FICHA DE CONTROLE E ENTREGA DE EPI

NOME: RE: DATA:

FUNÇÃO: ASSINATURA:

Confirmo que recebi os EPI´s (Equipamentos de proteção Individual) para uso obrigatório. Declaro ciente que terei que devolvê-los caso ocorra meu desligamento da empresa.

ASSINATURA DATA ASSINATURA

DATA ENTREGUE QUANT. UNID. DESCRIÇÃO N° DO C.A.
RECEBIMENTO DEVOLUÇÃO DEVOLUÇÃO
1 UNID. Capacete NBR 8221 tipo 1 e 2 Classe B 31469
1 UNID. Carneira para capacete 498
1 UNID. Jugular para capacete 498
1 UNID. Oculos de segurança incolor KALIPSO LEOPARDO 11268
1 PR. Protetor auricular tipo plug 18189
1 PR. Luva de proteção contra agentes mecânicos 46956
1 PR. Botina de segurança tipo metatarso 43751
2 UNID. Camisa social manga longa com logo PIPER WORK N/A
2 UNID. Calça operacional em modelo JEANS c/ logo PIPER WORK N/A