Table des matières

Introduction à la santé publique. ........................................................................................ 4

Objectifs ..................................................................................................................................... 4
Evaluation : ................................................................................................................................. 4
Module 1 : Généralités : Définition des concepts et méthodes en santé publique ................ 5
Définitions et critères de santé ................................................................................................... 5
Qu’est-ce que la santé ? ................................................................................................................................. 5
Qu’est-ce que la santé publique .................................................................................................................... 6
Définition de la maladie ................................................................................................................................. 7
Le continuum de la santé ............................................................................................................................. 10
Qu’est ce que la santé publique................................................................................................................... 11
Éléments essentiels en Santé Publique ................................................................................................... 11
Évolution du concept de santé..................................................................................................................... 12
Quelles sont les méthodes en santé publique ? ......................................................................... 13
Définition de l’épidémiologie ....................................................................................................................... 14
Finalités de la science de l’épidémiologie ............................................................................................... 14
Identifier les besoins de santé ..................................................................................................................... 15
Répondre aux besoins de santé ................................................................................................................... 15
L’identification des besoins de santé de la population ................................................................................ 16
Besoins et demande ................................................................................................................................ 17
Le management de la santé ......................................................................................................................... 19
Différentes dimensions d’un problème / d’une priorité en santé (besoins) ........................................... 21
Les indicateurs de santé ............................................................................................................................... 22
La mortalité ............................................................................................................................................. 22
La morbidité ............................................................................................................................................ 23
Les précurseurs de la santé publique du XXIème siècle ............................................................. 26
Les dimensions de la santé publique ......................................................................................... 28
Les soins de santé primaires...................................................................................................... 29
La médecine préventive ............................................................................................................ 29
Différence entre prévention et promotion ................................................................................ 31
La promotion de la santé .......................................................................................................... 31
Historique..................................................................................................................................................... 31
Priorités pour la promotion de la santé au XXIème siécle ...................................................................... 32
La santé publique en 2020 :....................................................................................................... 33
Module 2. Les déterminants de la santé, la prévention et la promotion ............................ 34
Objectifs ................................................................................................................................... 34
Introduction.............................................................................................................................. 35
Pourquoi certains sont-ils en bonne santé alors que d’autres ne le sont pas ? ........................................... 35
déterminant de santé .................................................................................................................................. 36
Transition démographique ...................................................................................................................... 37
Transition nutritionnelle : changement des comportements nutritionnels ............................................ 40
Autres transitions .................................................................................................................................... 41
Déterminants dans l’ordre d’apparition historique et d’éfficacité .............................................................. 41
Pourquoi certains sont en bonne santé alors que d’autres non ? ............................................................... 41
Les 4 catégories de déterminants de santé dans une perspective de santé des populations ..................... 41

1
 Autres modèles ............................................................................................................................................ 42
facteurs de risque = différent de déterminant de santé !............................................................................ 44
Facteurs de protection ................................................................................................................................. 45
Les déterminants de santé : mode de vie ............................................................................................... 45
Déterminants de santé : facteurs socio-économiques ............................................................................ 47
Indicateurs socio-économiques .......................................................................................................... 47
Modèles conceptuels .............................................................................................................................. 50
Modèle conceptuel : rétro-action entre santé et système de soins ................................................... 50
Modèle conceptuel : coûts, efficacité ................................................................................................ 50
Modèle conceptuel : ajout des déterminants de santé ...................................................................... 51
Modèle conceptuel : ajouts des facteurs sociaux et individuels ........................................................ 51
Modèle conceptuel général ................................................................................................................ 52
Déterminants de santé : comment en tenir compte ? ............................................................................ 54
La responsabilité populationnelle ........................................................................................................... 57
Module 3. Concepts en organisation et systèmes de santé ................................................ 58
Objectifs du module .................................................................................................................. 59
Base paradigmatique ................................................................................................................ 59
Les soins de Santé Primaires ........................................................................................................................ 59
Définition.................................................................................................................................. 61
Le systèmes : vision systémique de la santé publique ................................................................................. 68
Concepts : la maladie et systèmes .......................................................................................................... 71
Les politiques publiques ............................................................................................................................... 75
Politiques sanitaires ................................................................................................................................ 76
Défis des Politiques de Santé (Nord et Sud) ............................................................................................ 80
Les nouvelles politiques internationales de santé .................................................................................. 81
Déclaration de Paris (Mars 2005) ....................................................................................................... 84
Quelles sont les priorités ? ...................................................................................................................... 88

Module 4. Le système de santé belge et les acteurs de santé publique .............................. 90

Le système de santé .................................................................................................................. 90
Objectifs d’un système de soins de santé .................................................................................................... 91
Les valeurs du système / principes fondateurs de la sécurité sociale.......................................................... 91
Le système de (soins de) santé belge : quelques notions ........................................................... 93
Fondements des systèmes nationaux et d’assurance maladie .................................................................... 95
Système de santé et système de soins....................................................................................... 99
L’offre médicale ...................................................................................................................... 100
Soins primaires ........................................................................................................................................... 100
Soins secondaires et tertiaires ................................................................................................................... 100
Ressources du secteur de santé ............................................................................................................ 101
La médecine générale ................................................................................................................................ 102
Dépenses en santé .................................................................................................................. 103
Rôle de l’Etat .............................................................................................................................................. 106
Quels sont les principaux facteurs qui expliquent l’augmentation des dépenses de santé ? .................... 107
La quadrature du cercle ............................................................................................................................. 108
Financement des prestataires .................................................................................................................... 108
Tarification à l’acte ................................................................................................................................ 108
La capitation .......................................................................................................................................... 110
Salariat................................................................................................................................................... 110

Module 5. Problèmes et pratiques de santé publique actuels et indicateurs de mesure ... 111
Concepts en planification ........................................................................................................ 111

2
 Démarche de planification ......................................................................................................................... 111
Le Management de la Santé....................................................................................................................... 111
Deux approches dans la planification ........................................................................................................ 113
Perspectives de la planification en santé ................................................................................................... 113
Programme santé....................................................................................................................................... 113
Perspectives de la planification sanitaire .............................................................................................. 114
Planifier la santé ou les services ? ......................................................................................................... 114
Définir les autres éléments de la programmation .................................................................... 120
Concepts sur les indicateurs de mesure des états de santé ...................................................... 120
Évolution du contexte belge ? par rapport aux indicateurs ....................................................................... 121
Exemples d’indicateurs .............................................................................................................................. 123
Module 6. Concepts sur la surveillance et l’évaluation des projets et programmes de santé
publique ......................................................................................................................... 135

3
 INTRODUCTION ET HISTOIRE DE LA SANTE
PUBLIQUE

Introduction à la santé publique.

Enseignants : Titulaire : Yves Coppieters Horaire :
Cfr. Horaires ESP / FSM Lieu : Aud. Sand
Supports de cours :
– 1. Support propre à chaque module : support power point, et un ou deux articles de
référence par module, podcast
– 2. Portefeuille de lecture : ressources complémentaires mises à disposition sur l’Université
virtuelle : articles, extraits de livre, ouvrages de références, etc. – Podcast ?

Objectifs

L’objectif global est de favoriser que :

« l’apprenant soit capable d’utiliser les concepts et certaines méthodes en santé publique de
manière adéquate dans sa pratique professionnelle »

Cet objectif se décline en objectifs pédagogiques qui sont :

è Définir les concepts en santé publique ;
è Connaître certaines méthodes en santé publique ;
è Appréhender les grandes problématiques de santé publique et les inégalités sociales
de santé
è Appliquer certaines méthodes de la santé publique (dans le cadre d’une analyse de
situation).

Certaines méthodes seront de plus abordées d’une manière plus systématique dans les
cours spécifiques (statistiques, épidémiologie, économie de la santé )

Evaluation :
• – Examen écrit en janvier : questions ouvertes
• – Examen en session normale

L’évaluation sera écrite et conjointe (conjoint aux autres AA de l’UE). Elle sera composée de
questions ouvertes sur les thématiques abordées dans les différents modules.

Elle se fondera sur la restitution d’éléments clés en lien avec les concepts, systèmes et
problématiques abordées. Elle mettra en avant votre analyse réflexive sur ces éléments et
stratégies et la projection sur votre future pratique professionnelle.

4
Exposés théoriques et interactifs
Articles de référence
Université virtuelle : ressources complémentaires Echanges mail : yves.coppieters@ulb.be

Module 1 : Généralités : Définition des concepts et méthodes en

santé publique

Définitions et critères de santé

Définition de la « Santé » (OMS): La santé est un état de complet bien-être physique, mental
et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité

Vision globale de l’individu selon trois composantes : « bio-psycho-sociale »

Santé influencée par :
Le biologique
Le psychologique
Le social

Avant, on ne parlait pas de Santé Publique, mais d’hygiène et prophylaxie centrée sur les
maladies infectueuses
Définition de l’Hygiène : c’est l’ensemble des principes et des pratiques tendant à préserver,
à améliorer la santé

Définition de Prophylaxie : c’est l’ensemble des moyens destinés à prévenir l'apparition des
maladies.

« La santé consiste :
• Premièrement en la capacité de l’organisme à maintenir un équilibre approprié à son
âge et à ses besoins sociaux, dans lequel il est raisonnablement indemne de profonds
inconforts, insatisfactions, maladies ou incapacités ;

• Deuxièmement à se comporter d’une façon qui permette la survie de l’espèce aussi

bien que l’accomplissement personnel ou le contentement de l’individu.

QU’EST-CE QUE LA SANTÉ ?

La plupart des définitions de la santé sont peu utiles car pas assez opérationnelles : on met
sur le même pied (pas de hiérarchie au niveau des influences)

- les caractéristiques physiques et psychologiques d’un individu (caractéristiques

individuelles)
- les conditions sociales et environnementales (les déterminants de la santé)

5
https://www.youtube.com/watch?v=4LSsQXiGXMU

QU’EST-CE QUE LA SANTÉ PUBLIQUE

La santé publique doit plutôt se définir sur base de ses buts et objectifs que de ses méthodes
=
• L'objectif est de lutter contre les problèmes de santé et de maintenir et promouvoir
la santé des populations. Lutter contre les inégalités de santé
• Elle fait appel à de nombreuses disciplines et sources de connaissances ou méthodes
d'intervention.

C’est la coordination des différentes disciplines qui, d'une façon directe ou indirecte, ont une
influence sur la santé des populations
Ces disciplines vont toutes collaborer les uns avec les autres et s’influencer pour répondre
aux objectifs de la santé plubique

Échelle de la population – Non pas de l’individu

La SP va chercher à prévenir, prolonger et améliorer la santé de la collectivité !

Prévenir :
Prolonger : être en bonne santé plus longtemps
Améliorer la santé de la collectivité :
- Assainissement du milieu – ex : l’eau
- Lutter contre les maladies : ex l’hygiène
- Éduquer à la santé : permettre à la population de devenir acteur de sa propre santé
en comprenant les éléments qui vont avoir une incidence positive ou négative sur la
santé
- Organiser l’accès au soin : permettre au personne de se soigner – (ex sécurité sociale
qui permet le remboursement des frais médicaux, localisation des soins de santé, le
nombre de praticiens médicaux)
- Développer des mesures sociales qui vont favoriser l’accès à la santé (pour les
personnes marginalisées)

Il y a deux façon d’aborder la santé :

- par ses aspects négatifs : la mortalité, la morbidité, l’incapacité = des choses faciles
à mesurer : aspects quantitatifs
But : prolongation de la vie

- par ses aspects positifs : la capacité d’un individu de vaquer à ses fonctions
personnelles, sociales et de travail.

6
Un individu en bonne santé est celui qui est capable de fonctionner aussi efficacement que
possible dans son milieu, et de se consacrer pleinement à ses projets = des choses difficiles à
mesurer : aspects qualitatifs.
But : amélioration de la qualité de la vie

Aborder la santé c’est, aborder les deux à la fois. Travailler sur les aspects négatifs et
positifs
Combinaison des deux :
Exemple :
L’espérance de vie : Mesure qualitative
Commination des deux est : mesure de l’espérance de vie en bonne santé qui prédit à
l’individu combien de temps en moyenne il peut espérer vivre sans limitation de ses
activités.

DÉFINITION DE LA MALADIE

La maladie est un processus biologique anormal, explicable et classifiable en fonction de ses

causes et de ses mécanismes
Phénomène physiopathologique explicable, classifiable
Cause
Étude des mécanisme
Signes et symptômes et on le met dans une case « maladie »

Un problème de santé est une souffrance actuelle ou potentielle qui résulte d’un processus
perturbant l’état de santé et provoquant un état de mal-être
Beaucoup plus subjectif
À l’échelle des population
N’est pas seulement céphalée, mais ça peut-être un problème social etc… Entraine des
répercussions sur l’évolution des individus

Syndrome grippal : ensemble de symptôme qui le qualifient mais plein de causalités à ce

problème
- Virus du Covid19
- Virus Grippal
- Autres coronavirus
- Agents bactériens…
Le syndrome grippal est plutôt un problème de santé, mais lorsqu’on arrive à l’identifier et le
diagnostiquer et le mettre dans une petite case. Non ce n’est plus un syndrome grippal, cela
devient une covid19 etc…

Syndrome de burnout, problèmes de santé mental….

Ces définitions ont recours à un concept fondamental : la maladie ou le problème de santé

est le résultat d’un processus, le produit d’une histoire naturelle = base de la SP

7
Histoire naturelle de la maladie c’est connaître le processus de la maladie, comment elle
s’exprime et comment elle évolue dans le temps.

Les maladies ont toutes la même histoire – le même cheminement

Modèle de l’histoire naturelle de la maladie

Initiation du processus étiologique : exposition de du sujet à aux facteurs de risques mais la

maladie n’est pas présente.
On se donne juste les conditions d’un développement anormal à un moment donné de nos
vie

Initiation du processus pathologique

Asymptomatique mais altérations physiopathologique dans leur organisation
Phase d’altération physiologique, physiopathologique
= Période d’incubation

Manifestation clinique de la maladie

Issue finale de la maladie

Guérison
Chronicité
Décès

Il donne un exemple avec la grippe !

Mais c’est un concept que j’ai compris

Cancer du sein
Initiation du processus étiologique
Facteurs génétiques
ATDC
Sédentarité
Nutrition
Hormones

8
Il y a une probabilité que certaines femmes évoluent vers un stade préclinique : elles vont
développer une altération physiologique sans s’en rendre compte.
Cela va évoluer vers une période clinique -> issue finale de la maladie

On passe d’un stade à l’autre sur un très long lapse de temps

Il est important de se poser la question « quelle est l’histoire naturelle de la maladie » sujet
de mon analyse.

Connaître l’histoire naturelle de la maladie permet d’orienter nos interventions en tant que
soignant.
- Où en est le patient
- Identifier les niveaux de préventions également.

Prévention primaire : travailler sur les facteurs de risques, diminuer l’exposition aux facteurs
de risques.
Prévention secondaire : prévention pour éviter que la personne ne rentre dans un stade
avançé de la maladie

9
Prévention tertiaire : prise en charge de la personne malade, réadaptation et réhabilitation.
Réinsertion sociale et toutes les autres dimensions

Par rapport au cancer du sein

Prévention primaire : Lutter contre les facteurs de risques
Les personnes qui ont des ATCD familiaux – leur préconiser une mammographie bien avant
50 ans
Diminuer l’exposition aux facteurs de risques : alcool, MAC, malbouffe, sédentarité
Information
Mammographie et dépistage

Prévention secondaire
Mammographie de diagnostic, biopsie, échographie

Prévention tertiaire
Chimio thérapie, chirurgie, radio thérapie
Soins ré adaptatifs

LE CONTINUUM DE LA SANTÉ

Anticiper l’apparition de la maladie : prévention des maladies

Améliorer la santé : promotion de la santé -> santé positive
Travailler sur les déterminants de la santé peut avoir pleinement ses capacités pour se
développer

10
QU’EST CE QUE LA SANTÉ PUBLIQUE
« La santé publique contribue aux sciences de la santé et ces spécificités sont que :
- la santé publique s'intéresse à l'analyse des phénomènes de santé dans les populations,
plutôt qu'au niveau des individus.

Ces populations sont définies sur base de leurs caractéristiques : âge, genre, caractéristiques
ethniques, lieu, profession, circonstances socio- économiques... »

« Le fait d'approcher les questions et les problèmes de santé sous l'angle de la santé
publique implique cette acceptation philosophique qu'il existe une responsabilité collective
pour soigner, protéger et promouvoir la santé de tous, sans préoccupation de l'âge, du
genre, ou des caractéristiques ethniques ou socio-économiques.

En bref, la santé publique est concernée au premier chef par la promotion et la défense de
la santé, et sa base de travail pour l'analyse est constituée par les communautés ou les
populations. »

“ Alors que, traditionnellement, elle recouvrait essentiellement l'hygiène du milieu et la lutte

contre les maladies transmissibles, elle s'est progressivement élargie... On utilise aujourd'hui
santé publique au sens large pour évoquer les problèmes concernant :

è la santé d'une population,

è l'état sanitaire d'une collectivité,
è les services sanitaires généraux,
è l'administration des services de soins (OMS, 1973)

Éléments essentiels en Santé Publique

Les 7 concepts de la santé publique

1. Responsabilité collective.
2. Rôle primordial de l’état : protection et promotion de la santé des peuples – toutes
catégories de popuplation « Publique » (même si composé d’acteurs privés)
3. Partenariat et contribution de la population.
4. Rôle majeur la prévention.
5. Étude des déterminants socioéconomiques de la santé et des maladies. (Pour pouvoir
agir en amont des déterminants afin de prévenir la maladie et maintenir la santé)
6. Étude des facteurs de risque.
7. Etudes multidisciplinaires pour l’action

La santé publique ne peut fonctionner que si les acteurs visés (la collectivité, ) sont acteurs à
part entière des décisions de santé publique et qu’ils soient responsables eux même de leur
santé et des stratégies qu’on met en place.

Avec le Covid19, on observe un perte d’adhérence de la population aux stratégies de santé

publiques proposées (ex : port du masque)

11
La santé publique évolue avec le temps et en fonction du contexte.

La santé publique doit plutôt se définir sur base de ses buts et objectifs que de ses
méthodes =
L'objectif est de lutter contre les problèmes de santé et de maintenir et promouvoir la
santé des populations.

Elle fait appel à de nombreuses disciplines et sources de connaissances ou méthodes

d'intervention.

C’est la coordination des différentes disciplines qui, d'une façon directe ou indirecte, ont
une influence sur la santé des populations

ÉVOLUTION DU CONCEPT DE SANTÉ

Différents modèles en santé :

Modèle biomédical :
è La personne comme un système fermé
è La santé comme l’absence de symptômes physiques (de la maladie).

Modèle psychosomatique ou bio-psycho-social :

è Interaction causale entre le corps et l'âme (psyche), pour l'explication et le
traitement de la maladie, pour la prévention et la promotion de la santé.

Modèle socio-écologique de la santé :

è Identifie les liens inextricables entre les personnes et leur environnement
è Le mode de vie joue un rôle central dans le développement de la santé.
è La personne est considérée dans sa globalité
è Vision positive de la santé.

D'autres modèles existent :

• comportemental, éducatif, social , ...

Il y a des disciplines qui sont

propres à la médecine
Il y a des disciplines qui sont
propres à la santé publique
Et il y a des disciplines communes
au niveau de l’individu et dans la
prise en charge collective
(épidémiologie, psychologie)

12
Quelles sont les méthodes en santé publique ?

Méthodes quantitatives : l’épidémiologie – mesure de la fréquences des phénomènes de

santé dans la population, mesures des facteurs de risques et déterminants - statistiques
Méthodes qualitatives : On va mesurer des éléments plus subjectifs au niveau de la santé

Information sanitaire : récolte de données de routines

4 grosses discipline complémentaire

Médecine
Professions paramédicales

Spécialistes des politiques de

santé, des systèmes de santé, de
la promotion de la santé

Toutes ces disciplines complémentaires vont contribuer à un meilleur management de la

population.

13
DÉFINITION DE L’ÉPIDÉMIOLOGIE
Discipline de base de la SP dans son volet quantitatif

« L’épidémiologie est la science qui étudie la fréquence et la distribution des problèmes de

santé dans les populations humaines, dans le temps et dans l’espace, ainsi que les
déterminants de cette fréquence et de cette distribution »

MacMahon & Pugh, 1970

Finalités de la science de l’épidémiologie

L’épidémiologie essaye avant tout de trouver les causes afin de prévenir la maladie
(prévention primaire) ou de modifier dans un sens favorable l’évolution de la maladie déjà
présente (prévention secondaire).

Quelle est la fréquence des gens qui fument dans la société, quelle est la fréquences des gens
qui ont des comportements à risques dans la population : objectif de prévention primaire
è Les comportements à risques se retrouvent dans telle tranche de la population, dans
telle catégorie sociale etc…

On peut également prévenir la maladie ou modifier la maladie dans un sens favorable

l’évolution de la maladie déjà présente : objectif de prévention secondaire
è Maladies cardiovasculaire : j’ai fait un infarctus du myocarde, la prévention
secondaire c’est de m’empêcher de refaire un second évènement cardiovasculaire qui
pourrait aggraver la situation
è Quels sont les facteurs de la prévention secondaire les plus efficaces pour que les gens
n’évoluent pas vers un tableau clinique fatal.

Elle permet de mieux connaître les déterminants de santé

L’épidémiologie s’intéresse:
- aux groupes d’individus et non aux individus eux-mêmes
- aux malades ou non-malades

Les composantes de l’épidémiologie sont donc : descriptive, explicative, évaluative

« L'épidémiologie est la science de base de la santé publique... »

14
IDENTIFIER LES BESOINS DE SANTÉ
Identifier les besoins de santé de la population (par d’autres discipline que l’épidémiologie)
Sciences humaines et sociales vont nous aider à faire des diagnostique de situation sur les
besoins de santé des populations

N’ont pas encore été quantifié par l’épidémiologie, à l’inverse de répondre aux besoins de
santé

Identifier les besoins de santé, les problèmes et leur origine :

o sociologie de la santé : nouvel expression d’un phénomène de santé dans la
population, qui soit lié à des facteurs socio-économiques et voilà comment ce
phénomène se traduit
o psychologie de la santé
o anthropologie
o méthodes de recherche
o toxicologie environnementale
o microbiologie du milieu

RÉPONDRE AUX BESOINS DE SANTÉ

Qui on été quantifié par l’épidémiologie

Organiser les programmes de santé

o éducation pour la santé
o économie de la santé

15
 o droit de la santé
o éthique en santé publique
o management en santé publique
o politique de santé
o promotion de la santé
o ….

Super important en SP -> l’analyse des besoins, de l’offre et de la demande

L’IDENTIFICATION DES BESOINS DE SANTÉ DE LA POPULATION

L’identification des besoins sanitaires de la communauté est l’une des étapes importantes de
la santé communautaire.

On considère comme besoin en santé un écart entre un état de santé donné et un état
idéal, ou du moins acceptable.

La santé de la population, sur tels indicateurs -> elle est dans cet état là mais on voudrait
amener cet indicateur à un niveau d’amélioration

è Le besoin de santé, c’est l’écart entre l’état de santé actuel et ce qu’on vourdait
comme amélioration de la santé

Le problème devient : idéal pour qui ? Acceptable pour qui ?

Notion subjective

De l’objectif au subjectif

Les besoins objectifs : c’est ceux qu’on va déterminer via l’épidémiologie, les données
quantitatives. Voilà la fréquence … voilà la mortalité de…
On va mesurer toute une série d’indicateurs, et sur cette base d’indicateurs objectifs on va
déterminer les besoins objectifs d’une population

16
Si les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de mortalité en Belgique -> Le
besoin absolu c’est : travailler sur la prise en charge de l’infarctus du myocarde, prendre en
charge beaucoup plus rapidement les problèmes coronariens….

è Identifier pas les scientifiques et experts qui sont capables de mesurer les choses, et
d’exprimer les choses sur une base factuelle scientifique.

Les autres besoins sont plus subjectifs

Exprimés par la population, mais on n’arrive pas à les mesurer…
C’est exprimé par une partie de la population ou mais pas l’autre partie
Ou des besoins qui ne sont juste pas exprimés.

Besoins et demande

LE BESOIN est défini sur base d'informations dites objectives dans la mesure où :
- des experts indépendants estimant le même paramètre arriveront à la même conclusion
- le processus de recueil et d'analyse suit un protocole validé et connu.

LA DEMANDE est le désir d'un individu ou d'un groupe de population par rapport à une
amélioration de la santé ou à l'utilisation d'un service
- La demande peut être exprimée ou non
- La demande de soins de santé augmente avec l'âge1
- Les femmes expriment généralement une plus grande demande (de soins) de santé que les
hommes
-La demande est limitée par la perception et, de ce fait, concerne principalement les soins
curatifs et plus rarement les mesures préventives. Une personne ne fait appel à un service
que si elle en ressent le besoin -> Lens gens ont l’impression que le système de santé n’est
qu’un système de soin. Une personne ne fait appel à un service que si elle en a besoin,
rarement elle le fera en prévention de.

Ma demande en santé, c’est rendre les salles de sports gratuites car je voudrai que tout le
monde fasse du sport (exemple du prof)
Ou que l’on mette des pistes cyclables partout dans la ville de Bruxellles

Qui doit déterminer les besoins de santé ?

- Les professionnels de santé
- Les individus et les groupes
- Les représentants de la collectivité ...

L'OFFRE est l'ensemble des services et des soins mis à la disposition de la population par les
professionnels et les systèmes de soins de santé

1
Car souvent les populations vont demander une demande de santé centrée sur les soins. Avoir accès à des
médicaments, centrés sur le curatif etc…

17
En SP, on recherche la relation entre 3 composantes
- Les besoins
- Les demandes
- Les services
On doit absolument tenir compte de ses trois composante dans le processus de planification
de la santé
- Quels sont les besoins de la population ?
- Quelles sont ses demandes ?
- Qu’est-ce que les SSS peuvent offrir pour répondre aux besoins et aux demandes de
ces populations

On a besoin de stratégies de SP qui répondent à un besoin, qui répondent à une demande

pour lequel il y a un service
Nécessité de se situer dans le (1)
Adéquation entre offre, besoin et demande

Dans le 4)
- Il y a un besoin, une offre de santé
- Il n’y a pas de demande
- Sous-utilisation du système de santé
Exemple : L’accès aux soins de dépistage SIDA
Problématique réelle en Belgique.
Il y a des services et des prises en charges, des mesures préventives

18
La demande est très faible car certaines personnes pensent que le SIDA, c’est derrière eux,
qu’on ne peut pas l’attraper. L’expression de la demande est faible

2)
- Il y a un besoin et une demande
- Pas d’offre de la part du SS par rapport au problème de santé
- Mécontentement des gens
Exemple : le Covid19
C’est un problème de santé publique actuel. On a pas forcément les réponses pour lesquelles
les population se posent des questions

Exemple : le cancer du poumon

C’est un problème de santé publique pour lequel il y a des besoins et une demande, mais il y a
très peu de méthode thérapeutique… L’offre des SS est moindre => mécontentement de la
population

3)
- Demande de la population
- Offre du SS
- Mais il y a pas de besoins mesurés car ce n’est pas une problématique de SP
- Gaspillage
Exemple : La chirurgie esthétique sans indication médicale particulière

LE MANAGEMENT DE LA SANTÉ

Sur base d’une analyse de la situation, grâce à l’épidémiologie, des analyses des besoins en
santé, l’expression de la demande et des besoins de la population, on va décider quelle
stratégie quelle stratégie de santé publique on peut mettre en place. On va faire une
planification en santé et on va décider des objectifs, des priorités, des éléments stratégiques
prioritaires.
Une fois qu’on est d’accord sur ces éléments, on va définir les stratégies, plan opérationnels,
on va exécuter ça sur le terrain. On va mettre en place un programme de SP (prévention
primaire, secondaire, tertiaire ou promotion de la santé)

On va ensuite suivre ce programme le temps de sa « durée de vie » et ensuite, on va

l’évaluer.

L’évaluation c’est l’étape final d’un programme, d’une stratégie de santé publique. Sur
base de cette évaluation, on va tirer des leçons apprises, positives ou négatives, pour
réorienter l’analyse et les prochaines actions

19
On a toute une série de disciplines différentes qui nous permettent de aire
- De l’analyse de situation
- De la planification
- Des programmations
- De l’exécution sur le terrain
- De l’évaluation
Tout cela mobilise des disciplines différentes

20
Différentes dimensions d’un problème / d’une priorité en santé (besoins)

Pour dire qu’un problème, qu’une maladie est une priorité de SP, un besoin !!!! -> On va se
baser sur 2 choses :

1. IMPORTANCE du problème

Fréquence du problème : quantifier le problème de santé : épidémiologie

- Prévalence
-Incidence

Gravité du problème :
- Mortalité
- Morbidité -> (les complications cliniques)

Pour le cas du Covid19, on est vraiment dans le rouge

2. VULNERABILITE du problème
-> Est-ce que le système de santé à une réponse à donner à la population
Techniquement : médicaments, examens diagnostiques,…
Opérationnellement : dans la pratique
Et accepté par la population ?...

On a une temporalité
Incidence : on va regarder le nombre de nouveaux cas par rapport à l’instant T.O – Longue
période d’observation (exemple entre le 1er septembre au 30) : se calcule toujours sur une
période de temps

21
Prévalence : photographie instantanée à un temps T. (toujours du 1er au 30) – mais c’est
« aujourd’hui, quel est le nombre de cas »

Deux indicateurs complémentaires

Un statique : prévalence
Un dynamique : indicateur

LES INDICATEURS DE SANTÉ

Différents types :
è Mortalité
è Morbidité
è Facteurs de risque (covid = exposition à une personne malade)
è Handicap
Certains auteurs y ajoutent les indicateurs démographiques

La mortalité

Taux brut de mortalité :

nombre de décès / population

Taux de mortalité infantile :

nombre de décès avant l’âge de 1 an / nombre de naissances vivantes

Espérance de vie :
nombre moyen probable d’année à vivre

Espérance de vie à la naissance : homme : 76 ans

femme : 83 ans

Mortalité prématurée
Décès survenus avant 65 ans : (Avec le vieillissement de la population, l’OMS a tendance à
dire 75 ans) – Donc il n’y a aucune raison de mourir avant 75 ans. Si on décède plus tôt :
Tumeurs
Morts violentes
Maladies de l’appareil circulatoire

Mesurer l’efficacité d’un système de santé sur la mortalité prématurée est un excellent
indicateur

Mortalité évitable : mortalité qu’on aurait pu éviter, qui sont liés pour la plupart aux
comportements individuels.
• Liée aux comportements à risque

22
La morbidité

La létalité : c’est le nombre de décès par rapport au nombre de malade.

Par rapport aux nombres de malades covid19 qui rentrent à l’hôpital, le numérateur c’est ne
nombre de décès
La létalité est utilisée comme indicateur de qualité dans la prise en charge hospitalière. Pour
évaluer si un service est efficace.

23
Pour voir si on est face un problème de SP, une priorité de santé P ou un besoin de santé
publique :
On se nase sur l’analyse des besoins :
2) niveaux
- Importances du problème de santé
- Vulnérabilité du problème de santé
Vulnérabilité du système à prendre en charge ! C’est le système, pas les individus !

Si jamais je ne comprends plus, il l’explique dans son stream à 1h56 de vidéo

24
Un problème qui est important et vulnérable est une priorité pour l’action de santé publique
Le Covid19 – Analyse des besoins de santé
Faire l’exercice toute seule
L’obésité

25
Lorsque l’importance est moindre, mais que la vulnérabilité est forte
è Choix d’opportunité du système de santé
Chirurgie esthétique

Problème important mais peu vulnérable,

Priorité pour la recherche – cancer du poumon – très fréquent dans la population mais peu de
possibilités thérapeutiques, peu de réponses du SS -> Il faut donc miser sur la recherche

Les précurseurs de la santé publique du XXIème siècle

1920-1970 : mouvement pour l’assurance maladie et les efforts ultérieurs de

rationalisation des coûts du système de soins :
- ce sont les ouvriers qui ont lancé la notion d’assurance maladie
- but : rendre la santé plus accessible
- les soins doivent être donnés en fonction des besoins médicaux et non des revenus ou du
statut social

Crise économique des années 70 : changement du système de soins

Pourquoi ?
- le système de soins absorbe trop de ressources – la santé coûte trop cher
- un accès meilleur au service de santé est différent d’un accès égal à la santé (équité //
égalité)
- les problèmes de santé persistent dans la population (maladies chroniques, maladies
infectueuses)

Changement :
- diminution des ressources affectées au système de soins
- diminuer les inégalités et les problèmes de santé

1970-1990 : nouvelles alternatives pour améliorer la santé et diminuer les dépenses

médicales
- il est possible d’améliorer la santé sans pour autant augmenter les budgets -> on va
s’intéresser aux habitudes de vie, au milieu du travail, l’environnement, aux comportements
physique, ... = une vision plus globale de la santé – vision écologique de la santé – On se
rend compte qu’il ne faut pas attendre l’apparition des maladies pour agir
- Combinaison d’incitations individuelles et de réglementation collective : exemple du tabac
(comportement individuel + règlementation collective ex : interdiction de fumer dans lles
lieux publics)
- on va réduire les coûts de santé car chacun est responsable de sa santé et va prévenir ses
propres maladies : un mirage (c’était l’idéal du paradigme, mais c’est clairement un
mirage)

Actuellement :
- Les professionnels des soins dénoncent l’insuffisance des financements
- L’État réagit contre chaque innovation technologique ou chaque nouvelle forme de soins
- Rationalisation des soins (manque de financement, travail à enveloppe fermée)

26
- Émergence des actions sectorielles en santé : exemple des villes « en santé » - Actions
communautaires

Il s’agit notamment de :
è Nouvelle perspective de la santé des Canadiens (rapport Lalonde, en 1974) qui
montrait que la santé était déterminée par l’interaction entre la biologie humaine,
l’organisation des soins de santé, l’environnement et le mode de vie ; grands
précurseurs de SP !!

è La Déclaration d’Alma-Ata (en 1978) qui soulignait l’importance des soins de santé
primaires en tant que point de départ du continuum des soins de santé au niveau
communautaire ; Importance d’investir dans les SSP

è La Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé (en 1986) qui identifiait les
conditions fondamentales ou «sine qua non » pour la santé et proposait cinq
stratégies-clés pour la nouvelle santé publique (promotion de la santé – santé
positive)

https://www.youtube.com/watch?v=hou74g0OneM&ab_channel=EcosystemeSant%C3%A9
è Contribution de tous au service de la santé – résumer cette vidéo

Piliers de la charte d’Ottawa

- Travailler sur les aptitudes individuelles des citoyens
- Élaborer des politiques pour la santé : vaccination, dépistage bucco-dentaire
- Environnements favorables
- Action communautaire – participation de la communauté – initiatives de la
population
- Services de santé de promotions de la santé (planning, PSE, PMS,…)

Frontière entre prévention primaire (éviter la maladie) et promotion de la santé

(amélioration de la santé) très étroite

Il y a des acteurs qui ne sont pas de la santé, et qui font de la promotions de la santé : acteur
dans le sport, dans la culture, éducation (composantes)

27
Les dimensions de la santé publique

Médecine sociale : Lien entre statut social et santé de l’individus et de la communauté

(déterminants de la santé)

Santé communautaire : protection de la santé communautaire. Les interventions sont larges

: environnement sanitaire ( vecteur contrôle...), traitement des maladies, immunisation,
éducation sanitaire...

Médecine communautaire : services qui interviennent au niveau de la communauté

Médecine préventive

28
Au plus n monde dans la pyramide, au moins de gens sont concernés

Les soins de santé primaires

Les soins de santé primaires sont des soins essentiels reposant sur des méthodes et des
techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, accessibles à un
coût que la communauté et le pays peuvent supporter.

Référence : Déclaration d’Alma Ata, OMS, Genève, 1978

La médecine préventive

Médecine préventive : prise en charge individuekke tous actes réalisés par les médecins et
paramédicaux en vue :
è d’empêcher l’apparition d’une maladie (prévention primaire)
è d’empêcher le développement d’une maladie (prévention secondaire
è d’empêcher les complications d’une maladie (prévention tertiaire)

Médecine curative : c’est la médecine qui vise le traitement ou la guérison d’une maladie
déclarée

Prévention primaire : elle se situe en amont de l’apparition des maladies par les
vaccinations, la suppression de facteurs de risque, l’amélioration de conditions de vie, ...
Ex : tabac, alimentation

Prévention secondaire : intervient sur les tout premiers signes d’une maladie afin d’éviter
son développement et son aggravation. Elle prend en compte le dépistage précoce et le
traitement des premières atteintes

29
Prévention tertiaire : empêche les complications, réduit les rechutes et favorise la
réadaptation et réinsertion sociale et professionnelle.
Elle intègre aussi les éléments de la prévention quaternaire (c’est-à-dire les procédures de
soins éthiquement et médicalement acceptables et l’identification de patients ou de
populations à risque de surmédicalisation, etc.).

Prévention quaternaire
2 choses !
Médecine générale : lutte contre la surmédicalisation, la sur prescription
Exemple dans le cas des PA atteints de plusieurs maladies chroniques
Il y a une surmédicalisation auprès d’une grande partie de la population, qui fait bcp plus de
mal que du bien.

Au niveau de l’hôpital :
Au niveau de la communication, éthique, litératie en santé, donner la parole aux patients et
sa famille dans la prise de décision etc…
C’est le respect du patient
Lutter contre es problèmes de communications, des problèmes éthiques, des problèmes de
respects des patient
Sensibiliser les professionnels de santé à tous les moments de la prise en charge !!
AUTO-DÉTERMINATION DU PATIENT !

30
Différence entre prévention et promotion

Prévention La promotion
La prévention a pour but d'éviter les La promotion de la santé commence dès les
maladies. conditions de vie nécessaires à la santé.

La prévention est axée sur la pathogenèse,
elle se préoccupe des facteurs de risque.
Pathogenèse : éviter de tomber malade
Elle a pour principe la salutogenèse : elle
encourage le développement des
ressources salutogènes et essaie d'identifier
les facteurs qui menacent une vie saine.
(déterminants de la santé, à risques, sur
lequel il faut agir)

Salutogenèse : santé positive

La promotion de la santé

La promotion de la santé est le processus qui confère aux populations les moyens d’assurer
un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d’améliorer celle-ci.
Référence : Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé, OMS, Genève, 1986

La promotion de la santé est le processus qui consiste à permettre aux individus de mieux
maîtriser les déterminants de la santé et d’améliorer ainsi leur santé. La participation de la
population est essentielle dans toute action de promotion de la santé.

Objectif de la promotion de la santé = Mettre en lumière les nombreux potentiels de santé

et les renforcer.

La promotion de la santé commence autant par le comportement des gens que par leurs
conditions de vie. Elle cherche à informer et motiver les personnes à obtenir l’information,
à faire quelque chose.

Il est vrai que, comme dit le prof, on a pas demandé l’avis des citoyens vis-à-vis du covid,
comment ils vivent les mesures et ceux-ci perte de l’adhérence vis-à-vis des gestes barrières.
Car pas de participation sociétale !

HISTORIQUE

- En 1986, près de 200 spécialistes de la santé se sont rencontrés à Ottawa (Canada) pour la
première conférence internationale sur la promotion de la santé. Résultat: la Charte
d'Ottawa

- Dès le début des années 80, le programme européen de l'OMS, "la santé pour tous
jusqu'en l'an 2000", a réservé une place spécifique à la promotion de la santé. En 1998, le
bureau régional Europe de l'OMS a précisé sa démarche dans le concept Santé 21.

31
- Depuis les années 80 où l'OMS a placé la promotion de la santé au centre des
préoccupations internationales, l'idée d'une médecine globale et interdisciplinaire s'est vite
répandue - une médecine qui reconnaît que la pauvreté est le plus grand facteur de risque
de maladie.

La fondation qu’est la promotion de la santé est posée par l'individu autant que par les
acteurs du monde politique et de la santé publique

Les activités de promotion de la santé participent à la prévention primaire

Ces stratégies sont soutenues par cinq domaines d’action prioritaires énoncés dans la Charte
d’Ottawa pour la promotion de la santé :
o Élaborer une politique publique saine
o Créer des milieux favorables à la santé
o Renforcer l’action communautaire pour la santé
o Acquérir des aptitudes individuelles
o Réorienter les services de santé

Priorités pour la promotion de la santé au XXIème siécle

1) Promouvoir la responsabilité sociale en faveur de la santé
2) Accroître les investissements pour développer la santé
3) Renforcer et élargir les partenariats pour la santé
4) Accroître les capacités de la communauté et donner à l'individu les moyens d'agir
5) Mettre en place une infrastructure pour la promotion de la santé

Même si l'espérance de vie en Belgique est aujourd'hui parmi les plus élevées du monde, on
ne peut pas parler d'égalité des chances face à la santé à l'intérieur de nos frontières : les
universitaires continuent à vivre plus vieux que les ouvriers, la population des émigrantes n'a
pas les mêmes chances que la population féminine belge, ...

32
Une des préoccupations centrales de la promotion de la santé est l'égalité des chances : elle
veut réduire les déséquilibres entre catégories sociales, sexes et ethnies.
è Par rapport à des disparités de santé
è Lié à des déterminants environnementaux

Les publics cibles diminuent en fonction que l’on monte dans la pyramide

La santé publique en 2020 :

La science et la pratique, qui souligne :
è le rôle des systèmes sociaux,
è du partenariat multidisciplinaire et transsectoriel,
è de l'orientation positive de la santé.

Cela ne va pas à l’encontre de l’ancienne santé publique : mais

orientation biologique ou l’accent serait mis sur la prévention et le contrôle à partir d'une
profession / d’un problème

33
Repose sur une meilleure compréhension de la façon dont les styles de vie et les
conditions de vie déterminent la santé.
è Importance d'autres secteurs en dehors du secteur de santé et nécessité de mobiliser
les ressources et les appuis politiques.
è Les problèmes sont définis dans un contexte global et conduisent facilement aux
préoccupations environnementales.

La médecine curative et la médecine préventive

(intégrant la promotion de la santé) sont complémentaires : approche combinée

LIRE CES DEUX ARTICLES EXAMENS !!!

Module 2. Les déterminants de la santé, la prévention et la

promotion

Objectifs
• Décrire les principaux déterminants de la santé
• Classer les principaux déterminants de la santé selon leurs groupes
• Spécifier quelques notions de base concernant l'action sur les déterminants
• Appréhender la problématique des inégalités de santé
• Définir la responsabilité populationnelle

34
Introduction

Pendant 10 ans, il a suivi des grandes sociétés Londonienne

Niveau de mortalité en fonction du type de professions
Ouvriers =autres

Autres = Autres
! La mortalité est cumulative donc elle ne peut qu’augmenter ! Mais on observe que la
courbe est bien plus prononcée dans le cas des ouvriers

Explication du schéma
è Le niveau socio-économique -> Facteurs majeurs des différences des santé !
è Le niveau d’éducation
è L’environnement dans lequel les gens vivent
è L’accès au soins
Explique pourquoi les mortalités sont différentes !

POURQUOI CERTAINS SONT-ILS EN BONNE SANTÉ ALORS QUE D’AUTRES NE LE SONT PAS ?

Observations : en haut de l’échelle sociale, on vit plus longtemps et souvent en meilleure

santé. Il y a une hétérogénéité de l’état de la santé dans la population. : entre hommes et
femmes, en fonction des revenus, ...

è Exemple : Taux de mortalité en fonction des professions

è On ne peut dire que c’est à cause de la pauvreté, ou de ressources matérielles

insuffisantes, qu’il y un tel écart : il faut avoir une vision plus globale de l’individu

35
 è Il y a de plus d’autres facteurs que les soins qui agissent
Exemple : La tuberculose

Diminution de la mortalité au fil du temps

Quel est le facteur explicatif de la diminution de la tuberculose ?

Multifactoriel mais priorités

Facteurs historiques de recul de la mortalité dans les pays développés :

• 1. l'état nutritionnel : facteur le plus précoce et le plus important
• 2. l'amélioration de l'hygiène: responsable d’1/5e de la réduction de la mortalité
depuis le milieu du 19s (= maladies eau-aliments)
• 3. les vaccinations et les traitements: à l'exception de la variole, pas d'effet notable
avant le 20e s., et effet notable seulement depuis les sulfamides (1935)
• 4. la baisse de la natalité

DÉTERMINANT DE SANTÉ

= éléments observés dont on estime qu'ils ont une influence sur la santé
• Indicateurs médicaux, génétiques, biologiques
• Indicateurs non médicaux : le bien-être mental et social, la qualité de vie, la
satisfaction de vivre, le niveau de revenu, l'emploi, les conditions de travail,
l'éducation, ...

36
Transition démographique

= Le passage d’une pyramide d’une population jeune à une pyramide de population

vieillissante
On a passé cette transition démographique dans les pays occidentaux depuis déjà la fin de la
seconde guerre mondiale

37
38
• Médecins : 41,734 (1 pour 249 ha en 2004) dont +/- 20.000 Généralistes mais 11.900
(= 8.500ETP) pour 97% des actes)
• Dentistes : 8.660 (1 pour 1200 ha en 2004)
• Kinés 28.252 (2004)
• Infirmières 67,295 (2004)
• Lits hospitaliers aigus 5,63 ‰ ha (1996)
• Lits psychiatriques 1,64 ‰ ha (1996)
• Lits en maisons de soins 2,93 ‰ ha (1999)
• Service de soins à domicile
• Services préventifs : PMI, santé scolaire, santé au travail

39
 • Homes pour personnes âgées : 94.000 lits en 1999

En rouge : maladies infectieuses

L’évolution en jaune des maladies chroniques

La répartition en terme de tranche d’âge est importante en SP

Ca permet de savoir à quel moment on passe la transition épidémiologique
Une transition démographique entraine une transition épidémiologique = lorsque le poids
des maladies infectieuses devient inférieur au poids des maladies chroniques => OU
L’INVERSE => Lors que le poids des maladies chroniques devient supérieur aux poids des
maladies infectieuses

On a passé notre transition épidémiologique en même temps que notre transition

démographique

Tout ça est expliqué par d’autres transitons

- 1° Démo
- 2° Epidémio

Transition nutritionnelle : changement des comportements nutritionnels

(positifs ou négatifs)

Changement des comportements alimentaires (positif ou négatif)

Dans notre société, depuis une 30 aine d’années, ce sont des comportements qui sont de
plus en plus négatifs.

40
Les indicateurs de SP sont mauvais : plus d’obésité, plus de surcharges pondérales, plus
d’HTA

Malgré qu’il y ait plein d’initiatives positives de transitions nutritionnelles (produits bio etc)

Autres transitions
• Environnementale
• Socio-économique
• Culturelle
• Technologiques

DÉTERMINANTS DANS L’ORDRE D’APPARITION HISTORIQUE ET D’ÉFFICACITÉ

1° Nutrition et hygiène – (environnement)

2° Hygiène personnelle et changements démographiques – (comportements)
3° Moyens thérapeutiques – (médecine)

POURQUOI CERTAINS SONT EN BONNE SANTÉ ALORS QUE D’AUTRES NON ?

La santé est multifactorielle, c’est-à-dire qu’elle dépend de plusieurs facteurs déterminants :

- les facteurs biologiques ou endogènes
- les facteurs reliés à l’environnement
- les facteurs reliés aux habitudes de vie
- les facteurs reliés au système de soins

LES 4 CATÉGORIES DE DÉTERMINANTS DE SANTÉ DANS UNE PERSPECTIVE DE SANTÉ DES POPULATIONS

Dans ces 4 catégories de déterminants, il y a des inégalités qui s’installent

41
AUTRES MODÈLES

Individus influencés par leurs styles de vie/comportements influencés par notre réseau
social et communautaire.
Les réseaux sociaux auquel on appartient sont influencé par l’ensemble des conditions
économiques et sociales, environnementale de la société (vert)

Discussion
Danger : Alcool
Facteur de risque : consommation abusive
Quels déterminants influencent cette consommation abusive ?

Danger : IST
Facteurs de risque : Rapport non protégé
Quelle déterminants influencent le rapport de non protégé ?

On a pas tous la même susceptibilité face au danger

42
La santé est déterminée par 4 grandes catégories (ci-dessus) mais elle est aussi
déterminante !
La santé est un déterminant du capital social, du capital culturel !

43
La santé est un déterminant du capital social ! Parce que je suis en bonne santé, je peux
avoir des liens sociaux, aller dans des groupes d’amis etc…
Si je suis en mauvaise santé, le capital social et le soutient social sera beaucoup plus faible

La santé comme déterminant du capital culturel

Si je suis en bonne santé, je vais pouvoir suivre des cours, aller au cinéma, visiter des musée
Si je ne suis pas en bonne santé, je vais m’isoler sur un plan culturel car je n’aurai justement
pas ces compétences, ces aptitudes que le tout à chacun peut avoir

La santé comme déterminant du capital économique

FACTEURS DE RISQUE = DIFFÉRENT DE DÉTERMINANT DE SANTÉ !

= « ... un aspect du comportement individuel ou des habitudes de vie, une exposition à des
dangers environnementaux ou une caractéristique innée ou héréditaire et est selon les
données épidémiologiques, reconnu pour être associé à des états de santé qu'il est jugé
important de prévenir » (John Last, 2004).

Facteur de risque et déterminant de santé c’est la même chose, mais ça ne l’est pas sur un
plan épidémiologique
Le facteur de risque = le groupe de déterminants les plus associés à l’apparition d »un
problème de santé.
Parmi ces déterminant, on va analyser lequel est le plus associé au problème de santé
S’il est fortement associé, le déterminant va devenir un facteur de risque
Un facteur de risque : un déterminant de santé qui est fortement associé à l’apparition d’une
des pathologies – le déterminant le plus associé à l’apparition de la maladie – est ce que ce
facteur devient une cause de la maladie (pas spécialement une cause directe)

Important pour la prévention primaire et secondaire

Important de connaître des facteurs de risques pour agir en prévention

Les déterminants de la santé sont eux même des facteurs de risques en fonction du poids
de leur influence sur la survenue du phénomène de santé

La classification des facteurs de risque se fait à l'aide du modèle conceptuel des

déterminants de la santé.
• Un même facteur de risque peut être en rapport avec plusieurs catégories de
déterminants.

44
Se sont sur les facteurs de risques modifiables qu’il faut agir !

FACTEURS DE PROTECTION
(Promotion de la santé)
Déterminants de la santé protecteurs !

= des éléments qui protègent les individus de certains risques

Exemples :
• Maintenir de bonnes habitudes de vie (avoir une bonne alimentation, faire de
l'exercice, avoir un bon sommeil, une bonne hygiène corporelle)
• Avoir une bonne estime de soi (être capable de gérer son stress, avoir de bons
confidents et être en mesure de résoudre des problèmes complexes) ;
• Détenir des relations de confiance avec les autres ou avec des organismes de soutien
;
• Bénéficier d'un environnement familial supportant et sécuritaire ;
• Pouvoir assurer ses besoins de base ;

Les déterminants de santé : mode de vie

Le style de vie individuel est fortement influencé par d'autres déterminants de la santé tels
que la culture, l'emploi, l'éducation, le revenu et les réseaux sociaux et communautaires. Ces
facteurs doivent être pris en considération dans le cadre de tout effort accompli en vue de
changer le style de vie des personnes.

45
Tabac
Le tabagisme, première cause de mortalité dans la Communauté.
En cause indirecte
Alimentation
L'alimentation est reconnue comme étant l'un des déterminants majeurs de la santé. Elle
est, avec le tabac et l'inactivité physique, l'un des principaux déterminants des maladies
cardiovasculaires et du cancer

Drogues et substances illicites

Alcool
L’alcool est une cause importante de morbidité par maladies et accidents

Ca fait 20 ans qu’on fait de la prévention sur le tabagisme, l’alcool, la suralimentation

Le problème c’est de pouvoir influencer les comportements en arrêtant de culpabiliser les
individus qui sont dans ces situations.

Nos comportements sont fortement influencé par notre environnement – tous les
déterminants qui conditionnent nos comportements
- Environnement nature
- Environnement géographique
- Environnement social

46
Le champ des déterminants environnementaux est très large

Déterminants de santé : facteurs socio-économiques

La relation entre la santé et les facteurs socioéconomiques n'est plus à démontrer. La

situation socioéconomique est un déterminant important de l'état de santé, de même que
l'état de santé est un déterminant important du développement socioéconomique.

Inégalités en matière de santé : dans tous les pays, on peut observer des inégalités en ce qui
concerne le statut socio-économique.

Les principaux facteurs sociaux et économiques sont :

l'éducation, l'emploi, la profession, les conditions de travail, les réseaux de soutien social
(maison, famille, autres), la culture, l'ethnicité.

Indicateurs socio-économiques
On essaie de trouver des variables
• Pour classer les individus dans des catégories homogènes
• Pour faire des “mesures sociales” dans la population qui seront mises en relation
avec d’autres mesures
• Indicateurs de qualité = valides, fiables, spécifiques et sensibles
• Pour la validité, l’indicateur doit être adapté au contexte
• Si pas d’indicateurs adaptés, il faut en construire.

La mesure des indicateurs socio-économique est culturel (les indicateurs ne seront pas les
même en France, aux USA, en Inde)

– Exemples
• La profession : classification de catégories socio-professionnelles
• Le niveau d’étude
• La situation d’emploi
• La classe sociale
• Le niveau de revenu
... le genre, le sexe, l’âge, la situation familiale, la nationalité, le quartier habité, la zone
géographique, ...

47
Les plus pauvres sont toujours plus pauvres, les plus riches sont toujours plus riches

Corrélation entre espérance de vie et divers indicateurs de position sociale

(En fonction de sa position sociale, on aura une espérance de vie plus ou moins longues)

è Efforts massifs de tous les pays pour développer leur système de santé =
essentiellement leur système de soins (préventifs, curatifs...)

Le principal déterminant de la santé = l’accès à des soins de santé appropriés

– existence ou absence de soins = parfois décisives pour la santé des individus
– mais ne permettent pas d'expliquer les différences d'état de santé entre populations

cf. effet de l’accès généralisé aux soins dans les pays industrialisés
or, un ensemble d’études convergent vers l’importance de la relation entre position sociale
et santé

– Il semblerait que la position sociale soit capital pour définir des politiques de santé,
avant même l’accessibilité

Position sociale versus Pauvreté

è Position sociale = statut socio-économique, place, rôle et importance dans la société
è Pauvreté = conditions matérielles insuffisantes (mauvaise alimentation, logement
inadéquat, promiscuité, pollution, contagion...)

En se focalisant sur la pauvreté et en se satisfaisant de cette seule explication, on risque

d’empêcher toute recherche plus approfondie sur le statut social

48
La position sociale est vraiment un déterminant majeur de notre société. Il ne faut pas les
hiérarchiser ! Mais déterminant très important !

On est tous inégaux face à la génétique.

Tous les déterminants (4 catégories) s’inscrivent à tous les niveaux

- Niveau individuel
- Niveau microsocial
- Niveau méso social
- Niveau macrosocial

On peut analyser la place de ce déterminant à tous les niveaux.

49
Modèles conceptuels

Modèle conceptuel : rétro-action entre santé et système de soins

Ma pathologie s’est déclarée -> besoins et accès aux soins par le systèmes de soins
Le système des soins distribue les soins

Modèle conceptuel : coûts, efficacité

50
La distribution des soins dépend de l’épidémiologie clinique, l’évaluation des soins et des
recherches sur les Services de Santé.

Avec le Covid, on a très peu évalué ce qu’il s’est passé dans le système de soins.

Modèle conceptuel : ajout des déterminants de santé

Mode de vie, environnement, biologie humaine en amont de la pathologie.

Modèle conceptuel : ajouts des facteurs sociaux et individuels

51
Façon dont chacun tout au long de sa vie, va gérer/faire évoluer les déterminant de santé
pour augmenter la probabilité de tomber malade ou favoriser sa santé positive.

Important d’agir sur les conditions sociales, environnementale !

Modèle conceptuel général

• Il y a une interrelation entre ces facteurs
Le système de soins intervient après l’apparition de la maladie
• Les gains possibles pour chaque groupe de déterminants ne sont pas équivalents
Il faut avoir une vision systémique des déterminants de santé une vision beaucoup
plus globale des choses.

Mettre la santé dans un cadre conceptuel plus large

On est tous avec des caractéristiques de population – et tous des caractéristiques fixes.

L’hétérogénéité : en fonction des choix de vie que l’on va faire, en fonction des milieux de
vie ou on vit, du cycle de vie, on va être confronté à un certains nombres de déterminants
qui vont influencer notre santé.
- Vulnérabilité : évolué également en fonction du cycle de vie
- Mode de vie individuel : évolue en fonction du cycle de vie
- Environnement physique social : idem – est ce qu’il était le même que quand on était
enfant ? Est-ce qu’il ne va pas changer en fonction du cycle de vie ?
- …

52
Il y a une série de déterminants qui vont évoluer en fonction de notre vie, plus ou moins
positivement

On ne peut pas agir sur l’âge, sur les les caractéristiques fixes comme la répartition des
population (on ne choisit pas) mais on peut agir sur tous les facteurs à l’origine de
l’hétérogénéité

L’enfance est el déterminant qui conditionne le plus qui on est aujourd’hui et qui on sera
demain (alimentation, etc)

Compétences d’adaptations : face aux aléas de la vie, façon dont on va s’adapter à la

situation – capacité de résilience face à tous les évènements de la vie (capacité à rebondir)
Pense à parrain !

53
Les réseaux de soutien : amis, familles, groupe de soutien !

La discrimination est un facteur de risque de la santé (orientation sexuelle, handicap etc

discriminés)

https://www.passeportsante.net/

Déterminants de santé : comment en tenir compte ?

Agir sur les principaux déterminants de la santé offre de grandes possibilités de prévention
des maladies et d'amélioration de la santé de la population en général.

Six des sept principaux facteurs de risque de mort prématurée

• – pression sanguine,
• – cholestérol,
• – indice de masse corporelle,
• – consommation insuffisante de fruits et légumes,
• – manque d'activité physique,
• – consommation excessive d'alcool)
concernent la façon dont nous mangeons, nous buvons et nous nous dépensons (le seul qui
n'y figure pas est le tabac).

Les personnes à faibles revenus et ayant un niveau d'éducation peu élevé seront souvent
les plus à risque.

54
Les problèmes de santé liés aux déterminants ayant une relation avec les modes de vie
peuvent être spécifiques de certaines périodes de la vie (enfance ou vieillesse), mais ils
peuvent également être fortement liés à des aspects culturels

Types d’actions :
• – concentrée sur une maladie particulière
• – sur un déterminant particulier
• – actions ciblées sur un groupe spécifique ou une structure mais sur tous les
déterminants de la santé impliqués
–...
sur base de données probantes et d’une rigueur scientifique !

J’agis sur le problème de santé – l’action est spécifique à la maladie coronarienne, je vais
travailler uniquement sur les facteurs de risques.

Si on agit sur les cibles comportementales et les facteurs de risques, cela va avoit un impacts
sur les différents problèmes de santé

55
56
La responsabilité populationnelle

La responsabilité populationnelle

Comment ? Grâce à la collaboration entre les organisations publiques et communautaires

des divers secteurs, les établissements de santé et les partenaires sociaux-économique, etc,

On va responsabiliser la population au sujet de leur santé et leur donner les ressources pour
avoir plus de contrôle sur leur santé et la favoriser.
Volonté dans ce continuum de soins d’impliquer en amont un maximum d’acteurs pour
favoriser l’état de santé des population

Par qui ? L'ensemble des acteurs du réseau local (des organismes publics, communautaires,
privés, socio- économiques)
• – doivent s’impliquer dans le processus complet de planification des services c'est à
dire de la promotion de la santé au soutien et aux soins palliatifs (continuum
d’intervention)
• – au niveau des actions allant des déterminants de la santé à la fin de vie

57
Approche populationnelle, c’est-à-dire ...
è Prise en compte de l'ensemble des besoins de la population
è Prise en compte de l'ensemble des déterminants d'une problématique, à l'échelle
d'une population, dans la recherche de solutions à déployer
è Interventions visant les personnes en bonne santé, les non- malades avec facteurs de
risque, la personne qui consulte, la personne malade qui ne consulte pas, les milieux
de vie.
è Implication de l'ensemble des acteurs dans le processus de planification des services
de la promotion de la santé à la réhabilitation.

Mobiliser les acteurs ! mobilisation intersectorielle !

Module 3. Concepts en organisation et systèmes de santé

Voir la vidéo sur YouTube
Inégaux – Le Film
https://www.youtube.com/watch?v=l9lIHDrNNXo&ab_channel=santemontreal

58
Objectifs du module

• Introduire les concepts de :

• – soins de santé primaires,
• – politiques de santé, – systèmes
– systèmedesanté
• Systèmes spécialisés, complexes, systémiques
• Identifier les défis des Politiques de Santé dans les pays en développement ... mais
aussi au Nord

Base paradigmatique
è Soins de Santé Primaires (SSP)
è Vision systémique de la santé publique

LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES

59
Entre 750 et 250 : Soins de santé primaire
Ca pause la question de l’accessibilité aux soins

Médecine générale en Belgique:

Première ligne de soin en Belgique – Médecine générale libérale
Il y a quelques structures associatives.

è 94% des citoyens disent avoir un médecin généraliste (MG) attitré

è 77% des Belges ont eu au moins un contact avec un médecin généraliste sur une
période d’un an
è En moyenne 4 contacts avec le médecin généraliste par personne et par an dans la
population.
è Enquête de Santé 2013, Contacts avec le médecin généraliste

60
Carré de White actualisé en 2001
Où les proportions restent globalement inchangées.

On a 1000 personnes – 800 qui ont des problèmes de santé.

Parmi ceux-là, 327 considère qu’ils ont besoin de soins médicaux

Proportions évidentes
- Pas du tout application en Belgique

Définition
"Les soins de santé primaires sont des soins essentiels, fondés sur des méthodes et des
techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus
universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté
avec leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à
tous les stades de leur développement dans un esprit d'auto-responsabilité et d'auto-
déterminantion. ..."

C’est une ligne de soin qui doit prendre en charge 90% des problèmes de santé
Soins essentiels = l’ensemble des besoins de santé à la base de la pyramide des besoins de
santé
C’est pas une ligne de médecine au rabais ! Elle doit être à la pointe !!!!

61
Très performante car elle doit gérer 90% des problèmes de santé !
Rôle actif du patient dans sa prise en charge !
L’accès financier, géographique et social ! important
Accessibilité à tous ,ne toutes circonstances, à des soins de nécessaires et qualités

"... Ils font partie intégrante tant du système de santé national dont ils sont la cheville
ouvrière et le foyer principal que du développement économique et social d'ensemble de la
commmunauté.
Ils sont le premier niveau de contact des individus, de la famille et de la communauté avec
le système national de santé, rapprochant le plus possible les soins de santé des lieux où les
gens vivent et travaillent, et ils constituent le premier élément d'un processus ininterrompu
de protection sanitaire"

Les soins de santé primaires sont des soins essentiels auxquels toutes les personnes et
toutes les familles d’une collectivité peuvent avoir accès sans distinction d’une façon qui
leur convient, avec leur pleine participation et à des coûts abordables pour la collectivité
et le pays.
- Lutte contre les inégalités de santé
- Augmenter l’espérance de vie en bonne santé à travers cette lutte d’équité en santé

Accessibilité géographique, sociale, financière

62
COMPLÉTER

Un système de santé classique s’organise à 3 niveaux

1° : Niveau de base : médecin généraliste, médecin de famille, centre de santé –
professionnels de première ligne : médecins, kinés, assistants sociaux etc qui font le ien avec
lla population cible, la population de référence – interaction et participation pour anticiper
les demandes et les besoins de cette population

Cette première ligne de soins doit référer, à un niveau plus spécialisé de soins : hôpitaux de
référence et hôpitaux universitaire

! A ce moment, se met en relation, dans un système de santé efficace, la notion de

référence-contre référence
- La première ligne de soin doit être capable de référer les malades à lla ligne de soin
spécialisée
- Cette ligne spécialisée doit être capable de faire des feedbacks et de contre-référer le
patient une fois que la prise en charge spécialisée est terminer

Volet faible de notre système de santé !! le système référence-contre référence.

Avec des bulles très distinctes entre les acteurs de première ligne de soins et les acteurs des
niveaux hospitaliers : la communication, le lien, la continuité des soins entre ces différents
niveaux n’est pas toujours favorisée

Pourquoi ?
On a une 1ère ligne de soins essentiellement libérale, privée – acteurs indépendant
Ligne spécialisée publique, associative ou privée
Parfois ce lien entre la 1ère ligne de soins et les hôpitaux est déficitaire

63
Le premier échelon de soins a comme objectif : le contact avec la population, l’accessibilité
de soins, des soins de qualités, continus, globaux et intégrés.

Par contre, le deuxième échelon, plus spécialisé avec un plateau technique – on ne cherche
pas à ce niveau des soins globaux et intégrés, on cherche des soins spécialisés et
complémentaires au premier échelon.

Les acteurs de 1ère ligne font le lien avec la population cible – réelle interaction pour
répondre à 90% des problèmes de santé

Un système de santé publique qui fonctionnent bien est : accessible – de qualité - efficace –
continue – globaux et intégré

Soins continus : continuité : le continuum des soins, de la santé, un niveau de soins qui soit
capable d’assurer tout le processus de a prise en charge, aux différents stades de la vie -
1ère ligne de soins beaucoup plus aptes à assurer des soins continus comparé à la seconde
ligne de soin, plus spécialisés et qui vont prendre en charge des problématiques
particulières. De façon un peu plus ponctuelle et pas continue.

Soins globaux : globalité : soins centrés sur la personne dans sa globalité, en prenant en
compte tous les déterminants de la personne.

Soins intégrés : intégration : permettre à tout moment que le système puisse donner des
réponses à des composantes de santé qui ne soient pas les raisons principale de la
consultation.

Exemple : Une personne va consulter pour une raison X, et au même moment, on peut lui
proposer d’autres services de santé

Soins intégrés dans un cabinet de médecine générale : compliqué car le médecin est seul,
pas d’équipe disciplinaire etc. mais peuvent très bien être opérationnels en maison médical,
par exemple, dans une polyclinique ou au sein d’une équipe pluridisciplinaire où sur base
d’une consultation, on peut aborder d’autres aspects de santé, sociaux, psychologiques etc

Les soins intégrés, c’est de permettre à tout moment, dans cette prise en charge continue,
globale et de qualité de donner des réponses complémentaires à travers souvent une
équipe pluridisciplinaire, ou d’autres compétences accessibles au même endroit, au sein
d’une même structure de soin

Est-ce qu’en Belgique, on a des soins : intégrés, globaux, de qualité et continus, efficaces ?

On est pas du tout dans un système qui a su transposer en première ligne de soins les
concepts de santé publique, ou les concepts de SP.
C’est lié à notre particularité de 1ère ligne soins , qui ne permet pas pleinement d’appliquer
ces critères : parceque
- On est dans une médecine libérale

64
 - Le temps, c’est de l’argent
- Dès qu’on fait un peu de promotion de la santé, de la prévention etc. On sort des
codes INAMI, et donc ce n’est pas très rentable
- Esprit de collaboration interdisciplinaire pas tout à fait encré dans la formation ou sur
le terrain

Schéma d’un système de santé d’un pays du Sud dans lequel l’OMS a vraiment encré les
concepts de soins de SSP

Première ligne de soins en interaction avec la communauté. L’interaction se fait par le biais
agents de santé communautaires
Chez nous, ce sera plutôt des relais communautaires : ASBL, etc

Hôpital de district – hôpital de 1ère référence : niveau de soins prend en charge l’équivalent
de la 1ère ligne de soins, mais va plus loin au niveau de la médecine et chirurgie – dans les
actes médicaux et chirurgicaux – plateau technique pour répondre aux besoins de base

Est-ce qu’on a des inspections régionales chez nous ? En termes de gestion ?

Les choses sont plus compliquées du au système politique avec des compétences de santé
décentralisées (aux régions et aux communautés)
Au niveau de la Région Wallonne -> Avicq – agence parastatale de santé responsable de la
santé en RW pour certaines de ces compétences.
En à Bxl, c’est la COCOF ou la COCOM
En région flamande, il y a aussi une administration spécifique de la santé

65
Programme vertical de santé : programmes gérés par des structures parallèles etc..
En première ligne de soin mais également dans les hôpitaux
Programme centré sur des maladies (sida, tuberculose, malaria…) géré par des structures
parallèles au système de gestion su système de santé, avec des ressources particulières (ce
ne sont pas les ressources du système de santé) mais ils vont avoir besoin des acteurs de
santé pour implémenter leur programme en terme de prévention, de prise en charge de
malades

Ce sont des programmes qui se font en parallèle à la gestion intégrée des autres problème
de santé
A l’échelle mondiale, il y a des gros programmes de santé, financés par des acteurs
internationaux, qui imposent des programmes centrés sur certaines maladies en parallèle
au fonctionnement des systèmes de santé, qui eux gèrent d’autres pathologies

Programme intégré de santé : programme, système de santé qui intègre la gestion des
accidents de la toute, le sida -> dans le système de santé

Les SSP doivent :

• viser des résultats pertinents (efficacité et efficience)
• refléter les conditions socio-économiques et politiques du pays, afin de :
• résoudre des problèmes de santé de la communauté
• viser le trinôme « prévention – curatif – promotion »
• faire intervenir tous les secteurs et domaines de développement
Approches plurisectorielles
• auto responsabiliser et faire participer (finances, prise de décision et gestion)
• parvenir à l'amélioration progressive des services médico- sanitaires
complets, accessibles à tous (géographique, financier et culturel) avec une
priorité aux plus démunis
Actions particulières sur les actions les plus fragiles, démunis.

Notre système de 1er ligne de soins devrait rentrer dans ce paradigme -> on y est pas
varaiment. Voir dia 11

Les valeurs sous tendant les SSP sont l’équité et la justice sociale

66
 • Les 4 piliers des SSP sont :
1. l’engagement politique et de la société vers la « santé pour tous »
Dans le but de lutter contre les inégalités de santé
2. la participation communautaire avec l’engagement actif de la population
vers le développement sanitaire, y compris à travers la prévention et
l’amélioration de l’environnement
3. la coopération intersectorielle
Coopération de la santé et du social qui doivent travailler ensemble
4. la vision systémique pour assurer une technologie et des soins de santé
pour tous !
Système à jour d’un point de vue technologique pour prendre en soins les
patients !

Activités principales:
1) éducation à la santé
2) promotions des bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles
3) eau et assainissement
4) protection maternelle et infantile (y compris Planification familiale)
5) vaccination
6) prévention et contrôle des grandes endémies locales
7) traitement des maladies et lésions courantes
8) fourniture des médicaments essentiels

En Belgique, est ce que toutes ces activités sont couvertes ?

Principales critiques:
- coût très élevé => ≠ adaptation aux PeD
- infrastructure de la 1ère ligne de soins fait défaut – on a besoin d’une diversité
d’infrastructure que l’on a pas à l’heure d’aujourd’hui
- moyens de transport pour la population font défaut
- personnel formé insuffisant
- moyens techniques efficaces pas pris en considération
- hôpitaux peu ou pas intégrés
- formation et supervision insuffisantes surtout pour le personnel de premier échelon
- évaluation des activités insuffisante
- gestion déficiente des services de santé
=> Critiques organisationnelles plus que structurelles

67
LE SYSTÈMES : VISION SYSTÉMIQUE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

Le système est défini par Edgar Morin comme

"une unité globale organisée d'interrelations entre éléments, actions, ou individus"...
cette unité globale se régule en liaison avec ses environnements...

Un système comprend une multiplicité d'interrelations entre les éléments, actions ou

individus: que l'on pense à l'organisme humain, à un système de signes comme la langue
française, à un hôpital ou à un système atomique ...

Morin, La méthode, 1977

Interpellation ? Qu’est ce qui est en interrelation dans un système de santé ?

Comprendre la complexité d’un système.

Dans tous systèmes :

- Inputs : les ressources
- Transformations de ces ressources
- Outputs : sorties en termes de service à la population – résultats, produits finaux

68
Tout ça est en grand équilibre. Fin équilibre entre entrées et sorties -> ce qui fait que les
systèmes de santé sont très fragiles.

Dans gestion de l’épidémie,

Manque de personnel -> va modifier le processus de transformation également va avoir un
impact sur les stories : mortalités, moindre qualités de soins,…

Manque test diagnostiques, Manque le laborantin -> processus de transformation ; analyse

du diagnostic -> les sorties : la propagation du virus, la quarantaine etc…

Il faut rebondir lorsqu’il y a un blocage sur l’une des ressources car la production et les
résultats vont être impacté par ces déséquilibres

69
Différents système – ou sous-systèmes d’un système plus globale – sont en interactions
Tous ces systèmes ont des interférences avec la santé

C’est pour ça que l’OMS a développé : la santé dans toute les politiques . La santé doit être
intégrée dans toutes les politiques (sociale, éducative etc….) Car tous les systèmes sont en
interactions et la santé a besoin de l’appui d’autre système pour évoluer

Mon exemple :
Au niveau de la santé relationnelle, sexuelle et reproductive -> besoin de la collaboration des
écoles pour promouvoir la santé sexuelle et reproductive

70
Vision : Pourquoi un système de santé ?
• Un système de santé a pour but d’améliorer la santé de la population et de réduire
la souffrance humaine causée par les problèmes de santé. Il concerne l’ensemble des
individus et des communautés.
• Pour la partie médicale du système de santé, il s’agira d’offrir des services et des
soins de santé de qualité selon les besoins (équité) des individus et des
communautés et d’en assurer l’utilisation en temps utile.

• Droit humain fondamental (ONU 1946), un des déterminants du développement

humain
• Système centré sur le patient et les communautés – système proactif
Le patient et les communautés comme acteurs dans le système

Concepts : la maladie et systèmes

Approche verticale vs approche plus intégrée.

Le but est d’améliorer la santé de la population – 2 stratégies :

- Lutter contre la/les maladies
- Renforcement des systèmes de santé : dans l’idée, je veux renforcer l’ensemble du
système de santé, et si je le renforce dans toutes ses dimensions (infrastructures,
humaines, de gestion etc), je sais que quelles qu’ils soient, les problèmes de santé
seront bien pris en charge

71
Système de santé composé de sous-systèmes de santé
- Sous systèmes de Soins de Santé en interaction avec
- Le sous-système des déterminants non médicaux, en interaction avec
- Autres secteurs comme sous-système (qui ont également une responsabilité sur la
santé des population)

Interrelation de ces sous-systèmes pour améliorer la santé des population et assurer le

développement humain des populations = Système de santé

Le système de santé va être influencé par des politiques de santé qui sont prises et définies
par les acteurs politiques, partis politiques et personnes mises à l’honneur des élections

Ces politiques de santé nationale, vont définir la manière dont l’interaction va se faire dans
ces sous systèmes

Ces politiques de santé nationales sont elles-mêmes influencées par les politiques ou
contexte socio-économique et culturelle de ce pays ! Le contexte social et économique va
définir a politique de santé, de même que ce contexte social et économique national est
influencé par des contextes socio-économiques, politiques, plus macro, à l’échelle
internationale

Donc ce sont bien les politiques internationales, européennes qui vont influencer nos
contextes socio-économique et sociaux nationaux, qui vont eux-mêmes influencé nos
politiques de santé nationale

Est-ce que ce schéma est le reflet de notre système de santé ?

Est-ce qu’on est dans cette visions systémique des choses ou pas du tout là-dedans ?
- On pourrait améliorer le travail intersectoriel entre les différents sous-systèmes (il y a
déjà des problèmes de coopération intersectorielle dans el sous système des soins de
santé, lui-même)

72
 - Selon moi, les bulles sont scindées -> mais je mettrais des flèches car je pense qu’il y
a des coopérations mais elles ne sont pas investies à 100%

Tout cela est influencé par le contexte socio-économique et politique national- personnes au
pouvoir qui définissent les politiques de santé et autre politiques ! on est conditionné par
ces représentants politiques– eux même influencés par un contexte européen politique,
économique.. etc. ainsi qu’influencé par un contexte mondial

https://www.youtube.com/watch?v=CcoVokM7wE0&ab_channel=institutmontaigne
Préalable au cours prochain

Maladie vs système de soins intégrés

Dans les soins de santé, deux paradigmes qui s’affrontent

73
 Programmes spécifiques Service de santé
Paradigme pasteurien Paradigme holistique
Centré sur la maladie Système de soins intégrés
La finalité reste la même : améliorer la santé des patients
Lutte contre certaines maladies pour On va plutôt financer le système,
améliorer la santé de la pop, à travers des l’accessibilité aux soins, l’information,
programmes spécifiques, spécialisés sur l’organisation des services, la qualité des
des maladies particulières soins pour prendre en charge l’ensemble
des problèmes de santé

La politique nationale, influencée par la politique internationale, a le choix dans ces deux
paradigmes.

Lutter contre certaines maladies

En Belgique, on est dans un système holistique – on est dans un système de santé qui va
financer les services de santé essentiellement, renforcer les ressources humaines, la
formation etc…

Dans d’autres pays, notamment ceux à faible ressources, ces systèmes de santé travaillent
beaucoup avec des programmes spécifiques
Où des bailleurs de fond vont venir financer la lutte contre le sida, LA LUTTE CONTRE LA
malaria, et ils vont mettre en place des infrastructures, du personnel, des médicaments,
propres, spécifiques à la gestion de cette pathologie pour des résultats propres à ces
pathologie.
Au détriment de quoi

En Belgique, on est dans une vision holistique, mais certaines composantes de notre système
sont dans une vision pasteurienne – verticale ?

• La démarche de sensibilisation spécifique par rapport au cancer du seins (ex le mois

d’octobre rose pour la lutte du cancer du sein) s’inscrit dans une démarche
pasteurienne !
Le cancer du sein n’est pas dans une approche pasteurienne, mais une approche
intégrée – la prise en charge et le dépistage sont bien intégrés – mais la démarche
de sensibilisation -> fonctionne un peu comme un programme spécialisé
è La problématique du cancer du sein est pleinement intégrée dans le système
de soins

• Programme de vaccination de la communauté française par les médecins

vaccinateurs de l’ONE (programme uniquement ciblé pour certaines maladies.

Il n’y a pas un paradigme qui exclut l’autre – On aurait besoin des deux, mais se centrer
essentiellement sur les programmes spécifiques et réellement problématique. Je vais bien

74
être pris en charge si je suis atteint des maladies ciblées par les programmes spécifiques,
mais quid des autres problèmes de santé ? Ils vont être moins bien pris en charge
Pas de vision systémique. Aucune ambition de couvrir d’autres besoins, d’autres problèmes
de santé que ceux ciblés par les programmes

Mais dans la vision pasteurienne, les ressources de soins de santé sont centrées
essentiellement sur ces programmes spécifiques. Si on a une pathologie, différente, cela
devient problématique. Si le système de santé repose seulement sur une vision verticale,
c’est quand même dramatique en terme de qualité, d’accesibilité, de continuité des soins, de
globalité et intégration…

Dans l’approche holistique, on sait qu’il y a certains problèmes de santé qui nécessite un
programme vertical
Exemple : la tuberculose chez nous – qui est géré par le Fares (fédéral) et a son personnel de
soins de santé et son propre fonctionnement
La vaccination

LES POLITIQUES PUBLIQUES

Systèmes de santé influencées par les politiques de santé et les politiques de santé.
Il faut faire la distinction entre :
- La politique
- Une politique ou des politiques : ce que la politique va produire
- Le politique : personne ou groupes de personnes qui ont le pouvoir d’émettre les
décisions : traduction opérationnelle

Les politiques publiques ont besoin de ces 3 composantes pour émerger

Une politique est un large énoncé (explicite ou non) de buts, objectifs et moyens définissant
un cadre pour la réalisation d'activités

75
Une politique de santé est :

- soit ce que le gouvernement choisi de faire ou dene pas faire à propos d’un problème de
santé et/ou pour l’ensemble de ces problèmes (politique nationale de santé ou PNDS)

- l’ensemble des mesures et actions en vue de la résolution d’un problème de santé ou en

faveur d’une stratégie (politique en matière de médicaments essentiels)

Politiques sanitaires

Concepts : politique sanitaire

• «Tout ce qu’un gouvernement choisit de faire ou de ne pas faire » (Dye, 1972) = des
choix
• « Un ensemble de décisions inter reliées prises par un acteur politique ou un groupe
d’acteurs concernant la sélection de buts et de moyens de les atteindre » (Jenkins,
1978)
• « Les actions délibérées suivies par un acteur ou un groupe d’acteurs pour aborder
un problème ou une préoccupation » (Anderson, 1984)
• Des activités orientées vers la solution (finalité) des problèmes publics dans
l’environnement par des acteurs politiques dont les relations sont structurées, le
tout évoluant dans le temps » (Lemieux, 2009)
• Ensemble des lois, règlements, programmes, décisions budgétaires

On a donc bien besoin des 3 concepts de la dia précédente !

On est dans un système de santé régit par une politique publique de santé et des politiques
sanitaires

76
Il n’y a pas de plan sanitaire en Belgique avec des objectifs précis par rapport à la santé de
la population.

Il y a par exemple, pour la promotion de la santé, mais il n’y a pas de plan général de la santé

Il n’y a pas de plan stratégique ou tactique au niveau des politiques sanitaires.

On a pas de plan basé sur des objectifs des SP.
Il y a un cadastre et des prévisions budgétaires pour la santé, mais pas d’objectifs. Pas de
plan fédéral de soins de santé.

Par rapport à la crise du Covid19

Il n’y avait pas de plan Covid19, mais il y avait un plan pandémie
Lorsqu’on en a eu besoin, ce plan n’était plus d’actualité ou pas remis à jour

Un vrai problème de planification de la santé en Belgique (pas au niveau du budget, ni des

ressources humaines)
Pas de vision de « vers quoi on veut aller » - système complexe avec les compétences !

Faire la distinction entre : très important

- Politique des soins de santé : on a l’impression en Belgique, que les politiques de
santé sont exclusivement celles centrées sur les soins de santé
- Politiques de santé
- Politiques ayant un impact sur la santé

Très peu de politiques au sens large, intégrant la promotion de la santé, a prévention et

toute les dimensions d’une santé globale
On a encore moins des politiques qui contribuent à la santé ou qui permettent de lutter
contre les phénomène de santé

77
TRÈS IMPORTANT d’avoir cette vision des 3 composantes des politiques sanitaires

Notre politique sanitaire ne doit pas exclusivement être basée sur les soins de santé.
Les soins de santé sont une composante de la politique sanitaire

Pour qu’une politique de santé se fasse, il faut qu’il y ait un agenda politique – que dans cet
agenda politique, le sanitaire ait sa place !
On va formuler les politiques de santé – avec des missions, buts et objectifs
è ->

La crise sanitaire va faire en sorte que nos politiques de santé vont évoluer -

Les facteurs contextuels qui influencent la politique sanitaire sont :

1) les facteurs liés à des événements particuliers (guerres, sécheresse, épidémies,...)

2) les facteurs structurels (système politique, évolution démographique,...)
3) les facteurs culturels (hiérarchisation des sociétés, minorités ethniques, place de la
femme,…)
4) les facteurs internationaux ou exogènes (essentiels dans les PeD)
(Buse et al, 2005 « Making Health Policy »)

Les professionnels de santé publique sont des faiseurs de décisions (vs preneurs de
décisions) -> »politique et santé »
On propose les stratégies mais on ne prend pas les décision !

78
En vert : fenêtre d’opportunité

Les problèmes créés vont amener les politiques à revoir, à entendre l’évolution nécessaire
des politiques de santé, et donc fatalement.

Le politique va introduire cela dans sa vision politique des choses et faire émerger des
politiques publiques qui vont potentiellement produire des solutions. C’est la manière de
faire émerger des politiques, qui doivent elle-même être évaluées pour pouvoir être
reconduites dans le temps.

Fenêtre d’opportunité très importante lorsqu’on veut essayer de changer les politiques de
santé

Les choix politiques en matière d'organisation des sociétés joue un rôle sur les impacts en
matière de santé :
-> les régimes à idéologies égalitaires ont une tendance redistributrice plus grande
-> politiques néolibérales
-> ces politiques vont avoir tendance à modifier les padarigmes des systèmes de santé

Il existe une argumentation en faveur d'une plus grande efficacité et d'une meilleure
équité dans les régions où l'accent est mis sur les SSP :
Les politiques qui mettent l’accent sur les soins de santé primaires, qui ont vraiment cette
vocation et objectif :
- réduction de la mortalité
- réduction plus forte de cette mortalité dans les groupes de populations les plus défavorisés
(voir B. Starfield)

79
Exemple de politique publique en Belgique, qui ont été fondamentalement influencée par
les idéologies politique
Question d’examen
- La contraception ! Remboursement des MAC pour les – de 25 ans (qui était
complétement interdit avant les années 60)
- Création des services médicaux mutualistes – par les ouvriers – pour pouvoir assurer
les soins de santé de la classe ouvrière a amené à la création (influence des partis de
gauche) des mutuelles que l’on connait ajd
- La lutte contre le tabagisme – dans les années 60, quasiment nulle et se durcit de
plus en plus chaque année, par des programmes, des taxes + en fonction des
politiques et la force influence de l’international
- L’avortement – avec des aller-retours en fonction des philosophie au pouvoir
(comme on peut le voir en Pologne -> dramatique). Politiques qui font des aller-
retours en fonctions des courants politiques qui émergent
- En France - > lutte contre la consommation d’alcool -> interdiction de faire de la
publicité sur l’alcool
- L’évolution de la fin de vie, du respect du droit du patient, de l’euthanasie
- Accidents de la route
- L’Aide Médicale urgente

En ce qui concerne la mobilité -> promotion de l’utilisation de la mobilité douce, le vélo etc -
> C’est une politique publique, qui n’est pas à l’initiative des organes de santé, mais qui peut
bien évidemment impacter la santé

Défis des Politiques de Santé (Nord et Sud)

1. Une approche intersectorielle pour un développement homogène (coopération entre
les différentes poltiques en vue d’une poltique mutli-sectorielle)
2. Un environnement politique Nord-Sud positif pour l’appui aux systèmes de santé et
pas uniquement pour le contrôle de certaines maladies – avoir une vision holistique
des choses – améliorer de l’interaction entre les pays
3. Une approche globale des systèmes de santé (Nord et Sud)pour solutionner leurs
contraintes spécifiques
4. Un Ministère de la santé et un gouvernement capables de promouvoir leur système
de santé

Pour qu’une politique publique fonctionne, il faut une vision pour une durée à long terme
(20 ans ou plus), avec un budget total de plus de 40 Euros/hab./an -> chez nous, cela
n’existe pas
Cad: de nouvelles politiques internationales de santé

80
Les nouvelles politiques internationales de santé

Il ne faut pas oublier les déterminants non médicaux de la santé : c’est le Développement –
sociali – économique -affectif qui apporte la Santé (et très peu l’inverse !)
Importance :
• Approche intersectorielle pour un développement homogène et global
• Échanges équitables Nord – Sud : Commerce (OMC),...
• Ethique, Justice et Equité sociale
• Stabilité politique – vision à long terme – stabilité politique dans les moyens alloués
aux ressources des politiques de santé

Exemple de Cuba : régime dictatorial depuis plusieurs années – mais donc politique stable et
système de santé al topé
Politique à long terme, stable, basé essentiellement sur les ressources humaines – mais pas
basé sur l’accès et l’égalité pour tous, ni les technologies – mais un système axé sur le
développement des ressources humaines en santé
Système à faible ressources matérielles, technologiques – mais c’est un système à très haute
compétence, paradoxalement des ressources humaines -> système qui se démarque des
autres en termes de prévention
Moins en termes curatif et de pathologies lourdes, mais ils ont pu compenser par ces autres
aspects

A l’échelle internationale, les systèmes de santé évoluent fortement -> surtout au niveau des
pays du sud (Afrique ou Asie du Sud-Est) : pays en transitions économiques ou à faible
ressources économiques dans lesquelles les systèmes de santé doivent s’adapter en terme
d’évolution et de prise en charge des besoins de la population.

Les coopérations bilatérales et bailleurs de fonds financent une grande partie des
systèmes de santé à faible ressources.
Dans les Dias suivantes, on est vraiment dans les politiques de santé des pays du Sud,
globalement financé par des bailleurs de fond qui dictent un peu ce qu’il faut faire au niveau
des soins de santé. Il y a donc eu plusieurs changement en ce qui concerne les systèmes de
santé des pays de Sud.

La bailleurs internationaux influencent directement les systèmes de santé des pays du SUD –
où le contexte social et économique de la population n’est pas vraiment pris en compte
Ils font un peu leurs propres politiques de santé, au travers principalement d’approches
partielles -> l’accord de Paris essaye d’harmoniser la façon dont les bailleurs de fond ont une
emprise sur les systèmes de santé et d’établir quelques principes.

Comme ils sont axés sur la volonté d’avoir des résultats rapides -> ils mettent en place des
programmes aux résultats rapides -> verticaux ! -> il faut donner des réponses rapides
Alors que dans les programmes transversaux, les résultats auront lieu sur une longue
période de temps !!!

81
On sait donc que les systèmes de santé des pays à faible ressources sont financés par des
bailleurs de fond : banque mondiale, coopération bilatérale (=> quand on pays vient en
soutient à une autre pays dans une vision diplomatique, humanitaire et dans une vision de
renforcement du système de santé)
Tous ces systèmes de santé et états soutenus par des bailleurs internationaux ont subi des
ajustements structurels -> Les bailleurs de fond étaient un peu maître de décider les
politiques à entreprendre en matière de santé

• Evolution récente (+/- 15 ans) des politiques de santé : changements d’attitude des
principaux acteurs nationaux et internationaux : Ue, bailleurs de fonds, BM, OMS,
coopérations bilatérales,...de l’ajustement structurel à la lutte contre la pauvreté́
Ces politiques internationales de bailleurs de fond influencent dont le système de santé
fonctionne dans ces pays là

• Actuellement, l’appui aux systèmes de santé du Sud se fait sur base de deux choix
stratégiques très différents : Et ce sont souvent les bailleurs de fond qui décident de
l’approche
• Approches globales (paradigme holistique)
• Approches partielles (paradigme pasteurien) – où on se concentre sur
quelques grosses pathologies

Les conséquences opérationnelles sont importantes et différentes en fonction des deux

paradigmes ! Conséquences sur la santé des population très différentes si on est dans une
vision globale ou partielle

Depuis une 15 aine d’année, les bailleurs de fond qui étaient dans une logique d’approche
sectorielle, verticale (exemple financement dans la lutte contre le paludisme, la malaria, la
tuberculose, le VIH-SIDA) – et pas une approche globale où on appuie l’ensemble du système
de santé (en soutenant la formation des médecins, en appuyant le développement des
hopitaux etc…à)

Tous ces bailleurs de fond on voulut sorti de cette approche sectorielle en appuyant une
approche globale :

Approches globales (appui sectoriel) :

Ø Approche sectorielle (santé, éducation, etc...) (2000)
Abandon du projet comme levier pour le développement
Et Appui à la politique sectorielle du pays
è Volonté de sortir de la logique de projet (car court dans le temps) – et plus s’axer sur
la volonté de donner de ‘l’argent à un secteur (la santé) et c’est l’État soutenu u qui
va gérer cet appui financier

Ø Déclaration de Paris (2005) – Les appuis que l’on fait dans les pays Sud sont
inappropriés (donc le fait de mettre de l’argent dans un secteur à développer)

82
 è Appropriation, Harmonisation, Alignement, Résultats et Responsabilité
mutuelle ces 5 éléments ont changé la visions des appuis dans le secteur de la
santé

è International Partnership for Health (09/2007)

Déclaration de Paris non suffisante -> il faut encore une meilleure
1. Meilleure coordination entre les donneurs
2. Amélioration de l’ensemble du système de santé
3. Développement - Renforcement de la politique nationale
4. Meilleure prévisibilité de l’aide – vision à long terme des systèmes de santé
Si un pays ou une institution finance à un moment donné, il faut pourvoir faire des
prédictions, savoir ce qu’il va se passer dans le futur

Impossibilité pour des systèmes de santé de se projeter sur le long et moyen terme parce
qu’ils n’ont aucune idée des financements à long terme, puisque leurs ressources propres de
financement de l’état dans la part de la santé est insuffisante pour répondre aux besoins de
la population

Taux de fluctuions des fonds alloués par des bailleurs internationaux dans les système de
santé du pays du sud
D’une année à l’autre, on a plus ou moins de ressources.

83
Déclaration de Paris (Mars 2005)

Constat : Echec de l’outil “projet” comme stratégie de développement

5 axes :

1. APPROPRIATION : Les pays partenaires qui reçoivent les ressouces exercent

une réelle maîtrise sur leurs politiques et stratégies de développement et
assurent la coordination de l’action à l’appui du développement
Approche sectorielle – Fini les programmes spécifiques et verticaux ! vraie
appropriation par les acteurs locaux du système de santé

2. ALIGNEMENT : Les donneurs font reposer l’ensemble de leur soutien sur les
stratégies nationales de développement, les institutions et les procédures des
pays partenaires
Y a un programme national de santé, voilà dans quel partie du plan résalisé
par les acteurs locaux, je vais soutenir
Fini les bailleurs de fond qui décident un peu comme il veules
Les donneurs doivent s’aligner dans la politique nationale de santé

3. HARMONISATION : Les actions entre les donneurs sont mieux harmonisées et

plus transparentes. Elles permettent une plus grande efficacité collective.
On doit savoir ce que chacun paie

4. GESTION AXÉE SUR LES RÉSULTATS : Gérer les ressources et améliorer le

processus de décision en vue d’obtenir des résultats
On ne peut plus se permettre des stratégies de santé publiques qui
n’amènent pas de résultats.

5. RESPONSABILITÉ MUTUELLE : Les donneurs et les pays partenaires sont

ensemble responsables des résultats obtenus en matière de développement
Tout ce qui sont impliqué dans les stratégies sont responsables

En même temps : Approches partielles (maladies,...)

8 objectif à atteindre par les systèmes de santé des pays du Sud – pour 2010

Exemple des OMD (8 objectifs) : Cherchez l’intrus !

1. ELIMINER L' EXTREME PAUVRETE ET LA FAIM
2. ASSURER UNE EDUCATION PRIMAIRE POUR TOUS
3. PROMOUVOIR L'EGALITE ENTRE LES SEXES ET L'AUTONOMISATION DES FEMMES
4. ASSURER L’ACCES POUR TOUS A DES SOINS ESSENTIELS DE QUALITE
5. REDUIRE LA MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS
6. REDUIRE LA MORTALITE MATERNELLE
7. COMBATTRE LE VIH/SIDA, LE PALUDISME ET D'AUTRES MALADIES
8. ASSURER UN ENVIRONNEMENT DURABLE
9. METTRE EN PLACE UN PARTENARIAT MONDIAL POUR LE DEVELOPPEMENT

84
Conséquences de ce choix !

On est dans une vision globale, systémique mais ils ont comme objectif des objectifs
spécifiques, des visions verticales !
Ils disent vouloir opter pour des programmes transversaux, mais
Les programmes sont restés des programmes très spécifiques ! (5,6,7)
On était pas du tout dans une vision transversale de soins de santé pour tous, nécessaire et
de qualité -> les OMD visent vraiment des objectifs précis et verticaux

Les objectifs du développement durables succèdent aux objectifs du

millénaire (2000-2015)

https://www.youtube.com/watch?v=r356pAfRH8I

85
 Les objectifs sont verticaux !!!!
On est toujours dans les mêmes
OMD cachés sous les ODD.
è Intervention partielles et
non globales des choses !!
è Qu’est ce qu’on fait en cas
d’accident de voiture, pour
les personnes âges etc ??
è Pas de vision holistique des
problèmes de santé
è Ces objectifs sont toujours
cachés sous des belles
images des ODD

Ces OODS guideront les plans de santé de nombreux pays, institutions internationales et
bailleurs de fonds
!! LES PLANS DEVRAIENT ÊTRE BASÉS SUR LLES BESOINS DES POPULATIONS, PAS SUR DES
SCHÉMA ÉCONOMIQUES IRRÉALISTES

https://www.youtube.com/watch?v=7qpB-
VbSjKM&ab_channel=M%C3%A9decinsSansFronti%C3%A8res%28MSF%29

On est toujours dans les pays du SUD – pays à faible ressources – qui ne bénéficient que
d’approches verticales sectorielles
Autres exemples d’approches partielles : Fond global/GAVI/Fondations privées, ...
– Plus de 170 initiatives spécifiques en moins de 15 ans !! très verticalisée qui
ont pris le devant de l’aide internationale sur ces dernière 15 années
– 60% pour SIDA, Tuberculose, Malaria (alors qui a bien autres problèmes de
santé)
– Centrées sur les aspects techniques, médicaments, équipements
– Très peu sur la qualité des soins, l’organisation des services, la gestion des
ressources humaines, la réduction des inéquités -> très peu d’approche
holistique – transversale d’appui à ces systèmes de santé

86
Ce n’est pas du tout des acteurs globaux, bien qu’ils se définissent comme tel -> puisqu’ils
proposent un système vertical et des appches partielles

Qu’est ce qui les animent à garder cette approche sectorielle ?

- Subsides axés sur une maladie, sur une cause ? -> il faut des programmes qui
donnent résultats vite ! Alors que dans le cas d’un système transversal -> on aura des
résultats dans 50 ans
- Facile en terme de communication
- Enjeux diplomatique et sécuritaire

è Conséquences des Approches partielles :

Effets déstabilisateurs sur la santé des individus et sur les systèmes de santé.
• – Renforce les Inéquités en santé : quid si appendicite, accidents, violence, diabète,
Hypertension,... ?? bcp de volets de la santé publique qui ne sont pas couverts par les
programmes spécifiques

• – Duplication des interventions : car il y a plein d’initiatives sur le terrain, et ils ont
les mêmes objectifs

• – Activités orientées selon les budgets disponibles (effets de mode)

• – Fuite interne des cerveaux (Burkina, Mali : salaires 150.000 FCFA mais 600.000
FCFA nécessaires)

87
 • – Coûts de transaction élevés (administrations spécifiques. Cas du Burkina Faso : 2
mois/an pour le Fonds Global),

• – Affaiblissement du ministère de la santé : Zambie : 150millions $ PEPFAR et 130

millions budget annuel santé du gouvernement

• – Contrecarre l’approche sectorielle. Cas du Mali : le budget de l’aide VIH-SIDA >

reste de l’aide pour la santé !

• – Concurrence entre programmes spécifiques : SIDA >> santé de la reproduction ?

Quelles sont les priorités ?

1. Changer notre paradigme : il n’y a pas de solutions simples mesurables, cartésiennes,

bon marché, il n’y a pas de stratégies 100% efficaces, stop cette vision où on veut des
résultats tout de suite, rien n’est 100 % contrôlables, reproductibles, pour des systèmes
complexes !

• Attention à la dérive quantitative et à l’exigeance de résultats à courts termes : les

indicateurs deviennent les objectifs, la planification est plus importante que l’action !

• Attention aux dérives administratives et procéduriales (Ue) : le taux d’exécution est

plus important que le résultat, il faut remplacer le cadre logique “mécanique” , par
un cadre social
• Importance du suivi de la déclaration de Paris

2. Favoriser un développement homogène

• Approche intersectorielle -> même chez nous !
• Tenir compte du coût d’opportunité (quelle est la pertinence de l’éradication de la
polyomiélite ? de mettre autant d’argent dans une pathologie qui est difficilement
érradicable alors qu’on aura plus le mettre dans d’autres choses (on parle de
milliards injectés dans l’irradication de la polio))

3. Favoriser les interventions sur le long terme (10 à 20 ans), systémiques et à visée
nationale

4. Interventions centrées sur les besoins et les attentes des bénéficiaires et des prestataires
• Qualité des services de base (Justice, Education, Santé)
• Besoin d’une équipe pluridisciplinaire (socio anthropologues)
• Structurer et renforcer la demande (rôle des mutuelles)

88
5. Interventions qui renforcent l’Ethique, l’Estime de soi, la Responsabilité professionnelle
des acteurs du terrain -> ! valorisation des professionnels de santé !!
• Proposer des contrats qualité négociés et pas des primes à la performance ni de
Perdiems.
• Des salaires décents pour un comportement éthique des prestataires

89
Demander au prof :
Pour lui les programmes de trajets de soins pour le diabète etc – programme vertical ou
holistique ?
Ne constitue pas un système parallèle au système de soins de santé
Purement holistique. C’est clairement de la première ligne de soins.
Visions d’appui au système de santé, complètement intégré à l’ensemble du système de
soins : qui offrent des soins globaux, continus, intégrés, acessibles

Module 4. Le système de santé belge et les acteurs de santé

publique

Le système de santé

« Le système de santé, c’est l’ensemble des organisations, des institutions et des ressources
dont le but principal est d’améliorer la santé.

90
Beaucoup plus large qu’un système de soins de santé
Il est composé de sous-systèmes: économique, social, culturel, politique, législatif.

Le système de soins est donc un sous-système du système de santé: ensemble des services
qui fournissent des prestations à la population dans le but d’améliorer la santé. »

Importance de coopérer avec les politiques internationales mais également être autonome
au niveau national !

Nos systèmes de santé soient bien des systèmes qui prennent en compte les déterminants
médicaux de santé et non médicaux ! très important

Les services hospitaliers ont l’impression que dans la nouvelle vague de corvidé, il y a un
changement de population par rapport à la première vague : maintenant ce sont des
personnes plus précarisées ! impression

OBJECTIFS D’UN SYSTÈME DE SOINS DE SANTÉ

è Garantir l’égalité d’accès de tous

è Garantir la qualité des soins
è Garantir la viabilité financière

LES VALEURS DU SYSTÈME / PRINCIPES FONDATEURS DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Égalité: rapport entre individus (citoyens), égaux en droit et soumis aux mêmes obligations
(égalité civique, politique, sociale, etc.)
Équité: principe impliquant l'appréciation juste, le respect absolu de ce qui est dû à chacun;
justice naturelle basée sur les droits de chacun – par rapport à chaque individu, en prenant

91
compte de nos différences, on doit avoir la même garantie à des soins de qualités et
nécessaires
Solidarité: lien social d'engagement et de dépendance réciproques entre des personnes,
généralement les membres d’un même groupe liés par une communauté de destin.
(Travailleurs/non travailleurs, actifs/pensionnés, sains et malades…)
• Accessibilité: multidimensionnelle
• ... à terme la couverture médicale (sanitaire) universelle -> la plus optimale possible
Un accès pour tous à des soins de qualités

Égalité : tout le monde reçoit le même vélo, qu’on ait un bras ou deux.
Équité : on va s’adapter aux besoins des individus, on va prendre compte leur potentiel et
leurs faiblesses

Manque d’équité : quand les gens n’ont pas accès selon leurs besoins spécifiques

92
Vraie réalité que les caractéristiques de la population autour de ces structures de 1er, 2 et
3ème niveaux influencent leur fonctionnement.
Parfois la seconde ligne est plus accessibles géographiquement que la première.

Le système de (soins de) santé belge : quelques notions

Financé par la Sécurité Sociale, selon un système d’« assurance maladie » publique.
• – Géré par l’INAMI (Institut national d’assurance maladie invalidité)
• – Redistribué aux Mutualités (7 en Belgique)

• – Qui rembourse les soins donnés aux patients?

• Directement aux institutions de soins (principalement pour hospitalier et
médicaments)
• Via le patient lui-même qui a payé puis demande un remboursement
(principalement pour soins de santé primaires ou spécialisés ambulatoires)
+ Ticket modérateur (+/- 25% du coût => la quote part personnel des patients)

La sécu, c'est quoi ? Les enjeux de notre sécurité sociale belge - Solidaris
• https://www.youtube.com/watch?v=FgMJ_huM9UI
!! Important

En France:
• https://youtu.be/Z0IPxLcD_fA?t=57
!! Important

93
Une population qui va mobiliser des ressources - payer des primes à sa mutuelle – les
primes vont venir renforcer d’autres types de financements pour être re-alloués à des agents
payeurs, des tiers payeurs, fournisseurs de services, etc… on va donc acheter des prestations
de services à travers des code INAMI (prestation liée à un code INAMI qui permettra l’achat
de la prestation en tout cas le remboursement potentiellement à des fournisseurs de service
de soins de santé)

Système de régulation pour qu’il y ait un flux financier entre la population et ces
intermédiaires -> les fournisseurs de services qui vont permettre de financer les soins de
santé qui se donnent le terrain

• Financement public (argent public essentiellement qui finance le système de santé)

• Mais ! Presté majoritairement par des acteurs privés
o – La plupart des hôpitaux sont des asbl, ou des hôpitaux publics
o – Les médecins sont des ‘professions libérales’, indépendants, et
majoritairement en solo.
• Les MG : cabinets privés de ville
• Les MSpécialistes : activité hospitalière + activité en cabinet privé (en indépendant).
• Les « paramédicaux » de l’ambulatoire (inf, kiné/ostéo) sont
o soit en coordinations gérées par les mutuelles,
o soit en pratique privée solo indépendante
• Dans un contexte de concertation sociale où on revois de façon annuelle
è les Conventions tarifaires
– -à la politique de santé se fait à 95% en médico mut!

Financement public mais acteurs privés globalement

94
 Quelques grands principes « culturels »:
– Liberté de choix pour le patient
– Liberté d’installation des professionnels de santé
– Liberté thérapeutique
Quelques conséquences:
–> pas de planification de l’installation (un professionnel de santé peut s’installer ou il
veut, même à côté de quelqu’un qui fait la même chose que lui)
Mais une tentative de planification de l’offre via un numerus clausus
Mais des incitants à l’installation dans certaines régions pour la MG
– Les tentatives de réglementation ou d’évaluation des pratiques sont très mal reçues
par les professionnels -> car acteurs privés !
Il n’y a pas de vrai programme d’évaluation des pratiques mis en place

FONDEMENTS DES SYSTÈMES NATIONAUX ET D’ASSURANCE MALADIE

• Participation obligatoire de chaque individu afin de permettre une équitable
répartition des risques sur l’ensemble de la population
• Solidarité nationale
• Accessibilité
• Besoins assurés indépendamment de la contribution individuelle – c’est pas parce
que cotise peu que je ne peux pas avoir accès à des soins plus complexes, plus
couteux.
• Double redistribution des revenus

Double redistribution des revenus

Horizontale :
• Citoyens actifs redistribuent vers les malades, chômeurs, pensionnés
Verticale
• Contribution selon catégories salariales : redistribution différente en fonction des
catégories salariales
Plus on a un salaire élevé, plus on va cotiser
Ensemble des travailleurs contribuent au système, mais la contribution va varier en
fonction de notre salaire

ONSS: cœur financier, source de données, sécurité sociale

https://www.youtube.com/watch?v=FyVwQdNlTJI&gl=BE

95
Le SPF coordonne l’ensemble du système de sécurité sociale

Système de sécurité sociale financé au travers d’assujettis du secteurs privés et public.

Employeurs va cotiser auprès de l’ONNS -> va gérer l’ensemble des composantes
ONSS financé par les cotisations des secteurs privés et publics (travailleurs du secteur public
et privé)
ONEM : chômage
INAMI : santé - invalidités
ONP : pensions
ONAFTS – allocations familiales
FAT : accidents du travail : victimes accidents du travail
FMP : maladies professionnelles : victimes maladies professionnelles

96
Assujettis
Indépendant : INSASTI en terme de perception des cotisations sociales
ONSS reçoit es cotisations des travailleurs et employeurs – va recevoir l’ensemble des
financement public et va le redistribuer aux institutions parastatales qui gèrent une partie
de l’argent issue de l’ONSS ET DE SES COTISATIONS

Toutes les composantes de notre système de sécurité sociale dont les soins de santé : partie
importance du financement

97
Population -> on a le libre choix de nos mutuelles -> demande de soins -> On va consulter
une offre privée (généraliste, pharmacies, spécialiste, hôpital ) => libre choix

Prestation payante remboursée partiellement ou complètement par la sécurité sociale

Parallèlement à ça, des entreprises cotisent et au travers d’assurances privées collectives

pour les travailleurs

ONNS reçoit les cotisations des entreprises, des subventions de l’état et des cotisations des
mutuelles (puisque nous cotisons aux mutuelles ->et retour vers l’ONSS)
ONSS vont financer l’INAMI -> va financer les mutualités -> vont payer les prestataires, la
population, les assurances privées individuelles et collectives

Mutuelles organismes privés : mais relais de l’argent public via les prestataires, et services
Les mutuelles jouent le rôle des assurances privées pour certains services
Organismes à buts lucratifs

Assurance privée : la DKV, Assuralia

Affilié à une mutuelle en Belgique est obligatoire -> les assurances privées non.

Inégalités économique liés à des soins non remboursés, supplémentaires etc

La population active fait tourner les soins de santé

98
Équilibre entre ce jeux d’acteurs
La crise covid va faire changer cet équilibre d’acteurs

Les partenaires, les acteurs, les opérateurs du système de soins

• Les patients, la population (syndicats, mutuelles, groupes d’usagers, structures
scientifiques, etc). Représenteur de la société civile, à niveau individuel ou à niveau
collectif.
• Les prestataires de soins, de services (pratiques solo/de groupe,
hospitalières/ambulatoires, mono/pluridisciplinaires, structures scientifiques,
profit/non profit, etc.).
• Les assureurs, les payeurs (mutuelles, assurances, etc).
• Les décideurs (Etat, structures de concertation, etc).

Système de santé et système de soins

Un système de soins de santé organise la rencontre entre la demande et l'offre de soins :

• Donner les moyens aux individus (Demande)
– de pouvoir couvrir les frais engagés par la maladie – que chacun puisse avoir accès
à une prise en charge, quel que soit le problème de santé
– d'obtenir un revenu de remplacement en cas de maladie (ou incapacité)
• Organiser la production des soins (Offre) :
• – Prestataires (médecins, infirmiers,..)
• – Infrastructures (hôpitaux,...) (compétence régionale en Belgique)
• – Production et distribution des médicaments et autres technologies
médicales.

99
L’offre médicale

SOINS PRIMAIRES
• Soins de premier recours – avec toutes les qualités de la 1ère ligne de soins. (soins globaux
continus, nécessaires, centrés sur le patient etc…)

• Assurés essentiellement par

– les médecins généralistes et paramédicaux,
– les services hospitaliers d'urgences (1ère ligne)

• Fonctions:
– assurer des soins pour les problèmes de santé les plus courants, sans hébergement,
– orienter le patient vers des soins plus spécialisés. -> Disposer de niveau de référence pour
faire le relais si on ne sait plus prendre en charge le patient au niveau de la première ligne de
soins -> si nécessite soins spécialisés

SOINS SECONDAIRES ET TERTIAIRES

• Services spécialisés de diagnostic et de prise en charge d'un domaine pathologique
donné.
• Distinction entre soins secondaires et tertiaires: principalement en fonction du degré
de spécialisation des soins.
• Coût des soins spécialisés plus élevé:
– formation plus longue des professionnels
– recours à des équipements techniques coûteux
– hébergement et suivi 24 heures sur 24.
– pathologies traitées généralement plus graves

100
Ressources du secteur de santé
• 2.9 médecins par millier d’habitants en 2011 en Belgique (moyenne de 3.1 dans les
pays de l’OCDE)
• 4.2 lits d’hôpitaux pour soins aigus par millier d’habitants (moyenne OCDE: 3.4 lits)

Offre de médecins généralistes insuffisante – lié à une demande de soins de plus en plus
importante.

L’offre médicale:
• Soins primaires, secondaires et tertiaires
• Offre de soins dans le secteur ambulatoire – avec la volonté de diminuer la charge
des hôpitaux – réflexion sur les ressources humaines alloués à l’ambulatoire dans les
années à venir
• Offre de soins dans le secteur hospitalier

Secteur « libéral » dominant

• Offre de soins ambulatoires essentiellement dans le domaine privé, tarification à
l’acte (un acte -> un code INAMI)
• Secteur hospitalier mixte => même si travail encore à l’acte – il y a tout une
réflexion sur le financement au forfait pour la prise en charge d’une pathologie
Exemple : prise en charge complète de l’infarctus du myocarde, de la crise aiguë à la
chronicité – forfait de trajet de soins pour les diabètes
Impossibilité de tout financer par forfait mais possibilité pour le faire pour certaine
patho !

1ère ligne de soins essentiellement privée – travail à la tarification de l’acte -> au plus je fais
d’actes, au plus je suis financé
Certains actes sont plus financés que d’autres

101
Compétition entre médecins généralistes, spécialistes et hôpitaux :
• libre choix d’installation des médecins
• libre choix des usagers qui peuvent accéder directement aux spécialistes ou à
divers médecins généralistes -> l’assurance remboursera, dans tous les cas. Même
si on est dans une surconsommation des soins

Un patient Covid19 ne rapporte pas beaucoup d’argent aux structures hospitalières que
d’autres prises en charge

Augmentation des médecins spécialistes – malheureusement au détriment de la médecine

générale ! Toujours un nombre insuffisant par rapport à la demande
On ouvre plus de places de spécialistes -> moins de médecins pour faire MG

LA MÉDECINE GÉNÉRALE
Nombre? : 9200 médecins Généralistes*, pour 8500 ETP**: -> Ne travaillent pas tous à
temps-plein
– Un cadastre depuis 2009 (pas très précis) – qui ne fait pas la distinction entre les
professionnels INAMI qui pratiquent ou qui ne pratiquent pas
– Un tiers des médecins généralistes actifs a plus de 55 ans,
• et plus de la moitié a plus de 50 ans !
– Modification progressive du profil de la profession
• Disparition d’uneclasse majoritairement masculine et pléthorique (baby boom
d’après-guerre)
• Pour une population médicale beaucoup plus féminine et moins nombreuse

102
 • Avec des modifications dans les désirs de séparation vie privée / vie professionnelle
(moins d’investissement, plus de temps partiels dans les nouvelles cohortes de
médecins) – moins envie de faire des nuits, moins de vocation

è Pénurie ou pléthore?
impossible de le dire tant qu’on ne fait pas une enquête individuelle chez tous les
prestataires de soins, ayant un n° INAMI, pour leur demander quelle est leur charge
de travail – etc.

Dans notre système, il manque cette possibilité de mobilité des médecins

Dépenses en santé

103
Stratégies de prévention peu développée chez nous

Le financement des prestataires coûte de plus en plus cher

104
La Belgique se trouve dans la moyenne européenne – on dépense bcp pour la santé (même
si on ne dépense pas assez)

Evolution des dépenses de santé en Belgique

• Croissance supérieure à la croissance du PIB (7% du PIB)
• Représentent plus d’un tiers de l’ensemble des dépenses de prestations de sécurité
sociale, pour les deux régimes, travailleurs salariés et travailleurs indépendants.

La dépense des soins de santé augmentent avec l’âge – les besoins augmentent avec l’âge
Nous sommes dans une population vieillissante
Cette dépense se marque très fort dans les soins de santé
90 ans et ++++

105
Effet de l’âge sur la consommation médicale -> l’âge augmente la consommation médicale
- Augmentation de la morbidité avec l’âge
- Coût de la proximité du décès:
– dépenses de soins de santé très élevées dans les mois qui précèdent le décès –
prise en charge médicale particulière, soins palliatif
- Effet génération:
– jeunes générations accédant sans entraves aux soins
Augmentation de la demande de la consommation des plus jeunes par rapport aux
plus âgées – évolution de l’offre et de l’accessibilité de cette offre
Accessibilités de l’information – vis-à-vis de la prévention, promotion da santé
Développement des dépistages -> entraîne une prise en charge plus précose

! Importante que le système s’adapte en fonction des générations !

..........> Augmentation de la consommation des plus âgés à morbidité égale !!

! Prévention quartenaire qui essaie d’avoir une réflexion sur la surconsommation.

Autres déterminants de la consommation de soins

Différence de profil de consommation selon la catégorie socioprofessionnelle : (niveau
social, niveau économique, niveau d’éducation)
• Recours aux spécialistes ou aux généralistes
• Dentistes
• Soins préventifs
• Recours à l’hôpital -> soins beaucoup plus impersonnel, qui permettent d’avoir rapidement
recours à du personnel spécialisé -> préférence des soins hospitaliers par rapport à d’autres
type de soin
• Pharmacie
• Soins ambulatoires = fort débours
– moins accessibles pour les bas revenus (contrainte de liquidité)
– peut conduire à préférer l'hôpital (ex. recours aux services d’urgences)

RÔLE DE L’ETAT
Vision à moyen et long terme tenant compte que:
• les besoins sont illimités
• les ressources sont limitées

Comment atteindre le meilleur résultat possible en termes de santé avec un budget limité
?

106
QUELS SONT LES PRINCIPAUX FACTEURS QUI EXPLIQUENT L’AUGMENTATION DES DÉPENSES DE SANTÉ ?

• Augmentation de la demande de soins

• Augmentation du niveau de vie
• Changement de rapport à la santé
• Grande liberté de choix et accès plus immédiat aux soins
• Changement de nos modes de vie

Vieillissement de la population :
• https://www.msn.com/fr-be/video/actualite/le-co%C3%BBt-du-vieillissement-va-
augmenter-jusquen-2040/vp-AAzOar0
A regarder !

• Augmentation de la proportion de personnes nécessitant des soins (soins de santé et

surtout soins d'aide aux personnes âgées dépendantes)

Autres facteurs qui expliquent l’augmentation du coût de la santé

• Rôle de l’offre de soins
• Diffusion des technologies médicales
• Nouvelles technologies plus coûteuses
• Technologies permettant des interventions chirurgicales moins invasives, pratiquées
sur des patients plus âgés
• Techniques permettent un dépistage plus précoce de la maladie – prise en charge
médicale peut être plus importante à l’échelle de la population
• Revalorisation des prestations
• Coût du personnel
• ….

107
LA QUADRATURE DU CERCLE

Qualité des soins

Égalité d’accès aux soins – tout le monde n’est pas égal vis-à-vis de cela
Viabilité financières
Liberté des acteurs

Volonté qu’il n’y ait pas un déficit de qualité des soins !

Est-ce qu’il y a une réelle volonté d’améliorer la continuité de la qualité des soins pour tous
en milieu hospitaliers
- Enquêtes de satisfactions -> fait partie d’évaluation de la qualité mais ne constitue
pas une évaluation de la qualité en tant que tel !
- Normes ISO ?

FINANCEMENT DES PRESTATAIRES

• Tarification à l’acte
• Capitation
• Salariat

Tarification à l’acte

Les revenus du prestataire dépendent :

– du nombre d’actes effectués,
– de la composition des actes (plus ou moins rémunérateurs)
– du prix des actes (tarifs fixés pour les médecins conventionnés; tarifs libres pour les
médecins non conventionnés) prix fixes différentes pour les médecins conventionnés (doit
suivre les tarifs fixés par l’INAMI, ne peut pas faire de supplément d’honoraires)
Les médecins non conventionnés peuvent faire des suppléments d’honoraire

108
Effet sur la qualité:
– Incitation à répondre à la demande et à satisfaire les besoins des patients
– Soins de qualité (certains actes sont plus rémunérateurs que d’autres)

Principe du paiement à l'acte :

• Repose sur une nomenclature explicite des actes médicaux à partir de laquelle est
établie une tarification.
• Révisions fréquentes nécessaires.
• Fixation des tarifs par négociations périodiques entre les représentants des
professions médicales et les représentants de l’assurance- maladie.

La nomenclature est utilisée

• pour identifier et tarifier les actes médicaux remboursables par l’INAMI.
• pour mesurer l'activité médicale dans différents domaines (profils de prescripteurs,
de prestataires, statistiques nécessaires pour le financement hospitalier,
épidémiologie).

Chaque prestation est identifiée par un code, un libellé, une lettre-clé, et un coefficient

Dans les soins infirmiers à domicile -> échelle de Katz pour évaluer le niveau de dépendance
d’une personne
En fonction du niveau de la dépendance de la personne, l’infirmière va recevoir soit un
forfait pour les soins de la personne ou vont soit être payés à l’acte.

109
Motivation du prestataire de soins
Le financement à l’acte est une motivation financière !
• Motivations financières: agent économique rationnel motivé par les contreparties
financières de son activité
• Motivations éthiques et altruistes (tout cela doit se faire dans une vision éthique,
altruiste ! )

Tarification à l’acte : limitations

• Risque de creuser les inégalités d’accès aux soins (dépassements des tarifs)
• Risque de surproduction de soins:
– incitation à la multiplication des actes
– Incitation à la demande induite (non exprimée ou stimulée)
• Niveau de dépense connu ex-post – connu après l’expression des actes
• Aucune incitation à la prévention: actes curatifs plus que préventifs (car pas de
financement à l’acte pour les soins préventifs !)

La capitation
Somme forfaitaire annuelle par patient inscrit auprès du médecin:
– peut varier selon les caractéristiques du patient
– indépendante de la fréquence des consultations et du volume de soins prodigués

Limitations ?
– Faible incitation à la qualité : risque de réduire le volume de soins prescrits
– Incitation à la sélection des patients les moins à risque – qui nécessite une prise en charge
moindre ! Il faut faire attention à ne pas tomber dans ce type de dérives avec ce type dz
financement

Avantages ?
– Aucune incitation à la multiplication des actes et à la demande induite
– Maîtrise du niveau de dépense ex-ante ; on peut mieux planifier les niveaux de dépenses,
on peut faire des projections plus faciles à moyen et longterme
– Systèmes de paiement moins coûteux que le paiement à l’acte

Salariat
• Salaire mensuel fixe, basé sur une durée de travail fixée, et indépendant de
l’intensité de l’activité
• Système de paiement moins coûteux que le paiement à l’acte
• Aucune incitation à la multiplication des actes et à la demande induite
• Maîtrise du niveau de dépense ex-ante

Financement à l’acte va diminuer dans les prochaines années ! Vers beaucoup plus de
financement au forfait dans les années à venir.

110
Module 5. Problèmes et pratiques de santé publique actuels et
indicateurs de mesure

Concepts en planification

Concepts en planification : vidéo à regarder :

https://www.youtube.com/watch?v=RLBB4F_lNSE

DÉMARCHE DE PLANIFICATION
La conception et l’implantation de toute intervention rationnelle fait appel à un processus
de planification. (réflexions sur la manière dont on va implanter des actions, des stratégies
pour manager un problème de santé en SP)

Processus très important car les ressources sont limitées – importance d’avoir une réflexion
sur cette planification

Un processus continu de prévision des ressources et des services requis pour atteindre des
objectifs déterminés selon un ordre de priorité établi, permettant de choisir la ou les solutions
optimales parmi différentes alternatives ; ces choix prennent en considération le
contexte de contraintes, internes et externes, connues actuellement ou prévisibles dans le
futur (Pineault,1995).

Sur base d’objectifs, on va définir un ensemble de stratégies et solution – choix à faire en

fonction des ressources, de l’analyse d’une situation, de l’analyse des besoins etc.
Doit prendre en compte le contexte !

LE MANAGEMENT DE LA SANTÉ

Objectif fixés lors

de la planification

Processus cyclique qui part d’une analyse de situation

Identifier les besoins de santé : problèmes de SP prioritaires basé sur l’importance de
problème et sur la vulnérabilité de la réponse du système de santé. Basé sur toute une série
d’élément quantitatifs et qualitatifs pour définir sur quelle priorité de santé on doit agit.

111
Une fois que l’on a mobilisé une bonne analyse de situation pluridisciplinaire -> processus de
planification
Planification : on va définir de façon concertée et participative des priorités d’actions, des
objectifs pour agir sur tel ou tel problème de santé publique.
On va fixer des objectifs à atteindre dans une durée déterminée, et par rapport à cela, on va
définir des priorités d’actions.

Ces actions on va les décliner, via la programmation, en plan d’action, en plan opérationnel -
> une vraie programmation stratégique dans lequel on va définir quelles sont les activités,
quels sont les acteurs, quelles sont les ressources par acteurs, quels sont les indicateurs de
suivi -> qu’on va appliquer sur le terrain en fonction des objectifs et priorités mis en
évidence dans la planification au travers de l’exécution

Solliciter des acteur pour l’exécution : asbl, personnel de santé,… acteurs qui s’engagent à
exécuter les activités qui sont comprises dans le plan opérationnel pendant toute la durée
de ce plan.
Il va avoir une supervision et un contrôle de cette mise en exécution du programme par
toute une série de personnes ou toute une série de processus pour s’assurer que l’exécution
se réalise normalement.

Évaluation de l’atteinte des objectifs (intermédiaire ou en fin de programme) – est ce qu’on

a atteint les objectifs souhaités – qu’est ce qui a marché, pas bien marché etc… -> ceux qui
ont été fixés lors de la planification -> puis on rentre à nouveau dans une analyse de
situation.

Compliqué à mettre en œuvre ?

On passe très peu de temps dans l’analyse de situation, on va vite passer à la planification et
programmation
Très peu de ressources dans l’exécution – exécution souvent partielle
Et peu de temps consacré à l’évaluation
Importance d’anticiper les étapes
En Belgique, on est pas dans cette culture de l’évaluation

Les CNS dans le cas du Covid19, on est dans de l’exécution, c’est-à-dire qu’on est dans la
supervision et le contrôle des mesures qui ont été prises
On est pas dans une phase d’évaluation car nous n’avons pas d’indicateurs d’évaluation – les
décideurs n’ont pas de grille d’évaluation.
On est dans un suivi au jour de l’exécution des mesures, mais pas dû dans une démarche
évaluative.
Grosse erreur de nos décideurs qui naviguent à l’aveugle.
On est dans le cadre de prise de mesure dans le cadre d’une supervision et d’un suivi de
l’exécution

112
DEUX APPROCHES DANS LA PLANIFICATION

Approche rationnelle Approche pragmatique

• Le planificateur décide parce qu’il a • Le planificateur conseille et anime
les connaissances «techniques » • La participation est importante
• Méthodes « objectives », « dures » (institutions, population, université)
• Logique interne, stricte, « absolue » • Méthodes « subjectives »,
• Le contexte importe peu (même qualitatives, « molles »
mesures pour toute la population -> • Logique adaptative,
cas du Covid19) « opportuniste » - on va s’adapter
• Pas influencé par politique (par des au contexte et opportuniste par
débats politiques -> choix politique rapport aux ressources
fort avec gouvernement de plein • Planification du « possible »
pouvoir)
• Planification de « l’idéal » (stratégies
fortes, planificateurs persuadées des
résultats)
Ce ne sont pas des approches qui vont
permettre une adhésion des populations
aux mesures
Idée de top-down Idée de bottum-up
Durabilité => besoin d’un mix des deux approches

PERSPECTIVES DE LA PLANIFICATION EN SANTÉ

Besoins de santé § Situation démographique

Analyse des besoins de santé via des indicateurs
§ Besoins de santé
Services et ressources § Infrastructure socio-économique et données géographiques
§ Services de santé disponibles : gouvernementaux ou autres
§ Ressources en services et professionnels de la santé
§ Efficacité, efficience et qualité des services de santé concernés
Contexte socio- § Politique nationale Analyse plus macro.
politique § Environnement politique Est-ce que l’environnement politique du moment est
une opportunité pour intégrer une nouvelle stratégie,
programmation de SP ?(cfr : fenêtre d’opportunité)
Est-ce que la politique nationale intègre des politiques
de santé
PROGRAMME SANTÉ

Un programme de santé est constitué par un ensemble de ressources réunies et mises en

œuvre pour fournir à une population définie des services organisés de façon cohérente dans
le temps et dans l’espace en vue d’atteindre des objectifs déterminés en rapport avec un
problème de santé précis.

En Santé Publique les programmes sont généralement définis selon trois dimensions
complémentaires :

113
 • Programmes en regard d’un problème de santé (prog de lutte contre le sida, contre
la tubertculose)
• Programmes s’adressant à une population cible (prog de lutte contre les maladies
de l’enfant, les maladies dégénératives de a PA)
• Programmes concernant un milieu particulier (prog de santé scolaire, dans les
collectivités, maison de repos etc…)

Perspectives de la planification sanitaire

• Perspective populationnelle – programme de santé qui vise la population ->

bénéficiaire population
Doit être directement au bénéfice de la pop
(ex : programmes et projets de santé)
• Perspective organisationnelle – programme de santé visant les structures, et non les
bénéficiaires de ces structures (en terme de ressources humaines, en terme de
structure) – qui aura secondairement un bénéfice au sein de la population
Notre perspective, en générale est organisationnelle, même si on a quelques
programmes de perspectives populationnelle
(ex : planification stratégique, programmes structurels)

Planifier la santé ou les services ?

• Deux approches pour répondre aux besoins de la communauté :
Ø L’approche par les besoins de santé (populationnelle) – il y a besoin de santé
et on met un programme en place pour lutter contre ce prb de santé, combler
le besoin de santé
Ø Et celle par l’offre de services (organisationnelle)
Ces deux perspectives ne sont pas forcément en opposition.
Chacune d’entre elle est déterminée par un niveau de départ de la planification. -> ce n’est
pas la même chose d’analyser les besoins de santé de la population vs analyse des besoins
de services d’un système de santé

114
Comment on fait une analyse de situation : on part de l’existant
Cadre 1 -> recueil de données pour avoir une visions la plus globale possible de l’analyse de
situation. On va entrer dans un processus de concertation qui va nous projeter vers un
processus de analyse/planification dans le but d’identifier des priorités d’actions.

Une fois que les priorités d’actions ont été identifiées, via le processus de planification
participe (grâce aux acteurs de terrain) on va mettre sur pieds un plan
stratégique/opérationnel, applicable sur le terrain !

Importance de la concertation et planification participative.

Documentation grise : littérature non publiée ! importance de les intégrer

Modèle de planification basé sur les services (couverture)

Démarche :
• Sélectionner les soins ou services à étudier, à renforcer
• Dans ce service, on va déterminer la demande/utilisation
• Évaluer la demande potentielle des utilisateurs de ces services
• Comparer la demande projetée aux ressources actuelles – Analyser cette demande
par rapport aux services
• Ajuster les ressources afin de les adapter à la demande

En planification en santé, il y a niveaux de planification en fonction de leur projection dans

le futur et une approche alternative

• Planification et management stratégique:

– Orienté sur le long terme

115
 – Centré sur l’organisation dans son environnement
Sur le renforcement du système de santé sur le long terme
• Planification par « projets »
– Court ou moyen terme
– Centré sur un problème
Approche verticaliste, pasteurienne
(Programme de lutte contre le Sida etc..)

Sur une période donnée

Différents types de planification.

Objectifs, portée, durée -> différencie ces différents niveaux

Niveau de planification normative en Belgique ? C’est la politique de santé belge

Niveau de planification stratégique :
Niveau de planification tactique
Niveau de planification opérationnelle – beaucoup plus concret.

Ces niveaux s’imbriquent les uns dans les autres.

Dans le niveau formatif, il va avoir des plans stratégiques.
Pour chaque plan stratégique, il y a toutes une série de plan tactiques et opérationnels.
Mais on fait très peu de plans tactiques ! sur l’évaluation des ressources – il manque
souvent ce niveau.

En Belgique -> Est-ce qu’on a une planification normative ? C’est-à-dire une politique
nationale de santé au niveau national.

116
En Belgique, on n’a pas une vision normative – on n’a pas une vision de la santé à 15-20 ans.
Peut-être que chaque institution a son plan à 15-20 ans, mais on n’est pas sûr. Ils ont des
plans stratégiques au niveau de chaque institution mais

La vision d’une politique de santé est en Belgique est assez limitée, limitée souvent à des
programmes de partis politique, mais ce n’est pas une vision commune et concertée.
On a des plans stratégiques mais pas vraiment d’idéal normatif.

Plan tactique quasi inexistant.

Plan opérationnel existent, mais souvent ne partent pas d’un plan stratégique qui définit les
composantes dans lequel on va fonctionner. La programmation ne part pas d’un plan
stratégique qui définit les composantes dans lesquelles on doit fonctionner.

! Pas mettre tout sur l’épaule du politique – la continuité des systèmes de santé est assurée
par l’administration de la santé -> c’est l’administration de la santé qui doit être capable de
faire cette planification. Cette planification, très certainement, évoluera ou sera traduite en
fonction des partis politiques qui seront au pouvoir pendant toute la période de mise en
œuvre…
Le poids de la planification ne doit pas reposer sur les politiques, les politiques sont là pour
mettre en œuvre des stratégies définies par un système, par des collectivités… et par
l’administration en santé.

Stratégique : distribution des n° INAMI -> qui doit après être traduite opérationnellement

Ce qui manque vraiment : socle de vision de planification à long terme en Belgique, qui soit
infaillible et qui donne une ligne de conduite pour notre système de santé.
On n’a pas de vision stratégique à 15 20 ans qui sui obligerait les acteurs à évoluer dans un
une réflexion particulière.
Besoin d’une vision normative qui fixe les choses

Exemple des personnes âgées – et notre population vieillissante

On est vraiment axé sur des soins centrés sur la pathologie – scindé selon les organes – pas
adaptés à une population vieillissante souvent avec polypathologies et comorbidités.
Systèmes hospitaliers qui ne s’adaptent pas à l’évolution du profil de morbidité de sa
population et tant que l’on reste dans une vision de ‘organe, on est dans un système qui
n’évolue pas du tout par rapport aux besoins de santé de la population (neurologie,
cardiologie etc…)

117
 finale

Suivi de cette mise

en œuvre

On part de l’analyse de situation - diagnostique.

Chaque étape nécessite

des outils, des approches
rigoureuses particulières
à chaque étape– chaque
fois qu’on a analysé une
étape, on peut passer à
Mise en œuvre l’étape suivante

Mise en place de plan

d’actions

118
Stratégies d’action définies sur base…
1. Des expériences nationales et internationales
2. Des expertises individuelles
3. De ressources scientifiques

Formulation Est-ce que la mesure est claire ?

-Compréhensif pour tous ?
Importance Beaucoup de personnes sont -elles concernées par ce
changement/cet objectif ?
Faisabilité Va-t-« on » pouvoir agir sur cette mesure / objectif dans
les 5 ans ?
Pertinence En agissant sur cette mesure, y aura-t-il un impact sur la
santé ?
Une planification part toujours d’un vécu, de quelque chose de déjà réalisé – sur base de ces
éléments-là, on va commencer sa réflexion
Importance de partir de l’existant – renforcé par la littérature scientifique et avis d’expert.

Faire l’exercice avec une des stratégies du Covid !

Lavage des mains – Toujours existés mais banalisé ! (Dans d’autres cas que la Covid)
Formulation claire : Oui
Importance : Oui

119
Faisabilité : Quelque jour qui a toujours existé, faisable dans le temps, est ce qu’on va garder
ce niveau d’attention des gens après el covid sur le lavage des mains

Pertinence : Oui

Fermeture de l’Horeca dans le cadre de la deuxième vague

Formulation : bonne formulation
Importance : Importance de cette mesure par la diminution des transmissions ?
Faisabilité : durée dans le temps ?
Pertinence : pas de chiffres pour expliquer

Codes couleurs dans les écoles et université

Codes couleurs au niveau des voyage

Définir les autres éléments de la programmation

1. Types d’activités à réaliser pour atteindre la mesure et l’axe stratégique :
2. Définir 1 à 3 indicateurs de qualité pour chaque axe (suivi et évaluation) (de
processus) pour voir si on a réalisé l’action
Indicateur qui évalue l’action ou plus des indicateurs de terrain (satisfaction de la
population vis du lavage des mains par exemple)

On va jongler entre indicateurs de processus et indicateurs de résultats

Concepts sur les indicateurs de mesure des états de santé

https://www.youtube.com/watch?v=3gM9E4D5hLA

120
On va identifier des indicateurs sur pour l’état de santé de la population, sur les
déterminants de santé, sur le système de santé lui-même – en termes de qualité,
accessibilité, efficience, durabilité, sur les statu de santé…
Toute une série d’indicateurs indirects qui est intéressant à suivre

ÉVOLUTION DU CONTEXTE BELGE ? PAR RAPPORT AUX INDICATEURS

• Les technologies de l’information et de la communication

– Augmentation potentielle du volume des enregistrements
– Accès facilité aux méthodes de cryptage
– Sécurité accrue (données, transactions, personnes)
– Standardisation et systèmes de classification

• Développement de nouveaux outils et services

– dossier médical informatisé
– plates-formes d’échange (clinique ou administratif)

• Implications pour le rapprochement des bases de données

– Rapprochement de bases de données possible
– Respect des lois en vigueur

Contexte évolutif – les indicateurs vont prendre de plus en plus de places car basés de plus
en plus sur des données statistiques fortes

Les sources de données

Un système d’information sanitaire peut être alimenté par différentes sources de données :
• Indicateurs sanitaires collectés en routine et reflétant l’état de santé d’un individu
ou d’une population : données de consommation médicale des OA et de l’INAMI
par exemple ;
• Données collectées sur une période déterminées pour suivre un événement de
toute nature : enquête longitudinales de santé. (pour évaluer des façon
spécifique un phénomène et en tirer des indicateurs)
• Données provenant des systèmes de récolte de données de type « transversal »,
qui se répète d’année en année pour permettre de dégager des tendances
(données pseudo-longitudinales) : RCM par exemple ;

On n’a pas de base de données qui fait le lien entre toutes les sources d’informations – pas
de système d’information sanitaire en Belgique – il n’existe pas un vrai système
d’information sanitaire qui produit au jour le jour des indicateurs en vue de les utiliser
dans l’élaboration de stratégie en SP
Le registre national n’est pas un outil d’information sanitaire – c’est juste une base de
données

On va se baser sur la prescription des médicaments pour établir certaines prévalences.

!! On n’a pas vraiment de diagnostique !! on va baser nos données médicales sur des
prescription et pas sur un diagnostic avec des risques de sur-et sous-évaluation des
prescriptions -> risque de sur-et sous-estimation de la prévalence

121
Exemples de bases de données existantes en Belgique qui font partie du système
d’information sanitaire – mais qui n’est pas organisé comme un système d’information
sanitaire car ces acteurs agissent indépendamment, sans liens entre les uns et les autres.
• L’Echantillon Permanent
• L’échantillon DULBEA/KULeuven/INAMI
• Pharmanet
• Banque Carrefour de la Sécurité Sociale (BCSS)
• Enquête longitudinale des ménages
• EU-SILC (European Union Statistics on Income and Living Conditions)
• Base « Réduire les inégalités socioéconomiques en santé »
• Etude 2005-15 (HSR) Comparaison des maisons médicales (CSI) avec la médecine à
l'acte
• LLSLFH : Leuven longitudinal study of lifestyle, physical fitness and health
• Feedbacks antibiotiques, antihypertenseurs, examens préopératoires les
consultations prénatales et les dépistages du cancer du sein
• Le dossier médical informatisé
• …

Les opportunités actuelles

• Le développement des capacités technologiques
– définition de normes et de standards
– ramification de l’infrastructure technologique
• Une meilleure utilisation de l’information sanitaire
• Le Numéro d’Identification au Registre National (vrai opportunité pour la SP – permet
de retrouver des infos dans différentes bases de données)
• L’intérêt pour le rapprochement des données (administratives, santé, …)
– du point de vue sanitaire
– du point de vue budgétaire

Les obstacles
• La structure politico-administrative du pays
– répartition des compétences
– autonomie décisionnelle de chaque pouvoir

• La progression est « modulable »

– en route vers des objectifs consensuels entre les différents niveaux de
pouvoirs

• L’adhésion des professionnels de la santé

– implication et information des professionnels
– logiques de fonctionnement différentes
• Le délai dans les choix de société

122
EXEMPLES D’INDICATEURS

Cinq mesures de la santé :

1. la santé perçue,
2. certaines maladies déclarées,
3. les mesures anthropométriques,
4. certaines restrictions des activités quotidiennes
5. la consommation quotidienne de tabac.

L’indicateur doit être défini !

Exemple : Autoévaluation de la santé

Définition : L'auto-évaluation de la santé est un indicateur général de l'état de santé global
des personnes
Indicateur prédicteur de la mortalité précoce ! Prédicteur de complications et de mortalité.
Sources de l’indicateur en Belgique :
L’Enquête nationale de santé, années 1997, 2001, 2004 (échantillons transversaux).
L’enquête socio-économique (ex-recensement)
L’Enquête sur le comportement des jeunes (HBSC), années 2002, 2004.

Exemple : Estime de soi

Définition : L’estime de soi est un indicateur d’une bonne adaptation
Très bon prédicteur de la morbidité
Sources de l’indicateur en Belgique :
A rechercher. Cet indicateur est utilisé dans les enquêtes santé mentale et partiellement
dans l’enquête HBSC chez les jeunes scolarisés

Exemple : Arthrite ou rhumatisme

Définition : personnes qui déclarent avoir reçu un diagnostic d'arthrite ou de rhumatisme
d’un professionnel de la santé.
Bonne indicateur de la morbidité chronique.
Sources de l’indicateur en Belgique : l’Enquête Nationale de santé

Exemple : Satisfaction du patient (et évaluation de la qualité du service reçu)

Définition : personnes ayant déclarées avoir reçu des services de soins de santé au cours des
12 derniers mois et qui se disent très satisfaites ou assez satisfaites des soins de santé reçus
Avantage : excellent indicateur de la perception subjective de la qualité des soins et du
système de santé en général (=proxi de la qualité des sevrices)
Sources de l’indicateur en Belgique : données des médecins, via un questionnaire de
satisfaction, qui permettraient de suivre cet indicateur.

123
Indicateurs proposés pour suivre les caractéristiques des seniors « actifs »

Les indicateurs démographiques

§ Nombre de personnes âgées
§ Nombre de personnes âgées socio-économiquement défavorisée
Santé et indicateurs de bien-être
§ Espérance de vie
§ Perception de sa santé
§ Bien-être physique et mental
Facteurs de risque
§ Activité sportive et physique
§ Facteurs de risque physiologiques
§ Détresse psychologique
§ Conditions de santé mentale
§ Chutes
Conditions de santé à long terme
§ Infirmité
§ Evaluation du bonheur
§ Attitude en communauté
§ Perception du vieillissement
Indicateurs de participation sociale
§ Soutien familial
§ Mesure de contact avec la famille et les amis
§ La participation à des groupes de personnes âgées
§ Le niveau d'activité sociale
§ Le niveau de travail
§ L’usage de l’informatique
§ Niveaux de revenu
§ Sources de revenu
Les indicateurs d'accessibilité/mobilité
§ Problèmes de transport
§ Perceptions du niveau de sécurité
§ Victimes de crime
§ Victime d’abus
§ …

Principaux indicateurs de santé

Etat de santé

124
Bien-être Etat de santé Aspects fonctionnels

§ Autoévaluation § Indice de masse § Santé fonctionnelle

de la santé
§ Changements
d’une année à l’autre de
l’autoévaluation de la santé
§ Estime de soi
§ Autoévaluation de la
santé mentale
corporelle - adultes § Jours d’incapacité
§ Indice de masse § Limitation des
corporelle – jeunes activités
§ Arthrite ou rhumatisme
§ Diabète
§ Asthme
§ Hypertension
§ Douleurs ou malaises qui
ont un effet sur les
activités
§ Douleurs ou malaises
selon l’intensité
§ Risque de dépression
§ Hospitalisation à la suite
d’une blessure
§ Traumatismes
§ Evénements
cardiovasculaires

Déterminants non médicaux de la santé

Comportements de santé Conditions de vie et de Facteurs individuels
travail
§ Changements d’une § Revenu § Stress dans la vie
année à l’autre de personnel quotidienne
comportement dans moyen § Soutien social
l’usage du tabac § Accès au § Sentiment
§ Fréquence de logement d’appartenance à la
consommation d’alcool § Stress au travail communauté locale
§ Activité physique § Etat de pauvreté
durant les loisirs
§ Consommation de
fruits et légumes

125
 Déterminants non médicaux de la santé
Comportements de santé Conditions de vie et de Facteurs individuels
travail
§ Changements d’une § Revenu § Stress dans la vie
année à l’autre de personnel quotidienne
comportement dans moyen § Soutien social
l’usage du tabac § Accès au § Sentiment
§ Fréquence de logement d’appartenance à la
consommation § Stress au travail communauté locale
d’alcool § Etat de pauvreté
§ Activité physique
durant les loisirs
§ Consommation de
fruits et légumes

On a beaucoup de fournisseurs et de récoltes de données en Belgique (Scienciano, hôpitaux,

mutuelles chercheurs dans cadre d’enquête) mais pas système d’informations général.

En Belgique, il y a plusieurs types de plateformes qui permettent de faire le lien entre les
fournisseurs de données et les utilisateurs de données.

Comme on n’a pas de système d’information uniforme, l’idée a été de créer une plateforme
qui permet l’échange d’informations en respectant RGPD, vie privée etc.
E-health : plateforme fédérale. La plateforme e-Health gère le flux de données mais pas le
stockage, c’est-à-dire que ne stocke pas de données pesonnelles – et s’assure de
l’anonymisation des données

126
Mis en communs bases de données - !!

Évolution du contexte européen

e-santé à l'horizon 2020

• 5 niveaux de changement attendus interconnectés: que l’UE espère, finance et

stimule au niveau de tous ces états membres
– le patient au centre (mes données, mes décisions),
– l'accessibilité des données,
– la connexion de tous les acteurs impliqués,
– la révolution de la santé,
– l'universalité.

Le DMG en Belgique, est une initiative qui va dans ce sens là – il est au repos pour le
moment car la mise en œuvre opérationnelle pose beaucoup de problèmes (problèmes
informatiques etc…)
N’a jamais explosé en terme de son utilisation

LE PATIENT AU CENTRE
Les citoyens sont les propriétaires et les décideurs de leur propres données médicales,
avec le droit de prendre des décisions sur l'accès aux données et d'être informé de la façon
dont leurs données sont utilisées.
A qui, nous au centre, on veut bien donner nos données et information de comment vont être
communiquées mes données

L’ACCESSIBILITE DES DONNEES

Les gouvernements devraient s'assurer que les données de santé sont robustes (précises et
fiables), collectées d'une manière standardisée, anonymisées, et mises gratuitement à la
disposition de tous ceux qui peuvent leur ajouter de la valeur.

127
L’idées et ce que les données patient soient accessibles aux médecins, aux hostaux etc –
pour autant que les données soient anonymisées et avec l’accord du patient

LA CONNEXION DE TOUS LES ACTEURS IMPLIQUÉS

L'environnement numérique connaît une évolution rapide avec une tendance à
l'interaction et au partage.

LA RÉVOLUTION DE LA SANTÉ
La transparence totale va déclencher une innovation de rupture dans le secteur de la
santé. Avec des données sur les performances des professionnels et des institutions de
soins, les patients seront en mesure de faire des choix plus éclairés

Transparence qui entraîne la concurrence.

Rendant tout transparent et que chacun assume,
l’efficacité et le résultat de son activité.
Ainsi, le patient pourra choisir son prestataire de
santé.
Transparence : volonté d’élargir les possibles
Notion de mise en concurrence est influencée par
le vouloir de rendre tout transparent et accessible.

128
L’UNIVERSALITE
L'OMS a révélé que les gens dans les sociétés inégalitaires sont en moins bonne santé. Les
outils TIC peuvent contribuer fortement à réduire ces inégalités, mais ils doivent être
conçus pour promouvoir et renforcer activement l'équité.

Si tout le monde est interconnecté, on va gagner en capital santé

Les outils TIC contribueraient à diminuer les inégalités de santé puisque tout le monde sera
interconnecté et chacun pourra avoir accès à l’information des professionnels
Les outils TIC contribueraient à diminuer les inégalités de santé – utopie ?
Environnement informatique accessible à tout le monde ?

Exemple Italie : je vais en Italie, et que je tombe malade, toute de suite mes données
médicales sont accesibles, grâce à cette information la révolution de la santé, l’universalité
etc, je vais pouvoir choisir mon prestataire de soins, accéder à un hôpital performant.

Mon avis : c’est qu’on est déjà dans l’abus au niveau de l’emprise de la technologie dans nos
sociétés. Quel impact ? Jusqu’où vont

Concepts en évaluation des programmes de santé

DÉFINITION

Très mauvais en Belgique – on accorde très peu d’importance à cela.

Lorsqu’on fait une évaluation, les gens ne doivent pas être surpris de l’évaluation – critères
et indicateurs transparents et bien partagé à l’avance – pas d’effet de surprise

129
L’évaluation est un processus d’analyse quantitative et/ou qualitative qui consiste à
apprécier :
- soit le déroulement d’une action ou d’un programme,
- soit à mesurer leurs effets (c’est-à-dire, les effets spécifiques et les conséquences ou
l’impact).
-
Toutes les démarches d’évaluation sont des démarches d’observation et de comparaison.

La comparaison s’établit toujours entre des données recueillies et un référentiel. Le

référentiel d’évaluation pouvant être soit un objectif de santé déterminé par la littérature,
soit un critère construit de façon pragmatique en fonction de certaines situations, à partir
d’avis d’experts, par exemple.
En début de programme, voilà le référentiel d’évaluation – voila sur quoi on va vous évaluer à
l’échéance du programme et on va comparer les progrès effectués, les effets et résultats au
référentiel.

L’action ou le programme en santé publique vise à améliorer la santé d’une population.

Son évaluation consiste à apprécier son déroulement ou à mesurer ses effets, elle est donc
un processus qui accompagne l’action depuis sa conception jusqu’à ses résultats.

L’évaluation est indissociable de l’action entreprise.

L’évaluation en santé publique, comme dans d’autres secteurs de la santé, est une démarche
scientifique incontournable dès lors que l’on cherche à savoir le pourquoi, le comment et les
conséquences d’une décision dans ce domaine.

• https://www.youtube.com/watch?v=lF5_KFBLDKc
Synthétiser vidéo

La planification en Belgique est à différent pouvoir, en fonction des niveaux de compétences

-> l’évaluation devra se faire dans ces différents niveaux de planification.

Mais la gestion des épidémies en Belgique : compétence Fédérale ! Programmation pour

gérer une épidémie compétence Fédérale
La mise en œuvre se fait en fonction des niveaux de compétences (exemple la prévention et
promotion de la santé est régionale etc…)
L’évaluation doit donc se faire à tous les niveaux, à partir de celui le plus bas !

Pour une vision globale de la santé, la régionalisation des compétences n’optimise pas les
choses, par contre :
Le fait de régionaliser les compétences en santé -> cela rapproche les compétences et
l’administration -> du terrain et la santé des populations. Le niveau régional plus proche que

130
le niveau fédéral. Ca rapproche l’administration de la santé du terrain (prestataires de santé
et population)

Mais effets négatifs :

Dissiociation entre les différentes composante du continuum de la santé en fonction des
compétence n’a pas de bénéfice sur le plan de la santé, ni de la santé publique !

Principe de la dé-fédéralisation : L’entité qui a les compétences est tout à fait autonome
Le Fédéral n’a pas le droit de regard sur les activités des compétences des Régions et
inversement. Mais il y a des conférences inter-ministérielles des différents niveaux où les
ministres se réunissent pour s’informer et se coordonner sur telle ou telle stratégie
Autonomie de gestion complète une fois que les compétences sont décentralisées.
Il y a également tout le financement -> financement part toujours du pouvoir public du
niveau féderal et c’est en fonction des niveaux de compétences que l’argent est reparti car il
y a des clé de distribution de l’argent public entre ces différents niveaux de compétences.
Discussions sur les ressources à allouer aux stratégies

Re-fédéraliser la santé en Belgique ? débat plus complexe que ça -> l’importance là-dedans,
c’est de coordonner les niveaux de soins, la gestion du système de santé etc.

TYPES D’ÉVALUATION
3 types / approches :
• Evaluations strictement comparatives de type “avant/après”
Je prends un programme de santé, je prends des indicateurs, je fais mon programme
de santé, je reprends ces mêmes indicateurs et je fais une comparaison avant après
• Evaluations analytiques qui recherchent des causes de dysfonctionnement ou de
changement
Je mets en place des méthodologies, le long de l’application de mon programme de
santé, pour essaiera de rechercher les causse de dysfonctionnement
• Evaluations dynamiques de type “rétro-action” qui modifient l’action en cours au fur
et à mesure de son déroulement.
On attends pas la fin du projet pour évaluer, pour modifier les choses

Cycle de projet

131
ÉVALUER QUOI ?
Importance de distinguer deux types d’indicateurs
Processus : indicateurs qui vont nous dire si l’action est menée
On veut former du personnel de santé -> l’indicateur de processus est « la formation est
donnée »
Résultat : qu’est-ce que la formation du personnel va avoir comme résultat – est ce que ces
actions ont amenés le changement.

• Indicateurs sélectionnés afin de documenter avec objectivité et systématiquement

les constats relatifs aux questions de l’évaluation:
– Processus: Les activités sont elles menées?
– Efficacité : Degré d’atteinte des résultats?
– Efficience: Bonne utilisation des ressources?
– Pérennité: Les acquis sont ils durables?
– Qualité: Continuité, globalité, accessibilité, soins centrés sur la personne
– Questions thématiques: équité, genre, protection de l’environnement … - on
pourrait ajouter d’autres critères dans notre évaluation
Les bailleurs le fond souvent

Évaluer …
• la pertinence de l’action, c’est-à- dire le lien entre les besoins identifiés et les
objectifs poursuivis – évalue quelque chose du début du cycle de programmation
• la cohérence, c’est-à-dire le lien entre les différentes composantes du programme
mis en œuvre -> que les objectifs globaux soient cohérents avec les stratégies, les
objectifs opérationnels
• l’efficacité, c’est-à-dire la relation entre les objectifs poursuivis et les résultats
obtenus

132
 • l’efficience, c’est-à-dire la relation entre les ressources attribuées et les résultats
obtenus
• l’impact de l’action, c’est-à-dire les effets autres que ceux observés sur la population
cible : ceux observés sur les acteurs ou sur l’environnement
Pense à une bombe – la trace que ca va laisser sur le long terme, l’apport que le
projet a eu sur le long terme

+ Qualité : du programme et du projet

Utilité :

ÉTAPE DE L’ÉVALUATION
• 1. l’évaluation a priori ou analyse préliminaire : est déterminante pour
l’organisation et la cohérence du programme ou de l’action.
L’analyse de situation est une évaluation. Évaluation au démarrage du programme.

• 2. l’évaluation en cours, évaluation concomitante ou évaluation intermédiaire :

correspond au recueil de mesures, pendant l’action, à des fins de correction.
Ne sont pas encore des mesures d’efficacités, mais plus des indicateurs de processus,
est ce que les indicateurs qu’on s’est fixés en début de programme sont en train de
bouger + rectifications en fonction.

• 3. l’évaluation finale : se rapporte à l’exploitation des résultats, leur interprétation

et leur utilisation. Elle aboutit au rapport de synthèse et peut se décliner en
évaluations spécifiques.

La démarche d’évaluation en santé publique doit être envisagée et structurée avant le

lancement de toute action. CAR FAIT PARTIE DU PLAN D’ACTION ! IL FAUT LA PRÉVOIR
DANS LE TEMPS, IL FAUT L’INTÉGRER TEL QUEL DANS NOTRE PROGRAMME DE SANTÉ
(l’évaluation demande des ressources, de la préparation, on ne prend pas les gens au
dépourvu avec une évaluation)
On pense l’évaluation dans la partie élaboration du pan : objectifs, stratégies etc.. qui part
d’une bonne analyse des besoins et qui prévoit l’évaluatoion à mener tout comme tout autre
type d’action

Trop évaluer tue l’évaluation et épuise les acteurs qui mettent en place la stratégie

Conception de l’évaluation, liens avec l’action

133
Objectifs et niveaux d’évaluation

Je pars de l’analyse des besoins - évaluation à priori

J’élabore mon programme de santé publique et, la relation entre cette analyse des besoins
et l’élaboration du programme -> évaluation de la pertinence : adéquation entre les besoins,
priorités de santé publique et les objectifs du programme établi

Dans notre programme, on va évaluer la cohérence – analyse de l’adéquation de toutes les

composantes du programme (adéquation entre objetcifs, moyens, ressources, intervenants)

134
Puis notre programme va être mis en œuvre : il va atteindre des résultats : intermédiaires et
finaux
Efficacité : évaluation de l’atteinte des résultats (finaux)
Si on fait des évaluations intermédiaires, on aura des résultats intermédiaires de l’évaluation
de cette efficacité : faire le point

Efficience : relation entre les ressources mobilisées et les résultats terminaux

Impact : relation entre le programme que l’on a mis en œuvre, et les effets, qui sont les
résultats terminaux du projets (pas les résultats directs, puisqu’ils peuvent être indirects) –
les effets à plus long termes, basés sur les résultats terminaux du projet, mais
éventuellement d’autres effets qu’on avait même pas prévu au départ sur la population et
sur l’environnement dans lequel on travaille.

Module 6. Concepts sur la surveillance et l’évaluation des projets

et programmes de santé publique

Augmentation d’un nombre de nouveaux cas par rapport à un facteur de risque

135
1 ans après, ils font une étude cas contrôle chez les enfants atteints de leucémies pour
essayer de comprendre les facteurs de risques de leur maladie

Facteurs de risques :
Manger du poisson issus de la pêches locales
Ceux qui ont des activités récréatives autour de la plage de la Hague
On regarde les RR

136
 Conclusion des auteurs : “Existence d’éléments convaincants en faveur d’un rôle causal de
l’exposition environnementale aux radiations associée à la fréquentation des plages dans le
risque de leucémie des enfants”

• Réserve des statisticiens

• Immense émotion dans la population : 506 émissions de télévision et radio,
répercussion économique ++ dans le Cotentin
• Décisions politiques très rapides
• Presse écrite : Le Soir du 11 juillet 1997 : “France Accès aux plages interdit à La
Hague”.
• Gouvernement réclame un complément d’enquête
• 1997 : publication des ministères de la santé et de l’environnement : excès n’est pas
significatifs (confirmé en 1998)
• Silence médiatique quasi-total sur les démentis

On est pas à l’abris de faille, même dans les revues de renommées

Car responsabilité – Ils vont

décoder l’information
scientifique

Si public respectif

Alors que l’expert qui relaie l’information du scientifique n’a pas plus d’éléments pour étayer
la situation

Cercle en continu entre les experts, la demande du grand public et les politiques.

137
On pourrait appliquer cela au Covid19

Incertitudes chez les scientifiques par rapport aux données relatives au Covid

Volonté des experts à sur-estimer le risque – mais mauvaise estimation du risque ? en terme
d’impact et de retombées sur la prise en charge et le personnel de soins.

Au niveau de public : pression du public – demandes de mesures

Décideurs politiques

Facteurs d’exposition par lequel on connait le danger et pas de décision politique ?

Pollution aux hydrocarbures

Public pas assez informé – pas de pression de la part du grand public du coup pas de
mesures du grandes ampleur

Amiante utilisée comme isolant dans les matériaux dans les maisons (1ère cause de
mésothéliome, de cancer de la plèvre)
Amiante -> on connait le lien directe entre amiante et mésothéliome depuis les années 60.
Experts influencés par des lobbys qui essayaient de sous-estimer le risque.
Cette information n’avait jamais été relayée au grand public avant les première décisions
judiciaires.

Les ondes électromagnétiques

On sait que ces radiations n’entraînent pas des cancers, mais qu’il y a quand même des
effets physiologiques lorsqu’on est trop longtemps exposés à ces ondes
Lobbies qui font pression
Et le public ne se sent pas concerné

L’épidémiologie d’intervention
L’épidémiologie d’intervention regroupe certaines tâches spécifiques :
¬ la surveillance épidémiologique ;
¬ l’investigation épidémiologique ;
¬ l’évaluation ;
¬ la communication.

Les objectifs de surveillance peuvent être regroupés en 6 axes

1. décrire un phénomène de santé pour mieux le comprendre ;
2. définir des priorités d’action ;
3. déterminer des objectifs quantifiés de prévention, de lutte ou de contrôle ;
4. choisir une stratégie d’action ;
5. évaluer les efforts accomplis dans le cadre d’un programme de santé publique ;
6. suggérer des pistes de recherche épidémiologique

138
En Belgique, on a un système de surveillance (notamment maladies infectieuse à déclaration
obligatoire) mais pas réactif à la survenue de nouveaux problèmes de santé.
Le Covid19

Épidémiologie étiologique : épidémiologie qui cherche à rechercher et chercher les causes,

les facteurs associés à la maladie

139
Cinq grandes catégories de systèmes de surveillance épidémiologique
1. Les systèmes de notification obligatoire des maladies (faible rendement) –
compétence régionalisée
2. Les systèmes de surveillance par des laboratoires d’analyses biologiques et médicales
(registres)
3. Les systèmes de surveillance hospitalière (ex. surveillance des infections
nosocomiales )
4. Les réseaux sentinelles de surveillance épidémiologique: les médecins vigies
(médecins qui notifient tout)
5. La surveillance épidémiologique en population générale: échantillons de population
qu’on extrapole à la population

L’établissement d’un système de surveillance 3 options :

• la surveillance est passive si l’information est recueillie sans que les autorités
sanitaires responsables de la surveillance interviennent pour obtenir directement
l’information (comme le système de notification obligatoire des maladies)

140
• la surveillance est active si les autorités sanitaires vont recueillir elles-mêmes les
informations en contactant les informateurs / relais vigies selon des règles fixées
(une fois par semaine / par mois)
• la surveillance est semi-active lorsque chaque cas déclaré dans le cadre d’une
surveillance passive, fait l’objet d’une investigation complémentaire à la recherche
d’autres cas.

141
Système de détection dans les aéroports basé sur les symptômes.

142
L’évaluation d’un système de surveillance
• La spécificité du système de surveillance est plus difficile à mesurer. C’est sa capacité
à notifier peu de faux positifs. C’est le rapport du nombre de sujets sains considérés
par le système (vrais négatifs) sur l’ensemble des individus ne l’ayant effectivement
pas.
• La VPP d’un système de surveillance se définit comme la probabilité correcte
d’identifier les cas confirmés.
La VPP est fortement liée à la prévalence du phénomène de santé sous surveillance, à la
spécificité du système et à la définition des cas qui est utilisée.

L’investigation d’un épisode épidémique

2 phases :
Phase 1. Descriptive
Phase 2. Analytique

PHÉNOMÈNE DE DOUBLEMENT
DIA 19 et 20

PHASE 1 : DESCRIPTIVE
• l’affirmation de l’épisode épidémique ;
• la confirmation du diagnostic ;
• la définition et le décompte de cas ;
• l’organisation des données en termes de temps, de lieu et de caractéristiques individuelles.

Épidémie : simplement le doublement du nb de cas – de passer de 1 cas à 2 cas, de passer de

2 cas à 4 -> Lorsqu’on est dans un doublement de cas, on est dans une phase épidémique

2ème vague : !! le doublement avait déjà commencé depuis début septembre, mais pas de
beaucoup de cas (20 cas -> 40 cas)… le problème est qu’une fois que que le phénomène de
doublement a commencé, il ne s’arrêtera pas, tant que la courbe épidémique ne s’exprime
pas complétement.
! Mi-aout les experts mettaient déjà en garde par rapport au dédoublement de cas (+bcp
d’avis contradictoire)
Une fois que le doublement de cas se confirme de jour en jour, on est dans un évènement
épidémique, à confirmer (2) avec une courbe épidémique.
Par rapport à la grippe, pas encore de doublement de niveau cas (décembre 2020)

1. Affirmer l’existence de l’épisode épidémique

Cela repose sur l’observation d’un nombre de cas supérieur au nombre de cas attendus
pendant la même période au sein de la même population.

Cette observation peut se faire à partir :

¬ des données de surveillance épidémiologique hebdomadaire ou mensuelle permettent
cette comparaison ;
¬ de la consultation de plusieurs sources d’information (admissions dans les hôpitaux,

143
registre des laboratoires, contacts avec les médecins, etc. ;
¬ d’une enquête de population générale.

On distingue l’épisode épidémique :

o De l’endémie qui est la présence habituelle d’un problème de santé qui se manifeste
de façon continue. Par exemple, le paludisme ou la fièvre jaune.
o Des cas sporadiques : cas rares et isolés.

Pb de santé est soit :

• Sporadiques : cas rares et isolés
• Endémique : Nb de cas plus important mais de façon habituelle, qui se manifeste de
façon – stabilité dans le temps du nombre de nouveaux cas, que ce soit grave ou non
même si parfois il y a des épidémies (saisons des pluies) dans ces phénomènes
endémiques (paludisme, fièvre jaune)
Pneumonie de l’enfant = phénomène endémique en Belgique
• Épidémique ; nombre de cas va être supérieur au nb de cas attendu -> cela va
doubler de jours en jours, de semaines en semaines
• Pandémique : phénomène épidémique qui touche l’ensemble de population ou des
zones géographiques variées

3. Confirmer le diagnostic

C’est la confirmation du diagnostic clinique (sérologie, isolement de l’agent causal,

recherche de toxiques, etc.).

Si la plupart des malades ont des signes cliniques similaires et que 15 à 20% des cas ont été
vérifiés à l’aide d’examens de laboratoire, cela suffit pour confirmer le diagnostic.

4. Définir et compter les cas

La définition d’un cas (critères cliniques et biologiques) est l’outil de travail à la base de
l’investigation. Elle tient compte des notions de temps, de lieu et de caractéristiques
personnelles. La définition de cas ne doit ni être trop sensible, ni trop spécifique.

144
Critères méningites

4. Organiser les données en termes de temps, lieu et caractéristiques individuelles

La courbe épidémique présente la distribution des cas d’une épidémie en fonction du temps.
• Les cas peuvent survenir dans un endroit unique et la description de la distribution
géographique des taux d’attaque permet d’identifier des zones à risque.
• La description des caractéristiques d’âge, de sexe, d’origine ethnique, de la
catégorie socioprofessionnelle, etc. aide à dresser le portrait particulier de la
population des cas.

En Belgique, on le fait très mal pour la Covid 19.

5. Déterminer qui est à risque

• Les observations permettent de préciser les sous- groupes de la population ayant un
risque élevé de développer la maladie.
• Après avoir détaillé les informations descriptives, il faut évoquer la source et le mode
de contamination et préciser les personnes à risque.

Sont ceux qui seront prioritaires pour la vaccination – est ce qu’on va vacciner les femmes
enceintes du covid ?

2ÈME PHASE : ANALYTIQUE

La deuxième phase fait appel aux méthodes de l’épidémiologie analytique : une fois que
l’épidémie est passée.
• 6. la formulation d’hypothèse pouvant expliquer l’exposition impliquée dans la
survenue de la maladie ;

145
 • 7. la comparaison de l’hypothèse retenue avec les faits observés ;
• 8. le développement d’une étude épidémiologique analytique complémentaire ;
• 9. la rédaction d’un rapport scientifique et la mise en place de mesures de lutte et
de prévention.

CAS DE LA GRIPPE

Surveillance de la grippe

• Buts
1. Détection précoce d’une épidémie (augmentation du nb de nouveaux cas sur une courte
période de temps)
2. Définition des types circulants
VACCIN
3. Organisation de la prévention vaccinale

Grippe saisonnière : importance de la maladie

Incidence importante (1 à 5 %)
• Incidence plus importante chez les enfants
• Taux d’attaque peut être élevé dans les institutions de soins
Taux élevé de complications
• 9,5 % dans la population générale

146
• 73% chez les 70ans et plus

Responsable de 80-90 % de l’excès de mortalité

U.S.A. : 21.000 décès/an chez les
65 ans et + mais l’excès de mortalité commence à partir de 45 ans
Belgique : 1.000 à 4.000 décès pour épidémie moyenne à sévère (très fonction du virus
circulant de l’année)

Grippe saisonnière : Mortalité

• 500 000 personnes en moyenne sont touchées chaque année en Belgique par le
syndrome grippal, soit environ 2 à 8 % de
la population
• Une épidémie de grippe modérée touche environ 5 % de la population (550 000)
• Une épidémie de grippe plus intense touche environ 10 % de la population (de
1.100.000)
• En moyenne 1 personne sur 1000 cas de grippe, développe des complications
nécessitant une hospitalisation
• Plus de 90 % des décès concernent les plus de 65 ans et plus

Vert foncé – pic d’épidémie de grippe qui vient de commencer

147
148
149
150
151
152
153