o “no aprobada + La calificacién especifica det cumplimiento de cada uno de los estandares individuales, permite a la institucién identificar los aspectos criticos en los cuales es necesario implementar acciones de mejoramiento, y su correccién es importante como medida de gestién de la calidad por los equipos de acreditacién y de la institucién en general. = El cumplimiento de los estandares de acreditacién, tiene una utiidad de cardcter diagnéstico estratégica para la institucién durante la evaluacién interna en el ciclo de mejoramiento y para el sistema en general, al ayudar a identificar con precisién donde estan las fallas de calidad y permitiendo focalizar los procesos de mejoramiento. EI Mapa de Macropracesos ha contemplado veintidés macroprocesos que representan a todas las funciones que realiza un establecimiento de salud. 14Guia Técnica del Evaluador para la Acreditacin de Establecimientos de Salud 1 Servicios Médicos de Apoyo MACROPROCESOS. er Gerenciales cd ror ed ror are Cs ere Descontam, Limp.,.Desinfer. Ce eS 6.3.9 Esquema para la elaboracién de Informe Técnico 1. Presentacion 2. Objetivos 3. Alcance 4, Metodologia de evaluacién 5. Equipo Evaluador 6 Cumplimiento del Plan 7. Observaciones: 8 Puntaje alcanzado 9. Recomendaciones 410. Anexos 6.3.10, Reunién de cierre a. Deben asistir a esta reunién las Jefaturas de todos los servicios 0 areas o establecimientos (en el caso de Microrredes) segiin corresponda, el equipo evaluado, algunos representantes del personal de la organizacién (segiin lo considere la organizacién), puede incluir a aquellos que estuvieron involucrados en las entrevistas de evaluacién. b. El evaluador lider tiene la responsabilidad de dar se turna para comentar sobre Areas especificas. c. Los evaluadores en esta reunién deben dar retroalimentacién a cada equipo que fue ‘entrevistado y comentar el grado en que los criterios de evaluacién se han cumplido. icio a la reunién. Luego cada evaluador d. Durante el procesamiento de resultados los evaluadores propiciarén una oportunidad para que el personal de la organizacién intercambie puntos de vista o dé explicaciones y presente sustentos. 15Guia Técnica del Evaluador para la Acreditacién de Establecimientos de Salud Servicios Médicos de Apoyo e. Los evaluadores reforzaran que este andllisis de resultados es un informe preliminar. f, El equipo evaluador debe acordar la fecha de entrega del Informe Técnico de Evaluacién segin lo establecido en la Norma Técnica N° 050-MINSA/DGSP-V.02 Acreditacion de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. g. Es de suma importancia generar un Acta de Ia reunién en la cual se debe consignar todos los aspectos descritos arriba. VII. RECOMENDACIONES Como enfocar las acciones de Mejoramiento Continuo La acreditacién tiene el propésito de promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de la atencién y el desarrollo arménico de los servicios de un establecimiento de salud. Todo esfuerzo de mejoramiento se debe enfocar en los procesos que estan cubiertos por los estandares y los criterios relacionados. Por ejemplo, para mejorar la calidad de la Direccién General de un establecimiento, e! equipo directive debera poner en agenda los procesos relacionados con el direccionamiento, La tarea de identificar o dar prioridad a los procesos Para monitoreo y mejoramiento, implica tener claro que es posible monitorear y mejorar sélo nos cuantos procesos al mismo tiempo. El equipo debe poner las procesos que quiere mejorar en orden de prioridad y debe llegar a un acuerdo en cuanto a lo que necesita mejorar y a la forma como va a invertir sus recursos. EI proceso de establecer indicadores de desempefio permilira al equipo de gestién medir la calidad del proceso 0 del resultado del mismo, identificar los puntos débiles. La medicién es central o prioritaria porque los procesos deben ser monitoreados para determinar si se deben controlar, si necesitan mejorarse y sobre todo si estan cumpliendo los requerimientos de los usuarios. Puede haber algunos indicadores actualmente establecidos que permitan un monitoreo continuo. Por ejemplo, la tasa de erroresiincidentes en la dispensa y aplicacién de los medicamentos que debe ser monitoreada con frecuencia, Si la tasa aumenta, esto puede ser una sefial o indicar la necesidad de analizar los procesos de administraci6n y suministro de medicamentos para entender por qué la tasa se ha incrementado y como resolver el problema. Vill. ANEXOS ‘Anexo N° 4: Cronograma de Actividades para la Autoevaluacién Ay B ‘Anexo N° 2: Hoja de Registro de Datos para Autoevaluacién ‘Anexo N° 3: Hoja de Registro de Datos para Evaluacién Externa ‘Anexo N° 4: Hoja de Recomendaciones Anexo N° 5: Matriz de Seleccion Anexo N° 6: Técnica y formulas de muestreo ‘Anexo N° 7: Ejemplos de Aplicacion ‘Anexo N° 8: Fuentes de Verificacién segiin Macroprocesos. 16Guia Técnica del Evaluador para la Acreditacién de Establecimientos de Salud ¥ Servicios Médicos de Apoyo IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. CCHSA. AIM — Achieving Improved Measurement. 2002. Toronto. 2. Cosavalente V., 0. Guia metodolégica para la formulacién de proyectos de mejoramiento de la calidad en salud. Documento sin publicar, producto de consultoria a DIRES La Libertad. 2005. Trujillo 3. Mallen, D.; Collins, C, 2003, Manual de Habilidades para Auditoria, ICONTEC. Bogota, Ministerio de Proteccién Social de Colombia. 2005. Guia Practica de Preparacién para la Acreditacién en Salud, Bogotd. 5. MINSA, Documento técnico: Sistema de Gestién de la Calidad en Salud. Aprobado con R.M, N° 519 — 2006/MINSA. Lima. 6. Orjuela De Deeb, N. 2001. Acreditacién en salud: el camino hacia el mejoramiento de la calidad. En: Revista Via Salud, tercer trimestre 2001. Bogota. 7Guia Técnica del Evaluador para la Acreditacin de Establecimientos de Salud ¥ Servicios Médicos de Apoyo Anexo N° 1: Cronogramas de Actividades para la Autoevaluai (CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARS LA AUTOEVALUAGION 18Guia Técnica del Evaluador para la Acreditacion de Establecimientos de Salud (CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA LA AUTOEVALUACION -B expat — Tapas] tone | Moros [eraser Joows] Viemes]Remorate] 1 Sub ai vasadorosineres|_ 27 | ze | 29 | au | 1 | Cratndos 1 (Secor fea Le Die Tala I: ont [esr cos ra ie lor core fr core Lie Go sr Ue ue In. cee [oe Ge one lg Cos z OF fon, gaff 0 ba i ores: oF Ann ina 10 i cat foe oF fan once nesta loro: oF he ein ines ors oF don 7 [eset dapesies yee [or cue fara, [aos ir ate fr a ~ tecnom [hee contr [or Ca =] [erin ge mesa or cots itn sesin i acon or cots eo ey ee Se aa [oe es ft Jo te-Ue Tae lic ana ure fete seran epics for Tou Maton or earann or e-em voto] fr cue [Ses deep kes Jr Yo. Le ty Tate for cn “Gna Faapo a ones Oe 19Guia Técnica del Evaluador para la Acreditacién de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo ‘Anexo N° 2: Hoja de Registro de Datos para Autoevaluacion Establecimiento de Salud Macroproceso: Evaluador(es): Fecha Servicios evaluados Participantes de la evaluacién: Cédigo del Estandar: Cédigo de) Puntaje Fuente auditable criterio de cevaluacién Técnica ullizada Sustento del puntaje 7 Comentarios 20Guia Técnica del Evaluador para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo Anexo N° 3: Hoja de Registro de Datos para Evaluacién Externa Establecimiento de Salud Macroproceso Evaluador(es) Fecha Servicios evaluados Participantes de la evaluacién: Cédigo del Estandar: Cédigo de | Puntaje | Puntaje | Fuente auditable criteriode | Autoeval. | Ev.Externa evaluacién Técnica utlizada Sustento del puntaje (en caso de discrepancia) 21Guia Técnica del Evaluador para la Acreditacién de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo Evaluador(es) Fecha Servicios evaluados Anexo N° 4: Hoja de Recomendaciones Macroproceso Observaciones Recomendaciones 22Guia Técnica del Evaluador para la Acreditacién de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo Anexo N° 5: Matriz de Seleccién* Cuando la evaluacién es realizada por un equipo, cada persona asignara una puntuacién para cada uno de los problemas de acuerdo a cada criterio. Todos los puntajes asignados por criterio se totalizan antes de sumar el resultado global de puntajes para cada problema. Problemas de Interés Frecuencia |Importancia Vulnerabilidad | Total * Aplicar segdn "Manual para la Mejora Continua de la Calidad” aprobado con R.M. N° 640- 2006/MINSA,Guia Técnica del Evaluador para la Acreditacién de Establecimientos de Salud ¥ Servicios Médicos de Apoyo Anexo N° 6: Técnica y Formulas de Muestreo Requisitos de una muestra: = Ser representativo de la totalidad (seleccién aleatoria o al azar) "Ser precisa en su estimacién (tamafio muestral) Seleccién aleatoria: ‘+ Implica que todos los elementos tienen la misma posibilidad de ser elegidos, = Si no es posible enumerar los eventos entonces se puede delimitar por otra caracteristica como el tiempo, = Elazar es necesario sila poblacién es heterogénea. Definiciones Operativas: = Poblacién Infinita: contiene igual o mas de 30 mil unidades de muestreo = Poblacién fnita: contiene menos de 30 mil unidades de muestreo Férmulas para el Caiculo de la Muestra en una Poblacién Finita n Zp.a.N e? (N-1) +27.p.q n= tamafio de la muestra variable que para un nivel de confiabilidad del 95% equivale es igual a 1.96 e = error estandar (se asume convencionaimente 0.05) p = probabilidad de éxito q= probabilidad de fracaso N= tamajo del marco muestral Ejemplo de Seleccién: = Universo: archivo de historias clinicas = Marco muestral: historias clinicas de cirugia = Muestra: historias seleccionadas aleatoriamente 24Guia Técnica del Evaluador para la Acreditacién de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo Anexo N° 7: Ejemplos de Aplicacion Ejemplo 1 de Aplicacién Cfiterios de evaluacion Céidigo Criterio riterio DIRT Elestablecimiento ha formulado paricipativamente y dfundido su plan estratégico (mision, visién,potcasinsttucionales, objtvos y metas) 0: No ha formulado partcinativamente; 1: Ha formulado partcipatvamente y nolo ha difundido; 2: Ha formulado partcipativamente y dfundido DIRT Tos resultados de las madiciones de las funciones obstetrics neonatales realizadas en os Aitmos dos semestres estén dentro de los niveles esperados para el establecimiento de ESPECIFICO | salud PARA, ESTAB. _| 0: Todas las mediciones estan por debajo de lo esperado; 1: Algunas mediciones estan en PUBLICO | elnivel esperado; 2: Todas las mediciones del periodo estén en los nivel esperados MINSA DIRTT Ta Direccién asegura a adhesion del personal alas guas de practca clinica para la atencién de las proridades sanitaras en el Ambit nacional ylo regional 0: La adhesién del personal es menor al 50%; 1: La adhesion del personal esté entre el 50% y€1 80%; 2: Logra adhesin mayoral 80% DIRT-S Ta Direction define sus metas respect alas estrategas nacionales yregionales y las ESPECIFICO | incluye en el POA (Plan Operatvo Anua) PARA ESTAB. _| 0: Define sus metas para menos del 50% de las estrategias; 1: Define sus metas para el PUBLICO | 50% y 80% de las estrategias; 2: Define para més del 80% de las estrategias. MINSA Alcance El criterio DIR1-1 tiene el alcance a la Direccién / Gerencia General, todos los érganos de linea de la organizacién, y los departamentos o reas de atencién al usuario, Adicionalmente, se debe ampliar el alcance aleatoriamente al personal operativo de los principales servicios de atencién de la salud. Aplicacién El criterio DIR1-1 es a la vez un criterio de estructura y de proceso. Encierra dos variables: disponibilidad, que establece no sélo el hecho de contar con documentos de gestion’ que contengan la misién, visién, politicas institucionales, metas y objetivos (estructura), eficacia, que adicionaimente haya sido difundido a los equipos de trabajo del establecimiento de salud (proceso) y demuestra algunas variables adicionales de calificacién, Descripcion Cédigo | Técnica a utiizar Razén para su seleccion Criterio DIRI-1 | Revision de Se exige la verificacion en fisico del documento elemento que contiene los aspectos solicitados en el cfilerio, Se trata de los 25Guia Técnica del Evaluador para la Acreditacién de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo Cédigo | Técnica a utilizar Razén para su seleccion Criterio enunciados estratégicos que deben estar contenidos en el documento de planificacion de largo plazo de la organizacin. Observacion La comunicacién puede ser escrta, oral. En este caso se considera la escrita y se trata de observa si los enunciados estan publicados al alcance para los usuarios, exlemos @ inlermos en los ambientes de mayor transito Entrevista Como Ta opcién de calificacion establece si es conocido por el personal, se esta exigiendo aplicar entrevistas a personal del establecimiento de salud, la cual puede ser realizada con la ayuda de una guia de preguntas previamente elaboraday aprobada por el equipo evaluador. Ejemplo 2 de aplicacién Criterios de evaluacién ‘Cédigo erterio| Criterio ATA2S Elplan de trabajo contenido en las Historias Clinicas (HC) sigue los neamientos de las Gulas de Practica Clinica (GPC) ‘0: Menos del 50% del plan de trabajo de la HC cumplen con GPC; 4: Cumplen entre el 50% 80%; 2: Cumplen mas del 80%. ATADE ‘Se cuanifca el porcentaje de cumplimiento de ls eslindares e indicadores establecidos para laatoncion prenatal y ls resultados estén dentro de los rangos esperados (0: No se cuantica; 4: Se cuantiica, pero los resultados estan por debajo de lo esperado; 2; Los resultados son los esperados, Alcance Aplicacion La evaluacién del criterio ATA2-3 tiene alcance a los servicios de Ginecologia y Obstetricia u otras areas de atencién de Salud Materna. EI ATA2-3 es un criterio de resultado, Representa dos atributos: eficaci que exige comparar el nivel de alcance de las actividades con lo planificado por el establecimiento de salud, y competencia técnica que exige que la atencién prenatal sea estandarizada e incluya todas las actividades preestablecidas en la normatividad de la estrategia sanitaria nacional,Guia Técnica del Evaluador para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo Descripcién Cédigo | Técnica aut Razén para su seleccion Criterio ‘ATAZ3 | Revision de Se exige la verifcacion en fisico de los documento documentos de monitoreo que incluyen as trece actividades Muestreo Para establecer el numero de istorias clinicas a auditar ‘Auditoria de Para verificar el cumplmiento de la atenci6n historias clinicas prenatal estandarizada en la muestra de atenciones establecida 27