BPJs Kesehatan ‘Surat Pornyataan Pelayanan di FTP ay a 14032901 - TUMBANG KALANG: ‘No Kunjungan: 140329011023P000113, Nomor Rekam Modis: = Tanggal Lah 2610711987 Nomor Kartu Poserta 000341433246 Umut 36 tahun 2 bulan 18 hart Nik 11807126607870003 Tanggal Pelayanan—: 1311012023 Nama WARSINAH LINDA SAFITRI Jonis Pelayanan RTP Jeris Kelamin Perempuan ‘Namat JLLARWO Nomor HP Empty Pelayanan, 1 Pelayanan Persalinan Normal Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benat, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur aya seria memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah ‘Satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN. Pasien / Keluarga WARSINAH LINDA SAFITRI No telp yang dapat dihubungi: 30/11/2023 20:26:17 @ Dipindai dengan CamScannerBPJSKesehatan Formulir Kiaim Pelayanan Prim aeeennoerat ees 14032901 - TUMBANG KALANG ‘aentitas Pasion To Kanjungen: 14032001102970004%9 Nome Rekam Modis: = Tongga Laie 2er1987 Nomor Kartu Peseta: 000341433248 Umut 236 tahun 2 butan 18 har NK 1807126807870008, TonggalPeayanan = 19/0/2023 Nema WARSINAH LINDA SAFTTRI Jens Pelayanan RiP Joris Kelamin Porerpuan ‘mat ALLARWO Nome HP Emoty Keluhan pasien saat datang ke FATP: Px mengatakan peut mules-muls “Anamosa: px ‘mengatakan pert ZEMERKGAAN ER ‘Pemeritsaan Generals Tubuh Tanda via: Mata: an: Kesaderan —: Compos ments Sub 38006 ‘iidung: dantung: Sitio 120 mnig Diasiole 80. mmHg 5 3 Resp.Rato :2000/menit HeartRale:80.00/bpm ———Talinga: ‘Abdomen, Tinggi Badan: 185m Borat Badan 60.009 ee f ; Lingkar Pert 90.00 em nr 2497 = Easing as: ener Exstramitas bawah: Pemerissaan Penuniang Laboratorium: [T] Radotog!: (7) Elektrocardiogram :{7] ‘Riwayat Alogi DDiagnasa Primer: 080" Single spontaneous delivery Madikamentosa: Sup z0 TPM ‘Diaonasa Sehunder: Foret : “Asam Fenamat Set “Amoxciin et Non Medikamentosa: BMA: Tindakan (Prosedure) = = Prognosa 7 JENIS TAGIHAN NON KAPITASI Persalinan Normal [ooh bdan }: Tol Persalinan 13/10:2023 }Tal Pulang( 14/10/2023 ), Cara Pereainan Normal), Keadaan tbu( ) Tenaga Kesehatan (MARIANI, Amd. Keb, EKA PARAMITA, AMA.Keb Blaya yang diajukan *Rp800.000 ‘Kotorangan in saya buat sesuai dongan data pelayanan yang diberkan dan dapat cpartanggungiawabkan | mngjawab Klaim (| ‘Nama Petugas Enti:_Monane MARIANI, Amd. Keb 3001172023 202733, @ Dipindai dengan CamScannerPARIOGRAF sovatne MY. Wavsina Linde (now 36M GS pa 00 Timeys) (B= 10-2033 ay 09.20 bob 10. © wb —iuerseishjan B.D dl hank ais ore k ere a sos seat, opti eimai [z= tI oer 8 = | gEE “EEE seo 0 CO ee Prasin J [ T [eal mf seen 7 | | ‘ohne 7 - Tot Gambar 1-2: Partograf (halaman depan) ( Fiok Sofia. bod 1-8 Buku Acuan Dipindai dengan CamScanner3. Terpat persian omah bo D Puskesr vboindes Rumah Kine Suasta Lainnyal 4 Alamat tempat persatnan ‘8. Gatoton: 1 rua hala 1710/71 6 Alasan moruice 7 Tempat rjutan: 8 Pengamping pada seat meruivh ‘cian Noman suNM AUN NeluaNgA 1 WOK ad 0 Matoiay dotam kohemanyperseingn in ‘Gowaldarurat "Perdarahan © MOK 1) Infoks! PMTCT KALAL_ 1a Pwogen raul gu wipes ¥ 1) Masaian lain, sebutkan: © Masase fundus uteri? a Tides, alas 25. Panna un ng ric) (9) Veto na wak ong, baakan yerg ton 6 26 Piysonta tidak lah >30 ment ‘dae Yo. brdakan 27 Lasers: Ya. dana alae 20 Jaa iasorast perineum doraat 1 (6314 Tevdanan Penjantan. organ Manoa snestos Tid dyavit atasan 12 penatiisanaan maces 20 ow sen Yo wdakan 20 Jumiah darah yg keluariperdarihar -- mi Kaan 3st dn peataitronann masta eer Pencomong paca sat persainan KALAI a tb Caan tomar ak aa 3 wones ov KU 10! Meng naa at Navas -ot Soussa gam 33 Masaloh dan penattasongan malan Wa tedakan yon Sakuten BAYIBARULAMIR: 24 Berat badan %#@_ gram 3 fermions 3 donsteorn(QiP Pementavan Dus seep 5-10 ment ele tala I nas. er ee 27, Poa bey be ier (GSB) ate pena ces 38 Bon lane 2 dakan yang dlahutan ee Srengerngkan whask &menghangatkan Mosoion an. peattaksanaa messiah sb dan nasa + Aaa ingonpucatbruemes, nak: imengerngkan babastan on mapas Crongtargtatti__—_. menghargakan oe Lbeboskan an napas,_ lamin, soba: 5 pakaiavelit by dan empattan 38 bu « 2 laretaa iment 1 Cacalbawaen,sebulta.. eter OXSt0S0 TOU in | pc eto Maine epee tm tnt Teak oloson Peryepitan tali pusat ..(€..... menit setelah bayi lahir Lg 22. Panberan wang Otsiosn (2)? so eum’ a sean snberian AS eso jm peta bay ahr Maer a. waktu: Segeejam setelan bay! lanir 22 Sepang a psa trend? 5 Tea elson , Me lah lain, sebutkan: 4. ‘Oax alasan. Hasiinya: Z EL PEI jablaxes ontraxsi |” KanaungKemih_ | Darah yg Kolar Gens | ; ns - esos, Kens Foto 3, ites Keent [econ Bou (tent eras rotors Bee “te a6 eng | het Ge (3 Jeers | Fay fo, We 10 Keras | Faery Be @ Dipindai dengan CamScannerBebas Biaya Untuk Peserta JKN Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai pasien dan atau keluarga pasien : Nama Pasien/keluarga ——_: ..NY., Warsingh Lila, Sopitn No. Kartu JKN Alamat +. Desa, Guoung | Makinur No. Handphone + 0022, 562% 9950 . Fran Nor Telah menerima layanan -. Persalinan ul Rawat Inap Selama Dari tanggal sampai. Jam masuk betes WIB Keluar : .!3..22... WIB Diagnosa _63Pa.Ao. Uk 40. Minggu Tindakan Terapi Demikian Surat Bukti Palayanan ini kami tanda tangani dengan sebenar-benamya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tenaga Medis Penolong Pasien/Keluarga Pasien ay c theh Samiasil, Ard eb. @ Dipindai dengan CamScanner