Tarih : 14/02/2024

REF : 33-25
Müşteri No : 19025201

SAYIN MERT SELİM UZAL MÜŞTERİ HİZMETLERİ

LEVENT MAH. BAMBU SK. NO:
4, LEVENT İSTANBUL BEŞİKTAŞ
İSTANBUL 34330

İlgi: 53383520 numaralı bireysel emeklilik sözleşmeniz hakkında

SAYIN MERT SELİM UZAL,

Şirketimiz nezdinde KULTURA TEKNOLOJİ SAN.BİL.SİS.A.Ş. Planı dahilinde adınıza açılmış olan
53383520 numaralı sözleşmenin kapatma işleminin tamamlanabilmesi için ekli formu eksiksiz
olarak doldurup imzalayarak kimlik fotokopiniz ile birlikte tarafımıza iletmenizi rica ederiz.

Saygılarımızla,

ALLIANZ YAŞAM VE EMEKLİLİK A.Ş.

Gökhan İbili Berrin Naimoğlu Altun

Direktör Grup Başkanı

EK: GRUP AYRILMA PLANI SİSTEMDEN AYRILMA TALEP FORMU

Allianz Yaşam ve Emeklilik A.Ş. Allianz Tower Küçükbakkalköy Mah. Kayışdağı Cad. No: 1 34750 Ataşehir/İstanbul • Tel:0216 556 6666 • Faks:0216 556 9979• kurumsalmhm@allianz.com.tr
• Müşteri Hizmetleri: 0850 399 99 99 • www.allianz.com.tr • Ticaret Sicil No: 272252 • Mersis No: 0-4560-0072-4300012 • Büyük Mükellefler VD. No: 4560007243
 GRUP EMEKLİLİK PLANI SİSTEMİNDEN AYRILMA TALEP FORMU

KULTURA TEKNOLOJİ SAN.BİL.SİS.A.Ş. Grup Emeklilik İşveren Planı kapsamında 10*******02

TC.kimlik numaralı şahsım MERT SELİM UZAL adına açılan 53383520 numaralı hesabımın
kapatılarak, stopaj kesintisi yapıldıktan sonra oluşan ayrılma tutarının, aşağıda belirtmiş olduğum
hesap numarasına havale edilmesini rica ederim.

HAKEDİŞ ORANLARI

KATILIMCI : % 100 980,04 TL İŞVEREN : %0 0,00 TL

KATILIMCI HESABI

Banka Adı İŞBANKASI

Şube Adı / Kodu T. İŞ BANKASI EFT MERKEZİ

IBAN TR260006400000111401048044

* Şahsınıza ait farklı bir HESAP No / IBAN’a ödeme yapılmasını istemeniz halinde doldurunuz.
Hesap No (IBAN yoksa)
IBAN

AYRILMA NEDENİ: İŞVERENİN İGES'İ İSTEĞE BAĞLI KAPATMASI

Aşağıda belirtilen ayrılma tutarının 14/02/2024 tarihi itibarıyla muhtemel ayrılma tutarı olduğunu,
fon satış işlemlerinin tamamlandığı gün bu tutarın değişeceğini, işbu ibranamenin fiili ödeme
günündeki ayrılma tutarı için geçerli olduğunu ve işten çıkış tarihi sonrası işveren tarafından
53383520 numaralı sözleşmeye ödenen katkı paylarında herhangi bir hak edişin olmadığını kabul
ve beyan ederiz.

KATILIMCI
MERT SELİM UZAL

TARİH :
İMZA :

29/06/2012 tarih ve 28338 sayılı `Resmi Gazetede yayımlanan 6327 sayılı Bireysel Emeklilik Tasarruf
ve Yatırım Sistemi Kanunu ve Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına
Dair Kanun Uyarınca geri ödeme tutarının, sistemde elde edilen yatırım getirisine isabet eden kısmı
üzerinden gelir vergisi kesintisi yapılır. Sistemden çıkışta, sistemde elde ettiğiniz yatırım getirisine isabet
eden tutar üzerinden, sistemde geçirdiğiniz süreye bağlı olarak değişen oranlarda gelir vergisi kesintisi
yapılır.