= Geach [ INSSJP S\N ees) ese) ARAL) INTERNACION INSTITUCIONAL documento: Mails.) INFORME MEDICO © Total (0-20) © Grave (21-60) © Moderado (61-80) * Leve (91-99) * Independiente (100) Pagina 1 de2ESCALA DE FIM Medida de Independencia Funcional Fecha Numero de beneficio Wombre y aperlido Afiliado Diagnostico Esta planila deberé ser completada por profesionales Médicos de la Institucion, especialistas en Rehabiltacién ylo Neuréiogos, en caso de tratarse de patologias motores puras, y Médico especialistas en psiquiatria en caso de patologias mentales puras. » 2) 3) En aquellos que compartan patologias mixtas, los datos deberan ser voicados ‘en conjunto por los especialisies mencionados anteriormente, haciendo jas especificaciones que correspondan. Los datos a completar en las planillas, serén cotejadas con Historia Clinica ‘evolucionada y actualizede, a que debera ser presentada conjuntamente con las mismes y sometidas @ evaluacion por parle de la Auditoria Medica que determinara en caso de ser necesario, la realizecién de una Auditoria en Terreno a efectos de corroborar los datos obtepides con la evaluacién clinica in situ y asi confirmar’o descartar la necesidad de ingreso al Médulo solicitado. Los items que constituyen e! presente .cuestionario estan sujelos a modificaciones en’ funcién de las necesidades que surjan a partir de su implementacion. Los datcs volcados revisten caracter de declaracién jurada y deberan ser acompafiades por sello, firma, matricula y especialidad' de los profesionales intervinientes.27 PAMI 4) EI grado de asistencia no necesariamente configuran e\ perfil para el Alto Grado de dependencia. Es el nivel de complejidad de la discapacidad y de le asistencia que lo determina. 5) Los items incluyen tanto a los pacientes motores como mentales, asi como aquellas patologias mixta’. 6) Sera requisito excluyente para la evaluacién, el puntaje de 1 7 otergado por el Profesional en ta Tabia de Puntuacién FIM, a la cual la Institucién podra agregar una descripcion més detallada acerca de la dependencia del Afliado en cada uno de sus items. NDEPENDIENTE jindependencia Total independiente con Adaptaciones DEPENDIENTE : PUNTAJE {Solo requiere supervision. No se toca al pacienie, 5 {Scio requiere minima asistencia, Paciente eporta hasta 75% 0 mas. 7 Requiere asistencia moderada. Paciente aorla 60% o mas. 3 RReauiere asistencia maxima, Paciente aporia 25% o més. z FRequiere asjsiencia total. Paciente sports menos del 25%. 7PAMI ren ACTIVIDAD PUNTAJE AUTOCUIDADO ‘ALIMENTACION i ‘SEO PERSONAL BAI VESTIDO PARTE SUPERIOR EVESTIOO PARTE INFERIOR of al a} of USO DEL BANO CONTROL DE ESFINTERES CONTROL DE INTESTINOS CONTROL DE VEUIGA TRANSFERENCIAS TRANSFERENCIA A LA GANA, SILLA 0 SILLA DE RUEDAS 70 TRANSFERENCIA AL BANO "1 TRANSFERENCIA A LA DUCHA O BANERA LOCOMOCION 2 WARCHA © SILLA DE RUEDAS 3 ESCALERAS COMUNIGACION 14 COMPRENSION 7 EXPRESION CONEXION 16 INTERACCION SOCIAL 7 RESOLUCION DE PROBLEMAS 78 TENORIA PUNTAJE FIM TOTAL, “Si el logro de 1a actividad implica un riesgo pare si o terceros, 0 bien se hecesitan dos ayudantes, se califica con un 4we PAMI HOM Dk LAS # IAAI 4-ALIMENTACION implica uso de utensilios, masticar y Wagar la comida. Especifique groco de supervisién 0 asistencia neceserias pera la alimentacién del paciente y qué medidas se han tomado para superar a situacion. 2: ASEO PERSONAL implica lavarse la cara y menos, peinarse, afeitarse o maquilarse, y lavarse los dientes, Indigue las caractersticas de esta asistencia. ,s necesaria la supervision yo preparacin de los erementos de higiene? 3 HIGIENE implica aseo desde cuello hacia abajo, en baflere, ducha o bafio de esponja en cama. ingique si el beflo es cOrporal requiere supervision o asistencia, y el grado de partcipacién del paciente 4- VESTIDO PARTE SUPERIOR. implica vestirse desde 'a-cintura hacia arriba, asi como colocer ortesis y protesis. Caracteristicas de la dependencia 5- VESTIDO PARTE INFERIOR linplica vestirse desde Ia cintura hacia absjo, incluye ponerse zapatos, abrocharse y colocar ortesis y protesis. Caracieristicas de la dependence. 6-USO DEL BANO implica martener Id higiene perineal y ajustar jas ropas ante si después del (so del Safc 0 chata 7-CONTROL DE INTESTINOS Impiice le contro! completo e intencional de la evacuacién intestinal, y el uso de 2 equipo © agentes necesarios para la evacuacién Ejempio catéteres 9 dspositives de Ostomia, Frecuencia @-CONTROL DE VEJIGA implica et control completo e intencional de la evacuacion vesical, y e! uso de equipos ‘9 agentes nécesarios para evecuscién, como sondas 0 dispositives absorbentes, frecuencia.9 TRANSFERENCIA A LA CAMA, SILLA © SILLA DE RUEDAS Impiica pararse hacia una cama, silla, silla de ruedas, y volver a la posicion inicial. Si ‘camina lo debe hacer de pie. Grado de participacién del paciente. 10- TRANSFERENCIA AL BANO Implica seniarse y salir del inodoro. Grado de patticipacion del paciente. 47-TRANSFERENCIA A LA DUCHA © BANERA, Implica entrer y salir de la bafiera o ducha. 12: MARCHAISILLA DE RUEDAS. Implica caminar sobre una superficie lana una vez que esté en pie o propulsar su sila de ruedas si no puede caminar. 13, ESCALERAS Implice subir y bajar escalones. 14- COMPRENSION, Implica el entendimiento de le comunicacién auditive o visual. sighos, etc. escritora, gestos, AS-EXPRESION Implica la expresién clara de! lenguaje verbal y no verbal, 16- INTERACCION SOCIAL, Implica habilidades relacionadas con :hacerse entender, garticivar con otros en situaciones sociales, y respetar limites, Delalle las caracteristicas conductuales del paciente estableciendo si existe algin grado de patticipacién en las distintas situaciones sociales y terepéuticas, describiendo el nivel de reaccion conductual frente a instancias que impliquen desadaptacion, asi como el grado de impacto sobre si mismo y el entorno. 47- RESOLUCION DE PROBLEMAS. Implica resolver problemas cotidianos,wy PAMI Isnt 18-MEMORIA Implica habilidad para el reconocimiento y memorizacion de actividades simples yio rostros familiares. ‘TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Especifique que medidas terapéuticas se implementaron, detallando farmecos utlizados con dosis, tiempo Ge tratamiento, y resultados obtenidos. En caso de pacientes con auto o hetero agresividad, se deberd optar por sequir un protocolo de medicacion ya que existen psicofarmacos para tal fin, asi como la evolucién en el grado de conexién con e! medio; faciitacién del aprendizaje y socializacién, Dichos pasos deberan ser cumplimentados antes de solicitar el ingreso al madulo de alto grado de dependencia. En base @ la recién expuesto detalles las distintas etapas desarrolladas en, e! tratamiento. EVALUACION INSTITUCIONAL Escriba en base a la evaluacién fisiétrica y neuropsicolégica reclizada, los niveles funcionales neurolocomotores y cognitivos del paciente. ma y selloide Profesionales intervinientes: Fecha: Firma y sello Auditor:Fecha ‘Numero de beneficio Nombre y apellido Afiliado | ESCALA DE BARTHEL Desplazarse Comer = incapaz inmévil 5 = necesita ayuda para cortar, extender independiente en silla de ruedas en 50 m mantequilla, usar condimentos, ete. 10 = anda con pequefia ayuda de una 10 = independiente (la comida esté al persona (fisica 0 verbal alcance de la mano} 15 = independiente al menos 50 m. con cualquier tipo de muleta, excepto andador ‘Trasladarse entre la silla yla cama | subir y bajar escaleres, (0 = incapaz. No se mantiene sentado O= incapaz 5 = necesita ayuda importante (una 5 = necesita ayude fisica 0 verbal. Puede persona entrenada o dos personas), evar cualquier tipo de muteta puede estar sentado 10 independiente para subir y bajar 10 = necesita algo de ayuda (una pequafia | ayuda fisica 0 ayuda verbal} 45 = independiente Aseo personal Vestirse y desvestirse ‘0 = necesita ayuda con el aseo personal 0 = dependiente 5 = independiente para lavarse la cara. Les} 5 = necesita ayuda, pero puede hacer la manos y los dientes, peinarse y afeitarse mitad aproximadamente, sin ayuda 10 = independiente, incluyendo bolones, cremalleras, cordones, etc Uso del retrete Control de hece: jependiente (O= incontinente {0 necesita que le necesita alguna ayuda, pero puede suministren’enema) hacer algo sélo | 5=accidente excepcional (uno por semana) 10 = independiente (entrar y salir, | 10=continente limpiarse y vestirse) Bafiarse/ducharse Control de orina dependiente (= incontinente. 0 sondado incapaz de independiente para baflarse o cambiarse la bolsa ducharse 5 ccidente excepcional (maximo uno/24 horas). L ___10 = continente durnte al menos 7 dias [VALOR TOTAL (GRADO DE DEPENDENCIA) FIRMA y SELLO del Médico de Cabecera / Médico tratante IMPORTANTE: El médulo i de baja complejidad es el Gnico que requiere la aplicacion de esta escala. El valor total resultante de Ia aplicacién de Ia Escala, deberd plasmarlo en la Planilla de Solicitud y/o Renovacién© PAM| INSSJP MODULOS ee Firma y sello del Médico Solicitante Aclaracién