integridade da pele, concomitantemente as estratégias para evitar a ruptura da pele e dlceras de pressio so mantidas em todas as fases dos cuidados, incluindo hospitalizagdo, reabilitagdo € cuidados domiciliares. Os fatores que contribuem para 0 comprometimento da integridade cutanea (p. © inadequada, pressdo exercida sobre as proeminéncias ésseas, edema) sio corrigidos. Se houver desenvolvimento , incontinéneia, ingestio dietética de iileeras de presso, so implementadas estratégias para promover a cicati Deve-se tomar cuidado para evitar a contaminagao bacteriana das dlceras de pressdio, 0 que pode levar ao desenvolvimento de sepse e choque séptico. (Ver 0 Capitulo 10 para a avaliagdo € 0 manejo das ileeras de pressao.) O cliente também deve ser monitorado a procura de sinais e sintomas de TEV, que se manifesta na forma de trombose venosa profunda (TVP) ou embolia pulmonar (EP). A profilaxia com heparina ou com heparina de baixo peso molecular SC (dalteparina, danaparoide) ¢ 0 uso de meias eldsticas de compressio ou dispositivos de ‘compressdo pneumitica so prescritos de acordo com os fatores de risco de trombose e sangramento do cliente (Kahn, Lim, Dunn et al., 2012). A enfermeira observa quanto ao aparecimento de sinais e sintomas de TVP ou EP. Os clientes com di nuigao prolongada do NDC correm cuidados de fase aguda, o cliente € mudado de posigio a cada 2 h, € so realizados exercicios passivos de amplitude de movimento pelo menos 2 vezes/dia (Bader e Littlejohns, 2010). Talas, fornecidas na terapia ‘ocupacional, so aplicadas 4s mos e aos pés de modo rotatério para manter o alinhamento funcional das co de desenvolver contraturas, Durante os articulagdes. (Ver 0 Capitulo 10 para informages mais detalhadas sobre 0 manejo das contraturas.) Reavaliagao Os resultados esperados do cliente podem incluir: 1. Mantém as vias respiratérias limpas e apresenta sons respiratorios vesiculares. io apresenta lesdes. 3. Obtém ou mantém um equilibrio hidrico e um estado nutricional adequados. a, Nao apresenta nenhum sinal ou sintoma clinico de desidratagao. b, Apresenta niveis séricos de eletrélitos dentro da faixa normal. ¢. Nao exibe sinais nem jomas clinicos de super-hidratago ou desnutr Mantém a mucosa oral saudavel. Mantém a integridade normal da pele. io apresenta irritagio da cémea, Obtém ou mantém a termorregula ‘Nao apresenta retengdo urinéria, Nao apresenta diarreia nem impactagdo fecal 10. Recebe estimulagio sensorial apropriada, 11, Tém familiares que lidam com a crise. a. Verbalizam medos e preocupagdes, b. Participam nos cuidados do cliente ¢ proporcionam uma estimulagdo sensorial conversando € tocando cliente, 12.Nao apresenta complicagdes. a. Os valores da gasometria arterial ou os niveis de saturagdo de oxigénio esto dentro da faixa normal. b. Nao apresenta sinais nem sintomas de pneumonia. ©. Exibe pele integra nas areas de pressio. d. Nao desenvolve TEV, como TVP ou EP. PRESSAO INTRACRANIANA ELEVADA A abébada craniana rigida contém o tecido cerebral (1.400 g), sangue (75 m¢) © LCS (75 mé). O volume ¢ apressio desses trés componentes encontram-se habitualmente em um estado de equilibrio © produzem a PIC. Em geral, a PIC & medida nos ventriculos laterais, sendo a pressiio normal de 0 a 10 mmHg, com 15 mmHg como limite superior da normalidade (Hickey, 2009). ‘A hipétese de Monro-Kellie, também conhecida como doutrina de Monro-Kellie, explica 0 equilibrio dinamico do conteiido craniano. Essa hipétese estabelece qui intracraniana, o aumento de qualquer desses componentes modifica o volume dos outros. Como o tecido cerebral devido a0 espago limitado para ocorrer expansio possui um espago limitado para se expandir, a compensagio tipicamente ¢ obtida pelo deslocamento ou desvio do LCS, aumentando a absorgio ou diminuigdio da produgio de LCS ou, ainda, diminuindo 0 volume sanguineo cerebral. Sem essas alteragdes, a PIC comega a elevar-se. Em circunstincias normais, alterages minimas do volume sanguineo e do volume do LCS ocorrem constantemente, em consequéncia de alteragdes na pressfio intratordcica (tosse, espirro, esforgo na defecagdo), postura, pressdo arterial e niveis sistémicos de oxigénio & didxido de carbono (Bader e Littlejohns, 2010; Hickey, 2009). GQ dle dominio do conceito As enfermeiras que cuidam de clientes com condigées neurolégicas precisam ter uma compreensio clara da hipétese de Monro-Kellie, que ‘estabelece que, devido ao espago limitado para a expansio intracraniana, o aumento do volume do tecido cerebral, da sangue ou do LCS modifica ‘volume dos outros componentes. Fisiopatologia ‘A clevagtio da PIC afeta muitos clientes com distarbios neurolgicos agudos, visto que as condigées patolégicas alteram a relagdo entre o volume intracraniano e a PIC. Embora a PIC elevada esteja mais comumente associada a traumatismo cranioencefilico, ela também pode ser observada como efeito secundério em outras condigées, como wvada de qualquer etiologia diminui a perfusdo cerebral, estimula a formagdo de mais edema e pode deslocar o tecido cerebral, resultando em tumores cerebrais, hemorragia subaracndidea e encefalopatias 16) ss ¢ virais. A PIC herniagdo — um evento calamitoso ¢ frequentemente fatal Diminuigdo do fluxo sanguineo cerebral A elevagtio da PIC pode reduzir 0 fluxo sanguineo cerebral, resultando em isquemia e morte celular. Nos estagios iniciais da isquemia cerebral, S centros vasomotores so estimulados, ¢ ocorre elevagio da pressdo istémica para manter o fluxo sanguineo cerebral. Em geral, isso ¢ acompanhado de pulso lento ¢ alternante e de irregularidades respiratérias. Essas alteragdes na pressio arterial, no pulso e na respiragdo so clinicamente importantes, visto que elas sugerem elevagio da PIC A concentragdo de diéxido de carbono no sangue € no tecido cerebral também desempenha um papel na regulago do fluxo sanguineo cerebral. A elevagio da pressio parcial de diéxido de carbono arterial (PaCO,) provoca vasodilatagdo cerebral, resultando em aumento do fluxo sanguineo cerebral e da PIC. A diminuigao da PaCO, exerce efeito vasoconstritor, limitando 0 fluxo sanguineo para o eérebro. A diminuigdo do efluxo venoso também pode aumentar o volume sanguineo cerebral, com consequente elevagdo da PIC. Edema cerebral © edema cerebral é definido como acémulo anormal de agua ou liquido no espago intracelular e/ou no espago extracelular associado a aumento do volume de tecido cerebral. O edema pode ocorrer nas substancias cinzenta, branca e intersticial. A medida que o tecido cerebral aumenta de volume dentro do eranio rigido, varios mecanismos procuram compensar a PIC crescente. Esses mecanismos compensatérios incluem autorregulago, bem como diminuigio na produgdo © no fluxo de LCS. A autorregulagio refere-se & capacidade do eérebro de alterar 0 diametro de seus vasos sanguineos para manter um fluxo sanguineo cerebral constante durante alteragSes da presso arterial sistémica, sustentada da PIC. mecanismo pode estar comprometido em clientes que apresentam elevagio patoligi Resposta cerebral 4 elevacdo da pressao intracranianaA medida que a PIC se eleva, mecanismos compensatérios no cérebro atuam para manter o fluxo sanguineo e evitar a ocorréncia de dano tecidual. O cérebro consegue manter uma pressdo de perfusio uniforme se a pressao arterial sistélica for de 50 a 150 mmHg, © proxima com a pressio de perfusio cerebral (PPC). A PPC é calculada subtraindo-se a PIC da pressio arterial média (PAM). Por exemplo, se a PAM for de 100 mmHg, ¢ a PIC for de 15 mmHg, ent&o a PPC é de 85 mmHg. A PPC normal é de 70 a 100 mmHg (Hickey, 2009). A medida que a PIC eleva, ¢ 0 mecanismo autorregulador do cérebro & superado, a PPC pode elevar-se acima de 100 mmHg ou diminuir abaixo de 50 mmHg. Os clientes com PIC for inferior a 40 mmHg. As alteragdes na PIC apresentam correlagio uma PPC infé a 50 mmHg sofrem dano neurolégico irreversivel. Por conseguinte, a PPC precisa ser mantida em 70 a 80 mmHg para assegurar um fluxo sanguineo adequado ao cérebro. Se a PIC for igual A PAM, a circulagdo cerebral cessa. Um fendmeno clinico, conhecido como resposta de Cushing (ou reflexo de Cushing), € observado quando 0 fluxo sanguineo cerebral diminui significativamente. Quando isquémico, o centro vasomotor deflagra uma elevagdo da pressio arterial, no esforgo de superar a PIC elevada. Uma resposta mediada pelo sistema simpético causa elevagdo da pres resposta € observada clinicamente como elevagao dos niveis de PAS, alargamento da pressdo diferencial & Bo artet sistéliea (PAS), com alargamento da presso do pulso € alentecimento cardiaco. Essa alentecimento reflexo da frequéncia cardiaca. Trata-se de um sinal tardio, que exige intervengdo imediata; todavia, a perfusdo pode ser recuperavel se a resposta de Cushing for tratada rapidamente, 0 de descompensagao (isquemia ¢ infarto). Quando isso ocorre, o cliente exibe alteragdes significativas no estado mental Em determinado ponto, a capacidade de autorregulagdo do cérebro tornaese ineficaz, © comega 0 pro € nos sinais vitais, A bradicardia, a hipertensdo ¢ a bradipneia associadas a essa deterioragdo so conhecidas como triade de Cushing, que const fluxo sanguineo cerebral se nao for iniciada uma intervengao terapéutica. A herniagao referes jum sinal grave, Nesse ponto, ocorrem hemniasdo do tronco encefilico ¢ oclusio do ao deslocamento do tecido cerebral de uma area de alta presso para uma area de menor pressio (Figura 66.2). O tecido herniado exerce pressio sobre a drea cerebral para dentro da qual foi deslocado, o que interfere no suprimento sanguineo dessa Area. A cessagio do fluxo sanguineo cerebral resulta em isquemia, infarto e morte ence Manifestagées clinicas Se a PIC se elevar até o limite da eapacidade de adaptago do cérebro, ocorre comprometimento da fungdo neural, & isso pode se manifestar inicialmente por alteragdes clinicas do NDC e, posteriormente, por respostas respiratérias e vasomotoras anormais Ee Alerta de enfermagem | Qualidade e seguranca ‘ sinal mais precoce de elevasdo da PIC consiste em uma alteraséo do NDC. Aagitasdo,oalentecimento da fala eo retardo na resposta a comandos verbais constituem outros in Qualquer alteragdo stibita na condigo do cliente, como inquietagdo (sem causa aparente), confusdo ou sonoléncia crescente, tem significado neurolégico, Esses sinais podem resultar da compressio do cérebro, devido a tumefagdo em consequéncia de hemorragia ou edema, de lesdo intracraniana expansiva (hematoma ou tumor) ou de uma combinagao de ambos.Figura 66.2 Cérebro com destocamentos intracranianos devido a lesdes supratentoriais. 1, Hemiagao do giro do cingulo sob a foice do cérebro, 2, Herniagao transtentorial central. 3, Hemniagao uncal do lobo temporal para a incisura tentorial. 4, Herniag&o infratentorial das tonsilas do cerebelo. (Adaptado de Porth CM, Matfin G. (2009) Pathophysiology: Concepts of altered health states (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.) A medida que a PIC se eleva, 0 cliente torna-se torporoso, reagindo apenas a estimulos sonoros altos ou dolorosos. Nesse estigio, € provvel que ocorra comprometimento grave da circulag3o cerebral, tornando necessétia ‘uma intervengdo imediata. Quando a funedo neurolégica deteriora ainda mais, o cliente torna-se comatoso e exibe respostas motoras anormais, na forma de decorticagio (flexi anormal dos membros superiores ¢ extensio dos membros inferiores), descerebrago (extensio extremas dos membros superiores e inferiores) ou flacidez (ver Figura 66.1). Se 0 coma for profundo, com pupilas dilatadas e fixas e respiragdes comprometidas ou ausentes, a morte & habitualmente inevitavel (Barlow, 2012). Avaliagao e achados diagnésticos (Os exames complementares realizados para determinar a causa subjacente da PIC elevada so discutidos de modo detalhado no Capitulo 65. Os exames complementares mais comuns incluem a TC ¢ a RM. O cliente também pode ser submetido a angiografia cerebral, PET ou SPECT. Os estudos com Doppler transcraniano fornece informagbes sobre o fluxo sanguineo cerebral. O cliente com PIC elevada também pode ser submetido o monitoramento eletrofisiolégico para observar indiretamente o fluxo sanguineo cerebral. O monitoramento do potencial evocado mede os potenciais elétricos produzidos pelo tecido nervoso em resposta a estimulagdo externa (auditiva, visual ou sensorial). A pungdo lombar é evitada em clientes com PIC elevada, visto que a stbita liberagdo da pressdo na drea lombar pode provocar herniag&io do cérebro (AANN, 2011). (Ver 0 Capitulo 65 para uma discussao mais detalhada na pungo lombar e de outros exames complementares.)Complicagées As complicagdes da PIC elevada incluem herniagdo do tronco encefélico, diabetes insipido e sindrome de secregaio inapropriada de horménio antidiurético (SIADH). A herniago do tronco encefilico resulta de uma elevagdo excessiva da PIC, em que a presto exercida na abébada craniana ¢ no tecido cerebral pressiona 0 tronco encefélico para baixo. Essa pressio ctescente sobre o tronco encefélico resulta em cessagdo do fluxo sanguineo para o encéfalo, levando a anoxia cerebral inreversivel € morte encefilica. diabetes insipido resulta da secregio diminuida de horménio antidiurético (ADH). © cliente apresenta um Aébito urindrio excessivo, diminuigdo da osmolalidade urinéria e hiperosmolaridade sérica (Porth e Matfin, 2008). A terapia consiste na administragdo de liquidos, reposigdo dos eletrélitos e vasopressina (desmopressina). (Ver os Capitulos 13 ¢ 52 para uma discussdo do diabetes insipido.) A SIHAD resulta da secrego aumentada do horménio antidiurético (HAD). O cliente apresenta sobrecarga de volume, 0 débito urindrio diminui, e a concentragdo sérica de s6dio torna-se diluida. O tratamento da SIHAD consiste em restrigdo hidriea (menos de 800 mé/dia sem agua livre), que & habitualmente suficiente para corrigit a hiponatremia. Nos casos graves, a administragdo cuidadosa de solugdo salina hiperténica a 3% pode ser terapéutica (Vaidya, Ho e Freda, 2010). A alte de aproximadamente 1,3 mEq/¢th. (Ver os Capitulos 13 e 52 para uma discussdo mais pormenorizada da SLADH.) deve ultrapassar uma taxa de corr Manejo clinico A PIC elevada constitui uma verdadeira emergéncia, que precisa ser tratada imediatamente, © monitoramento invasivo da PIC constitui um importante componente do manejo. © manejo imediato para aliviar a PIC elevada exige enquanto a perfusdo cerebral é mantida. Essas metas so alcangadas pela administragdo de diuréticos osméticos, de liquidos, drenagem do LCS, controle da febre, manuteng: jinuigdo do edema cerebral, redugo do volume de LCS ou diminuigo do volume sanguineo cerebral, mica e da restrig coxigenagiio e redugio das demandas metabélicas celulares. (Ver 0 Capitulo 68 para uma discussdo do manejo da PIC elevada.) da pressdo arterial sis Monitoramento da pressao intracraniana e da oxigenagao cerebral As finalidades do monitoramento da PIC consistem em identificar precocemente a elevagdo da PIC em seu curso {antes que ocorra dano cerebral), em quantificar a elevago para iniciar o tratamento apropriado e em proporcionar acesso ao LCS para a coleta de amostra ¢ drenagem, e em avaliar a efetividade do tratamento. A PIC pode ser monitorada com o uso de um cateter intraventricular (ventriculostomia), uma cdnula subaracnéidea, um cateter epidural ou subdural ou um cateter com transdutor de fibra éptica na ponta, inserido no espago subdural ou no ventriculo (Figura 66.3). Quando uma ventriculostomia ou um dispositivo de monitoramento com cateter intraventricular sto usados para o monitoramento da PIC, um cateter de pequeno calibre € inserido em um ventriculo lateral, de preferéncia no hemisfério ndo dominante do cérebro (Hickey, 2009). O cateter transdutor, que registra a pressdo na forma de um impulso elétrico. Além de obter registros continuos da PIC, 0 cateter ventricular possibi agudas da. pressio. A ventriculostomia também pode ser usada para drenar sangue do ventriculo. A drenagem continua do LCS sob controle pressérico constitui um método efetivo para o tratamento da hipertensdo intracraniana, Outra vanta cateter ventricular é 0 acesso para a administragdo intraventricular de medicamentos ¢ a instilago ocasional de ar ou de meio de contraste para ventriculografia, As complicagdes a colapso ventricular, oclusdo do cateter pelo tecido cerebral ou sangue e problemas com o sistema de monitoramento. conectado por um sistema cheio de liquido a um ‘2 a drenagem do LCS, sobretudo durante clevagi em do. sociadas a seu uso incluem infecgdo, meningite,Parafuso subaracndideo c Sensor A = Para o monitor Cateter intraventricular Couro cabeludo —/ Cranio i Figura 66.8 Monitoramento da pressao intracraniana. Um dispositivo pode ser posicionado no ventriculo (A), no espago subaracnéideo (B), no espaco intraparenquimatoso (C) ou no espago subdural (D). parafuso ou pino subaracndideo é um dispositive oco, que ¢ inserido através do erdnio e da dura-méter até © espago subaracnéideo craniano (ITickey, 2009). Tem a vantagem de ndo haver necessidade de pungo ventricular. © parafuso subaracndideo € fixado a um transdutor de presso, ¢ 0 débito é registrado em um osciloscépio. A técnica do parafuuso oco também tem a vantagem de evitar as complicagdes decorrentes do deslocamento do cérebro do pequeno tamanho dos ventriculos. As complicagdes consistem em infecgdo e bloqueio do parafuso por coégulo ou tecido cerebral, resultando em perda do tragado da pressdo e diminuigo da acurécia nas leituras de PIC elevada. © monitor epidural utiliza um sensor de fluxo pneumético para detectar a PIC. O sistema de monitoramento epidural da PIC tem uma baixa incidéncia de infec¢do e complicagdes ¢ parece efetuar leituras acuradas das presses. A calibragdo do sistema & mantida de modo automitico, ¢ as ondas de pressio anormais deflagram um sistema de alarme. Uma desvantagem do cateter epidural reside na incapacidade de efetuar uma coleta do LCS para anilise O monitor de fibra éptica ou cateter com transdutor na extremidade é uma alternativa dos outros sistemas intraventriculares, subaracndideos e subdurais (Sandsmark, Kumar, Park ef al., 2012). © transdutor em miniatura reflete alteragdes da pressio, que stio convertidas em sinais elétricos em um amplificador e exibidas em um monitor digital. O cateter pode ser inserido no ventriculo, no espago subaraendideo, no espago subdural ou no parénquima cerebral ou sob um retalho dsseo. Quando inserido no ventriculo, ele também pode ser utilizado em conjunto com um dispositivo para drenagem do LCS. Interpretacao das formas de onda da pressio intracraniana As ondas de alta pressilo ¢ de pressdo relativamente normal indicam alteragdes da PIC. As formas de onda so capturadas e registradas em um oscilosedpio. Essas ondas foram classificadas em ondas A (ondas de plat), ondas B e ondas C (Figura 66.4). As ondas de platé (ondas A) representam clevagdes transitérias, paroxisticas ¢ recorrentes da PIC, que podem durar 5 a 20 min, e cuja amplitude varia de 50 a 100 mmHg (AANN, 2011). As ondas de plats possuem significado clinico © indicam alteragdes do volume vascular no compartimentosniano, que esto comegando a comprometer a perfusdo cerebral. As ondas A podem aumentar de amplitude frequéncia, refletindo a presenga de isquemia cerebral e dano cerebral que podem ocorrer antes da manifestasiio clinica de sinais e sintomas francos de PIC elevada. As ondas B so mais curtas (30 s a 2 min) ¢ exibem amplitude menor (até 50 mmHg). Possuem menos significado clinico; todavia, se forem observadas em série em um cliente com consciéncia deprimida, podem preceder o aparecimento das ondas A. As ondas B podem ser observadas em clientes com hipertensio intracraniana e diminuigdo da complacéncia intra pequenas oscilagdes ritmicas, com frequéncia de aproximadamente 6 por minuto, Parecem estar relacionadas com variagdes ritmicas da pressdo arterial conhecido (Littlejohns e Bader, 2009). raniana, As ondas B consistem em fémica e das respiraySes. © significado elinico das ondas C nio & ‘Outras tendéncias no monitoramento ncurolégico ineluem a micro do cliente com lesdo cerebral (Sandsmark et al., 2012). Sondas corticais sto posicionadas préximo da érea lesionada e utilizadas para medir os niveis de glutamato, lactato, piruvato e glicose, isto & substéncias que refletem a fungdo metabélica do encéfalo. Alguns pesquisadores formularam a teoria de que as medigdes diretas da glicose e dos subprodutos energéticos no eérebro irdo possibilitar um melhor manejo desses el Outra tendéncia é 0 monitoramento da oxigenagdo cerebral por meio do monitoramento na saturago de oxigénio no bulbo venoso jugular (SjvO,) ou através entes ¢, em iltima andlise, melhores resultados. de um cateter no cérebro, Acredita-se que a oxigenagdo cerebral seja importante, visto que a ocorréncia de alteragdes na perfusdo cerebral pode refletir elevago da PIC. As leituras obtidas a partir de um cateter posicionado na via de saida jugular possibilitam fazer uma comparagdo entre a saturago de oxigénio arterial ¢ oxigénio venoso, e demonstra-se, assim, o equilibrio entre o aporte e a demanda de oxigénio cerebral. As dessaturagdes jugulares venosas podem refletir isquemia cerebral precoce, alertando 0 médico antes que ocorra elev: ef al,, 2012). Atualmente, esse tipo de monitoramento é disponivel em vérias instituig6es e tem sido usado com sucesso para identificar agravos cerebrais secundério a perfusio global do eérebro, e nfo a de uma érea les da PIC. A redugio das dessaturagdes cerebrais pode melhorar os resultados (Sandsmark 0 fator limitante reside no fato de que essa saturagdo reflete nada especifica (Lescor, Abdennour, Boch et al., 2008). CC) assy ORIEL CL) (Ondas de pressio intracraniana. Diagrama composto de ondas A (platé), que indicam isquemia cerebral; ondas B, que indicam hipertensao intracraniana e variag6es no ciclo respiratério; e ondas C, que se relacionam com variag6es na pressdo arterial sistémica e nas respiragdes, Outro método para medir a oxigenagdo © a temperatura cerebrais consiste na insergao de um cateter de fibraSptica na substaneia cerebral (Sandsmark ef al., 2012). O sistema mais comum ¢ o Licox® (fabricado por Integra NeuroSciences, Plainsboro, NJ; Figura 66.5). O sistema inclui um monitor com uma tela para exibir os valores do oxigénio e da temperatura, bem como cabos para conectar sondas de monitoramento no cérebro (Hickey, 2009). Diminuigdo do edema cerebral Os diuréticos osméticos, como © manitol, podem ser administrados para desidratar 0 tecido cerebral ¢ reduzir 0 edema cerebral. Esses farmacos retiram dgua através das membranas intactas, reduzindo, assim, 0 volume do ceérebro € 0 liquido extracelular. Um cateter urinério de demora & habitualmente inserido para monitorar 0 débito cardiaco e controlar a diurese resultante. Se o cliente estiver recebendo diuréticos osméticos, a osmolalidade sérica deve ser determinada para avaliar 0 estado de hidratag3o, Quando um tumor cerebral constitui a causa da PIC elevada, os corticosteroides (p. ex., dexametasona) ajudam a reduzir o edema ao redor do tumor. 6Q de dominio do conceit Tipicamente oedema cerebral qu resuitadaelevagio da PICé tratado com diurétcos osmétios. Entetanto, seo edema cerebral for devido 20 feito expansive de um tumor cerebral os corticosteroids consituem os fmacos de escola. Outro método para diminuir o edema cerebral & a restrigdo hidrica (Hickey, 2009). A limitagdo do aporte global de liquidos leva a desidratagdo e hemoconcentragao, retirando liquido através do gradiente osm edema cerebral. Por outro lado, deve-se evitar a super-hidratagdo do cliente com PIC elevada, visto que exacerba edema cerebral Hi muito tempo, os pesquisadores formularam a hipétese de que a redugo da temperatura corporal deve diminuir 0 edema cerebral ao reduzir as necessidades de oxigénio metabélicas do eérebro, protegendo, assim, 0 cérebro da isquemia continuada. Quando o metabolismo corporal pode ser reduzido pela diminuigdo da temperatura corporal, a circulagdo colateral do eérebro pode ser capaz de proporcionar um suprimento sanguine adequado ao cérebro. © efeito da hipotermia sobre a PIC exige mais estudo; até 0 momento, a hipotermia induzida nio demonstrou ser consistentemente benéfica para clientes com lesdo cerebral. A indugo e a manutengdo da hipotermia constituem um importante tratamento clinico, que exige conhecimento, observagio € manejo habilidoso de enfermagem. © tipo e a duragdo das técnicas de reaquecimento apés a hipotermia também podem constituir fatores que influenciam os resultados em clientes com lesdes neurolégicas (Lescot ef al., 2008). e diminuindo 0 Manutencao da perfusao cerebral 0 débito cardiaco pode ser manipulado para proporcionar uma perfusio adequada do cérebro. Sao obtidas melhoras do débito cardiaco utilizando 0 volume de liquidos A efetividade do débito cardiaco reflete-se na PPC, que é mantida acima de 70 mmilg (Lescot ef al., 2008). Uma PPC mais baixa indica que 0 débito cardiaco & agentes inotrépicos, como a dobutamina e a norepinefrina uficiente para manter uma perfusdo cerebral adequada. A SjvO, ¢ 0 Licox®, descritos anteriormente, ajudam no monitoramento da perfusio cerebral. Redugao do liquide cerebrospinal e do volume sanguineo intracraniano ‘A drenagem do LCS & frequentemente realizada, visto que a remogdo de LCS com dreno de ventriculostomia pode reduzir acentuadamente a PIC ¢ restaurar a PPC. Entretanto, deve-se ter cuidado ao drenar o LCS, visto que uma drenagem exeessiva pode resultar em colapso dos ventriculos e herniagdo. A redugio da PaCO, pode resultar em hipoxia, isquemia e aumento dos niveis cerebrais de lactato. A manutengao da PaCO, acima de 30 mmHg pode ser benéfica (Hickey, 2009).Figura 66,5 Sistema de cateter Licox®, A. O cateter de oxigénio do tecido cerebral ¢ o monitor, 8, Colocacao do cateter na substancia branca cerebral. (Redesenhado com autorizagdo de Integra NeuroSciences, Palinsboro, NJ.) Controle da febre E fundamental evitar a clevagdio da temperatura, visto que a febre aumenta 0 metabolismo cerebral e a velocidade de formagio do edema cerebral. As estratégias para reduzir a temperatura corporal incluem a administragio de medicamentos antipiréticos, conforme preserigio, ¢ © uso de um cobertor de hipotermia, Outras estratégias para reduzir a febre foram anteriormente discutidas na segdo de Processo de enfermagem sobre o NDC alterado. A temperatura do cliente é monitorada rigorosamente, ¢ 0 cliente & observado quanto a tremores, que devem ser evitados, devido 4 sua associagio com consumo de oxigénio aumentado, niveis elevados de catecolaminas circulantes € aumento da vasoconstrigdo, Os tremores esto associados a niveis diminuidos de oxigenagdo do eérebro; todavia, a associagao entre tremores ¢ resultados neurolégicos nao é conhecida (Oddo, Frangos, Maloney- Wilensky er al., 2010), Manutengao da oxigenagao e reducao das demandas metabélicas A gasomet sistémica permanoga arterial e a oximetria de pulso so monitoradas para assegurar que a oxigena étima, As demandas metabélicas podem ser reduzidas pela administragdo de altas doses de barbitiricos, se o cliente ni estiver respondendo ao tratamento convencional. © mecanismo pelo qual os barbitiricos diminuem a PIC ¢ protege o cérebro & incerto; todavia, acredita-se que 0 estado comatoso resultante diminua as necessidades ‘bral (Blissit, 2012), Outro método de reduzir a demanda metabélica celular ¢ methorar a oxigenagiio consiste na administragdo de metabélicas do eérebro, proporcionando, assim, uma protego medicamentos que produzem sedago. © cliente que recebe esses agentes no pode se mover; isso diminui as demandas metabéticas e resulta em diminuigdo da demanda de oxigénio do cérebro, O cliente tampouco pode responder & dor ou relatar a sua ocorréncia. Os agentes mais comuns usados para sedagdo incluem pentobarbital, tiopental, propofol e dexmedetomidina (Bader ¢ Littlejohns, 2010; Blissit, 2012; Haddad e Arabi, 2012). Quando so utilizados agentes sedativos, ocorre perda da capacidade de realizar avaliagdes neuroljgicas seriadas. Por conseguinte, so necessrios outros métodos de monitoramento para avaliar o estado do cliente e a sua resposta & terapia, Os pardmetros importantes que precisam ser avaliados incluem a PIC, a pressdo arterial, a frequéncia cardiaca, a frequéncia respiratéria ¢ a resposta do cliente & terapia ventilatoria (p. ex., “lutando com 0 ventilador”). © nivel de paralisia farmacolégica € ajustado com base nos niveis séricos dos medicamentos poten hipotenso causada pelo ténus simpatico diminuido e depressiio miocérdica. Os clientes que recebem altas doses de barbitiricos ou s desses medicamentos consistem em administrados © nos parémetros avaliados. As. complies necessitam de monitoramento ddativos farmacologi cardiaco continuo, entubagdo endotraqueal, ventilagio mecdnica e monitoramento da presso arterial, bem comomonitoramento da PIC. Além disso, os niveis séricos de barbitiiricos devem ser rotineiramente monitorados (Lescot et al., 2008). PROCESSO DE ENFERMAGEM 0 cliente com pressio intracraniana elevada Avaliagao ‘A avaliagao inicial do cliente com PIC elevada consiste na obtensaio da histéria dos eventos que levam a doenga atual do cliente e da hist6ria clinica pregressa pertinente. Em geral, & necessério obter essa informagdo da familia ‘ou de amigos. O exame neurolégico deve ser © mais completo permitido pela condigo do cliente. Isso inclui ‘uma avaliagdo do estado mental, NDC, fungo dos nervos cranianos, fungdo cerebelar (equilibrio e coordenagao), reflexos e fungdo motora e sensorial. Como o cliente esti em estado critico, a avaliag%o continua & mais focalizada, incluindo verificagao das pupilas, avaliagdio de nervos cranianos selecionados, medidas frequentes dos sinais vitais e da PIC, assim como 0 uso da Escala de Coma de Glasgow (ver Tabela 66.1). Diagnéstico Diagnésticos de enfermagem Com base nos dados de avaliagdo, os principais diagndsticos de enfermagem incluem os seguintes: + Eliminagdo traqueobrénquica ineficaz relacionada com a diminuigio dos reflexos protetores (tosse, vémito) + Padrdo respiratorio ineficaz, relacionado com a disfungdo neurolégica (compressio do tronco encefilico, deslocamento estrutural) + Perfusdo tissular cerebral ineficaz, relacionada com os efeitos da PIC elevada + Volume de liquidos deficiente relacionado com a restrigao hidrica + Risco de infecgdo relacionado com o sistema de monitoramento da PIC (cateter de fibra Sptica ou interventricular). Outros diagnésticos de enfermagem relevantes estao incluidos na secdo anterior sobre 0 NDC alterado, Problemas colaborativos/complicagées potenciais As complicagdes potenciais podem incluir as seguintes: + Herniagdo do tronco encefil + Diabetes insfpido * SIADIL. co Planejamento e metas As metas para o cliente consistem em manutengdo de vias respiratérias desobstrufdas, normalizagdo. da respirago, perfustio adequada do tecido cerebral por meio de redu auséncia de infecgdo e auséncia de complicagdes. da PIC, restauragio do equilibrio hidrico, Intervengdes de enfermagem Manutengao da via respiratéria pérvia A desobstrugaio da via respiratéria ¢ avaliada, As secregdes que causam obstrugao das vias respiratorias precisam ser aspiradas com cuidado, visto que ocorrem elevagdes transitérias da PIC com a aspiragdo (Hickey, 2009). A hipoxia causada pela oxigenagdo deficiente leva a isquemia e edema cerebrais. A tosse ¢ desencorajada, visto que ela aumenta a PIC. Os campos pulmonares so auscultados pelo menos a cada 8 h para determinar a presenga de sons adventicios ou quaisquer areas de congestio. A elevago da cabeceira do leito pode ajudar a eliminar as secregdes ¢ a melhorar a drenagem venosa do cérebro, Obtengao de um padrao respiratério adequado O cliente precisa ser constantemente monitorado & procura de irregularidades respiratérias. A presso aumentada nos lobos frontais ou nas estruturas profundas da linha média pode resultar em respiragdo de Cheyne-Stokes, ‘enquanto a pressio no mesencéfalo pode causar hiperventilagdo. Se a parte inferior do tronco encefilico (a ponte© rer afetada, as respiragdes tornam= irregulares ¢, por fim, eessam. ‘A terapia de hiperventilagio ¢ uma terapia controversa na lesio cerebral traumética, utilizada em alguns centros para reduzir a PIC, causando vasoconstrigiio cerebral e diminuigdo do volume sanguineo cerebral. A enfermeira colabora com o fisioterapeuta respiratério no monitoramento da PaCO, que & habitualmente mantida abaixo de 30 mmHg. Os clientes que se submetem a terapia de hiperventilago também se beneficiam do monitoramento de multipla modalidade para determinar 0 efeito global desse tratamento sobre a perfusdo cerebral (Carrera, Steiner, Catellani ef al., 2011). Um registro das observagdes neurolégicas (Figura 66.6) € mantido, e todas as observagGes so feitas em relasdo as condigdes basais do cliente. So efetuadas avaliagSes repetidas do cliente (algumas vezes, de minuto a minuto), de modo que a ocorréncia de melhora ou de deteriora¢do possa ser observada imediatamente. Se houver deterioragio da condigio do cliente, sio efetuadas as preparagdes necessérias para a intervensaio cirirgica. Otimizacao da perfusdo tissular cerebral ‘Além da avaliagdo de enfermagem continua, sd in a elevagdo da PIC (Tabela 66.2. 0 posicionamento correto ajuda a reduzir a PIC. A cabega do cliente & mantida em posigo neutra (na Tinka média) com 0 uso de um colar cervical, se necessério, para promover a drenagem venosa. A elevagdo da cabeceira do leito ¢ mantida em 30 a 45°, a no ser que haja alguma contraindicagio (Littlejohns e Bader, 2009). ‘A rotagdo extrema e a flexdo do pescogo so evitadas, visto que a compresso ou distorgdo das veias jugulares ‘aumenta a PIC. A flexio extrema do quadril também & evitada, visto que essa posigdo provoca elevagio das pressGes intra-abdominal e intratordcica, podendo elevar a PIC. Alteraydes relativamente pequenas na posigdo podem afetar significativamente a PIC. Se o monitoramento revelar que a mudanga de posigao do cliente eleva a PIC, a utilizagao de leitos rotatérios, lengéis para virar e fixag’o da cabega do cliente durante a mudanga de posigdo pode minimizar os estimulos que elevam a PIC. As pesquisas sugerem que a resposta do cliente & mudanga de posigdo € muito varidvel e exige monitoramento hemodindmico rigoroso e cuidado individualizado (Ledwith, Bloom, Maloney-Wilensky et al., 2010) (Boxe 66.1). A manobra de Valsalva, que pode ser produzida pelo esforgo para defecar ou até mesmo pelo movimento do cliente no leito, eleva a PIC e deve ser evitada. Podem ser prescritos emolientes fecais. Se o cliente estiver liicido e capaz de se alimentar, pode-se indi istenstio abdominal, que eleva as presses intratordcica e intra-abdominal e a PIC, deve ser observada, Os enemas € catérticos so evitados, quando possivel. Quando o cliente se movimentar ou estiver sendo mudado de posigio no leito, o cliente pode ser instruido a expirar (o que abre a glote) para evitar a manobra de Valsalva. A ventilago mecénica apresenta problemas singulares para o cliente com PIC elevada, Antes da aspiragdo, © cliente deve ser pré-oxigenado e brevemente hiperventilado utilizando oxigénio a 100% no respirador. A aspiragdo ndo deve durar mais do que 15 s. Devem-se evitar allos niveis de pressdo expiraléria final positiva (PEEP), visto que podem diminuir 0 retorno venoso ao coragdio e diminuir a drenagem venosa do eérebro devido 4 pressdo intratordcica aumentada (Littlejohns e Bader, 2009). ‘As atividades que elevam a PIC, conforme indicado por alteragdes nas formas das ondas, devem ser evitadas, quando possivel. O espagamento das intervengdes de enfermagem pode evitar aumentos transitérios da PIC. Durante as intervengdes de enfermagem, a PIC no deve aumentar acima de 25 mmllg e deve retornar aos niveis basais em 5 min, Os clientes com PIC elevada ndo apresentam elevagdo significativa da pressdo ou alteragio da onda da PIC. Os clientes com potencial de aumento significative da PIC podem necessitar de sedagdo antes do inicio das atividades de enfermagem (Bader ¢ Littlejohns, 2010). las estratégias para reduzir os fatores que contribuem para wr uma dieta rica em fibras. A TABELA 66.2 Pressao intracraniana elevada e intervenes. edema cerebral Pode er ausado por contuso, tumor Administra diuréicos asmtics, _Promaveoretorno venoso. cuabscesso;intorcagaohidrica ——_confrmeprescrigo(monitorara Impede ocomprometimeto (tipe-osmolalidade),alteragées —_esmoaldade sic). ann veeoo pees, ia hematecei mmbareinhenatentila vaneracabectdoletodevada jugs (extravasamento de protein para em 30"otecio, acompanhada de Sgu. Hipoxa (Uma diminuigio da P20, para < 60 mg provocavasedlatagio cerebral Hipecapniaelevag da PaCO,)—_—Provocavasoiataio. Comprometimentadoretorna venasoAumentao volume sanguinea cerebral Elevacdoda press intratoricica ou O aumento desas presses devido 3 abdominal tosse, PEEP ou manobra de \alsalvaprovcadiminuigo do flux veoso Manteo aliamento da cabesa Manter aa, > 60 mmig Manteraoxigenoterapa, Monitoraros valores da gasometia. arterial Aspirr quandonecesiio. Manter uma va espratria pérvia, NanteraPaCO,(normalmente 35 2 45 mma) plo estabeleimento da ventilagao Manteo alinhamento da cabesa evar a cabecia do eito em 30°, Monitoraro5 valores da gasometia artetiale manter PEEP o mals bain possivl Adminstraroxigénio umificado. Aéminstraremalientsfeas, conformepresciso. Impede ahipoxi ea vasoilatagio Anotmalzagio da PaO, minimiza a vasailatagoe, portant, reduzo volume sanguino cerebral. Ahiperentensio,arotasie, ova hiperixio do pescogo provocam iminuigo do etorno venose Para mantras seceses fuidas facitaraaspragio ou cexpectorario, Asevacuagies de fezes semissdas cevtam oesoro de defecagio ou ‘amanobra de Vasa, PaO,, pressao parcial de oxigénio arterial; PaCO,, pressao parcial de di6xido de carbono arterial; PEEP; pressdo ‘expiratéria final positiva Adaptada da American Association of Neuroscience Nurses, (2011) Guide to the care of the patient with intracranial pressure monitoring/external ventricular drainage or lumbar drainage: AANN reference series for clinical practice. Glenview, IL: Author, Bader M, Littlejohns LR. (2010) AANN core curriculum for neuroscience nursing (Sth ed.) Glenview, IL: American Association of Neuroscience Nurses; e Hickey JV. (2009) The clinical practice of neurological & neurosurgical nursing (6th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.FLUXOGRAMA DE CUIDADOS INTENSIVOS BesSoonerico NEUROLOGICOS DE on ENFERMAGEM wee Trice Pessoa NWweldeFESpaps otek at a Sar aferagh Wor Despeia Toque en eatimalas roaies (0 [tmsos arose ‘Rea Go TOspOsTE Gara adequada ‘rare inadoguada Dita omar wonoe | Porseveragio esposia| aiasica expressive (ito Noaia) (7), [ein roeptv sri) Sons som fala ‘Austecia de resposta verbal Tubo endoraquealTRAQ Todos os enor tencoraTan> ale aa nana erie Goon Mea a etiruion cross Decaricgio (rotfono eapinah Doscarebragio rfexo espinal) Ausra de resposta motra Nenhum doovio (OF). pe E 5 waner [sev (OF) Baa ee eee ee eee rotor dos [ Conseque levatar apenas oartebrago (WE) _|SA7gB=_P ool 5 membros. [Trajos de movimento da mio ou do brag OBE ep eb ao ao oo a ie 3 serene [ger ormmm pneenanix ome i]t eb E E i Auséncia Ge resposta moor OTE) fe = Se AE ee Zi snc gg | ATaB calenhar no ow dora fpoho OEIe-—eb-—ele- rele ee ede lel ra rember | Wa sotto cpa opera DE) EEE Nd Intros | Teo de movie apenas os é PA Ad cA DoF, Orava do reposta (OVE) tbe eee eed le do “Ridge [Alsen Ge avicage corn convulsiva [Com porda da conscienciat (0) [Sem parda da conscineia all eine selena io se ape Venticuetonia me Mee [PIG mm Nao 90 aplca "= E NECEBSARIA UMA DOCUMENTAGAO ADICIONAL PARA VALIDAR A AVALIAGAOTAMANH( 10 DAPUPILA (mmm) ADRESSOGRAFICO Data Hora. R= Répida, L-Lenta, F=Fia | inciais Inelsao Seca einfacta wD Puplas. consular Drenager| Tamanho (OVE) eagulares (D/E) ‘a eovala ‘acral wv) Trrogulareo® (OVE) Reeagio (D/E) (R) — (0 - (F) (syPresente (eAsente Prose OO) referencia do olhar (O/E) ()* ‘inal Cota meningeos (syPresente Rigid da rca (CeAsenio Fotorona ‘Campos, Direito superior externa ‘ieuais Diroto inferior extemo, (-Presento (ysAusentet [Eaquerdo superior extemo raat Esquordo inferior extomo Wistagme Lateral (OVE) (s)ePrecento hasnt Vertical (OE) IV, Vi, mo«mentos extraocutares Nervos Vil Quoda facial prtéiea (OVE) il Desvio da lingua (DIE) cranianos (s}ePresente 1K Reflexo do vemito (eAusenie V. Vil= Retlexo c6meo (DIE) ‘hos da banana, sa apropriado ‘Comando verbal em duas etapas Obedece a comandos, ‘Comando verbal em uma etapa Tncapaz de obedecer a comandos SSAHIA UMA DOCUMENTAGAO ADIGIONAL PARA Vi /ALIDAR A AVALIAGAO Tnieale Assinatura argo ‘Assinatura Carga Figura 66.6 Fluxograma para avaliago neurolégica cI 66.1 PESQUISA DE ENFERMAGEM Efeitos das mudansas de posigéo sobre a oxigenacéo cerebral Ledwith M, loom S, Maloney Wilesky Ee a. fect ofody position on cerebral oxygenation and physiologic parametersin patients with acte neurological Conditions Jounal of Neuroscience Mursing 2010; 42(5), 280-287.Finalidade Nao ete uma boa compreensio sobre coma as mudancas de posiio do corpo podem influencir as ives de oxigénio do tecid cerebral (P40, ea pessio Intracaniana PIC em centes neurocirrgicos em estado cic, A fnlidadedesse estudo foi examina os efeitos de diferentes poscbes do corp sobre os P10, aPC apressio de perfusdo cerebral (PPC) ea press arterial médla (PAM) em clientes que sofreram grave eso cerebral Metodologia {ss stud bseracioal prospective de medidas repeidas explora sefetos de 12 poses cterentes do oro sobre os PbO, aPC, aPPC ea PAM. A amstaincluiu 3 lentes que estavam recebendo cuadosem uma unidade de cudados intensivosneurocrios, cm esore de 8 na scl de Comade Gasgow esitema de moniterament lic’ em poscio. Cada lent se submeteua todas as 12 mudancas de posigo em sequencia alata. O Pot, aPC a PCa PAN foram manitorads em conde basis, em squid reetdosnosrimelos 15min ads cada mudanga deposi. Achados Aidade métia dos cents fo de 8 anos, 22 eram homens es rincpas cones neurcigicascnssirem em CE, hemoragia subaracndiden 0 pis- craniotomiaparareogio de tumor cerebral. As ateraes entre o valores basis ea avaiacorealizada nos primeios 15min aps amudanca de psiio rmosaram uma tendcia de reduc ds nites de Pb, em todos scents, com uma dminuc estaistcamentesigfcativanapsiie de dcibito com cabectia do leita 230.45" (p< 0,01) e deci ater rit eesquerdeem 30"(p< 0,05). AIC iminuuem decitite dorsal com cabectiad leita em 45° (9 < 0,01) eevaio dos jolos com cabecira do eto a3 45*(p< 0,5) Em cantrapatda, a PCaumentou como dcibtoateal dete esqurdo com cabectiadacama em 15"(p < 005) Implicagées para a enfermagem Asenfemeirs pecsam estar cents de qu as mutans de osc podem aftr de manera pastvaounegatva os nies de Pt, As enfemeias precisa Considerar cuidadosamente os efeitos das mudancas de posigo, moitorar com cuidado as lterages hemoindmicas em cada cliente ewsar es dados para a tomada de decides crticas sobre as posiges ideas pare maner au melhorar a xigenas cerebral © estresse emocional ¢ 0 despertar frequente do sono so evitados. Deve-se manter uma atmosfera tranquila. Os estimulos ambientais (p. ex., ruido, conversagio) devem ser minimos. Manutengao do equilibrio hidrico negativo A administragdo de diuréticos osméticos e diuréticos de alga constitui parte do protocolo de tratamento para reduzir a PIC. Os corticosteroides podem ser usados para reduzir o edema cerebral (exceto quando resultar de traumatismo), € 0s liquidos podem ser rest lades de tratamento promovem a desidratagdo. © turgor da pele, as mucosas, o débito urinirio € a osmolalidade sérica ¢ uriniria sio monitorados para avaliar o estado hidrico. Se forem prescritas solugdes IV, a enfermeira certifica-se de que sejam administradas ‘em uma velocidade lenta a moderada, com uma bomba de infusdo IV, para evitar a sua administrag3o muito ripida e impedir a ocorréncia de super-hidratag2o. Para o cliente que recebe manitol, a enfermeira observa 0 possivel desenvolvimento de insutficiéne A desvio de liquido do compartimento intracelular para o intravascular e controlar o edema cerebral. Todavia, esse ‘dade do miocérdio de aumentar a carga de trabalho o suficiente para suprir essas demandas, que podem causar faléncia e ‘edema pulmonares. Para clientes que se submetem a procedimentos de desidratagio, os sinais vitais, incluindo a presto arterial, devem ser monitorados para avaliar o estado de volume dos Iiquidos. Um cateter urinério de demora & inserido para possibilitar a avaliago da fungdo renal e do estado hidrico, Durante a fase aguda, 0 débito urinério & monitorado a cada hora. Um débito acima de 200 mé por hora durante 2 h consecutivas pode indicar o inicio de diabetes insipido (Hickey, ne oral cuidadosa, visto que ocorre ressecamento da boca com a desidratagio. O enxégue frequente da boca com solugdes ndo secantes, a lubrificagdo dos labios e a remos: amento promovem conforto. s. Todas essas mod: cardiaca e edema pulmonar. A intengo do tratamento é promover um deslocamento de volume de liquido para 0 compartimento intravascular pode sobrepujar a cap: 2009). Esses clientes necessitam de higi de crostas aliviam o Prevengao da infecgao 0 isco de infeegio é maior quando a PIC ¢ monitorada com cateter intraventricular € aumenta com a duragio do monitoramento. A maioria dos estabelecimentos de cuidados de saide dispde de protocolos por escrito para 0 manejo desses sistemas e a manutengdo de sua ilidade; & essencial manter uma adeso estrita aosprotocolos. Deve-se utilizar uma técnica asséptica quando manusear o sistema e trocar a bolsa de drenagem ventricular. © sistema de drenagem também é yerificado 4 procura de conexdes frouxas, visto que elas podem causar extravasamento e contaminagdo do LCS, bem como leituras imprecisas da PIC. A enfermeira observa 0 cardter da drenagem do LCS ¢ relata a presenga de turvagdo crescente ou sangue, O cliente & monitorado quanto a0 aparecimento de sinais e sintomas de meningite: febre, calafrios, rigidez de nuca (pescogo) e cefaleia crescente ou persistente, (Ver o Capitulo 69 para uma discussdo da meningite.) Monitoramento e manejo de complicagées potenciais, ‘A principal complicagdo da PIC elevada consiste em hernias cerebral, resultando em morte (ver Figura 66.2). © manejo de enfermagem tem como foco a detecgo dos sinais precoces de elevagdo da PIC, visto que as intervengdes clinicas so habitualmente ineficazes apés o desenvolvimento de sinais tardios (Bader e Littlejohns, 2010). A avaliago neurolégica frequente e a documentago e andlise das tendéncias iro revelar as alteragbes sutis que podem indicar aumento da PIC. Deteccao de indicagées de elevagéo da pressao intracraniana. A enfermeira avalia ¢ relata imediatamente quaisquer sinais ou sintomas de elevagdo da PIC, conforme assinalado no Boxe 66.2. Lf Detecsio de indicasées de elevasao da pressio intracraniana Sinais e sintomas precoces de elevacao da pressdo intracraniana (PIC) + Deseret inquest espa cuentado, movimento despropostaseconfsdo mental Tata-sede indicates dincasprecces de leva da PIC vt que as clas cerebras responses pela cogico so exremamentesensieisa uma diminu doxigenacdo + Alerogespuplaresecomprometiment des momentos extracuae, caem medida quo aumento de pressodesloao cerebro contra os nevas ‘culamator optic (nervoscranians I I V eV} quese rignam do mesencfalae do anc ence (ver Capita 65) + Fraqueza em um membre ov em um lad do corp. so acre & medida que o aumento da PI comprimeostatos prams + Gefleia constant, de intensdadecescente e agravada pelo movimento ou pla esfrgo na defecaci, ks ocare porque a PIC rescentecomprime esta asartiasevelasnabase do cre Sinais e sintomas tardios de elevagao da PIC + Oniveldeconcénca continua cin, até que o lente se tome comatoso escore< 8 na scala de Coma de Glasgow) -Miequéncia de pus a requénca respira ciinuem ou tomas regulars, etanto a press arterial quant temperatura se evar Apress diferencia (a iferenca ene as presses sista e dats) aument, 0 puso tua rapdamente, variando de bradicardia a taqucerdia Surgem pases respiratros aterados ncluindorespiracio de Cheyne- Stokes (aumentose reduces ritmicas da fequénca ed pofunidade das incrsesespratrasalternando com breves periods de api) e esprit (respira iegula, com sequen alata de respirasies, profundassuperfciis) Pedem ocotervimitos em ato cam aelevao da press sobre o centro eflxo no bulbo + Pode haver desenvolvimento de hemiplegia ou postr de decorticao ou descrebragio& media que apressioaumenta sobre otronco ence; core facdebiateral antes da morte + erda dsrefietos do tonc ence, induind os feos ppl, sme, do vito eda delutio,costul um snl sombro de proximao da more. Monitoramento da pressao intracraniana. Como a avaliagio clinica nem sempre constitui um guia confidvel para 0 reconhecimento de aumento da PIC, particularmente em clientes comatosos, o monitoramento da PIC e da oxigenago cerebral constitui uma parte essencial do manejo, A PIC ¢ monitorada rigorosamente quanto & ocorréncia de elevagdo continua ou aumento significative acima dos valores basais. A tendéncia das ‘medidas da PIC com o passar do tempo constitui uma importante indicagdo do estado subjacente do cliente, Os sinais vitais so avaliados quando se observa elevago da PIC (Bader ¢ Littlejohns. 2010). E necessdria atengdo cuidadosa para a técnica asséptica quando se manipula qualquer parte do sistema de monitoramento. © local de insergo & inspecionado a procura de sinais de infecgio. A temperatura, o pulso e asrespitagGes silo rigorosamente monitorados & procura de sinais sistémicos de infecso. Todas as conexdes torneiras so verificadas quanto a possiveis vazamentos, visto que até mesmo pequenos vazamentos podem distorcer as leituras de pressZo e levar & infecgo (Littlejohns e Bader, 2009). Quando a PIC € monitorada com um sistema referencia, habitualmente 2,5 em acima da orelha com o cliente em decibito dorsal; esse ponto corresponde a0 nivel do forame de Monro (Figura 66.7). As leituras da presso do LCS dependem da posigio do cliente. Para leituras subsequentes da pressio, a cabeca deve estar na mesma posigdo em relagdo ao transdutor. Os cateteres de fibra Sptica so calibrados antes da insergdo e no exigem observagio posterior; ndlo exigem que a cabeceira do Ieito esteja em uma posigdo especifica para obter uma leitura acurada Quando a tecnologia esté associada ao manejo do cliente, a enfermeira precisa ter certeza de que 0 idrico, o transdutor € calibrado em determinado ponto de equipamento tecnolégico esteja funcionando corretamente, A maior preocupagdo deve ser 0 cliente a0 qual 0 equipamento esté ligado, O cliente e a sua familia devem ser informados sobre a tecnologia e as metas de seu uso. A resposta do cliente & monitorada, e so implementadas medidas de conforto apropriadas para assegurar que 0 estresse do cliente seja reduzido ao minimo. ‘A medida da PIC & apenas um pardmetro; as verificagdes neurolégicas repetidas ¢ os exames clinicos continuam sendo medidas importantes. A observag3o perspicaz, a comparagdo dos achados com observagdes prévias e as intervengdes podem ajudar a evitar elevagdes potencialmente fatais da PIC. Monitoramento das complicagdes secundarias. A enfermeira também avalia as complicagdes da PIC ‘elevada, incluindo diabetes insipido e SIHAD (ver os Capitulos 13 ¢ 52). O débito urinario deve ser monitorado: rigorosamente, O diabetes insipido exige reposisio hidreletrolitica, juntamente com a administrago de vasopressina, para repor e alentecer 0 débito urindrio. Os niveis séricos de eletrélitos sdo monitorados quanto a possiveis desequilibrios. A SIHAD exige restrigdo hidrica e monitoramento dos niveis séricos de eletrélitos. Reavaliagao Os resultados esperados do eliente podem incluir: 1. Mantém a perviedade das vias respiratorias. 2. Alcanga um padrio respiratério ideal. a, Respira de acordo com um padrio regular. 'b. Alcanga ou mantém os valores de gasometria arterial dentro da faixa aceitavel. 3. Apresenta perfusdo tissular cerebral étim: a. Cada vez mais orientado no tempo, no espago quanto a pessoas. b. Obedece a comandos verbais; responde corretamente as perguntas. Escala de altura emcm Escala de liquido em mé (cc) 2,5cm