PENGURUS CABANG KOTA PEKALONGAN

INDONESIA SENI BELA DIRI

(INSEBA)
Sekretariat : Jl. Kusuma Bangsa Gg.5 No.12 Panjang Wetan
Telp : 085701244113 Website : http://insebakotapekalongan.blogspot.com

Pekalongan, 22 Februari 2024

Kepada Yth.
Orang Tua / Wali Siswa INSEBA Kota Pekalongan
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama dengan surat ini kami beritahukan bahwa akan diadakannya Ujian Kenaikan Tingkat
untuk Siswa INSEBA Cab. Kota Pekalongan yang akan diadakan pada :
Hari / Tanggal : Minggu, 3 Maret 2024
Pukul : 06.00 WIB – Selesai
Tempat : Pantai Sigandu (tempat bisa berubah)
Biaya : Rp. 150.000 (Sabuk Putih)
Rp. 175.000 (Sabuk Kuning)
Rp. 200.000 (Sabuk Hijau)
Persyaratan : - Foto Berwarna 3x4 (1 lembar)
- Foto Akta Kelahiran (1 lembar)
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian serta keikutsertaannya
kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui,
Pengurus Indonesia Seni Beladiri (INSEBA)
Cab. Kota Pekalongan
Ketua Perguruan Ketua Teknik

SUSENO, S.H SUTRISNO, S.M

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN KENAIKAN TINGKAT PERGURUAN INSEBA

Nama Lengkap Peserta : ………………………………………………………………………………………………….

Alamat Peserta : …………………………………………………………………………………………………..
Mengikuti Ujian Kenaikan Tingkat (Sabuk Putih / Sabuk Kuning / Sabuk Hijau)*Coret yang tidak perlu
Dengan mengisi formulir pendaftaran Ujian Kenaikan Tingkat Perguruan INSEBA, maka dengan ini saya
orang tua / wali dari nama diatas mengijinkan untuk mengikuti ujian tersebut.

Mengetahui,
Orang Tua / Wali

*Peserta ujian kenaikan tingkat harus menggunakan

(……………………………………………………}
pakaian pencak silat warna putih