DO NOT SEND THIS PAGE TO NATIONAL TESTING AGENCY (NTA). THE CANDIDATE IS REQUESTED TO RETAIN THE PRINTOUT OF THE CONFIRMATION PAGE FOR FUTURE REFERENCE. यितगत योरा (Personal Details) Shaikh Mohsina अयथी की जम ितिथ (Candidate's Date of अयथी का नाम (Candidate’s Name) 20-08-2004 Mohammed Masood Birth) िपता / अिभभावक का नाम (Father / माता / अिभभावक का नाम (Mother / Mohammed Masood Amina Guardian’s Name) Guardian’s Name) िलंग (Gender) Female राटीयता (Nationality ) Indian अगर अयथी 'लड़की' है , तो या वह अपने माता-िपता के केवल बािलका ह (In case of Girl candidate, Are you No only girl child of your parents?) ANY OTHER VALID पहचान के कार (Identity Type) GOVT IDENTITY WITH पहचान संया (Identification Number) 477396857059 PHOTOGRAPH राय / केद शािसत दे श जहाँ से 12वीं / समक उीण / उपिथत (State/ UT Maharashtra े णी (Category ) General from where 12th/ Equivalent Passed/ Appearing) अपसंयक ह (Belongs to Minority) Yes धािमक अपसंयक (Religious Minority) Muslim या आपको मधुमेह ह (Are You No िनवास की जगह ( Place of Residence ) Urban Diabetic ? ) या आप NEET (UG) -2024 म डेस कोड के िवपरीत थागत पोशाक पहनने का इरादा रखते तैयारी का तरीका ( Mode of Preparation Self-study ह (Do you intend to wear Customary Yes ) Dress contrary to the Dress Code while appearing in NEET (UG) - 2024) वािषक पािरवािरक आय ( Annual Family िनवास का दे श (Country of Residence) India Rs. 100001-200000 Income ) यिद आप एक Pwd उमीदवार ह (If you are a Pwd Candidate) No यितगत योरा (Contact Details) वतमान पता (Present Address) Room No 181/78 Chawl पता (Premises No/ Name) ईमेल पता (Email Address) Mohsinashk987@gmail.com No 3 Bhole Nagar थानीयता (Locality) Kurla West, Mumbai उप-थानीयता (Sub-Locality)(Optional) Near M.i.g Colony दे श कोड (Country Code) +91 दे श (Country) India राय (State) Maharashtra िजला (District) Mumbai Suburban वै किपक संपक सू (Alternate Contact मोबाइल नंबर (Mobile Number) +91 - 7977706575 NA No.) (Optional) आपातकालीन मोबाइल नंबर (Emergency आपातकालीन ईमेल आईडी (Emergency 9920043164 dotcom6855@gmail.com Mobile Number) Email ID) िपन कोड (Pin Code) 400070 थायी पता (Permanent Address) Room No 181/78 Chawl पता (Premises No/ Name) थानीयता (Locality) Kurla West, Mumbai No 3 Bhole Nagar उप-थानीयता (Sub- Near M.i.g Colony दे श (Country) India Locality)(Optional): राय (State) Maharashtra िजला (District) Mumbai Suburban िपन कोड (Pin Code) 400070 परीा कद िववरण (Exam centre Details) के िलए आवे दन (Apply For) National Eligibility cum Entrance Test िपता / अिभभावक यवसाय (Father / िपता / अिभभावक योयता (Father / Business Matriculate Guardian Occupation) Guardian Qualification) माता / अिभभावक यवसाय (Mother / माता / अिभभावक योयता (Mother / Others Matriculate Guardian Occupation) Guardian Qualification) परीा राय-पहला िवकप (Exam State परीा शहर-पहला िवकप (Exam City 1st Maharashtra Mumbai 1st Choice ) Choice ) परीा राय-दूसरा िवकप (Exam State परीा शहर-दूसरा िवकप (Exam City 2nd Maharashtra Navi Mumbai 2nd Choice ) Choice ) न प मायम (Question Paper Medium) English th 10वीं या समक योयता िववरण (10 or equivalent Qualification Details) उीण की िथित (Pass Status) Passed उीण होने का वष (Year of Passing) 2020 योयता परीा (Qualifying Exam) 10 th or equivalent कू िलंग का थान (Place of Schooling) Urban कू ल / कॉलेज का कार (Type of School / योयता परीा राय (Qualifying Private Unaided Maharashtra College) Examination State) योयता परीा िजला (Qualifying कू ल / कॉलेज का नाम और पता (School / Mumbai Suburban St Marys High School Examination District) College Name & Address) कू ल बोड (School Board) Maharashtra State Board Of Sec. & Hr. Secondary Education कू ल / कॉलेज िपनकोड (School / College 400029 रोल नंबर (Roll Number) a277226 Pincode) पिरणाम मोड (Result Mode) Percentage पूणा क (Total Marks) 500.00 ातांक (Obtained Marks) 372.00 ितशत (Percentage) 74.40 th 11वीं या समक योयता िववरण (11 or equivalent Qualification Details) उीण / सिमिलत होने का वष (Year of उीण की िथित (Pass Status) Passed 2021 Passing/Appearing) योयता परीा (Qualifying Exam) 11 th or equivalent कू िलंग का थान (Place of Schooling) Urban कू ल / कॉलेज का कार (Type of School / योयता परीा राय (Qualifying Government Aided Private Maharashtra College) Examination State) योयता परीा िजला (Qualifying कू ल / कॉलेज का नाम और पता (School / Mumbai Sies College Examination District) College Name & Address) कू ल बोड (School Board) Maharashtra State Board Of Sec. & Hr. Secondary Education कू ल / कॉलेज िपनकोड (School / College 400022 रोल नंबर (Roll number) 64 Pincode) पिरणाम मोड (Result Mode) Percentage पूणा क (Total Marks) 600.00 ातांक (Obtained Marks) 582.00 ितशत (Percentage) 97.00 th 12वीं या समक योयता िववरण (12 or equivalent Qualification Details) उीण / सिमिलत होने का वष (Year of उीण की िथित (Pass Status) Passed 2022 Passing/Appearing) योयता परीा (Qualifying Exam) Code 02 कू िलंग का थान (Place of Schooling) Urban कू ल / कॉलेज का कार (Type of School / योयता परीा राय (Qualifying Government Aided Private Maharashtra College) Examination State) योयता परीा िजला (Qualifying कू ल / कॉलेज का नाम और पता (School / Mumbai Sies College Examination District) College Name & Address) कू ल बोड (School Board) Maharashtra State Board Of Sec. & Hr. Secondary Education कू ल / कॉलेज िपनकोड (School / College 400022 रोल नंबर (Roll number) m066717 Pincode) पिरणाम मोड (Result Mode) Percentage पूणा क (Total Marks) 600.00 ातांक (Obtained Marks) 309.00 ितशत (Percentage) 51.50 िवषय पिरणाम मोड (Subject Result Mode) Total Marks/CGPA पूणा क/सीजीपीए (Total िवषय (Subject) ातांक/सीजीपीए (Obtained Marks/CGPA) Marks/CGPA) English 100 57 Chemistry 100 45 Physics 100 44 Biology / Bio-Technology 100 63 अितिरत जानकािरयां (Additional Details) या आप जु ड़वा ह और दोनों नीट (यूजी) - 2024 के िलए आवे दन कर रहे No ह (Are you a Twin and both applying for NEET (UG) – 2024)? या आप कभी नीट (यूजी) परीा म नीट (यूजी) म िपछले यासों की संया (No. of शािमल हुए थे (Did you ever appear in YES 2 Previous Attempts in NEET (UG)) NEET (UG) examination?) उमीदवार ारा अपलोड की गई छिवयां (IMAGES UPLOADED BY THE CANDIDATE) PHOTO (PASSPORT SIZE )
SIGNATURE
PHOTO (POSTCARD SIZE )
LEFT AND RIGHT HANDS
FINGERS AND THUMB IMPRESSIONS
शु क भु गतान िववरण (Fee Payment Details)
भु गतान का कार (Payment Mode) Online लेन-दे न आईडी (Transaction ID) 90299682372 परीा शु क (Exam Fee) 1700 शु क जमा िकया गया (Fee Submitted On) 19-02-2024 20:19:29 PM शु क की पु िट ितिथ (Fee Confirmed भु गतान गे टवे का नाम (Payment Gateway 19-02-2024 20:19:35 PM HDFC Date) Name) घोषणा (Declaration) म घोषणा करता हं ू िक आवे दन प म मे रे ारा दी गई जानकारी सभी कार से सय है और कुछ भी िछपाया नहीं गया है । यिद कोई िविट या जानकारी झठ ू ी पाई जाती है , तो इससे मे रा वे श वत : र हो जाएगा और इसके अलावा म िवविवालय ारा उिचत समझी जाने वाली कारवाई के िलए भी उरदायी हो जाऊंगा। म एतद्ारा वचन दे ता हं ू िक म ने कायम के िलए ॉपे टस म िनधािरत पाता शतों को यानपूवक पढ़ िलया है । म इस बात से सं तुट होने के बाद आवे दन कर रहा हं ू िक म पाता शतों को पूरा करता हं ।ू यिद िकसी भी तर पर यह पाया जाता है िक म यूनतम िनधािरत मानदं ड को पूरा नहीं करता हं ,ू तो मे रा वे श, यिद िदया जाता है , र कर िदया जाएगा और मु झे वे श का कोई अिधकार नहीं होगा। (I declare that information furnished by me in the application form is true in all respect and nothing is concealed. In case any entry or information is found to be false, this shall entail automatic cancellation of my admission besides rendering me liable to such actions as deemed fit by the University. I hereby undertake that I have carefully gone through the eligibility conditions prescribed in the prospectus for the programme. I am applying after satisfying that I meet the eligibility conditions. If at any stage it is found that I do not fullfill the minimum prescribed criteria, my admission, if granted, shall stand cancelled and I shall have no right to admission whatsoever.) IP Address : 103.175.175.63 Date of Downloading : 12-03-2024 22:49:26 PM Domain name : neet.ntaonline.in