Nervios Perifericos

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Nervios periféricos
Principales signos y síntomas de la enfermedad de los nervios periféricos
Los trastornos que afectan a los nervios periféricos mixtos provocan diversos síntomas y signos que corresponden, en
distribución anatómica, a las regiones inervadas por cada nervio. Para hacer un diagnóstico topográfico correcto de las
lesiones de los nervios periféricos, el médico debe conocer a fondo el área de inervación sensorial de cada nervio, los
músculos que inerva y cualquier reflejo de estiramiento muscular atendido por el nervio.409]. Ciertos nervios son
puramente motores, algunos son puramente sensoriales y otros son mixtos. Los síntomas y signos de una lesión de un
nervio periférico incluyen alteraciones como se detalla en el siguiente texto.
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Trastornos sensoriales
Con la división de un nervio sensorial, todas las modalidades de sensibilidad cutánea se pierden sólo en el área
exclusivamente irrigada por ese nervio (la zona autónoma). Esta zona está rodeada por una zona intermedia, que
es el área del territorio del nervio superpuesta por las áreas de suministro sensorial de los nervios adyacentes. La
extensión total (autónoma más intermedia) de la distribución del nervio constituye la zona máxima. En el
diagnóstico clínico se debe buscar específicamente la zona autónoma de pérdida sensorial de cada nervio para
realizar una localización topográfica precisa. En general, con las lesiones de los nervios periféricos, el área de
pérdida sensorial del tacto ligero es mayor que el área de pérdida sensorial por pinchazo.
El dolor y las parestesias también pueden ayudar a localizar una lesión de un nervio periférico, pero estas
sensaciones subjetivas con frecuencia se irradian más allá de la distribución del nervio dañado (p. ej., dolor proximal
del brazo en el síndrome del túnel carpiano). Algunos pacientes describen dolor provocado por una estimulación no
nociva de la piel inervada por un nervio dañado (alodinia).
Trastornos motores
La interrupción de las fibras motoras en un nervio motor o mixto provoca paresia de la neurona motora inferior o
parálisis de los músculos inervados por ese nervio. Siguen atrofia de grupos de músculos específicos y deformidades
características. El músculo o los grupos de músculos involucrados pueden volverse flácidos (hipotónicos), con una
menor resistencia al movimiento pasivo. Esta hipotonía puede ser el resultado de una debilidad que impide la actividad
voluntaria.414].
Al evaluar la fuerza de un músculo en particular, se deben considerar las acciones de los músculos agonistas, que
tienen efectos mecánicos iguales o similares en una articulación, y de los músculos antagonistas, que tienen el efecto
opuesto. La acción de un agonista potente puede ocultar la debilidad en un músculo más pequeño (p. ej., el pectoral
puede compensar la debilidad del músculo subescapular). Además, ciertos músculos pueden parecer débiles porque su
acción requiere el apoyo de los músculos paralizados (p. ej., la abducción de los dedos por los interóseos dorsales
puede parecer débil cuando una parálisis del nervio radial impide la fijación de la muñeca). Un nervio a menudo inerva
varios músculos con una acción similar y una lesión de ese nervio produce debilidad del grupo de músculos.
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Alteraciones de los reflejos de estiramiento muscular

Como consecuencia de la pérdida sensoriomotora, el reflejo de estiramiento muscular atendido por cada nervio dañado está
disminuido o ausente.
Trastornos vasomotores, sudomotores y tróficos

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2017821; Brazis, Paul W, Masdeu, Joseph C., Biller, Jos.; Localización en Neurología Clínica
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La piel atendida por el nervio afectado puede volverse delgada y escamosa. Las uñas pueden curvarse, con retraso en
el crecimiento de las uñas y del cabello en la zona afectada. El área afectada de la piel puede volverse seca e inelástica y
puede dejar de sudar. Debido a que el área cutánea analgésica es propensa a sufrir lesiones, se pueden desarrollar
úlceras.
Aunque los procedimientos auxiliares (p. ej., electromiografía y estudios de estimulación nerviosa, biopsia de músculos y
nervios, pruebas de sudor) ayudan mucho en el diagnóstico topográfico, la siguiente discusión enfatiza sólo el diagnóstico
junto a la cama y la localización de anomalías individuales de los nervios periféricos.
Mononeuropatía múltiple
La mononeuropatía múltiple (mononeuropatía multifocal) se refiere a la afectación de varios nervios aislados. Los
nervios implicados suelen estar muy separados (p. ej., nervio mediano derecho y femoral izquierdo). Estas
múltiples neuropatías provocan alteraciones sensoriales y motoras que se limitan a los nervios individuales
afectados. La mononeuropatía múltiple suele deberse a una vasculitis diseminada que afecta nervios individuales
(p. ej., vasculopatía en la diabetes mellitus o poliarteritis nudosa).
Polineuropatía
En la polineuropatía, la característica esencial es el deterioro de la función de muchos nervios periféricos
simultáneamente, lo que resulta en una pérdida de función simétrica, generalmente distal. Los rasgos característicos
incluyen debilidad muscular con o sin atrofia, alteraciones sensoriales, cambios autonómicos y tróficos e hiporreflexia o
arreflexia. En general, las piernas se ven afectadas antes que los brazos. La polineuropatía puede ser causada por
diferentes procesos y puede ser principalmente sensitiva (p. ej., amiloidosis, paraneoplasia, lepra), motora (p. ej.,
síndrome de Guillain-Barré, porfiria, intoxicación por plomo) o tanto sensitiva como motora.
La pérdida de sensación en las polineuropatías periféricas puede afectar todas las modalidades de sensación, pero debido
a que las fibras nerviosas de un calibre específico pueden estar involucradas preferentemente en el proceso patológico, la
alteración sensorial puede restringirse a una determinada forma de sensación (disociación de la pérdida sensorial). Se puede
observar una pérdida preferencial de la percepción del dolor y la temperatura en la neuropatía sensorial hereditaria tipo I, la
neuropatía amiloide, la enfermedad de Tánger y, en algunos casos, la neuropatía diabética. En estas neuropatías se afectan
preferentemente las fibras nerviosas de menor diámetro que transmiten la sensación de dolor y temperatura. Con la ataxia de
Friedreich, la vitamina B puede producirse una pérdida selectiva de la presión táctil, la discriminación de dos puntos y el
sentido de la posición de las articulaciones (transmitidos por fibras mielinizadas más grandes) sin sufrir dolor ni sensibilidad a
la temperatura.12deficiencia y el síndrome de Guillain-Barré.
El patrón de déficits sensitivos y motores en muchas polineuropatías (p. ej., polineuropatía diabética) se desarrolla según la
longitud axonal, con cambios sensitivos que ocurren inicialmente en los sitios más distales de las células de los ganglios de la
raíz dorsal.337]. Cuando la anomalía sensorial en las extremidades se extiende proximalmente de 35 a 50 cm desde los
ganglios de la raíz dorsal, también hay una región de pérdida sensorial sobre la parte anterior del torso de acuerdo con la
longitud de los axones que atraviesan la pared corporal. Esta anomalía sensorial es más ancha en la parte inferior del
abdomen y tiende a ser más estrecha en la región torácica debido al recorrido más largo y oblicuo de las fibras sensoriales
hacia la parte inferior del abdomen y al recorrido más corto de los nervios que viajan a lo largo de las costillas. Cuando se
afectan nervios de <20 a 24 cm de longitud, se produce un “gorro” de cambio sensitivo sobre el vértice del cuero cabelludo
debido a la afectación distal de las ramas oftálmicas de los nervios trigéminos. En las neuropatías sensitivas extremas, sólo se
respetan las fibras nerviosas más cortas (<12 cm), por lo que hay pérdida sensitiva en todo el cuerpo excepto en una banda de
sensación intacta sobre la línea media posterior desde la región occipital hasta la región sacra.337].
El principio de longitud axonal también se puede aplicar a las neuropatías motoras donde a menudo los
músculos intrínsecos del pie son afectados inicialmente, seguidos por los músculos inervados peroneos y luego
por la afectación del gastrocnemio-sóleo.337]. El compartimento tibial anterior se ve afectado antes que el
compartimento tibial posterior porque la inervación del primero es más larga que la del segundo en más de 10
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cm. Cuando todos los grupos de músculos debajo de la rodilla se ven afectados, se desarrollará una afectación intrínseca de los
músculos de la mano. Los pacientes con neuropatías motoras periféricas a menudo tienen mayor debilidad motora de los
dorsiflexores del tobillo que de los flexores plantares del pie, tanto desde el punto de vista biomecánico como fisiológico.50]. De
hecho, en pacientes con mayor debilidad de los flexores plantares del tobillo que de los dorsiflexores, que pueden caminar sobre los
talones pero no sobre los dedos de los pies, la enfermedad intraespinal (p. ej., tumor del cono cola de caballo, atrofia muscular
espinal, estenosis espinal, meningitis carcinomatosa) en lugar de que la polineuropatía periférica debe sospecharse [ 50].
En algunas neuropatías (p. ej., enfermedad de Tánger), elcortolos axones están preferentemente afectados y, por tanto, la
pérdida sensitiva comienza proximalmente y progresa distalmente, a veces hasta el punto en que todo el cuerpo, excepto las
manos y las regiones debajo de las rodillas, muestra deterioro sensitivo. La neuropatía porfírica también puede comenzar
proximalmente, con paresia que afecta los brazos proximales, las piernas proximales, los brazos distales y luego las piernas
distales (en ese orden). Los reflejos de estiramiento muscular en la porfiria pueden perderse por completo, excepto los reflejos
aquilinas conservados, y la pérdida sensitiva puede afectar sólo al tronco, la cara y la parte proximal de los brazos y muslos.
En algunas otras neuropatías, la afectación inicial y la progresión posterior de los déficits clínicos pueden no estar
determinadas por la longitud del axonal. Por ejemplo, en la neuropatía lepromatosa por lepra, la pérdida sensorial
ocurre inicialmente en las áreas del cuerpo que tienen temperaturas superficiales más frías (p. ej., la punta de la nariz,
las áreas malares de las mejillas).336] porque la proliferación demicobacteria lepraes mayor en los tejidos más fríos.
Lesiones de nervios individuales
Aunque los nervios periféricos se originan en plexos (discutidos enCapítulo 3), es más fácil comprender el curso
de los nervios periféricos antes de revisar la anatomía de los plexos, que comprender la sintomatología de las
lesiones de los plexos sin el beneficio de conocer la inervación periférica. Por esta razón, los autores han optado
por colocar este capítulo en primer lugar. Los diagramas del origen de cada nervio en el plexo se pueden
encontrar enCapítulo 3.
Las fibras nerviosas no se entrelazan al azar a medida que avanzan distalmente en haces de nervios. La
evidencia indica que axones específicos permanecen agrupados, particularmente a lo largo de su trayecto distal,
mientras viajan hacia su destino.391]. Los músculos adyacentes y, de manera similar, los dermatomas
sensoriales adyacentes están inervados por fascículos nerviosos que permanecen juntos dentro del haz de
nervios. Por lo tanto, las neuropatías cubitales clínicamente “localizadas” en la muñeca en realidad pueden estar
ocurriendo en el codo debido a la afectación preferencial de ciertos fascículos, mientras que una neuropatía
ciática proximal a veces se disfraza de neuropatía peronea en la rodilla. Estas disposiciones anatómicas siempre
deben tenerse en cuenta al localizar procesos patológicos.391].
Nervio escapular dorsal (C4-C5)

Anatomía
El nervio escapular dorsal (un nervio puramente motor) surge principalmente del nervio espinal C5 dentro de la
sustancia del músculo escaleno medio. El nervio discurre hacia abajo detrás del plexo braquial, profundamente
hasta el músculo elevador de la escápula (que inerva) y termina perforando las superficies profundas de los
romboides (mayor y menor). Los romboides normalmente elevan y aducen el borde medial de la escápula (son
antagonistas del serrato anterior) y, junto con el elevador de la escápula, rotan la escápula de modo que el
ángulo inferior se mueve medialmente. Los romboides se prueban haciendo que el paciente presione su codo
hacia atrás contra una resistencia mientras la mano está en la cadera.409].
Lesiones nerviosas
Debido a que el nervio escapular dorsal deriva del plexo proximal, la afección de este nervio en la parte superior
La plexopatía braquial sugiere una lesión proximal. El nervio también puede quedar atrapado dentro de la sustancia del
músculo escaleno medio. Pueden producirse lesiones aisladas de este nervio en los culturistas [262]. Una lesión del
nervio escapular dorsal produce el desplazamiento lateral del borde vertebral de la escápula, que está rotado y el
ángulo inferior se desplaza lateralmente. La atrofia romboide está oculta por el músculo trapecio suprayacente. La
paresia romboide es evidente si el codo se puede empujar hacia atrás sólo débilmente contra resistencia (manteniendo
la mano en la cadera). La debilidad también es evidente cuando el paciente intenta empujar la palma hacia atrás contra
resistencia con el brazo doblado detrás de la espalda.
Nervio subclavio (C5-C6)

Este nervio puramente motor emerge del tronco superior del plexo braquial y desciende en el triángulo
cervical posterior para inervar el músculo subclavio. Este músculo deprime y tira medialmente el extremo
lateral de la clavícula. Las lesiones del nervio subclavio no causan alteraciones clínicas importantes.
Nervio torácico largo (C5-C7)

Anatomía
Este nervio puramente motor (Figura 2-1) surge de las raíces C5-C7 poco después de emerger de los agujeros
intervertebrales. Después de atravesar el músculo escaleno, las dos raíces superiores se unen mediante un
aporte de la raíz C7. El nervio corre posterior al plexo braquial e inferiormente detrás de la clavícula y luego cruza
el borde exterior de la primera costilla para alcanzar el músculo serrato anterior. El nervio desciende aún más a
lo largo de la pared torácica lateral, enviando filamentos individuales a las láminas musculares del serrato.
El músculo serrato anterior fija y estabiliza la escápula contra la pared torácica y se prueba observando el
ala escapular (el borde vertebral de la escápula se aleja del tórax, formando un "ala") mientras el paciente
empuja los brazos extendidos contra un objeto fijo. (por ejemplo, una pared) [409].
Lesiones nerviosas
El nervio torácico largo se encuentra superficialmente en la región supraclavicular donde está sujeto a traumatismo.123 ]. Por lo tanto,
se lesiona con mayor frecuencia como resultado de la presión sobre el hombro (p. ej., un traumatismo repentino o el transporte de
objetos pesados sobre el hombro).parálisis de mochila) [299]. Un traumatismo directo en el hombro o en la pared torácica lateral
mientras se juega al fútbol, o durante una caída o un accidente automovilístico puede comprimir el nervio. La manipulación
quiropráctica de la columna cervical también puede causar lesión nerviosa.286]. Las actividades deportivas o relacionadas con el
trabajo, especialmente aquellas que involucran movimientos repetitivos y estresantes del hombro o aquellas en las que el brazo está
en una posición extendida por encima de la cabeza, pueden causar lesiones por estiramiento o tracción.347]. La posición del brazo por
encima de la cabeza puede ser un factor en el desarrollo de neuropatía torácica larga aislada durante la cirugía con anestesia general.
193]. En una revisión de 197 casos de neuropatía torácica larga, 32 casos fueron iatrogénicos debido a procedimientos invasivos
locales como resecciones de la primera costilla, mastectomías con disección de los ganglios axilares, toracotomía, escalectomías,
anestesia del plexo infraclavicular e inserción de un tubo torácico.193]. El nervio puede lesionarse hasta en el 10% de las pacientes
sometidas a mastectomías radicales y en aproximadamente el 1% de las pacientes sometidas a mastectomías simples.103]. La
parálisis aislada del nervio torácico largo también puede ocurrir como manifestación de amiotrofia neurálgica (síndrome de
Parsonage-Turner).109] o, en raras ocasiones, después de la radioterapia para el cáncer de mama [314]. Además, la parálisis familiar
del nervio torácico largo puede ser una manifestación importante de la neuropatía familiar del plexo braquial.302], y la neuropatía
torácica larga y dolorosa se ha descrito como la única manifestación de la enfermedad de Lyme [266].
FIGURA 2-1El nervio torácico largo.
La parálisis nerviosa generalmente no causa deformidad de la escápula cuando el brazo está en reposo. Sin embargo, si se
le pide al paciente que empuje el brazo hacia adelante contra resistencia o que sostenga los brazos delante del cuerpo, la
escápula se vuelve alada (escápula aladaoescápula alata), especialmente en su región de dos tercios inferiores. El paciente a
menudo se queja de debilidad del hombro y fatiga al levantar el brazo por encima de la cabeza. En las lesiones causadas por
un estiramiento excesivo de los nervios durante la actividad física, el dolor agudo en el hombro puede irradiarse al cuello y la
parte superior del brazo.
Nervio supraescapular (C5-C6)

Anatomía
Este nervio puramente motor (Figura 2-2) es una rama del tronco superior del plexo braquial. El nervio pasa hacia
abajo por debajo del trapecio hasta el borde superior de la escápula, donde pasa a través de la muesca
supraescapular. Esta muesca está unida por el ligamento escapular transverso superior, formando un agujero
osteofibroso a través del cual pasa el nervio para ingresar al área supraespinosa debajo del músculo
supraespinoso. El nervio emite ramas hacia el supraespinoso y la cápsula de la articulación del hombro y luego
discurre alrededor del borde lateral libre de la columna de la escápula para inervar el músculo infraespinoso.
Aunque se dice que el nervio supraescapular no tiene ramas cutáneas, casos raros han proporcionado evidencia
de una rama cutánea del nervio supraescapular, como se describe en estudios cadavéricos.153].
FIGURA 2-2El nervio supraescapular.
El músculo supraespinoso normalmente abduce el húmero (principalmente los primeros 15 grados de abducción), mientras que el
músculo infraespinoso es principalmente un rotador externo de la parte superior del brazo.
Lesiones nerviosas
El nervio puede lesionarse en las plexopatías braquiales superiores proximales y también está sujeto a daño en la región
supraclavicular, especialmente en la depresión aguda y enérgica del hombro y su dislocación. Las fracturas de la muesca
supraescapular o la formación excesiva de callo después de una fractura escapular pueden comprimir el nervio. El nervio
también puede lesionarse después de la reparación de desgarros del manguito rotador.447]. Las aducciones cruzadas
forzadas repetitivas del brazo o los movimientos repetitivos que involucran las articulaciones escapulotorácicas y del hombro
también pueden dañar el nervio. Incluso se ha informado de lesión del nervio supraescapular después de conducir durante 2
horas hablando por un teléfono móvil con el teléfono entre la oreja y el hombro, probablemente porque el nervio fue
comprimido por el borde duro del teléfono (Caída del hombro del usuario de teléfono móvil.) [163]. Otras etiologías de lesión
nerviosa incluyen uso excesivo ocupacional, lesiones relacionadas con deportes (especialmente deportes que involucran
movimientos por encima de la cabeza como tenis, levantamiento de pesas, piragüismo y voleibol), traumatismo nervioso
directo y quistes ganglionares.201,210]. Se ha observado afectación bilateral del nervio largo torácico en la neuropatía motora
multifocal.232].
Pueden ocurrir lesiones por atrapamiento (p. ej., ganglios, quiste espinoglenoideo) en el agujero supraescapular.13,sesenta
y cinco, 226,249,320,353]. Este atrapamiento causa dolor en el hombro, que se ve agravado por los movimientos de la cintura
escapular, debilidad y eventual atrofia en los dos músculos espinales. El dolor es profundo, se localiza a lo largo del borde
superior de la escápula y a menudo se extiende hacia la articulación del hombro, en ocasiones se irradia hacia el brazo y
empeora con los movimientos que aducen la escápula o rotan la cabeza alejándola del hombro afectado. La paresia del
supraespinoso produce debilidad en la abducción del brazo, mientras que la paresia del infraespinoso produce alteraciones de
la rotación externa en la articulación del hombro. La afectación supraescapular también puede ocurrir con amiotrofia
neurálgica.109].
Harbaugh et al. [153] describieron a un paciente con atrapamiento del nervio supraescapular en la muesca
supraescapular que presentaba dolor en el hombro derecho y atrofia con debilidad de los músculos supraespinoso e
infraespinoso derechos. Se observó que el paciente también tenía un área de entumecimiento que afectaba el hombro
lateral superior derecho. Aunque se dice que el nervio supraescapular no tiene ramas cutáneas, este caso proporciona
evidencia de una rama cutánea del nervio supraescapular.153].
La rama del músculo infraespinoso puede dañarse de forma aislada por el atrapamiento del nervio
supraescapular en la escotadura espinoglenoidea por un ligamento escapular transverso inferior hipertrofiado o
un ganglio.7,206,226]. Esto produce dolor en el hombro, que es provocado por la rotación externa del
articulación del hombro, asociada con debilidad y atrofia del infraespinoso. Las lesiones en la muesca supraescapular
también pueden causar debilidad aislada del infraespinoso al afectar solo la porción del nervio destinada a inervar el
músculo infraespinoso.44,206,382]. Una lesión del nervio supraescapular en la escotadura glenoidea, que causa paresia
y atrofia aislada del infraespinoso, puede ocurrir como un riesgo profesional en los jugadores de voleibol.265]. La
paresia aislada del infraespinoso también puede deberse a una lesión nerviosa en los culturistas.47,262].
Nervios subescapulares (C5-C7)
Anatomía
Estos nervios puramente motores surgen como ramas del cordón posterior del plexo braquial. Los nervios
subescapulares superiores inervan el subescapular, mientras que los nervios subescapulares inferiores inervan el
redondo mayor.
Lesiones nerviosas
Las parálisis del nervio subescapular suelen ocurrir con lesiones del plexo braquial del cordón posterior. El brazo
está algo en rotación externa, con cierta paresia de la rotación interna, aunque los músculos dorsal ancho y
pectoral mayor suelen ser capaces de compensar bien esta paresia. El paciente puede quejarse de dificultad para
rascarse la zona lumbar.
Nervio toracodorsal (C6-C8)

Anatomía
Este nervio puramente motor, también conocido comonervio del dorsal ancho,Es una rama del cordón
posterior del plexo braquial y generalmente emerge del plexo en estrecha asociación con los nervios
subescapulares. El nervio corre a lo largo de la pared axilar posterior para alcanzar e inervar la superficie
profunda del músculo dorsal ancho. Este músculo (junto con el redondo mayor) aduce y rota internamente
el brazo y deprime el brazo levantado. La mejor manera de comprobarlo es hacer que el paciente aduzca el
brazo elevado horizontalmente contra resistencia o palpar los vientres musculares cuando el paciente tose.
409].
Lesiones nerviosas
Las lesiones de este nervio generalmente ocurren con daño al cordón posterior o las partes proximales del plexo
braquial. Las lesiones nerviosas causan poca deformidad o atrofia, pero la aducción proximal del brazo está
comprometida. Un movimiento combinado que comprende extensión, aducción y rotación interna, en el que el dorso
de la mano se coloca sobre la nalga opuesta, revela fácilmente paresia del músculo ancho. Se ha descrito lesión aislada
del nervio toracodorsal en culturistas.47,262].
Nervios torácicos anteriores (C5-T1)

Anatomía
Los nervios torácicos anteriores, nervios puramente motores (también llamadosnervios pectorales) se
dividen en el nervio torácico anterior lateral (C5-C7), una rama de las divisiones anteriores de los troncos
superior y medio del plexo braquial, y el nervio torácico anterior medial (C8-T1), una rama de la sección
proximal. del cordón medial del plexo. Después de que estos nervios descienden posteriormente a la
clavícula, el nervio lateral inerva las porciones clavicular y esternocostal superior del pectoral mayor, y la
división medial inerva la porción esternocostal inferior de este músculo y el pectoral menor.
El pectoral mayor es un aductor y rotador medial del húmero. Se prueba haciendo que el paciente sostenga el
brazo frente al cuerpo. Las dos porciones pueden verse y palparse cuando el paciente se resiste a los intentos del
examinador de forzar el brazo lateralmente.409].
Lesiones nerviosas
Las lesiones de estos nervios tienen relativamente poca importancia para la localización, excepto para corroborar daño del
plexo braquial. La aducción y la rotación medial de la parte superior del brazo son débiles y el paciente nota dificultad para
utilizar el brazo para trepar. La lesión aislada del nervio torácico anterior lateral como resultado de una lesión por el cinturón
de seguridad puede provocar atrofia de la cabeza clavicular del pectoral mayor.240]. Los levantadores de pesas pueden
desarrollar lesión del nervio torácico anterior medial de forma aislada o en asociación con una lesión del nervio toracodorsal.
47,262]. Se pensaba que las neuropatías torácicas anteriores mediales bilaterales en un levantador de pesas se debían a una
hipertrofia concomitante del pectoral menor que causaba atrapamiento intramuscular de los nervios. 330].
Gardetto et al. [125] informó de dos casos de daño aislado en una rama muscular del nervio pectoral lateral. En
ambos pacientes, la atrofia muscular focal se desarrolló gradualmente después del inicio de programas de
entrenamiento para aumentar la sección transversal del músculo pectoral mayor. Por lo tanto, los autores asumieron
que la lesión por compresión del nervio por contracciones musculares repetitivas podría haber tenido relevancia
patogénica. Los estudios anatómicos de esta región han demostrado que las ramas nerviosas del nervio pectoral
lateral, al atravesar un tabique de tejido conectivo unos pocos milímetros más grueso, pueden estar expuestas a un
riesgo adicional de compresión [125].
Nervio axilar (C5-C6)

Anatomía
El nervio axilar (circunflejo) (Figura 2-3), un nervio mixto, surge como una de las ramas terminales del cordón
posterior del plexo braquial de los segmentos espinales C5 y C6. Se encuentra primero en el lado lateral del
nervio radial, luego discurre lateralmente y hacia atrás para pasar justo debajo de la articulación del hombro.
Luego pasa por elespacio cuadrilátero,un compartimento anatómico limitado inferiormente por el músculo
redondo mayor, medialmente por la cabeza larga del músculo tríceps, lateralmente por el cuello quirúrgico del
húmero y superiormente por el músculo redondo menor y el músculo subescapular. El nervio desciende sobre el
músculo subescapular detrás de la arteria axilar y luego rodea la cabeza quirúrgica del húmero, acompañado por
la arteria humeral circunfleja posterior. Pasa profundamente a los músculos deltoides y redondo menor,
inervándolos a ambos. Envía ramas sensoriales a la cápsula de la articulación del hombro (rama articular
) y a la piel de la cara lateral superior del brazo superficial al músculo deltoides (nervio
cutáneo lateral del brazo).
FIGURA 2-3El nervio axilar.
El músculo redondo menor es un rotador lateral de la articulación del hombro. La parte central del músculo deltoides se prueba haciendo
que el paciente abduzca la parte superior del brazo contra resistencia (15 a 90 grados), la parte anterior elevando el brazo hacia adelante
contra resistencia (hasta 90 grados) y la parte posterior haciendo que el paciente abduzca la parte superior del brazo contra resistencia (15 a 90
grados). El paciente retrae el brazo en abducción contra resistencia.
Lesiones nerviosas
Las lesiones de la médula posterior del plexo braquial afectan tanto a este nervio como al nervio radial (p. ej.,
parálisis de la muleta). El trauma es la causa más común de neuropatía axilar. Se cree que el nervio axilar es el
más vulnerable a la lesión por tracción del plexo braquial porque está anclado al músculo deltoides muy cerca
del hombro.42,164,290]. El nervio se lesiona con mayor frecuencia cuando rodea la cara lateral del húmero en
una posición relativamente expuesta (p. ej., con fractura y dislocación del húmero), cuando se disloca la
articulación del hombro o cuando se fractura la escápula.dieciséis]. El nervio axilar también puede lesionarse
durante la reducción de una luxación del hombro.431]. La neuropatía axilar puede ocurrir secundaria a una
inyección intramuscular en la parte alta de la cara posterior del hombro.182], después de dormir en decúbito
prono con el brazo elevado por encima de la cabeza, después de una laparotomía (atribuida a suspender el
antebrazo de la pantalla de anestesia para obtener una mejor exposición abdominal), con amiotrofia neurálgica [
109, 220] o por lesión nerviosa directa en deportistas [290,297]. El nervio puede lesionarse directamente o
quedar atrapado por una banda fibrosa en el espacio cuadrilátero.121,251]. Otras etiologías de lesión axilar en el
espacio cuadrilátero (el “síndrome del espacio cuadrilátero”) incluyen traumatismos en atletas (especialmente
jugadores de voleibol, lanzadores de béisbol y jugadores de tenis), el uso de prótesis para la parte superior del
brazo utilizando una suspensión tipo “figura de ocho” e hipertrofia de músculos contiguos [59,290]. Como la
arteria circunfleja humeral posterior también discurre en el espacio cuadrilátero, la angiografía subclavia en el
síndrome del cuadrilátero puede revelar una oclusión de este vaso, especialmente cuando el brazo está en
abducción y rotación externa.64]. La lesión mecánica repetitiva de la arteria humeral circunfleja posterior a su
paso a través del estrecho espacio cuadrilátero y envuelve el cuello humeral durante la abducción y la rotación
externa puede provocar trombosis y/o aneurisma de este vaso con embolización distal e isquemia digital.59].
Las lesiones nerviosas suelen causar una parálisis del nervio sensitivomotor, pero es posible una parálisis del nervio
puramente motor con lesiones nerviosas en la cabeza del húmero. También es posible una pérdida puramente
sensorial sin déficit motor [48 ]. Por ejemplo, se ha descrito daño aislado de la rama sensorial después de una cirugía
artroscópica. 352]. En las lesiones nerviosas, el músculo deltoides se atrofia, provocando un aplanamiento o concavidad
del contorno del hombro. La paresia redonda menor generalmente no es demostrable en el examen clínico porque
otros músculos pueden realizar sus funciones. La parálisis deltoides provoca dificultad para abducir el brazo, pero otros
músculos de la cintura escapular pueden compensar esta función. Un defecto sensorial cutáneo axilar se localiza en la
cara externa de la parte superior del brazo y es máximo en el parche de piel por encima de la inserción del deltoides.
Se ha descrito una mononeuropatía restringida pero grave del nervio axilar de la rama anterior debido a
amiotrofia neurálgica.220]. Clínicamente, hay una afectación grave del músculo deltoides anterior y lateral,
sin afectar los músculos deltoides posterior y redondo menor e inervación cutánea de la piel que recubre el
hombro lateral.
Nervio musculocutáneo (C5-C7)

Anatomía
El nervio musculocutáneo, un nervio mixto (Figura 2-4), surge del cordón lateral del plexo braquial y
avanza oblicuamente hacia abajo entre la arteria axilar y el nervio mediano. El nervio perfora el
músculo coracobraquial y desciende más entre los músculos bíceps y braquial (inerva estos tres
músculos). En raras ocasiones puede inervar el músculo pronador redondo (más a menudo un
músculo inervado medianamente). Luego, el nervio continúa distalmente como nervio cutáneo lateral del antebrazo
después de perforar la fascia profunda sobre la parte anterior del codo. El músculo coracobraquial es un elevador
delantero del brazo, el braquial (que ocasionalmente también recibe inervación del nervio radial) es un flexor del codo y
el bíceps es un flexor del codo y supinador del antebrazo (especialmente cuando el codo está flexionado a 90 grados). .
El bíceps se prueba haciendo que el paciente flexione el brazo en supinación contra resistencia.409]. El reflejo del
bíceps es atendido por el nervio musculocutáneo.
FIGURA 2-4El nervio musculocutáneo.
La zona autónoma del nervio cutáneo lateral del antebrazo (una banda estrecha a lo largo del antebrazo
radial) muestra pérdida sensorial con lesiones del nervio musculocutáneo. Esta zona de pérdida sensorial
cutánea puede extenderse desde el codo hasta la muñeca y cubrir todo el antebrazo lateral desde la línea media
dorsal a la ventral.
Lesiones nerviosas
El daño a los nervios puede resultar de lesiones del cordón lateral del plexo braquial. Las lesiones humerales proximales (p. ej.,
fracturas, osteocondroma) o las dislocaciones del hombro pueden lesionar o comprimir el nervio.184 ]. Debido a que el nervio
es profundo y está protegido entre el sitio de entrada al coracobraquial y el codo, las lesiones son relativamente poco
comunes aquí. Se puede desarrollar una neuropatía musculocutánea predominantemente motora después de un ejercicio
extenuante de la extremidad superior, probablemente debido a un atrapamiento nervioso o a un estiramiento del nervio
donde pasa a través del músculo coracobraquial en la parte superior del brazo.244]. Se puede desarrollar neuropatía motora y
sensorial en esta ubicación después de levantar pesas, realizar actividad física extenuante, remar, lanzar fútbol, anestesia
general o dormir.51,170,203,343] y se ha descrito que ocurre con el transporte repetitivo de un objeto pesado y enrollado por
el hombro con el objeto sostenido en su lugar por el brazo enrollado alrededor del objeto (parálisis del portador de alfombras)
[343]. Puede ocurrir debilidad aislada del bíceps con lesión del nervio motor distal.47]. Puede producirse un síndrome
puramente sensorial cuando el nervio cutáneo lateral del antebrazo se daña en la fosa cubital o el antebrazo. Esta rama
sensorial puede lesionarse por compresión [280], venopunción [43], o procedimientos de reducción porque se encuentra
directamente debajo de la vena cubital mediana en el centro de la fosa cubital. Por lo general, los pacientes notan dolor en la
parte proximal del antebrazo, a menudo agravado por la extensión del codo, y parestesias a lo largo de la cara radial del
antebrazo. Una neuropatía sensorial pura
También se ha observado en windsurfistas que flexionan ligeramente la extremidad superior a la altura del codo con la
mano agarrada sobre la botavara.175]; Esto también se ha observado con la compresión nerviosa de un bolso (
parestesia del bolso) [151] y con compresión nerviosa por la aponeurosis del bíceps [85].
En las lesiones del nervio musculocutáneo, la atrofia del bíceps y del braquial produce atrofia de la cara ventral de la
parte superior del brazo. La pérdida de la función coracobraquial es difícil de detectar clínicamente. Con debilidad del
bíceps, la flexión del codo es débil (especialmente cuando el antebrazo está en decúbito supino) y se pierde el reflejo
del bíceps.
Nervio mediano (C6-T1)

Anatomía
El nervio mediano mixto (Figura 2-5) se forma en la axila por la unión del cordón lateral del plexo braquial
(segmentos espinales C6-C7) con el cordón medial (segmentos espinales C8-T1). Luego, el nervio desciende
por el lado medial del brazo en estrecha asociación con la arteria braquial hasta la fosa cubital. Desde allí, el
nervio mediano ingresa al antebrazo entre las dos cabezas del músculo pronador redondo y emite elnervio
interóseo anterior,después de lo cual se sumerge bajo el puente sublimis. Luego discurre profundamente
hasta el retináculo flexor en la muñeca (tunel carpal) para alcanzar la mano. A una distancia variable por
encima del retináculo flexor, el nervio mediano proporciona unrama cutánea palmar,que cruza el
retináculo flexor por vía subcutánea o a través de las fibras del ligamento superficial para irrigar la piel
sobre la eminencia tenar y la palma proximal en la cara radial de la mano. El nervio mediano pasa por el
túnel carpiano acompañado de los tendones flexores de los dedos y emerge para dividirse en sus ramas
terminales. Estas ramas terminales incluyen ramas de los músculos tenares y del nervios digitales
palmares,que inervan la piel de la cara palmar del pulgar, el segundo, tercer y medio del cuarto dedo; la
palma que recubre las correspondientes articulaciones metacarpofalángicas; y las falanges media posterior
y distal del segundo, tercer y medio del cuarto dedo.
El nervio mediano no emite ramas musculares hasta llegar al codo. A su paso entre las cabezas del
músculo pronador redondo, inerva los siguientes músculos:
FIGURA 2-5El nervio mediano.
1.pronador redondo(C6-C7), pronador del antebrazo. Se prueba haciendo que el paciente prone el antebrazo contra
resistencia. En raras ocasiones, este músculo puede estar inervado por el nervio musculocutáneo.
2.Flexor radial del carpo(C6-C7), flexor radial de la mano. Esto se prueba haciendo que el paciente flexione y abduzca la mano
a la altura de la muñeca contra resistencia.
3.palmar largo(C7-T1), flexor de la muñeca.
4.Flexor superficial de los dedos(C7-T1), flexor de las falanges medias del segundo, tercer, cuarto y quinto
dedo. Se prueba haciendo que el paciente flexione el dedo en la articulación interfalángica contra
resistencia, con la falange proximal fija.
Después de pasar entre las dos cabezas del pronador redondo, el nervio mediano emite la energía puramente
motora.nervio interóseo anterior,que inerva los siguientes músculos:
1.Flexor largo del pulgar(C7-C8), un flexor de la falange terminal del pulgar, se prueba haciendo que el
paciente flexione la falange distal del pulgar contra resistencia, mientras la falange proximal está fija.
2.Flexor profundo de los dedos I y II(C7-C8), flexor de las falanges terminales del segundo y tercer
dedo. Se prueba haciendo que el paciente flexione la falange distal del segundo y tercer dedo
contra resistencia, con la falange media fija.
3.Pronador cuadrado(C7-C8), pronador del antebrazo.
En el extremo distal del túnel carpiano, el nervio mediano se divide en sus ramas terminales. Las ramas
motoras inervan el primer y segundo lumbrical y los músculos tenares, que incluyen los siguientes:
1.Abductor corto del pulgar(C8-T1), abductor del metacarpiano del pulgar. Se prueba haciendo que el
paciente abduzca el pulgar en ángulo recto con la palma contra resistencia.
2.Se opone a la política(C8-T1), un músculo que opone el metacarpiano del pulgar. Se prueba haciendo
que el paciente toque la base del dedo meñique con el pulgar contra resistencia.
3.Cabeza superficial del flexor corto del pulgar(C8-T1), flexor de la falange proximal del pulgar.
4.Lumbricales I y II(C8-T1), flexores de la falange proximal y extensores de las dos falanges distales del
segundo y tercer dedo. Se prueban haciendo que el paciente extienda el dedo en la articulación
interfalángica proximal contra resistencia, con la articulación metacarpofalángica fija e hiperextendida.
El reflejo flexor del dedo (C8-T1) está inervado en parte por el nervio mediano.
Es importante ser consciente de las posibles variaciones en la inervación de los músculos intrínsecos de la mano. Las
comunicaciones anómalas en la mano a veces se denominanAnastomosis de Riche-Cannieu[147] y se cree que implican
comunicaciones entre la rama motora del nervio mediano y la rama profunda del nervio cubital en la cara radial de la
mano. Por ejemplo, el aductor del pulgar y el primer músculo interóseo dorsal (FDI) pueden estar inervados
exclusivamente por el nervio mediano (en 2% y 1% de los individuos, respectivamente) y, por lo tanto, están
involucrados en las lesiones del nervio mediano y no se afectan en las lesiones cubitales. Además, el abductor corto del
pulgar y el flexor corto del pulgar pueden estar inervados exclusivamente por el nervio cubital en el 2% de los
individuos.
Lesiones nerviosas
lESIONES EN ELAXILLA YUd.PPERARM

Las neuropatías medianas en la axila a menudo se asocian con daño a los nervios cubital y radial (neuropatía
tríada) o plexo braquial. Las etiologías incluyen compresión de la muleta, parálisis del sueño, traumatismo
penetrante, luxación del hombro, malformaciones vasculares y hemorragia de la vaina.331]. En la parte superior
del brazo, el nervio puede dañarse por traumatismo penetrante, fracturas de húmero, parálisis del sueño,
manipulación quirúrgica de hiperplasia endotelial papilar intravascular (tumor de Masson).216] y fístulas
arteriovenosas [415]. El nervio mediano puede estar comprimido en la parte superior del brazo por un trayecto
anómalo del músculo braquial.267]. Las lesiones medianas en la axila o la parte superior del brazo resultan en
paresia o parálisis de todos los músculos inervados por el nervio mediano, con una pérdida sensorial en la
distribución de las ramas palmar cutánea y palmar digital. Hay atrofia de la eminencia tenar, afectando
especialmente al abductor corto del pulgar y al oponente del pulgar. Debido a esta atrofia, con la recesión de los
huesos metacarpianos del pulgar al plano de los otros huesos metacarpianos, la mano adquiere una apariencia
anormal llamadamano de simioomano de simio.Esta apariencia resulta de la acción sin oposición del extensor
largo del pulgar (nervio radial) y el aductor del pulgar (nervio cubital). Debido a que el segundo dedo no se puede
flexionar y el tercer dedo solo se puede flexionar parcialmente, cuando la persona intenta cerrar el puño, estos
dedos permanecen extendidos. La mano adquiere entonces la apariencia de la de un clérigo que ofrece la
bendición (mano de bendición). Debido a que están afectados todos los músculos medianos, hay paresias de la
pronación del antebrazo, flexión radial de la muñeca, flexión distal del pulgar, abducción palmar y oposición del
pulgar y flexión del segundo y, en menor medida, del tercer dedo.
lESIONES EN ELmiLBO
La compresión del nervio mediano en el codo puede deberse a tumores y otras masas, ligamento de Struthers u
otros ligamentos anómalos, espolones supracondíleos, atrapamiento dentro de las dos cabezas del músculo
pronador redondo, un músculo braquial grande, la aponeurosis bicipital suprayacente, variz venosa, y lesiones
de huesos o ligamentos (p. ej., fractura o dislocación del codo) [80,83,449]. Las causas vasculares incluyen
cateterismo, trombosis, anomalías como una arteria mediana persistente, una arteria cubital anormalmente agrandada
o un falso aneurisma de la arteria braquial [152,154,311,327,449]. Los signos y síntomas motores y sensitivos son los
descritos anteriormente en Lesiones en la axila y la parte superior del brazo, pero las lesiones del codo también pueden
causar un síndrome interóseo anterior o pseudointeróseo anterior (véase el texto siguiente).
lESIONES EN ELlIGAMENTO DESVERDADEROS

En aproximadamente el 1% de la población, se produce un espolón óseo anómalo de 3 a 5 cm por encima del
epicóndilo medial en el húmero anteromedial. Un túnel fibroso puede estar formado por un ligamento ( ligamento de
Struthers) que conecta este espolón con el epicóndilo medial. El nervio mediano puede estar comprimido aquí por este
ligamento, causando signos y síntomas motores y sensoriales como se describió anteriormente en Lesiones en la axila
y la parte superior del brazo.19,45]. El ligamento también puede comprimir la arteria braquial o, en raras ocasiones, el
nervio cubital.261].
tÉLPAGRONADORSSINDROME
El nervio mediano puede quedar atrapado o contraído en el lugar donde pasa entre las dos cabezas del músculo
pronador redondo y debajo del arco fibroso del flexor superficial de los dedos (síndrome pronador) [144,268]. Es
especialmente probable que se produzca una lesión nerviosa si el nervio pasa profundamente hasta un pronador
redondo hipertrofiado. Este síndrome tiene las siguientes características:
1. Puede haber dolor en la parte proximal del antebrazo, especialmente ante la resistencia a la pronación del antebrazo y la
flexión de la muñeca.
2. Se observa sensibilidad sobre el músculo pronador redondo al aplicar una presión profunda.
3. Con frecuencia, hay una falta de afectación de los músculos pronador redondo, flexor radial del carpo, palmar largo y
flexor de los dedos porque las ramas nerviosas de estos músculos a menudo parten del nervio mediano justo antes
del sitio de compresión del nervio.
4. Se respetan los músculos inervados por el nervio interóseo anterior si este nervio tiene un origen
alto en el tronco mediano.
5. Se observan parestesias y pérdida sensorial en el campo medio de inervación (tanto en la zona cutánea palmar
como digital).
6. Se produce atrofia y paresia de la musculatura tenar media.
7. Puede haber un signo de Tinel.
tÉLAINTERIORINTERÓSEOnorteERVESSINDROME(KILOH-NORTEEVINSSINDROME)
Lesiones aisladas de este nervio [141,144,425] no son infrecuentes y pueden deberse a ejercicio extenuante,
traumatismo, una banda fibrosa que constriñe el nervio o una cabeza accesoria del flexor largo del pulgar (
Músculo Ganzer) atrapando el nervio [332]. La lesión del nervio puede seguir al procedimiento de reducción (para
cateterismo) [56,117,194,355,426] o venopunción [340] en la fosa antecubital o fracturas supracondíleas [80]. El
nervio también puede estar afectado como parte del síndrome de Parsonage-Turner (amiotrofia neurálgica) [109,
321], lesionado mientras el paciente está en decúbito prono para cirugía de columna [8], afectado por anomalías
vasculares [311], o comprimido por carcinoma broncogénico metastásico en el antebrazo [298]. Se han descrito
síndromes bilaterales del nervio interóseo anterior debido a infección por citomegalovirus. 104]. Este síndrome
puramente motor tiene varias características:
1. El dolor está presente en la parte proximal del antebrazo o del brazo y dura de horas a días.
2. Se observa paresia leve de la pronación del antebrazo (debido a debilidad del pronador cuadrado). El nervio
interóseo anterior rara vez puede dar lugar al nervio del músculo pronador redondo y, por lo tanto, el
síndrome rara vez puede presentarse con debilidad del pronador redondo.17].
3. Se observa paresia de flexión de las falanges terminales del segundo y tercer dedo (debido a
paresia del flexor profundo de los dedos I y II).
4. Se observa paresia de la flexión de la falange terminal del pulgar (debido a paresia del flexor largo del
pulgar).
5. Hay una característicaactitud de pellizcode la mano mientras intenta hacer un círculo completo
aplicando la pulpa del pulgar a la del dedo índice con una presión firme. Esto se debe a la debilidad
del flexor largo del pulgar y del flexor profundo de los dedos. Hay hiperextensión de la articulación
interfalángica del pulgar, incapacidad para flexionar las falanges distales del pulgar y el índice y
aproximación proximal del pulgar al dedo índice.
6. Se observa sensación normal.
Debido a que el nervio interóseo anterior no tiene representación cutánea, este síndrome a menudo se considera un
síndrome puramente motor. Sin embargo, las fibras sensoriales de las articulaciones radiocarpiana, radiocubital, intercarpiana
y carpometacarpiana de la muñeca viajan a través del nervio interóseo anterior.94,425]. La lesión de la rama terminal del
nervio interóseo anterior puede causar dolor volar persistente, sordo y doloroso en la muñeca.94] .
Pham y cols. [300] estudiaron 20 pacientes con síndrome del nervio interóseo anterior espontáneo y encontraron difícil
probar la existencia de lesiones nerviosas fasciculares/parciales en neuropatías espontáneas utilizando hallazgos clínicos y
electrofisiológicos. Se observaron lesiones fasciculares con organización somatotópica estricta en los troncos del nervio
mediano de la parte superior del brazo de pacientes con síndrome del nervio interóseo anterior. Los datos de los autores
respaldan firmemente que el síndrome del nervio interóseo anterior en la mayoría de los casos no es una neuropatía por
atrapamiento tratable quirúrgicamente sino una mononeuropatía multifocal que involucra selectivamente, dentro del tronco
principal del nervio mediano, los fascículos motores que continúan distalmente para formar el nervio interóseo anterior.
nervio.
Asíndrome del nervio interóseo pseudoanteriorha sido descrito [426], con compromiso parcial del nervio
mediano a nivel antecubital. Los haces de nervios que forman el nervio interóseo anterior están afectados
principalmente y los hallazgos motores son los descritos en el síndrome del nervio interóseo anterior. El fascículo
del nervio interóseo anterior dentro del mediano se encuentra posteriormente en el codo y, por lo tanto, es más
propenso a lesionarse por fracturas en este sitio.391]. Otros músculos inervados por la mediana están intactos, y
el único hallazgo clínico que revela una lesión del nervio mediano más proximal es algún cambio sensitivo en la
distribución media, ya que las fibras sensitivas del dedo índice y el pulgar también se encuentran en posición
posterior. 391]. Este síndrome se ha observado en fractura supracondilar del húmero, fractura de radio proximal,
venopunción o cateterismo arterial y neuroma.
El atrapamiento del nervio mediano puede ocurrir en el antebrazo debido a una aponeurosis bicipital accesoria. 381]
o debido al agrandamiento de las venas comunicantes que comprimen directamente el nervio mediano [58]. Otras
etiologías incluyen fístulas arteriovenosas en pacientes en diálisis renal crónica, fracturas de cúbito o radio y tumores.
430]. Este síndrome se caracteriza por paresia o parálisis de los músculos inervados por el nervio interóseo anterior, así
como por músculos inervados por el medio más proximales (p. ej., pronador redondo y flexor radial del carpo). La
sensación está intacta. El daño al nervio mediano proximal al túnel carpiano puede ocurrir en atletas en silla de ruedas.
63].
tÉLCARPALtUNELSSINDROME
El nervio mediano es particularmente vulnerable a la compresión cuando pasa a la mano entre los huesos del carpo y el
ligamento transverso del carpo.tunel carpal) [86,289,329,388]. La incidencia del síndrome del túnel carpiano aumenta entre los
ensambladores de piezas electrónicas, los procesadores de alimentos congelados, los músicos, los ciclistas, los atletas en sillas
de ruedas y los higienistas dentales; Los movimientos repetitivos de la muñeca, las herramientas vibratorias, las posiciones
incómodas de la muñeca y la gran fuerza parecen correlacionarse con este trastorno.86,88,291]. Las mujeres se ven afectadas
con mayor frecuencia que los hombres. El aumento de presión dentro del túnel carpiano suele ser causado por una
tenosinovitis flexora inespecífica, pero ciertas condiciones como diabetes mellitus, artritis reumatoide, embarazo.288,419], la
amiloidosis, el hipotiroidismo, la acromegalia, la diálisis renal y el estrechamiento congénito del canal carpiano pueden
predisponer a este síndrome. La frecuencia del síndrome del túnel carpiano en usuarios de ordenadores es
sorprendentemente similar a la de la población general.389]. compresivo
las causas del síndrome del túnel carpiano incluyen anomalías congénitas, traumáticas o degenerativas del hueso;
patologías tendinosas o sinoviales; y tumores de tejidos blandos o neurales: de estos, los tumores lipomatosos
benignos son raros y pueden localizarse dentro (lipomatosis nerviosa) o fuera de la vaina neural del nervio mediano [
131]. También puede ocurrir un síndrome similar al túnel carpiano con la compresión del nervio mediano en el
antebrazo distal, proximal al túnel carpiano (p. ej., debido a un aneurisma trombosado de los vasos epineurales).55,122
]. El síndrome del túnel carpiano suele constar de cuatro síntomas principales:
1. Se observan ataques de dolor o parestesias en la muñeca y la mano que suelen ser más intensos y molestos durante
las horas de sueño y que se alivian sacudiendo o frotando la mano afectada. Aunque estos síntomas generalmente
se localizan en la muñeca o en los dedos con inervación media, pueden extenderse hacia arriba hasta el antebrazo.
146,388]. Por ejemplo, las parestesias y el dolor se produjeron proximales a la muñeca en el 36,5% de 255 pacientes
en un estudio.388]. Los pacientes también pueden informar síntomas sensoriales en la mano fuera de la distribución
mediana (p. ej., en toda la mano, en una distribución cubital o en una distribución radial), pero los signos sensoriales
no se extienden más allá de la distribución del nervio mediano.146]. Los síntomas son bilaterales en más de la mitad
de los casos, pero suelen aparecer primero y son más graves en la mano dominante.
2. Hay paresia y atrofia de los músculos abductor corto del pulgar y oponente del pulgar. Debido a que el oponente del
pulgar en ocasiones está inervado de manera anómala por el nervio cubital, este músculo puede conservarse. En el
síndrome del túnel carpiano, los lumbricales suelen ser normales porque, en el túnel carpiano, las fibras que inervan
los lumbricales se encuentran más posteriormente que las de los músculos tenares, protegiendo las fibras motoras
lumbricales de la compresión.229].
3. Se observa pérdida sensitiva en la palma radial, la cara palmar de los primeros tres dedos y medio y la cara dorsal de
las falanges terminales del segundo, tercer y medio dedo cuarto. Esta pérdida sensorial suele ser más prominente
en las yemas de los dedos correspondientes. (Debido a que el nervio cutáneo palmar tiene su origen proximal a la
articulación de la muñeca, la sensación en la eminencia tenar y la palma radial proximal se conserva. Por lo tanto, si
esta área muestra una pérdida sensorial, la lesión es proximal a la articulación de la muñeca). Debido a la
disposición fascicular de las fibras sensoriales medianas en la muñeca, las anomalías sensoriales pueden limitarse a
un lado de un dedo o a un espacio interdigital entre dos dedos, lo que sugiere falsamente un deterioro de la rama
sensorial mediana más distal.391].
4. Se observa una mayor sensibilidad de las fibras nerviosas dañadas a la deformación mecánica. Debido a esto, varias
pruebas clínicas pueden ayudar a detectar una lesión en el túnel carpiano. Una ligera percusión sobre el nervio
mediano en la superficie palmar de la muñeca puede provocar una sensación de hormigueo que se irradia hacia la
mano en la distribución mediana.signo de tinel). Cuando se aplica un manguito de presión arterial al brazo y la
compresión está por encima de la presión sistólica, las parestesias medianas y el dolor pueden agravarse (Prueba de
compresión del manguito de Gilliatt y Wilson.). La flexión de la muñeca a 90 grados durante 30 a 60 segundos puede
agravar las parestesias y el dolor (signo de falen) al igual que la hiperextensión de la muñeca.Prueba de compresión
del carpo de DurkanSe basa en la presión directa aplicada externamente por el examinador sobre el túnel carpiano
para inducir los síntomas.105]. El "signo de películaSe refiere a preguntar al paciente qué hace con la mano por la
noche cuando presenta síntomas. Si el paciente demuestra un movimiento de “sacudida” de las muñecas, entonces
el signo es positivo [313].
lESIONES DELPAGALMARCUTANEOBRANCHO DE LAMETROEDIANnorteERVE

La rama cutánea palmar surge unos 5 cm por encima de la muñeca y discurre distalmente en el lado radial del
tendón del palmar largo. Pasa por vía subcutánea o a través de un canal propio dentro del ligamento transverso
del carpo y luego se divide en ramas que irrigan la piel sobre la eminencia tenar. El nervio puede resultar dañado
por laceraciones accidentales y durante la cirugía del túnel carpiano. Otras causas de neuropatía incluyen la
compresión por un músculo palmar largo anormal, por un schwannoma o por un ganglio y atrapamiento por
cicatrices o bandas fasciales.10,62,129,364,387,448]. El daño al nervio produce dolor, parestesias y
entumecimiento sobre la eminencia tenar. La compresión del nervio mediano en la muñeca puede ocurrir con la
compresión con esposas.140].
lESIONESW.DENTRO DELhY
El atrapamiento del nervio mediano en la palma de la mano por la cabeza del primer hueso metacarpiano izquierdo
mientras se sostienen palos de golf puede causar una neuropatía sensorial con hiperestesia en una distribución
mediana.166]. Lesión de las ramas palmares profundas del nervio mediano en el canal carpiano distal (p. ej., por un
ganglio palmar [192]) o en la eminencia tenar produce un síndrome puramente motor con debilidad y atrofia de los
músculos tenares (abductor corto del pulgar, oponente del pulgar y cabeza superficial del flexor corto del pulgar) sin
anomalías sensitivas. Desmielinización aguda selectiva de la rama motora tenar recurrente del nervio mediano debido
a las vibraciones de una lijadora (neuropatía mediana inducida por vibración) puede causar debilidad en el abductor
corto del pulgar sin pérdida sensorial [190].
lESIONES DELPAGALMARDIGITALBRANCHOS DELMETROEDIANnorteERVE

Los nervios digitales palmar son las ramas terminales de los nervios mediano y cubital (Figura 2-6). El nervio
mediano se divide en varias ramas después de emerger del extremo distal del túnel carpiano. Por lo
general, se divide en dos ramas principales, cada una de las cuales luego se divide ennervios digitales
comunes, que a su vez se divide en dossucursales digitales adecuadas.Las dos ramas digitales palmares
que van al pulgar y al lado lateral del segundo dedo suelen surgir de la división terminal lateral del nervio
mediano. Los nervios digitales del pulgar se conocen comonervio digital cubital del pulgar(nervio digital en
el lado cubital del pulgar) y elnervio digital radial del pulgar(nervio digital en el lado radial del pulgar). Las
otras ramas digitales del nervio mediano surgen de la división medial y suministran ramas digitales a los
tres dedos y medio laterales, pero todo el cuarto dedo puede estar inervado por el nervio mediano o
cubital.
Las lesiones de un nervio digital palmar común en la mano causan síntomas sensoriales y pérdida que generalmente
afectan los lados adyacentes de dos dedos, dependiendo de la distribución del nervio. El daño a una rama digital propia
produce pérdida sensorial y parestesias restringidas al costado del dedo. Las etiologías incluyen traumatismos (p. ej.,
laceraciones, dislocaciones de dedos y fracturas), compresión por instrumentos musicales (p. ej.,neuropatía del flautista
), quistes y tumores de la vaina tendinosa, tenosinovitis, isquemia nerviosa (p. ej., en diabetes) y tumores nerviosos [27,
84,324].
La neuropatía digital es una neuropatía sensorial pura de un nervio digital. Puede ser causada por un trauma o presión
local aguda o crónica, o acompañar a enfermedades sistémicas como la enfermedad reumatoide, la lepra, la enfermedad de
Raynaud, la disproteinemia o la diabetes mellitus.148]. La neuropatía digital media puede ser el hallazgo de presentación en la
lepra.417]. La neuropatía digital de los nervios mediano y cubital puede ser causada por contractura de Dupuytren.148]. El
tejido de Dupuytren suele afectar la fascia palmar, superficial a los nervios digitales, y rara vez puede afectar el cordón espiral
de los dedos. Una cuerda en espiral puede causar pérdida sensorial debido al pinzamiento de los nervios digitales o el tejido
de Dupuytren puede comprimir los nervios digitales palmar contra el ligamento metacarpiano transverso profundo
relativamente inelástico.
Pulgar del jugador de bolosEs una neuropatía digital de la rama digital palmar que inerva el lado medial del pulgar
(nervio digital cubital del pulgar) debido a la compresión crónica de una bola de boliche.98,285]. Esta compresión
generalmente se debe a fibrosis perineural pero, con poca frecuencia, la lesión del pulgar del jugador de bolos es un
neuroma traumático causado por la proliferación de tejidos fibrosos, tanto alrededor como dentro del nervio digital.
285]. Estos fenómenos son el resultado de cambios adaptativos en el pulgar en respuesta a la inserción y compresión
frecuentes en los agujeros de la bola de boliche. La presentación clínica de esta afección puede incluir parestesias,
hiperestesia, cambios en el sentido de discriminación de dos puntos o un signo de Tinel positivo en la distribución del
nervio digital involucrado, que puede ser grueso y firme a la palpación. Esta patología se describe con mayor frecuencia
en aficionados a los bolos, aunque puede producirse una afectación similar con otras actividades deportivas como el
béisbol, en lesiones por uso repetitivo en animadoras, costureras,
y caminantes con bastón, y después de una cirugía de dedo [285]. Además, la compresión del nervio digital
cubital del pulgar se ha descrito como una lesión laboral en cirujanos laparoscópicos y personal de secretaría.189
,279]. La neuropatía digital radial del pulgar puede deberse a una tendinitis del flexor largo del pulgar.438].
FIGURA 2-6Vista palmar de la mano derecha que muestra el curso de las ramas digitales palmar de los nervios mediano y
cubital.
Nervio cubital (C7-T1)

Anatomía
El nervio cubital, un nervio mixto, (Figura 2-7) es la rama principal del cordón medial del plexo braquial y deriva
de la séptima y octava raíces espinales cervicales y de la primera torácica. Cruza la axila por debajo del músculo
pectoral menor y continúa hasta la parte superior del brazo, donde se encuentra medial a la arteria braquial. En
el brazo distal entra en un surco entre el epicóndilo humeral medial y la apófisis del olécranon. La aponeurosis
entre el olécranon y el epicóndilo medial forma el techo de un canal osteofibroso (el túnel cubital), cuyo piso está
formado por el ligamento medial de la articulación del codo. Luego pasa entre las cabezas humeral y cubital del
flexor cubital del carpo para descansar sobre el flexor profundo de los dedos. Inmediatamente distal a la
articulación del codo, el nervio emite sus dos primeras ramas musculares, al flexor cubital del carpo y al flexor
profundo de los dedos III y IV, respectivamente.
FIGURA 2-7El nervio cubital.
1.Flexor cubital del carpo(C7-T1). Un flexor cubital de la muñeca. Se prueba haciendo que el paciente flexione y aduzca la
mano a la altura de la muñeca contra resistencia.
2.Flexor pigitorum profundo III y IV(C7-C8). Flexor de las falanges terminales del cuarto y quinto dedo.
Se prueba haciendo que el paciente flexione la falange distal contra resistencia mientras fija la
tercera falange.
Luego, el nervio cubital desciende por debajo del flexor cubital del carpo y, en el antebrazo distal, emite
el rama cutánea palmar,que irriga la piel sobre la eminencia hipotenar. Luego emite un rama cutánea
dorsal,que irriga la cara dorsal cubital de la mano y la cara dorsal del quinto dedo y la mitad del cuarto
dedo. El nervio cubital propiamente dicho ingresa a la muñeca lateral al tendón del músculo flexor cubital
del carpo. En la mano desprende elrama terminal superficial,que es una rama sensorial de la piel de la
parte distal de la cara cubital de la palma y la cara palmar del quinto y medio del cuarto dedo, y luego pasa
entre el hueso pisiforme del carpo medialmente y el gancho del hueso ganchoso del carpo. lateralmente
(túnel cubital ocanal de Guyón) como la rama muscular profunda. Esta rama profunda inerva varios
músculos:
1.Palmaris corto(C8-T1). Músculo cutáneo en el borde proximal de la cara cubital de la mano.

2.Abductor de los dedos menores(C8–Tl). Abductor del quinto dedo. Se prueba haciendo que el paciente abduzca el
quinto dedo contra resistencia mientras la cara volar de la mano está sobre una superficie plana.
3.Se opone a los dígitos mínimos.(C8-T1). Un oponente del quinto dedo.
4.Flexor del dedo menor(C8-T1). Un flexor del quinto dedo. Se prueba haciendo que el paciente flexione el quinto
dedo en la articulación metacarpofalángica contra resistencia.
5.Lumbricales III y IV(C8-T1). Flexores de las articulaciones metacarpofalángicas y extensores de las
articulaciones interfalángicas proximales del quinto y cuarto dedo. Se prueban haciendo que el paciente
extienda la articulación interfalángica proximal contra resistencia, con la articulación metacarpofalángica
hiperflexionada y fija.
6.músculos interóseos(C8–Tl). Flexores de las articulaciones metacarpofalángicas y extensores de las articulaciones
interfalángicas proximales. Los cuatro interóseos dorsales son abductores de los dedos, mientras que los tres
interóseos palmares son aductores de los dedos. Se prueban separando o abduciendo los dedos contra resistencia.
El nervio mediano inerva los músculos FDI en el 1% de los individuos. En raras ocasiones, el músculo FDI está
inervado por el nervio radial (nervio Froment-Rauber). En raras ocasiones, todos los músculos tenares, incluido el
oponente, pueden estar inervados por el nervio cubital (mano motora totalmente cubital) [124,338].
7.Aductor del pulgar(C8-T1). Un aductor del metacarpiano del pulgar. Se prueba haciendo que el paciente
aduzca el pulgar en ángulo recto con la palma contra resistencia. El nervio mediano inerva este músculo
en el 2% de los individuos.
8.Cabeza profunda del flexor corto del pulgar(C8–Tl). Flexor de la primera falange del pulgar.
Lesiones nerviosas
lESIONESAARRIBA ELmiLBO
Los procesos que causan daño al nervio cubital en la axila o la parte superior del brazo también pueden dañar los
nervios mediano y radial (neuropatía tríada). La compresión del nervio puede ser causada por dormir con el brazo
colgando sobre un borde afilado o la cabeza de la persona que duerme comprimiendo el nervio contra el húmero,
muletas o torniquetes, fístulas arteriovenosas en pacientes en diálisis, aneurismas, hematomas, tumores nerviosos y
otras masas.304,399]. Las fracturas supracondíleas del húmero también pueden causar lesión nerviosa.83,169]. La
neuropatía por atrapamiento cubital en la parte media del brazo, proximal al epicóndilo medial, puede deberse a la
compresión del nervio por el tabique intermuscular medial.274].
Las lesiones del nervio cubital por encima del codo (p. ej., una lesión del cordón medial del plexo braquial) producen
los siguientes signos:
1.Aspecto anormal de la mano.La eminencia hipotenar y los interóseos están atrofiados y aplanados. A menudo hay
una deformidad en “mano en garra” (grifo principal), en el que el quinto, cuarto y, en menor medida, el tercer dedo
están hiperextendidos en las articulaciones metacarpofalángicas y flexionados en las articulaciones interfalángicas.
La hiperextensión de las articulaciones metacarpofalángicas se debe a la parálisis de los interóseos y lumbricales
cubitales, lo que da lugar a la acción sin oposición de los extensores largos de los dedos (extensor de los dedos); La
flexión de las articulaciones interfalángicas se debe a la tracción ejercida por los tendones flexores largos. En raras
ocasiones, la neuropatía cubital puede iniciar o mantener una distonía específica que se manifiesta por la flexión del
cuarto y quinto dedos.75].
2.Paresia o parálisis de la flexión cubital.Esto se aplica a la flexión cubital de la muñeca y de las falanges
terminales del cuarto y quinto dedo, así como a las articulaciones metacarpofalángicas del segundo al
quinto dedo. La paresia cubital también afecta la extensión de las articulaciones interfalángicas del
segundo al quinto dedo, la aducción y abducción del segundo al quinto dedo y la abducción y oposición
del quinto dedo. Como resultado de la afección del aductor del pulgar,Signo del pulgar prensil de
Froment (signe du journal)puede estar presente (cuando se agarra una hoja de papel entre el pulgar y el
índice y se tira, la falange proximal del pulgar se extiende y la falange distal se flexiona si hay una lesión
del nervio cubital).
3. En el 15% al 31% de los sujetos, existe una comunicación mediana-cubital (Anastomosis de Martin-Gruber) [147, 224] en el
que los axones que descienden por el nervio mediano o interóseo anterior cruzan el antebrazo para unirse al nervio cubital
en la muñeca. Las fibras medianas inervan en última instancia los músculos intrínsecos de la mano, especialmente el FDI, el
aductor del pulgar y los músculos hipotenares. Por lo tanto, si un paciente tiene una neuropatía cubital por encima del
antebrazo, estos músculos pueden estar intactos o mínimamente afectados si existe una comunicación mediana-cubital. El
punto de entrada de las fibras que se cruzan desde la mediana hasta la
El nervio cubital generalmente ocurre de 3 a 10 cm distal al epicóndilo humeral medial.413]. Comunicaciones cubital-
mediana en el antebrazo [395] y los de sólo fibras sensoriales [162] puede ocurrir raramente. La incidencia global de
anastomosis de Martin-Gruber es aproximadamente del 17%.224]. Existen cuatro tipos de conexiones: el tipo 1 (60%)
envía ramas motoras desde el nervio mediano al cubital para inervar los músculos “medianos”; el tipo II (35%) envía
ramas motoras desde los nervios mediano a cubital para inervar los músculos “cubitales”; el tipo III (3%) envía fibras
motoras desde el nervio cubital al nervio mediano para inervar los músculos medianos; y el tipo IV (1%) envía fibras
motoras desde el nervio cubital al nervio mediano para inervar los músculos cubitales.
4.Hallazgos sensoriales.Debido a que las tres ramas sensoriales del nervio cubital están afectadas (ramas
cutáneas terminales palmar, dorsal y superficial), se producen parestesias y pérdida sensorial en las
superficies dorsal y palmar de la mitad quinta y cubital del cuarto dedo y en la porción cubital del mano a la
muñeca.
lESIONES EN ELmiLBO(CUBITALtUNELSSINDROME)
El nervio cubital se comprime con mayor frecuencia en el codo en el túnel cubital.31,32,57,86,259,260] porque este
túnel se estrecha durante el movimiento, especialmente la flexión del codo. El atrapamiento del nervio se debe al
engrosamiento del arco aponeurótico (la arcada aponeurótica humerocubital) entre las dos cabezas del flexor cubital
del carpo o al abultamiento del ligamento colateral medial de la articulación del codo (piso del túnel cubital).68]. El
nervio también puede quedar atrapado por un quiste ganglionar u otra masa del codo (p. ej., perineuroma intraneural),
por densas bandas fibrosas unidas directamente entre el epicóndilo medial y el olécranon proximal al túnel cubital
propiamente dicho, por un músculo ancóneo epitroclear accesorio, por espolones supracondíleos, o en su punto de
salida del músculo flexor cubital del carpo distalmente por un tabique muscular engrosado entre el flexor cubital del
carpo y el flexor profundo de los dedos.30,68,69]. Los pacientes con enfermedad renal terminal que reciben
hemodiálisis pueden estar especialmente predispuestos a la neuropatía cubital por factores como la posición del brazo
durante la hemodiálisis, la polineuropatía subyacente y el acceso vascular de las extremidades superiores.277].
El nervio cubital en el codo también está sujeto a traumatismos externos, especialmente durante el coma o la anestesia
general.159,223] y puede ser cortado por una herida de misil [450]. La deformidad por lesiones previas del codo puede
provocar un estiramiento del nervio, lo que eventualmente produce signos y síntomas mucho después de la lesión original.
parálisis tardía del nervio cubital). El síndrome que producen estas lesiones es el mismo que el descrito anteriormente en el
apartado Lesiones por encima del codo. Un signo confiable de atrapamiento cubital por el músculo flexor cubital del carpo es
lamaniobra de flexión cubital[116], en el que el aumento de parestesias en el cuarto y quinto dedo sigue a 3 minutos de
flexión del codo y la muñeca en desviación cubital.
Las principales características clínicas del síndrome del túnel cubital, que lo diferencian de la parálisis tardía del
nervio cubital, son:259]:
1. No hay evidencia de deformidad articular o traumatismo previo.
2. Aparición frecuente de síntomas y signos bilaterales de neuropatía cubital.

3. Un nervio tenso y palpablemente agrandado en el surco cubital.
4. Localización electrofisiológica (electromiográfica) en el túnel cubital.
5. Hallazgos operatorios de un nervio hinchado, tenso e hiperémico, limitado distalmente por el borde proximal de la
aponeurosis que une las dos cabezas del músculo flexor cubital del carpo.
La neuropatía cubital en el codo a menudo respeta el músculo flexor cubital del carpo. Se pensaba que esto
ocurría porque las ramas nerviosas del flexor cubital del carpo pueden surgir en o proximalmente al epicóndilo
medial (en el 10% de los individuos), pero la afectación del flexor cubital del carpo se correlaciona más a menudo
con la gravedad de la neuropatía y con si La compresión es retroepicondílica o en la arcada aponeurótica
humerocubital.67]. La preservación del flexor cubital del carpo con neuropatía cubital en el codo no está
relacionada con el nivel de origen de su rama inervadora, sino más bien con la topografía interna del nervio, la
gravedad de la compresión y el nivel de compresión.67,391]. Neuropatía cubital en el
El codo puede comprimir preferentemente el fascículo nervioso hacia los músculos distales de la mano, preservando
las ramas sensoriales así como el fascículo motor hacia el flexor cubital del carpo más proximal y el flexor profundo de
los dedos, imitando así una neuropatía cubital del canal de Guyon cuando la lesión está, de hecho, en el codo [ 391].
lESIONES EN ELFOREARMA
Las etiologías de la compresión del nervio cubital en el antebrazo incluyen un músculo flexor cubital del carpo hipertrofiado,
bandas fibrosas y fibrovasculares, hematomas y esposas.66,67,161,350]. El atrapamiento del nervio cubital en el antebrazo o
la muñeca puede ocurrir en atletas en silla de ruedas.63]. También pueden producirse daños en caso de fracturas de los
huesos del antebrazo (p. ej., fractura de Colles) [332,411]. La neuropatía isquémica puede ocurrir en pacientes con
derivaciones arteriovenosas para diálisis.430]. Las características clínicas son las explicadas anteriormente en la sección
Lesiones por encima del codo, excepto que los músculos flexor cubital del carpo y flexor profundo de los dedos I y II a menudo
no se afectan. En un paciente con sección quirúrgica del nervio cubital distal en el antebrazo, la sensación cubital en la parte
dorsal de la mano se salvó en relación con la inervación sensorial radial superficial del dorso cubital de la mano (preservación
“paradójica” de la función sensorial cubital) [250].
lESIONES EN ELW.RIST Y EN ELhY

Una lesión cubital en la muñeca [360] causa los mismos hallazgos motores que una lesión en un nivel más
proximal, excepto que el flexor cubital del carpo y el flexor profundo de los dedos III y IV están intactos. Los
hallazgos sensitivos dependen de la localización de la lesión nerviosa con respecto a los sitios de origen de
las ramas cutáneas palmar y dorsal. Si la lesión es distal a estas dos ramas, la pérdida sensitiva se restringe
a la palma distal y las superficies palmares del quinto dedo y el cuarto dedo medial (el área de inervación
de la rama cutánea terminal superficial). Luego se respeta el área palmar proximal y todo el dorso de la
mano.
Ebeling, Gilliatt y Thomas [106] han dividido las lesiones del nervio cubital de la mano en tres
grupos:
1. Compresión del nervio al entrar en la mano. Todos los músculos inervados por el cúbito de la mano están
afectados y debido a que la lesión es proximal al nervio cutáneo terminal superficial, hay pérdida
sensorial en la palma distal y las superficies palmares del quinto dedo y la mitad medial del cuarto
dedo. .
2. Compresión de la parte proximal de la rama motora terminal (generalmente debido a la compresión del nervio
dentro del canal de Guyon o túnel pisohamate) [317]. En estas lesiones puramente motoras se ven afectados todos
los músculos de la mano inervados por el nervio cubital. Debido a que la lesión es distal a la rama cutánea terminal
superficial, no hay pérdida sensitiva.
3. Compresión distal de la rama motora terminal del nervio cubital. Esta lesión puramente motora es distal al sitio de
origen de las fibras motoras de los músculos hipotenares y también es distal a todas las ramas sensoriales.177]. Por
lo tanto, produce paresia y atrofia de los interóseos, los dos lumbricales mediales, la cabeza profunda del flexor
corto del pulgar y únicamente los músculos aductores del pulgar.
Otros han dividido las lesiones cubitales en la muñeca y la mano en cuatro grupos.70]:
Tipo 1.Debilidad de todos los músculos cubital intrínsecos de la mano y deterioro sensorial cubital (dorsal cubital).
distribución de la rama sensorial no involucrada) causada por compresión (p. ej., por un ganglio carpiano [133 ] justo
proximal o dentro del canal de Guyon (tanto las ramas superficiales como las profundas están afectadas). Tipo 2.
Debilidad de los músculos inervados por una rama cubital profunda (incluido el hipotenar) debido a
su compresión en su origen, pero sensación normal.
Tipo 3.Debilidad de los músculos inervados por una rama cubital profunda con preservación del hipotenar.
músculos debido a su compresión distal a las ramas que inervan los músculos hipotenares [177]. Tipo 4.
Compresión en el extremo distal del canal de Guyon, lo que resulta en la rama sensorial sola
siendo afectado.
La compresión del nervio cubital en la muñeca o la mano es causada con mayor frecuencia por un ganglio de una de
las articulaciones del carpo, seguido de neuropatía ocupacional, laceración, enfermedad de la arteria cubital (p. ej.,
aneurisma) o fractura del hueso carpiano.133,177,360]. Otras causas incluyen lipoma, presión externa, tumor nervioso,
artropatía de la articulación pisotriquetral y quiste reumatoide.90,120,317,357,446]. Estos pacientes presentan atrofia
evidente del FDI y de los músculos aductores sin cambios sensoriales. En pacientes que desarrollaron una neuropatía
cubital después de una cirugía de trasplante de riñón, la presencia de una derivación arteriovenosa en la mano puede
haber influido.451]. Una causa rara de compresión cubital en el canal de Guyon es la calcinosis en la esclerodermia o la
uremia.407]. La rama motora del nervio cubital puede ser comprimida por el arco de origen del músculo aductor del
pulgar en el punto donde el nervio cruza el tercer metacarpiano o donde el nervio penetra el músculo aductor.334].
Síndrome de espasmo del palmar cortoEs una afección rara y benigna de hiperactividad muscular localizada en la
que la eminencia hipotenar sufre contracciones tónicas, irregulares y espontáneas del músculo palmar corto.358]. Se
ha descrito que este síndrome ocurre después del uso prolongado del mouse y el teclado de la computadora.225]. Los
estudios electrofisiológicos sugieren una lesión de la rama motora cubital distal. Es probable que este síndrome se
parezca a otros síndromes de hiperactividad muscular focal, incluido el síndrome de espasmo del flexor corto del dedo
gordo (véase más adelante), distonía focal-blefaroespasmo y espasmo hemifacial.
lESIONES DELDORSALCUTANEOBRANCHO DE LAUd.LNARnorteERVE

La rama cutánea dorsal surge por encima de la muñeca y serpentea medialmente alrededor del cúbito,
profundamente al tendón del músculo flexor cubital del carpo. Irriga la piel del dorso de la mano y del quinto
dedo. El daño a esta rama puede ocurrir con traumatismos cerrados, laceraciones, esposas (neuropatía esposada
), cirugía de muñeca, inyección venosa en adictos y movimientos repetitivos de muñeca en una persona que utiliza una
máquina de detección de códigos en una caja registradora (parálisis de Pricer) [140,155,361,362,424]. El atrapamiento del
nervio puede ocurrir donde el nervio pasa debajo del tendón del flexor cubital del carpo.128]. Se producen dolor y otras
alteraciones sensoriales en la distribución del nervio.
lESIONES DELPAGALMAR YDORSALDIGITALBRANCHOS DELUd.LNARnorteERVE

Como se señaló anteriormente, los nervios digitales palmar son las ramas terminales de los nervios
mediano y cubital (Figura 2-6). La rama terminal superficial del nervio cubital surge dentro del canal de
Guyon, pasa a la mano y se divide en tres ramas digitales palmares que irrigan el quinto dedo y la mitad
cubital del cuarto dedo.Figura 2-6). La pérdida sensorial y los síntomas pueden afectar las caras palmar
medial y lateral del quinto dedo y la mitad cubital del cuarto dedo, la cara cubital del cuarto dedo y la mitad
medial del quinto dedo, o la mitad cubital del cuarto dedo. la mitad medial del quinto dedo o la mitad
cubital del quinto dedo de forma aislada, según la ubicación de la lesión nerviosa. Los nervios digitales
dorsales se forman a partir de las ramas de los nervios cutáneos radial superficial y cubital dorsal. El nervio
cutáneo cubital dorsal envía ramas digitales dorsales al dorso de la mitad cubital del cuarto dedo y a las
mitades medial y lateral del dorso del quinto dedo (Figura 2-8). Las etiologías de las neuropatías digitales
palmar y dorsal se analizan en la sección Lesiones de las ramas digitales palmar del nervio mediano.
PAGSEUDOULNARnorteERVEPAGTAMBIÉN
La parálisis del nervio pseudocubital se refiere a una debilidad aislada de la mano aparentemente en una distribución cubital que se
debe a un infarto cerebral contralateral en la sustancia blanca de la circunvolución angular del lóbulo parietal inferior. 408]. Se
encuentra que los pacientes con esta afección tienen estenosis de la arteria carótida contralateral. “cubital” aislado
La pérdida sensorial y debilidad de la mano también pueden ocurrir con el infarto, afectando la circunvolución precentral
contralateral y la cara anterior de la circunvolución poscentral.301], y puede ocurrir pérdida sensorial pseudocubital con
pequeños infartos corticales de la porción media de la circunvolución poscentral [71].
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad de las células del asta anterior, no de los nervios
periféricos. En la ELA, los músculos tenares, el abductor corto del pulgar (APB) y el músculo FDI se ven
predominantemente afectados, con preservación relativa del músculo hipotenar, el abductor del mínimo (ADM). Este
extraño patrón de atrofia disociada de los músculos intrínsecos de la mano se ha denominado "Síndrome de la mano
dividida.Además, la mano dividida parece ser específica de la ELA y rara vez se observa en otros trastornos de las
neuronas motoras inferiores. APB, ADM y FDI están inervados por los mismos segmentos espinales (C8 y Th1), y ADM y
FDI tienen la misma inervación desde el nervio cubital. Por tanto, la atrofia del músculo disociado no puede explicarse
por inervaciones anatómicas. Los axones APB tienen una excitabilidad fisiológicamente mayor que los axones ADM y,
en la ELA, la hiperexcitabilidad es más prominente en los axones APB. Aunque los mecanismos corticales también
estarían involucrados, una hiperexcitabilidad más prominente de los axones APB puede contribuir al desarrollo de la
mano dividida, y las propiedades axonales alteradas posiblemente estén asociadas con la muerte neuronal motora en
la ELA.366].
FIGURA 2-8Vista dorsal de la mano derecha, que muestra los nervios digitales dorsales formados a partir de los nervios cutáneos
radial superficial y cubital dorsal.
Nervio radial (C5-C8)

Anatomía
El nervio radial, un nervio mixto, (Figura 2-9) deriva del cordón posterior del plexo braquial y
Comprende fibras de los niveles espinales C5-C8. Después de descender posterior a la arteria axilar, entre
las cabezas larga y medial del tríceps, continúa distalmente en el surco espiral del húmero (en contacto con
el hueso o separada de él por algunas fibras de la cabeza medial del tríceps) .
En la axila, el nervio da origen a lanervio cutáneo posterior del brazo,que irriga la piel sobre
la cara posterior del brazo hasta el olécranon. Una rama sensorial secundaria, la nervio
cutáneo posterior del antebrazo,Surge dentro o proximal al surco espiral e inerva la piel en la
cara extensora distal del brazo y la del antebrazo hasta la muñeca. Dentro o proximalmente a
la ranura espiral, se desprenden dos ramas motoras. Inervan los dos músculos siguientes:
FIGURA 2-9El nervio radial.
1.Tríceps(C6-C8), un extensor del antebrazo que sirve al reflejo del tríceps. Este músculo se prueba haciendo que el paciente
extienda el antebrazo a la altura del codo contra resistencia.
2.Anconeo(C6-C8), extensor del antebrazo.
sesenta y cinco
EBSCOhost - impreso el 11/02/2022 6:56 p.m. vía UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA. Todo uso está sujeto a https://www.ebsco.com/terms-of-use
Después de su recorrido en el surco espiral, el nervio radial alcanza la cara lateral del húmero y
perfora el tabique intermuscular lateral para ocupar una posición delante del cóndilo lateral del
húmero entre los músculos braquial y braquiorradial. Aquí inerva los siguientes músculos:
1.braquial(C5-C6), flexor del codo. También está inervado por el nervio musculocutáneo.
2.braquiorradial(C5-C6), flexor del antebrazo. Se prueba haciendo que el paciente flexione el antebrazo contra
resistencia, con el antebrazo a medio camino entre la pronación y la supinación. Este músculo sirve al reflejo radial.
3.Extensor radial largo del carpo(C5-C6), extensor radial de la mano. Se prueba haciendo que el paciente
extienda y abduzca la mano contra resistencia.
Luego, el tronco radial se bifurca en una rama superficial y una rama profunda. Elrama superficial
pasa sobre el origen del extensor radial corto del carpo y desciende por el antebrazo debajo del
braquiorradial. Emerge en el antebrazo distal, como elnervio digital dorsal,e irriga la piel de la cara
medial del dorso de la mano y el dorso de los primeros cuatro dedos (la zona autónoma de irrigación
es la piel sobre el primer espacio interóseo).
Elrama profundapasa a través del borde fibroso del extensor radial del carpo por medio de una hendidura en
el músculo supinador (arcada de Frohse) hasta la parte posterior del antebrazo. En el antebrazo, está en contacto
con la membrana interósea y se denominaNervio interóseo posterior.Este nervio puramente motor inerva los
siguientes músculos:
1.supinador(C6-C7), un supinador del antebrazo que se prueba haciendo que el paciente supine el antebrazo
contra resistencia.
2.Extensor radial corto del carpo(C5-C7), extensor radial de la mano.
3.extensor de los dedos(C7-C8), extensor de las articulaciones metacarpofalángicas del segundo al quinto
dedo. Se prueba haciendo que el paciente extienda las articulaciones metacarpofalángicas contra
resistencia.
4.Extensor de dedos mínimos(C7-C8), extensor de la articulación metacarpofalángica del quinto dedo.
5.extensor cubital del carpo(C7-C8), un extensor cubital de la mano que se prueba haciendo que el paciente extienda y
aduzca la mano a la altura de la muñeca contra resistencia.
6.Abductor largo del pulgar(C7-C8), abductor del metacarpiano del pulgar. Se prueba haciendo que el paciente
abduzca la articulación carpometacarpiana en un plano perpendicular a la palma.
7.Extensor largo del pulgar(C7-C8), extensor del pulgar. Se prueba extendiendo el pulgar en la articulación
interfalángica en un plano perpendicular a la palma.
8.Extensor corto del pulgar(C7-C8), un extensor del pulgar que se prueba haciendo que el paciente extienda el
pulgar en la articulación metacarpofalángica contra resistencia.
9.extensor del índice(C7-C8), extensor del segundo dedo.
ElNervio de Froment-RauberEs un nervio anómalo raramente descrito que surge del nervio interóseo posterior
o del nervio radial superficial. Este nervio anómalo proporciona inervación a los músculos intrínsecos de la mano,
típicamente los músculos FDI.186].
Lesiones nerviosas
lESIONES EN ELAXILLA
Las lesiones de la médula posterior del plexo braquial o lesiones axilares altas (p. ej., debidas a muletas, luxación del
hombro, lesiones por proyectiles) afectan todas las ramas sensitivas y motoras del nervio radial. Se ha descrito que las
lesiones del nervio radial en esta ubicación se deben a una lesión del nervio por el movimiento de lanzamiento en
forma de “molino de viento” del softbol competitivo (Neuropatía radial del lanzador de molino de viento) [369]. Se
observan los siguientes síntomas:
Aspecto anormal de la mano.Característicamente, la mano cuelga en flexión (caída de muñeca). Hay atrofia del
brazo dorsal (tríceps) y de la masa muscular en la superficie posterior del antebrazo.
Pérdida motora.Hay paresia o parálisis de la extensión del codo, extensión de la muñeca, supinación del antebrazo,
extensión de las cinco articulaciones metacarpofalángicas y extensión y abducción de la articulación interfalángica del
pulgar. La flexión del codo tiende a ser débil. La abducción de los dedos es débil porque los interóseos dorsales
requieren la flexión de la muñeca para su correcta acción. A partir de este hallazgo se podría asumir erróneamente la
afectación cubital.
Signos reflejos.Hay hiporreflexia o arreflexia de los reflejos tríceps (C6-C8) y radial (C5-C6). Pérdida
sensorial.Hay parestesias y pérdida sensitiva en toda la superficie extensora del brazo y antebrazo y en el
dorso de la mano y dorso de los primeros cuatro dedos.
lESIONES DELPAGOSTERIORCUTANEOnorteERVIO DE LAARM YFOREARMA

El atrapamiento del nervio cutáneo posterior del brazo, que produce ardor y hormigueo en la parte posterior inferior
del brazo, puede ocurrir cuando el brazo se cruza por la parte frontal del cuerpo y el codo se extiende vigorosamente.
237]. Este síndrome puramente sensorial probablemente se deba al estiramiento del nervio por tensión de la cabeza
larga del tríceps con extensión durante las maniobras anteriores, pero también podría deberse al atrapamiento del
nervio cutáneo posterior por la cabeza lateral del tríceps. La lesión aislada del nervio cutáneo posterior del brazo o del
antebrazo también puede ser causada por inyección, aplicación de torniquete, lesiones en el brazo y procedimientos
quirúrgicos.72,74,100]. Los procedimientos quirúrgicos que potencialmente pueden lesionar el nervio cutáneo
posterior del antebrazo incluyen la artroscopia del codo, la cirugía para la epicondilitis humeral lateral, la reparación
quirúrgica de fracturas humerales distales y la obtención de un colgajo miocutáneo utilizando el músculo tríceps.173 ].
lESIONES DENTRO DELSPIRALGRAMOTECHO DELhUMERO

Las lesiones en esta localización suelen deberse a fracturas de húmero.119] o lesiones compresivas [14,60] ( parálisis del
sábado por la noche). La presentación más común de compresión retrohumeral aguda es aquella en la que el sujeto se
despierta, a menudo de un sueño profundo (profundo y quizás más prolongado por el alcohol o los sedantes), y descubre que
no puede extender la muñeca.60]. También puede ocurrir parálisis por torniquete del nervio radial. Los recién nacidos pueden
tener neuropatías radiales relacionadas con fracturas, laceraciones, compresión o atrapamiento.111]. El nervio radial también
puede quedar atrapado por un arco musculotendinoso de la cabeza lateral del músculo tríceps.275] o dañado después de
ejercicios repetitivos del brazo cuando una contracción repentina y un estiramiento de los músculos del brazo resultan en una
parálisis retrasada del nervio radial de la parte superior del brazo [ 394]. Los soldados pueden desarrollar parálisis del nervio
radial en el borde lateral del húmero después del entrenamiento de tiro militar debido a la postura persistente de tiro
arrodillado.367]. El movimiento de lanzamiento del molino de viento del softbol competitivo también puede dañar el nervio en
el surco espiral (otra forma deNeuropatía radial del lanzador de molino de viento) [369]. Estos pacientes presentan los mismos
síntomas que los descritos anteriormente para Lesiones en la Axila, excepto por las siguientes modificaciones:
1. Se respeta la sensibilidad en la cara extensora del brazo porque este nervio suele surgir en lo alto de la axila.
2. La sensibilidad en la cara extensora del antebrazo puede conservarse o no, dependiendo del sitio de origen de este
nervio desde el nervio radial propiamente dicho.
3. El músculo tríceps (y, por tanto, el reflejo tríceps) está preservado porque las ramas del músculo tienen un origen
proximal. El músculo ancóneo es el músculo más distal que se preserva en las lesiones del surco espiral radial.
La afectación diferencial de los fascículos del nervio radial a lo largo del surco espiral en la “parálisis del sábado por
la noche” podría explicar la presencia variable de debilidad braquial o deterioro sensorial, cualquiera de los cuales
puede estar ausente.391].
Las lesiones distales al surco espiral y al sitio de origen del braquiorradial y del extensor radial largo del
carpo (antes de la bifurcación del nervio) tienen síntomas similares a los observados con una lesión del
surco espiral, con las siguientes excepciones:
1. Los músculos braquiorradial y extensor radial largo del carpo están preservados.
2. Se respeta el reflejo radial.
3. Es más probable que se preserve la sensibilidad en la superficie extensora del antebrazo (nervio cutáneo posterior
del antebrazo).
Puede ocurrir neuropatía radial progresiva, grave e indolora como complicación tardía de la inyección
intramuscular crónica.257]. En pacientes con estos síntomas, una exploración del nervio radial reveló
atrapamiento multifocal dentro del músculo tríceps densamente fibrótico en sitios entre el surco espiral y el
trayecto distal del nervio radial cerca del codo (fibrosis tríceps crónica inducida por inyección). Se han
descrito neuropatías radiales bilaterales aisladas distales al surco radial en el húmero posterolateral en un
recién nacido.233]. El mecanismo postulado incluía la actividad fetal por razones que incluyen la reducción
del volumen de líquido amniótico.
lESIONES EN ELmiLBO
El nervio interóseo posterior (rama motor profunda del nervio radial) puede lesionarse o quedar atrapado en el
codo.81,114]. El atrapamiento puede ser causado por lo siguiente:
1. Una banda constrictora en la cápsula de la articulación radiohumeral.

2. El borde afilado del músculo extensor radial corto del carpo.
3. Un arco fibrotendinoso donde el nervio ingresa al músculo supinador (arcada de Frohse) [61,379]
4. Su aparición dentro de la sustancia del músculo supinador (síndrome del canal supinador)
5. Otras etiologías [81], como laceraciones y heridas de bala; lesiones cerradas por fracturas del radio proximal o
tanto del radio como del cúbito; Traumatismo crónico repetido relacionado con la supinación y pronación
estresantes en nadadores, jugadores de frisbee, tenistas, violinistas y directores de orquesta.114,222, 235];
compresión nerviosa por los movimientos repetitivos del antebrazo (Neuropatía interósea posterior del
tapicero) [435]; llevar una mochila sostenida por una muñeca hiperpronada y extendida con el codo en
posición flexionada (parálisis de mochila) [309]; el uso de una muleta canadiense (Lofstrand) [126];
Constricción de la fístula arteriovenosa braquiocefálica (debido a una compresión severa de una rama venosa
hipertrofiada de la fístula arteriovenosa) [345], iatrogénica por resección de la cabeza del radio y lesión
secundaria a la extirpación del tumor; artritis reumatoide [305]; masa local (p. ej., lipoma, fibroma, ganglios,
aneurisma traumático de la arteria interósea posterior, condroma, neurofibroma, schwannoma, quiste de la
articulación radiocubital) [114,139,437]; y neuropatía amiloide con mieloma múltiple [335]
Cuando el nervio interóseo posterior se daña en estos lugares, el músculo supinador y la rama sensitiva
superficial del nervio radial a menudo quedan intactos. Los pacientes con esta afección tienen atrofia y paresia
del extensor cubital del carpo, extensor de los dedos, extensor de los dedos mínimos, abductor largo y corto del
pulgar y extensor del índice. Como el extensor radial del carpo no está afectado mientras que el extensor cubital
del carpo está parético, la muñeca se desvía radialmente, especialmente cuando el paciente intenta cerrar el
puño. El paciente tiene dificultad para extender las articulaciones metacarpofalángicas de los cinco dedos (
deformidad del dedo caído), extendiendo la muñeca en dirección cubital, extendiendo la articulación
interfalángica del pulgar y abduciendo el pulgar. Ocasionalmente, puede ocurrir una parálisis aislada de la rama
motora descendente del nervio interóseo posterior (p. ej., debido a la constricción en la porción distal del
músculo supinador), lo que resulta en una deformidad en “pulgar caído” debido a la paresia del extensor largo
del pulgar. y brevis y abductor pollicis longus (el extensor indicis también puede estar involucrado) [157].
Algunos pacientes con parálisis del nervio radial o interóseo posterior demuestran debilidad aparente de los
músculos inervados por el cúbito, como los interóseos dorsal y palmar y los músculos abductores del meñique.
339]. Estos músculos se insertan en las expansiones extensoras y su activación se asocia con la contracción
concomitante de los flexores y extensores de los dedos. Esta aparente debilidad puede deberse a su tracción sin
oposición sobre la expansión del extensor por parte del extensor digital paralizado.339]. sin embargo, el
Nervio de Froment-Rauberes un nervio anómalo raramente descrito que surge del nervio interóseo posterior o
del nervio radial superficial que proporciona inervación a los músculos intrínsecos de la mano, típicamente los
músculos FDI. Por lo tanto, la lesión traumática del nervio radial puede provocar una verdadera debilidad y
atrofia del músculo FDI.102,145,186].
Amiopatía focalque causa debilidad en la extensión de los dedos índice, medio y anular
derechos en las articulaciones metacarpiano-falángicas sin déficit sensitivo, imitando así un
síndrome del nervio interóseo posterior.110].
lESIONES DELSSUPERFICIALBRANCHO DE LARADIALnorteERVE(CHEIRALGIAPAGARESTÉTICA)

La rama cutánea superficial del nervio radial puede lesionarse en cualquier punto de su localización en el
antebrazo, dando lugar a un síndrome sensitivo puro (parestesias y pérdida sensitiva) que afecta la parte radial
del dorso de la mano y la cara dorsal de los tres primeros. -dedos y medio. Esta neuropatía a veces se llama
Síndrome de Wartenbergoqueiralgia parestésica.(La zona autónoma de pérdida sensorial ocurre en el área de la
piel que cubre el primer espacio interóseo). Atrapamiento sensorial radial [93] generalmente ocurre con lesiones
por aplastamiento o torsión en la muñeca o el antebrazo o puede seguir a movimientos repetitivos de pronación-
supinación necesarios en ciertas ocupaciones. El dolor o ardor en la muñeca dorsomedial con este atrapamiento
se agrava con las actividades de pellizco y agarre, y puede ocurrir un signo de Tinel positivo con la percusión
sobre el nervio sensitivo radial, especialmente donde sale de la fascia profunda. La prueba de provocación de
hiperpronación (pronación del antebrazo con flexión cubital de la muñeca) suele ser positiva. La rama cutánea
superficial también puede quedar atrapada en el antebrazo entre los tendones de los músculos braquiorradial y
extensor radial del carpo (aquí el nervio transita de la rama profunda a la superficial).92,378]. El nervio puede
lesionarse si las esposas lo comprimen contra el radio distal (un tipo deneuropatía esposada) [140,243,393]; por
compresión de correas de reloj, pulseras, manos atadas o un yeso; por traumatismo nervioso directo o
laceraciones en el antebrazo; por tumores nerviosos; o como complicación de la tenosinovectomía de De
Quervain.
lESIONES DELDORSALDIGITALnorteERVES
Como se señaló en el texto anterior, los nervios digitales dorsales se forman a partir del nervio radial
superficial y la rama cutánea dorsal del nervio cubital (Figura 2-8). Los nervios digitales dorsales que surgen
de cuatro o cinco ramas terminales de la rama superficial del nervio radial inervan la cara dorsal del pulgar
(a través de dos ramas) y las caras dorsales del segundo y tercer dedo y el cuarto dedo medial. Los signos y
síntomas sensoriales ocurren en la distribución de las ramas involucradas. Por ejemplo, pueden ocurrir
parestesias y pérdida sensorial confinada al lado radial del pulgar con una lesión del nervio digital dorsal
distal (en el pulgar).27]. Las etiologías de las neuropatías digitales dorsales se describen anteriormente en
Lesiones de las ramas digitales palmar del nervio mediano.
PAGSEUDORADIALnorteERVEPAGTAMBIÉN
La debilidad fláccida aislada de la mano, que afecta predominantemente a los extensores de la muñeca y provoca la caída de la
muñeca, rara vez puede deberse a un infarto cortical cerebral localizado en el área precentral del “pomo de la mano”.20].
Nervios cutáneos mediales del brazo y antebrazo (C8-T1)

Anatomía
Estas dos ramas puramente sensoriales surgen del cordón medial del plexo braquial. El nervio
cutáneo medial del brazo inerva la piel de la axila y la parte medial del brazo. El nervio cutáneo medial
del antebrazo se divide por encima del codo en divisiones anterior y posterior que inervan la piel de
los antebrazos anteromedial y posteromedial, respectivamente, hasta la muñeca.
Lesiones nerviosas
Las lesiones del nervio cutáneo medial del brazo y del antebrazo pueden ocurrir en la axila, afectando el cordón medial
del plexo braquial. Se produce una pérdida sensorial en la distribución de las ramas nerviosas individuales. El nervio
cutáneo medial del antebrazo puede verse afectado de forma aislada por una lesión por estiramiento o por una lesión
debida a la colocación de un injerto arterial.73]. El nervio también puede dañarse como complicación de una cirugía del
nervio cubital en el codo.91].
Nervio intercostobraquial (T2)

El nervio intercostobraquial surge como la rama cutánea lateral del segundo nervio intercostal. Cruza la axila y el
lado medial del brazo dentro del tejido subcutáneo que irriga la piel de estas regiones. La axila forma parte de
los dermatomas T1 y T2, y quizás del T3. El nervio intercostobraquial está formado predominantemente por
fibras T2. La lesión nerviosa produce dolor y disestesia en la axila y la parte medial del brazo. Un deterioro
sensorial axilar similar puede ser causado por radiculopatías que involucran las raíces torácicas superiores,
avulsiones de las raíces C8 y T1 y plexopatías braquiales del tronco inferior, pero la alteración sensorial con estas
lesiones involucrará áreas circundantes en el dermatoma correspondiente y también se acompaña
frecuentemente de dolor. debilidad y, a veces, afectación de las fibras simpáticas.
El nervio braquial intercostal es posiblemente el nervio sensorial más grande del cuerpo y el daño al
nervio puede ocurrir a menudo después de cirugías por cáncer de mama y linfadenectomía axilar.54,236,
402, 404]. Con menor frecuencia, puede lesionarse por anestesia para procedimientos en el brazo,
compresión mediante torniquete o dispositivos mecánicos de presoterapia, atrapamiento, tracción
nerviosa, compresión o invasión neoplásica y radioterapia.24,179,214,236,239,402,436]. Se ha descrito un
caso de mononeuropatía intercostobraquial causada por la compresión del nervio en la axila inducida al
tirar de la axila a una mujer inconsciente.239].
Nervios iliohipogástrico (T12-L1), ilioinguinal (L1) y genitofemoral (L1-L2)

Anatomía y lesiones nerviosas
el mixtonervio iliohipogástricoSurge de las ramas anteriores de los segmentos de la raíz espinal T12 y
L1. El nervio atraviesa el músculo psoas y luego detrás del riñón, cruza el músculo cuadrado lumbar y
llega a la cresta ilíaca. Luego perfora los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, los
cuales inerva. Termina en elrama cutánea lateralun nervio sensorial que inerva la piel sobre la parte
externa de la nalga y la cadera, y elrama cutánea anterioruna rama sensorial que irriga la pared
abdominal anterior por encima del pubis.
Este nervio puede lesionarse en el plexo lumbar, en la pared abdominal anterior o posterior o distalmente cerca del anillo
inguinal. Las lesiones de este nervio provocan un pequeño déficit motor, pero provocan dolor o pérdida sensorial en el área
de la inervación cutánea del nervio. Las neuropatías iliohipogástricas dolorosas no son infrecuentes después de la cirugía del
abdomen inferior.397].
el mixtonervio ilioinguinalSurge de la rama anterior del primer segmento espinal lumbar dentro del
músculo psoas. Corre lateralmente y hacia abajo, paralelo al nervio iliohipogástrico, para llegar a la
cresta ilíaca. Este nervio, como el iliohipogástrico, inerva los músculos oblicuo interno y transverso del
abdomen. Tras perforar estos dos músculos, entra en el canal inguinal y pasa al anillo inguinal
superficial, del que emergen sus fibras sensoriales. Estas fibras se distribuyen en la piel de la parte
medial del muslo debajo del ligamento inguinal, así como en la piel de la sínfisis del pubis y los
genitales externos.
Este nervio puede lesionarse en el plexo lumbar, en la pared abdominal posterior, en la pared abdominal
anterior o dentro del canal inguinal. Las neuropatías ilioinguinales dolorosas no son infrecuentes después de una
cirugía abdominal inferior (p. ej., herniorrafia o apendicectomía) [87,386,397], y se ha descrito atrapamiento del
nervio a su paso a través de los músculos de la pared abdominal, medial a la espina ilíaca anterosuperior [213].
La neuropatía puede ocurrir después del embarazo, probablemente debido al estiramiento del nervio.38,370].
Dolor y parestesias en abdomen bajo e inguinal en jugadores profesionales de hockey sobre hielo.
Se descubrió que se debían a múltiples desgarros del músculo oblicuo externo y aponeurosis que causaban
atrapamiento del nervio ilioinguinal.218]. Las lesiones de este nervio provocan lasíndrome ilioinguinal,que consiste en
dolor y pérdida sensorial en la región inguinal. Los hallazgos motores son insignificantes.
Aunque los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico típicamente se encuentran fuera del campo de operación
ginecológico, pueden volverse susceptibles a lesiones cuando la incisión de Pfannenstiel se extiende más allá del borde
lateral del músculo recto abdominal, hacia la sustancia del músculo oblicuo interno.171]. Los síntomas se atribuyen a la
incorporación de suturas del nervio durante la reparación fascial, al traumatismo nervioso directo con la posterior
formación de neuromas o a la constricción neural como resultado de los procesos normales de cicatrización y curación.
La tríada diagnóstica del síndrome de atrapamiento posquirúrgico del nervio ilioinguinal/iliohipogástrico consta de lo
siguiente:171]:
1. Dolor agudo y ardiente que emana del sitio de la incisión y se irradia a las áreas suprapúbica, labial o del
muslo.
2. Parestesia sobre la distribución nerviosa adecuada.
3. Alivio del dolor tras la infiltración con anestésico local.
La aparición de los síntomas puede ser inmediata o puede ocurrir meses o años después del procedimiento
quirúrgico causante. Los síntomas se exacerban como resultado del estiramiento, tos, estornudos y valsalva y pueden
aliviarse con la flexión de la cadera o adoptando una postura encorvada al deambular.171].
En un estudio de 33 pacientes con neuralgias ilioinguinal e iliohipogástrica, 29 (88%) de ellos tenían lesiones por
causas iatrogénicas y cuatro (12%) tenían lesiones causadas por traumatismos cerrados.200]. De las 23 neuralgias
ilioinguinales aisladas, la operación asociada con las neuralgias en 13 (57%) fue una herniorrafia seguida de cuatro
(17%) después de una apendicectomía y tres (13%) después de una histerectomía. Tres (13%) pacientes tuvieron
neuralgias resultantes de un traumatismo cerrado. Nueve (90%) de 10 lesiones ilioinguinal-iliohipogástricas fueron
causadas por causas iatrogénicas, y 1 (10%) neuralgia se debió a un traumatismo cerrado.200]. En otro estudio de 264
casos de neuralgia del plexo pélvico y de los nervios tratados quirúrgicamente, 25 fueron casos de neuralgia
ilioinguinal únicamente y 24 fueron casos de neuralgias ilioinguinal combinadas.416]. De estos, la lesión iatrogénica fue
la etiología más común.
Elnervio genitofemoral,Un nervio predominantemente sensorial, surge del primer y segundo segmento
lumbar dentro de la sustancia del músculo psoas. Atraviesa el músculo psoas y, cerca del ligamento
inguinal, se divide en dos ramas: espermática externa (rama genital) y lumboinguinal (rama femoral). El
rama espermática externa (genital)(principalmente L1) ingresa al anillo inguinal profundo, atraviesa el canal
inguinal y termina en el músculo cremaster y la piel del escroto (o labios mayores) y el muslo medial
adyacente. Elrama lumboinguinal (femoral)(principalmente L2) pasa detrás del ligamento inguinal lateral a
la arteria femoral e irriga la piel de la parte superior del muslo sobre el triángulo femoral.
La lesión de este nervio puede ocurrir en el plexo lumbar, dentro del abdomen o en la región femoral o
inguinal.87,272,386] (p. ej., después de herniorrafia inguinal, apendicectomía, cesárea, histerectomía,
vasectomía, traumatismo abdominal cerrado e incluso por usar jeans ajustados [281]. Entre 30 pacientes
sometidos a herniorrafia, 14 (47%) mostraron afectación motora del nervio genitofemoral en estudios
electrofisiológicos, mientras que 6 de 26 (23%) pacientes no tratados quirúrgicamente tuvieron afectación de
este nervio.21]. Estos hallazgos indican que la afectación motora subclínica del nervio genitofemoral es común
después de una herniorrafia inguinal, pero la masa herniada en sí misma también puede ser responsable de la
afectación motora de este nervio en algunos pacientes antes de la cirugía. La lesión posoperatoria de este nervio
es más probable que ocurra durante la extirpación de una masa pélvica grande adherida a la pared lateral o
cuando se realiza una biopsia o extirpación de los ganglios linfáticos ilíacos externos.171]. La lesión causa dolor
(neuralgia genitofemoral) y pérdida sensorial en el área de la inervación cutánea del nervio. El reflejo
cremastérico, que es servido por este nervio, puede perderse en el lado de la lesión nerviosa.
Nervio femoral (L2-L4)

Anatomía
El nervio femoral, un nervio mixto (Figura 2-10), surge dentro de la sustancia del músculo psoas desde
las ramas posteriores del segundo, tercer y cuarto segmento lumbar. El nervio discurre por el surco
entre los músculos psoas e ilíaco (flexores del muslo, los cuales inerva) y desciende por debajo del
ligamento inguinal (lateral a la arteria femoral) para ingresar al muslo. Justo distal al ligamento
inguinal dentro del triángulo femoral, se separa en las divisiones anterior y posterior. Eldivisión
anterior se divide casi inmediatamente enrama muscular(al músculo sartorio, un flexor y evertor del
muslo) y una rama sensorial, el nervio cutáneo femoral anterior que inerva la piel de las caras anterior
y medial del muslo. La rama cutánea anterior se divide a su vez ennervio cutáneo femoral intermedioy
elNervio cutáneo femoral medial.El nervio cutáneo femoral medial tiene una rama anterior que inerva
la parte anteromedial del muslo y una rama posterior que inerva la cara medial de la pierna justo
debajo de la rodilla. Eldivisión posteriordel nervio femoral se divide inmediatamente en el nervio
sensitivonervio safenoyramas musculares.Las ramas musculares de la división posterior del nervio
femoral inervan los siguientes músculos:
FIGURA 2-10El nervio femoral.
1.Músculo pectíneo(L2-L3), aductor, flexor y evertor del muslo.

2.Músculo cuádriceps femoral(L2-L4), extensor de la pierna. Se prueba haciendo que el paciente extienda la pierna
contra resistencia con la extremidad flexionada a la altura de la cadera y la rodilla. Este músculo también es,
particularmente a través del recto femoral, un extensor del muslo. El tendón de este músculo actúa sobre el reflejo
rotuliano.
Elnervio safeno,la rama sensorial más larga del nervio femoral, desciende hasta la rodilla en el
canal aductor subsartorial (Hunter), acompañada por la arteria femoral, y se vuelve superficial
entre los tendones de los músculos sartorio y gracilis. Luego se une a la vena safena mayor y
continúa hacia la cara medial de la pierna. Irriga la piel de la cara medial de la pierna hasta el
maléolo medial.
Lesiones nerviosas
La causa más común de neuropatía femoral es el traumatismo, generalmente iatrogénico.198,215]. Las causas
iatrogénicas comunes incluyen herniorrafia inguinal, reemplazo total de cadera, operaciones vasculares o
ginecológicas intraabdominales y, con menos frecuencia, apendicectomía, simpatectomía lumbar, procedimientos
laparoscópicos y sutura inadvertida del nervio durante la histerectomía abdominal.171,198,215,348]. Puede ocurrir una
neuropatía femoral proximal con cirugía pélvica (p. ej., histerectomía) debido a la presión directa ejercida por las hojas
del retractor o por una compresión indirecta del nervio mediante la compresión del músculo psoas adyacente por la
punta de una hoja del retractor; la neuropatía puede ser bilateral [217]. En un estudio, la colocación inadecuada de
retractores fijos o de autorretención fue la causa más común de lesión del nervio femoral que surgió en asociación con
procedimientos quirúrgicos abdominales.171]. La neuropatía femoral unilateral o bilateral también puede ocurrir
después de una cirugía o un parto en posición de litotomía, probablemente debido a la compresión del nervio contra el
ligamento inguinal o al estiramiento excesivo del nervio por la abducción y rotación externa de los muslos.9]. Otras
causas de neuropatía femoral mientras la paciente está en posición de litotomía (p. ej., para parto normal,
histerectomía vaginal o laparoscopia) incluyen un iliopsoas o un hematoma retroperitoneal, especialmente en
pacientes con diátesis hemorrágica.441]; compresión por la cabeza fetal, especialmente después de un parto difícil o el
uso de fórceps [99]; o isquemia, especialmente con antecedentes de hipotensión intraoperatoria [5]. En pacientes
sometidas a cirugía vaginal, la compresión máxima del nervio femoral y la posterior neuropatía femoral inducida por
tracción ocurren cuando los pacientes se colocan en litotomía con flexión excesiva de la cadera, abducción y rotación
externa de la cadera, lo que resulta en una angulación extrema de 80 a 90 grados. del nervio femoral debajo del
ligamento inguinal inflexible y la posterior lesión por compresión [171]. El conocimiento de lo que constituye la posición
adecuada de la litotomía preoperatoriamente y la seguridad de que los pacientes estén en la posición adecuada antes
de iniciar el procedimiento servirán para reducir significativamente el riesgo de lesión del nervio ciático (ver texto
siguiente) y de lesión del nervio femoral intraoperatoriamente.171]. En un estudio de 264 casos de neuralgia del plexo y
nervios pélvicos tratados quirúrgicamente, 119 pacientes se sometieron a exploración quirúrgica por lesión del nervio
femoral.416]. El setenta y cinco por ciento de estos pacientes tenían lesiones del nervio femoral atribuibles a un
traumatismo (lesiones iatrogénicas versus penetrantes), y el 25% restante de los pacientes tenía masas o tumores
quísticos.
La neuropatía femoral también puede seguir al trasplante renal con una posible fisiopatología que incluye
compresión nerviosa directa e isquemia nerviosa.359]. Un pseudoaneurisma de la arteria femoral profunda, formado
después de un cateterismo cardíaco o una angioplastia coronaria transluminal percutánea, puede causar compresión
del nervio femoral.178]. El daño al nervio femoral también puede ocurrir durante el trasplante renal debido a un
hematoma en el sitio de la operación.371]. La hemorragia del iliopsoas debida a anticoagulación o hemofilia puede
dañar el nervio femoral y se asocia con dolor profundo en la zona lumbar, espalda e ingle, así como dolor neurálgico en
una distribución cutánea femoral.215]. La neuropatía femoral tardía también puede ocurrir después de la radiación
inguinal (que generalmente se desarrolla entre 12 y 16 meses después del tratamiento) y se asocia con una masa
palpable de cicatriz densa en la ingle.221]. En los consumidores de drogas intravenosas, pueden producirse infarto del
iliopsoas y neuropatía femoral aguda; Esta afectación femoral puede deberse a isquemia, inflamación o compresión del
nervio a lo largo de su recorrido a través del músculo iliopsoas.185] .
La lesión del nervio femoral también puede deberse a heridas penetrantes por arma de fuego y arma blanca, lesiones
contusas, laceraciones, canulación de la arteria femoral y lesiones por estiramiento o contusión asociadas con fracturas
pélvicas.198,215]. Las lesiones agudas por estiramiento pueden ocurrir en gimnastas o bailarines que realizan ejercicios de
hiperextensión de cadera.258]. Se han observado neuropatías femorales bilaterales, probablemente debidas a un mecanismo
de estiramiento, después de una ingestión masiva de tóxicos en un intento de suicidio.246]. Los tumores, incluidos
neurofibromas, schwannomas, sarcomas, quistes ganglionares, leiomiosarcoma, metástasis y abscesos, también pueden
dañar el nervio.198]. Un gran quiste sinovial de la articulación de la cadera subyacente en la parte extrapélvica del iliopsoas y
los músculos obturadores externos provocó una compresión combinada de los nervios femoral y obturador en un paciente.
[398]. La neuropatía isquémica del nervio femoral puede ocurrir en pacientes con diabetes. También se ha
descrito una mononeuropatía hipertrófica localizada del nervio femoral con debilidad progresiva y atrofia
del muslo.401].
FIGURA 2-11El nervio obturador y el nervio cutáneo femoral lateral.
Se han descrito neuropatías femorales y ciáticas bilaterales, combinadas y graves, en el contexto de la intoxicación
por alcohol (síndrome de piernas colgantes) [346]. Los hallazgos fueron consistentes con neuropatías femorales
bilaterales severas que se localizan en los ligamentos inguinales combinadas con neuropatías ciáticas proximales
bilaterales severas correspondientes a los sitios de compresión cerca de los surcos glúteos. El mecanismo sospechoso
de lesión del nervio femoral es la tracción y compresión del segmento del nervio inguinal cuando pasa sobre el punto
de apoyo de la rama púbica superior.
Una lesión proximal del nervio femoral (p. ej., en el plexo lumbar o dentro de la pelvis) produce los
siguientes signos:
1.Atrofia.Hay desgaste de la musculatura de la parte anterior del muslo.

2.Señales motoras.Hay debilidad o parálisis de la flexión de la cadera (músculos ilíaco, psoas y recto femoral) e
incapacidad para extender la pierna (cuádriceps femoral). Con la parálisis del músculo sartorio, la rotación lateral del
muslo puede verse afectada.
3.Síntomas y signos sensoriales.Se producen pérdida de sensibilidad, parestesias y, ocasionalmente, dolor en la
muslo anteromedial y la parte interna de la pierna hasta el tobillo.
4.Signos reflejos.El reflejo rotuliano está deprimido o ausente.
Las lesiones en el ligamento inguinal producen hallazgos similares, pero la flexión del muslo no se afecta
debido al origen más proximal de las ramas del nervio femoral hacia los músculos ilíaco y psoas. Un síndrome
puramente motor (atrofia y paresia del cuádriceps) puede resultar de lesiones dentro del triángulo femoral que
afectan la división posterior del nervio femoral distal al origen de la rama safena. Por ejemplo, la paresia y atrofia
aislada del cuádriceps pueden deberse a una lesión nerviosa localizada en los levantadores de pesas. 47], se
produjo atrofia selectiva de la porción distal del músculo vasto lateral seguida de neuropatía de la rama distal
debido al estiramiento y compresión del nervio durante el ejercicio extenuante [287], y una biopsia muscular
causó atrofia distal del vasto lateral al lesionar el nervio femoral distal [ 368]. Después de la disección quirúrgica
de los triángulos femorales con cirugía reconstructiva de la arteria femoral puede ocurrir lesión unilateral o
bilateral del nervio cutáneo femoral anterior, que clínicamente preserva las ramas femorales del nervio safeno y
los músculos cuádriceps.34]. Este síndrome puramente sensorial se manifiesta por dolor y entumecimiento en la
parte anterior-medial del muslo y puede ocurrir después de una cirugía de injerto de derivación aortofemoral y
otros tipos de cirugía reconstructiva de la arteria femoral. Se ha descrito neuropatía cutánea femoral medial
aislada, que produce parestesias y disestesias en la parte anteromedial del muslo, después de una lesión
penetrante en la cara anteromedial del muslo.227].
Puede producirse un síndrome puramente sensorial (dolor, parestesias y pérdida sensorial) cuando lanervio
safenosolo esta dañado. El nervio puede quedar atrapado proximalmente en elherméticopor bandas fibrosas o
ramas de vasos femorales [271]. La afectación aislada de la safena puede ocurrir con la trombectomía femoral y
la cirugía de derivación femoropoplítea.4] y después de la resección del aneurisma de la vena poplítea con
interposición de la vena safena [363]. Se pueden desarrollar schwannomas del nervio en el muslo [107].
Neuralgia safena espontánea [231] puede ser el resultado de un compromiso nervioso en el canal subsartorial
donde el nervio cruza la arteria femoral superficialmente y penetra el techo del canal. Se produce dolor en la
parte medial de la rodilla y la pierna y hay sensibilidad sobre el canal subsartorial. El nervio safeno puede estar
dañado en larodilladespués de artrotomía medial o artroscopia, en asociación con cirugía de revascularización
coronaria y por laceraciones.223]. Este nervio es más susceptible a sufrir lesiones cuando perfora el techo
aponeurótico del canal aductor por encima de la rodilla. Los surfistas que se sientan a horcajadas sobre sus
tablas y las agarran entre las rodillas pueden desarrollar compresión nerviosa (neuropatía del surfista) [113]. Un
quiste de menisco puede comprimir el nervio de la rodilla.427]. En todos estos síndromes, el único signo es una
alteración sensorial que afecta la parte medial de la pierna.
El daño a la rama infrapatelar del nervio safeno produce entumecimiento y parestesias en la piel sobre la
rótula (gonyalgia parestésica) [242]. Al doblar la rodilla, se producen ocasionales sensaciones de
hormigueo. La gonyalgia parestésica suele desarrollarse de forma insidiosa sin traumatismo agudo y suele
ir acompañada de dolor agudo por debajo y lateral de la rodilla. La rama infrapatelar puede lesionarse
durante una artroscopia u otras operaciones de rodilla, por un traumatismo accidental o por compresión
nerviosa.165].
Nervio obturador (L2-L4)

Anatomía
El nervio obturador, un nervio mixto (Figura 2-11), surge de las ramas primarias anteriores del segundo,
tercer y cuarto segmento lumbar dentro de la sustancia del músculo psoas. El nervio discurre a lo largo de
la pelvis y entra en elcanal obturador.Dentro del canal obturador, inerva el músculo obturador externo y
luego se divide en dos ramas, la anterior y la posterior, que descienden hasta la parte medial del muslo. el
mixtodivisión anteriorinerva el pectíneo, el aductor largo y el aductor corto (aductores del muslo) y el grácil
(un rotador interno del muslo y flexor de la rodilla) y termina en un nervio sensorial.sucursal terminalque
irriga la piel sobre la parte medial del muslo. El motordivisión posterior
Inerva los músculos obturador externo, aductor mayor y aductor corto (aductores del muslo). El aductor
mayor también puede estar inervado por el nervio ciático. La función motora mantenida por el nervio
obturador se evalúa haciendo que el paciente aduzca la pierna extendida contra resistencia.
Lesiones nerviosas
El nervio obturador puede dañarse dentro del plexo lumbar, cerca de la articulación sacroilíaca, en la pared pélvica
lateral o dentro del canal obturador. La neuropatía obturatriz puede deberse a procedimientos o lesiones ortopédicas,
ginecológicas o urológicas.207]. El daño a los nervios puede ocurrir con hernia obturatriz, después de cirugía de cáncer
en la pelvis, secundaria a hemorragia del iliopsoas, con fracturas pélvicas, con traumatismo pélvico, después de cirugía
pélvica, después de procedimientos de arteria femoral, después de artroplastia total bilateral de rodilla con uso
prolongado de torniquete y después de cirugía de cadera. cirugía (p. ej., debido a la tracción del nervio o al
recubrimiento del nervio por un estímulo de cemento de metilmetacrilato) [254,375]. Desde un punto de vista
ginecológico, el nervio obturador se lesiona con mayor frecuencia durante la cirugía retroperitoneal por neoplasias
malignas ginecológicas o endometriosis. 171]. Los tejidos que contienen ganglios del espacio obturador oscurecen la
ubicación del nervio obturador y lo predisponen a sufrir lesiones. La lesión del nervio obturador también puede ocurrir
en el momento de la reparación del defecto paravaginal, realizada para tratar el cistocele sintomático de
desplazamiento lateral.171]. Las lesiones del nervio obturador bilateral pueden ocurrir durante la cirugía urológica
debido a la flexión prolongada de la cadera, lo que resulta en el estiramiento de cada nervio en el agujero obturador
óseo.296]. El parto prolongado o difícil puede causar neuropatía por la compresión del nervio entre la cabeza fetal y la
pared ósea pélvica.422]. Otras etiologías de la neuropatía incluyen endometriosis, hernias obturadoras, lipomatosis del
nervio, tumores de la vaina nerviosa, ganglio del nervio obturador, metástasis al canal obturador, miositis osificante y
atrapamiento nervioso por fascia engrosada que recubre el músculo aductor corto descrito en atletas.52,53,263,278,
318,349,351, 375]. Un gran quiste sinovial de la articulación de la cadera subyacente en la parte extrapélvica del
iliopsoas y los músculos obturadores externos resultó en una compresión combinada de los nervios femoral y
obturador en un paciente.398].
La mononeuropatía obturatriz en pacientes con cáncer es rara, pero puede ser el único signo de presentación de un tumor
pélvico nuevo o recurrente o puede ocurrir como una complicación de la cirugía tumoral.181,326,344]. Los sitios tumorales en
la tomografía computarizada pélvica que se correlacionan con la compresión o infiltración del nervio obturador incluyen la
pared posterolateral de la pelvis superior o media de la pelvis, la pared anterior de la pelvis inferior y los músculos obturador
externo y pectíneo extrínsecos a la pelvis ósea.326].
Los pacientes con neuropatía obturatriz se quejan de debilidad en las piernas y no pueden estabilizar la articulación de la
cadera. Las lesiones nerviosas provocan atrofia de la musculatura de la cara interna del muslo, paresia de la aducción del
muslo y una alteración sensorial que afecta la cara medial del muslo.
neuralgia obturatriz,que consiste en dolor que se irradia desde el territorio del nervio obturador hasta la
parte interna del muslo, puede ocurrir por la compresión del nervio obturador en el canal obturador.323].
El dolor se caracteriza por su localización en la región inguinal y cara anterointerna del muslo,
descendiendo hasta la cara interna de la rodilla. Es peor al estar de pie o en posición monopodal y caminar
puede causar dolor y cojera.
Nervio cutáneo femoral lateral (L2-L3)

Anatomía
El nervio cutáneo femoral lateral, un nervio puramente sensorial (Figura 2-11), deriva de las ramas
primarias del segundo y tercer segmento lumbar dentro de la sustancia del músculo psoas. Penetra en el
psoas y cruza el músculo ilíaco hasta la espina ilíaca anterosuperior. Luego pasa medialmente a la columna
por debajo del ligamento inguinal y entra en el muslo por debajo de la fascia lata. El nervio corre hacia
abajo y se divide en dos ramas: ladivisión anterior,que suministra la piel de la parte anterior del muslo
hasta la rodilla, y ladivisión posterior,que irriga la piel de la mitad superior de la cara lateral del muslo.
Lesiones nerviosas
El nervio a menudo se daña dentro del abdomen (p. ej., por hemorragia del iliopsoas) o en la región inguinal.180]. Estar
sentado durante mucho tiempo en posición de loto puede causar una neuropatía cutánea femoral lateral (una forma
deneuropatía del loto) [247]. La compresión o angulación del nervio por el ligamento inguinal cerca de la espina ilíaca
anterosuperior puede provocar dolor agudo o subagudo y parestesias a lo largo de un área ovalada en la cara lateral o
anterolateral del muslo. Estas parestesias se asocian con pérdida sensorial en la distribución cutánea del nervio
cutáneo femoral lateral (meralgia[meros,hermético;algo,dolor] parestésicooSíndrome de Bernhardt-Roth) [40,273,423,
433]. Este síndrome sensorial ocurre especialmente en individuos obesos que usan prendas apretadas (p. ej., corsés,
cinturones de carpintero) y puede ser bilateral. Los pantalones ajustados (p. ej., ajustados a la cadera) pueden ser un
factor precipitante de meralgia parestésica, especialmente en personas delgadas con una vía aberrante del nervio
cutáneo femoral lateral.293]. La obesidad, la edad avanzada y la diabetes aumentan el riesgo de meralgia parestésica.
292]. También se han notificado meralgia parestésica por traumatismos provocados por el cinturón de seguridad;
después de caminar largas distancias o andar en bicicleta, obtención de hueso ilíaco para injerto, después de una
cirugía abdominal, incluida la histerectomía abdominal mediante un abordaje suprapúbico (que se cree que se debe a
la flexión prolongada de la cadera posterior al procedimiento para aliviar el dolor de la incisión abdominal); como
complicación de un colgajo inguinal o de una cirugía renal; después de un trauma; después de artroplastia total de
cadera; después de la inyección subcutánea de acetato de glatiramer; o con tumor maligno del músculo psoas [12,26,
37,39,176,196,219,416]. La lesión nerviosa en el momento de la cirugía pélvica puede resultar de la colocación
inadecuada de las hojas del retractor lateral asociadas con retractores fijos o autorretenidos.171] .
Seror y Seror [356] informaron los exámenes clínicos y electrofisiológicos en 131 casos de meralgia parestésica entre
120 pacientes no seleccionados, 69 hombres y 51 mujeres, de edades comprendidas entre 15 y 81 años. Todos los
pacientes experimentaron dolor permanente o intermitente y todos menos uno tenían deterioro sensorial permanente
del muslo. La cara lateral del muslo estuvo afectada únicamente en 88 casos y la cara anterior estuvo también o
exclusivamente afectada en 32 casos. El muslo derecho estuvo afectado 62 veces y el izquierdo 58 veces. La duración de
los síntomas varió de 2 semanas a 20 años. Dos casos se habían sometido a una cirugía de columna previa por
presunta hernia de disco sin ningún beneficio. Una causa precisa podría explicar la lesión del nervio femorocutáneo
lateral en 46 casos, considerándose los otros 74 casos idiopáticos (el 25% de los pacientes eran obesos).356].
Nervios glúteos (L4-S2)

Los nervios glúteos, nervios puramente motores (Figura 2-12), incluyen los nervios glúteo superior (de las
ramas L4-S1) y glúteo inferior (de las ramas L5-S2), que inervan la musculatura de las nalgas. Elnervio
glúteo superiorsale de la pelvis a través de la muesca ciática mayor por encima del músculo piriforme (
agujero suprapiriforme) para inervar los músculos glúteo medio (L4-S1), glúteo menor (L4-S1) y tensor de la
fascia lata (L4-S1), que son abductores y rotadores internos del muslo. Estos músculos son especialmente
importantes para mantener el plano horizontal de la pelvis al caminar.
Las lesiones del nervio glúteo superior pueden ocurrir dentro del plexo lumbosacro, la pelvis, el agujero ciático
mayor o las nalgas. Las etiologías de la neuropatía del glúteo superior incluyen cirugía de cadera, traumatismo pélvico
o de cadera, fractura o dislocación de cadera, aneurisma de la arteria ilíaca, caída sobre la nalga, inyección y
atrapamiento del nervio entre el borde tendinoso del músculo piriforme y el ilion.2,142,315,316,405,434]. Al caminar, la
pelvis se inclina hacia el lado de la pierna levantada no afectada (Signo de Trendelenburg). Hay paresia o parálisis de la
abducción y rotación medial del muslo. Se puede desarrollar una parálisis completa aislada del tensor de la fascia lata
secundaria a la inyección intramuscular.270].
FIGURA 2-12El nervio ciático propiamente dicho, el nervio glúteo superior y el nervio glúteo inferior.
Elnervio glúteo inferiorsale de la pelvis a través de la muesca ciática mayor debajo del músculo piriforme (
agujero infrapiriforme), momento en el que se encuentra cerca del nervio ciático y del nervio cutáneo posterior
del muslo. Este nervio envía sus ramas al músculo glúteo mayor (L5-S2), el principal extensor de la cadera, que se
prueba haciendo que el paciente extienda el muslo contra resistencia.
El nervio glúteo inferior puede lesionarse dentro del plexo lumbosacro, la pelvis, el agujero ciático mayor
o las nalgas. La parálisis nerviosa produce paresia o parálisis de la extensión de la cadera, que es más
notoria cuando el paciente intenta subir escaleras.
Se han descrito mononeuropatías de los nervios glúteos inferior y superior debido a la hipertrofia del músculo
piriforme en un jugador de baloncesto.264].
Nervio cutáneo femoral posterior (S1-S3)

El nervio cutáneo femoral posterior, un nervio puramente sensorial, surge de las ramas primarias anteriores del
primer al tercer segmento sacro. Sale de la pelvis a través de la hendidura ciática mayor y desciende hasta las
nalgas, profundamente hasta el músculo glúteo. Irriga la piel de la parte posterior del muslo y
fosa poplítea.
El daño a este nervio (que puede ocurrir en el plexo sacro, el agujero ciático mayor o las nalgas) produce una
alteración sensorial en el área cutánea de inervación del nervio. La neuropatía puede deberse a inyecciones,
laceraciones, caídas sobre las nalgas, tumores presacros y andar en bicicleta durante mucho tiempo.15,174, 202]. La
neuralgia cutánea femoral posterior debida a una malformación venosa consiste en ataques de dolor en el escroto
lateral, el perineo posterolateral y la parte posterior del muslo hasta la fosa poplítea.77].
Nervio pudendo (S1-S4)

El nervio pudendo se origina en las ramas anteriores del primero al cuarto segmento sacro. Sale de la
pelvis a través de la muesca ciática mayor debajo del músculo piriforme (agujero infrapiriforme) y
llega al perineo. Este nervio mixto suministra ramas motoras a los músculos perineales y al esfínter
anal externo, así como ramas sensoriales a la piel del perineo, el pene (o clítoris), el escroto (o labios
mayores) y el ano.
El nervio pudendo puede lesionarse por inyecciones en los glúteos, fracturas pélvicas, cirugía de cadera y andar en
bicicleta durante mucho tiempo (pene de pedalista) [137,156,255]. También se ha descrito la compresión nerviosa por
várices pélvicas.269]. Las lesiones de este nervio producen una alteración sensorial en el área cutánea de inervación de
estos nervios, impotencia eréctil y dificultad con el control de la vejiga y los intestinos. La lesión del nervio pudendo en
el momento de la cirugía vaginal generalmente ocurre en asociación con la fijación del ligamento sacroespinoso para el
prolapso de la cúpula vaginal.171]. Cuando el nervio pudendo sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor, corre
directamente detrás del tercio lateral del ligamento sacroespinoso antes de girar para volver a entrar en la pelvis a
través del agujero ciático menor. Es en este punto que el cirujano, sin saberlo, puede atrapar el nervio pudendo dentro
de la sutura utilizada para asegurar el vértice de la vagina al ligamento sacroespinoso ipsilateral. La incorporación del
nervio pudendo dentro de esta sutura provocará dolor glúteo posoperatorio inmediato o retardado y anestesia o
parestesia perineal asociada.171]. Las anomalías motoras suelen estar ausentes.
Nervio ciático (L4-S3) y sus ramas

Nervio ciático propiamente dicho
El nervio ciático, un nervio mixto (verFigura 2-12, el más grande del cuerpo, deriva del cuarto y quinto
segmento lumbar y del primer y segundo segmento espinal sacro. Emerge del plexo sacro y sale de la
pelvis a través del agujero ciático mayor debajo del músculo piriforme (agujero infrapiriforme). Luego,
el nervio se curva lateralmente y hacia abajo debajo del músculo glúteo mayor; en la cara posterior del
muslo, inerva los músculos semitendinoso (L4-S2), semimembranoso (L4-S2) y bíceps femoral (L4-S2)
(es decir, los músculos isquiotibiales, que son flexores de la articulación de la rodilla) y el músculo
aductor mayor (L2-L4), un aductor del muslo (que también está inervado por el nervio obturador). El
nervio desciende en el muslo y, en el vértice de la fosa poplítea, se divide en sus dos ramas terminales,
latibial(poplíteo medial)nervio(L4–S3) y elperoneo común(poplíteo lateral)nervio(L4–S2).
Existe una organización somatotópica de los fascículos del nervio ciático a lo largo de todo el trayecto del nervio.28]. Los fascículos
que emergen de la raíz nerviosa L5 se ordenan en posiciones anterolaterales dentro de las secciones transversales del nervio ciático,
mientras que los fascículos que emergen de S1 aparecen posteromedialmente.
nervio tibial
El nervio tibial (Figura 2-13) cruza la mitad del espacio poplíteo y desciende por la parte posterior de la
pierna. En la fosa poplítea desprende elNervio cutáneo sural medial.Esta rama suministra la piel
la pantorrilla y luego se une al nervio cutáneo sural lateral (una rama del peroneo común) al nivel del
tendón de Aquiles, formando elnervio sural.El nervio sural inerva la piel de la parte lateral del talón y la cara
lateral del pie y el dedo pequeño.
En la fosa poplítea distal, el nervio tibial envía ramos a los músculos gastrocnemio (S1-S2) y sóleo
(S1-S2), que son los principales flexores plantares del pie, y a los músculos poplíteo y plantar. Luego, el
nervio desciende en un plano entre los músculos gastrocnemio y sóleo posteriormente y el tibial
posterior anteriormente. Aquí da ramas a los siguientes tres músculos:
1.tibial posterior(L4-L5), flexor plantar e inversor del pie. Se prueba haciendo que el paciente invierta el pie
contra resistencia o camine sobre los dedos de los pies. La inversión debe probarse con el pie en
completa flexión plantar, eliminando así la acción del tibial anterior.
2.Flexor largo de los dedos(L5-S2), flexor plantar del pie y de todos los dedos excepto el dedo gordo. Se prueba haciendo que
el paciente flexione los dedos de los pies contra resistencia.
3.Flexor largo del dedo gordo(S1-S2), un flexor plantar del pie y el de la falange terminal del dedo gordo. Se prueba
haciendo que el paciente haga una flexión plantar del dedo gordo contra resistencia.
FIGURA 2-13El nervio tibial.
Luego, el nervio tibial pasa por debajo del maléolo medial junto con los tendones de los músculos
tibial posterior, flexor largo del dedo gordo y flexor largo de los dedos y la arteria y vena tibial
posterior. En este lugar, el ligamento lancinado cubre estas estructuras para formar un túnel
fibroóseo (eltúnel tarsiano). Dentro del túnel, el nervio se divide en los nervios plantar medial, plantar
lateral y calcáneo medial.294]. Elnervio plantar medial(S1-S2) irriga la piel de los dos tercios mediales
de la planta del pie e inerva el abductor del dedo gordo, el flexor corto de los dedos, el flexor del dedo
gordo y los dos primeros lumbricales del pie. Elnervio plantar lateral(S1-S2) transporta la sensación al
tercio lateral del pie e inerva el abductor del dedo menor, el flexor del dedo menor, el aductor del
dedo gordo, los interóseos y el tercer y cuarto lumbrical del pie. Elcalcáneo medial rama irriga la piel
de la cara medial del talón.
FIGURA 2-14El nervio peroneo.
Nervio peroneo común

El nervio peroneo común (Figura 2-14) emite elnervio cutáneo sural lateralen la fosa poplítea. Esta rama se
une al nervio cutáneo sural medial (del nervio tibial) para formar el nervio sural. En la fosa poplítea, el
peroneo común también desprende elnervio cutáneo lateral de la pantorrilla,que desciende a lo largo de la
cabeza lateral del músculo gastrocnemio para inervar la piel de la cara lateral de la pierna debajo de la
rodilla. Luego, el nervio peroneo común rodea la cabeza del peroné y entra en la sustancia del músculo
peroneo largo, donde se divide en dos ramas: el nervio peroneo profundo (tibial anterior) y el nervio
peroneo superficial. Elnervio peroneo profundoDa ramas motoras a los siguientes cuatro músculos:
1.Tibial anterior(L4-L5), dorsiflexor e inversor del pie. Se prueba haciendo que el paciente flexione el
pie contra resistencia o camine sobre los talones.
2.Extensor largo del dedo gordo(L5-S1), extensor del dedo gordo y dorsiflexor del pie. Se prueba haciendo que el paciente
realice una dorsiflexión de la falange distal del dedo gordo del pie contra resistencia.
3.Extensor largo de los dedos(L5-S1), extensor de los cuatro dedos laterales y dorsiflexor del pie. Se prueba haciendo
que el paciente flexione los dedos de los pies contra resistencia.
4.Extensor corto de los dedos(L5-S1), un extensor del dedo gordo y tres dedos mediales. Se prueba haciendo que el paciente
haga dorsiflexión de las falanges proximales de los dedos del pie contra resistencia.
La rama terminal del nervio peroneo profundo pasa por debajo del tendón del extensor largo del dedo
gordo en el dorso del pie y, después de inervar el extensor corto de los dedos, inerva la piel del primer
espacio interóseo y la piel adyacente de los lados del primer y segundo dedo del pie.
Elnervio peroneo superficialInerva los músculos peroneo largo y corto (L5-S1), que son flexores
plantares y evertores del pie. Estos se prueban haciendo que el paciente evierta el pie contra
resistencia. El nervio termina comorama terminal sensorial,que inerva la piel de la porción distal
lateral de la pierna y el dorso del pie y los dedos (excepto el primer espacio interóseo).
En el 20% al 28% de los individuos, la parte lateral del extensor corto de los dedos (que se extiende hasta el
cuarto y quinto dedo) está inervada por unnervio peroneo profundo accesorio[96,147,385], que es una rama del
nervio peroneo superficial. Esta rama llega al extensor corto de los dedos enrollándose alrededor del maléolo
lateral.
Se ha descrito una anomalía de la inervación que afecta al nervio tibial proximal, al nervio peroneo
común y al nervio sural.147,303]. Las fibras nerviosas del nervio tibial se cruzan para unirse al nervio
peroneo común en la fosa poplítea. En este caso, se encontró que el nervio sural surgía totalmente del
nervio peroneo común. El paciente (que había sufrido una lesión en el nervio peroneo común de la rodilla)
tenía evidencia de cierta actividad (en las pruebas electrofisiológicas) en el músculo peroneo largo con
parálisis completa de todos los músculos inervados peroneos comunes.147,303]. Además, untodo el pie
tibialSe ha descrito en el que el nervio tibial inervó el músculo tibial anterior junto con el nervio peroneo,
inervó el músculo extensor corto de los dedos y coinervó la piel entre el primer y segundo dedo del pie con
el nervio peroneo profundo.439].
Lesiones nerviosas
lESIONES DELSCIATICOnorteERVEPAGCORDERO
El nervio ciático frecuentemente se daña en el plexo sacro, la pelvis, la región de los glúteos o en la incisura ciática.
Puede producirse lesión nerviosa con fractura y dislocación de la cadera [115], con fractura por avulsión apofisaria [380
], tras herida penetrante [325], después de un cáncer de pelvis o una cirugía de la articulación de la cadera (debido a la
tracción o a un espolón saliente de metilmetacrilato [49,108,134,444], con compresión por una osificación heterotópica
[1], con infecciones (p. ej., herpes simple o zóster), después de radioterapia [307], con hemorragia glútea o después de
inyección intramuscular [208]. Con la inyección, las fibras motoras son más susceptibles que las fibras sensoriales y la
división peronea del nervio ciático se lesiona más gravemente debido a su posición lateral. La lesión del nervio ciático
rara vez puede ocurrir en el momento de la laparotomía y generalmente resulta de una hemorragia pélvica repentina e
inesperada que requiere la colocación de grandes suturas de colchonero en lo profundo de la pelvis lateral para
controlar el sangrado.171]. Esta lesión también se ha informado en asociación con la técnica de resección endopélvica
extendida lateralmente, que se requiere en el momento de la cirugía pélvica exenterativa. En pacientes sometidas a
cirugía vaginal, la tensión máxima sobre el nervio ciático y la posterior neuropatía ciática inducida por tracción ocurren
cuando las pacientes se colocan en litotomía con flexión de cadera y extensión de rodilla o con rotación externa de
cadera y flexión de rodilla.171]. En un estudio de 196 pacientes con lesiones iatrogénicas del nervio ciático a nivel de las
nalgas y los muslos, 164 pacientes sufrieron lesiones causadas por inyecciones a nivel de las nalgas, 15 sufrieron
lesiones del nervio ciático después de una artroplastia total de cadera y 17 tuvieron daños iatrogénicos a nivel del
muslo. [440]. Como se señaló anteriormente, se han descrito neuropatías femorales y ciáticas bilaterales, combinadas,
graves en el contexto de la intoxicación por alcohol ( síndrome de piernas colgantes) [346].
En un estudio de 53 pacientes pediátricos con neuropatía ciática, la etiología de la lesión del nervio
ciático fue variada e incluyó traumatismos [13 casos], causas iatrogénicas [13 casos] (8 cirugías ortopédicas
y 5 cirugías diversas), compresión extrínseca prolongada e inmovilización [6 casos], tumores [7 casos],
vasculares [5 casos], idiopáticos y progresivos [4 casos], infantiles y no progresivos [2 casos], y
desconocidos, presuntamente posvirales [3 casos] [384]. En otro estudio de siete niños con neuropatía
ciática asociada a neoplasias, el mecanismo de la neuropatía ciática fue variado e incluyó:
infiltración nerviosa por la neoplasia adyacente (neuroblastoma, rabdomiosarcoma e infiltración leucémica o
linfomatosa); un tumor neurogénico intrínseco en expansión (perineurioma); o lesión por estiramiento
intraoperatoria (resección de osteosarcoma) [253].
En general, las lesiones ciáticas tienden a afectar la división peronea más que la división tibial en aproximadamente
el 75% de los casos.444]. Tumores nerviosos y compresión por aneurismas de la arteria ilíaca [410] también puede
causar neuropatía. La neuropatía ciática completa se debió a rabdomiolisis que causó un síndrome compartimental
glúteo en un paciente que consumía heroína por vía intravenosa.209]. En la endometriosis ciática pueden producirse
dolor ciático cíclico y cambios sensoriomotores (ciática catamenial) [46,322,341,445]. La neuropatía ciática en el
momento de la cirugía cardíaca a menudo se debe a isquemia de las extremidades inferiores; Los pacientes con
enfermedad vascular periférica sintomática a quienes se les inserta un balón de bomba en la arteria femoral o que
desarrollan oclusión de la arteria femoral tienen mayor riesgo de sufrir esta complicación.252]. El nervio puede estar
comprimido por vasos glúteos varicoticos.36,238]. El linfoma puede invadir el nervio [187] y también puede ocurrir
linfoma primario del nervio ciático [95].
Elsíndrome piriformeEs un síndrome de atrapamiento del nervio ciático a su paso por la escotadura ciática mayor.3].
Sensibilidad en los glúteos, dolor en las piernas agravado por la rotación interna del miembro flexionado, cojera y
ciática reproducida a la palpación digital profunda son las principales características de este síndrome clínico, que
comúnmente es causado por traumatismos pélvicos o de glúteos, cirugía pélvica, lesiones tumorales, fibrosis bandas y
anomalías del músculo piriforme. Otras etiologías incluyen la presión con una billetera (tarjeta de crédito-billetera
ciática) [234] o por monedas en un bolsillo trasero (neuropatía por peaje de coches) [41]. El nervio ciático también
puede estar comprimido en el muslo como consecuencia del yoga (caída del pie de loto) [418], lesionado por
compresión contra un trocánter menor prominente subyacente [82], o incluso dañado por quedar atrapado en el
asiento del inodoro (neuropatía ciática del asiento del inodoro) [160,403,412]. Una mujer con debilidad profunda
bilateral en las extremidades inferiores y anomalía sensorial después de quedarse dormida en la posición de yoga de la
cabeza a las rodillas (también llamada Paschimottanasana) también se ha descrito (otra forma deneuropatía del yoga) [
420]. Se han producido casos similares con compresión ciática en estado de ebriedad o como complicación de una
cirugía de cadera. 420]. La fisiopatología de la lesión podría estar relacionada con una lesión por estiramiento, una
compresión/infarto proximal del nervio en la región glútea (distal a la escotadura ciática) o una combinación de ambas.
Las lesiones ciáticas altas producen los siguientes signos (las lesiones altas del muslo pueden afectar selectivamente las fibras
peroneas):
1.Deformidad.Apie mayalEstá presente debido a la parálisis de los dorsiflexores y flexores plantares del pie. Cuando la pierna
se levanta pasivamente, el pie está en flexión plantar e inversión (la caída del pie), pero también se flexiona libremente
cuando el pie se mueve pasivamente hacia adelante y hacia atrás.
2.Atrofia.Hay desgaste de los isquiotibiales y de todos los músculos debajo de la rodilla.
3.Señales motoras.Hay paresia o parálisis de la flexión de la rodilla (isquiotibiales), eversión del pie (peroneo), inversión del pie
(tibial anterior), dorsiflexión del pie (tibial anterior y musculatura anterior de la pierna), flexión plantar del pie
(gastrocnemio y sóleo), dorsiflexión del dedo del pie (extensores de los dedos de los pies) y flexión plantar de los dedos
(flexores plantares de los dedos).
4.Signos reflejos.Hay una disminución o ausencia del reflejo de Aquiles (S1-S2), que es atendido por el
nervio tibial.
5.Signos sensoriales.Hay cambios sensoriales (parestesias y pérdida sensorial) en la cara externa de la pierna y el
dorso del pie (distribución peronea común) y en la planta y la cara interna del pie (nervio tibial). La piel de la
pierna medial hasta el maléolo medial se preserva porque está inervada por el nervio safeno (una rama del
nervio femoral). El paciente a menudo se queja de dolor en la distribución sensitiva y puede sentir sensibilidad
a lo largo del trayecto del nervio, especialmente en la zona paravertebral, o en las nalgas y la parte posterior
del muslo. Las pruebas que estiran el nervio ciático (p. ej., prueba de Lasegue, prueba de Gower) acentúan
este dolor.
6.Cambios tróficos.Puede producirse pérdida de cabello y cambios en las uñas de los pies y en la textura de la piel en la parte distal de la pierna debajo de
la rodilla.
Como el nervio ciático está compuesto por dos troncos nerviosos, medial y lateral, que se convierten en los nervios tibial y
peroneo, respectivamente, las lesiones ciáticas parciales pueden afectar de manera diferencial a estos troncos y, por lo tanto, causar
déficits de localización engañosos. Por lo tanto, las neuropatías ciáticas pueden confundirse clínicamente con neuropatías más
distales, especialmente neuropatías peroneas comunes o, con menos frecuencia, neuropatías tibiales.391].
El nervio ciático del muslo puede lesionarse por heridas de bala, fracturas de fémur, laceraciones y contusiones.208]. La
compresión de los nervios en el muslo puede deberse a bandas fibrosas y aneurismas; Los tumores nerviosos también
pueden ocurrir en esta ubicación [312,374]. El nervio ciático propiamente dicho también puede dañarse justo encima del
vértice del espacio poplíteo (p. ej., debido a un aneurisma de la fosa poplítea).29]. Los hallazgos son los mismos que los
observados con una lesión ciática más proximal, excepto que los músculos isquiotibiales están intactos.
lESIONES DELtIBIALnorteERVE
El nervio tibial se daña con mayor frecuencia en el espacio poplíteo, dentro del túnel tarsiano o dentro del pie (síndrome del
abductor del dedo gordo).
1.Lesiones en la fosa poplítea.Las lesiones del nervio tibial en esta ubicación provocan paresia o parálisis de la
flexión e inversión plantar del pie, flexión plantar de los dedos y movimientos de los músculos intrínsecos del
pie. La discapacidad sensorial se localiza en la planta y el borde lateral del pie. Las etiologías de la neuropatía
tibial proximal incluyen quistes de Baker, traumatismos (especialmente si se asocian con hemorragia de la
fosa poplítea), tumores nerviosos y atrapamiento por el arco tendinoso del origen del músculo sóleo o un
músculo poplíteo hipertrófico.79,97,130,167,228,245,406]. El atrapamiento del nervio tibial por el arco de
origen del músculo sóleo se puede distinguir de la compresión del nervio tibial en el tobillo y de la
radiculopatía S1 por la presencia de dolor intenso y sensibilidad y un signo de Tinel positivo en la fosa poplítea.
245]. En un estudio retrospectivo de 52 pacientes con neuropatía tibial del tronco principal, el traumatismo y la
isquemia fueron las causas más frecuentes, seguidas de los tumores.101].
2.Lesiones dentro del túnel tarsiano.En el extremo proximal del túnel tarsiano, el tronco del nervio tibial puede estar
comprimido por cualquier proceso que cause el estrechamiento del túnel.89,136,284]. En raras ocasiones, los
primeros síntomas de lasíndrome del túnel tarsianoemergen después de un evento agudo (isquémico o traumático)
proximal al tobillo pero que no lo afecta (“descompensación” de un síndrome del túnel tarsiano asintomático
preexistente) [18]. Debido a que los nervios plantar medial, plantar lateral y calcáneo medial se ramifican
distalmente a esta ubicación, se producen parestesias ardientes en la planta del pie y pérdida sensitiva que afecta la
piel de la planta y el talón medial. En ocasiones, los nervios plantares pueden comprimirse individualmente dentro
del túnel tarsiano (p. ej., lo que provoca síntomas y signos del nervio plantar medial únicamente). Las etiologías del
síndrome del túnel tarsiano incluyen traumatismo en el tobillo (p. ej., fractura y dislocación), calzado inadecuado,
yesos, fibrosis postraumática, ganglios o quistes, tumores nerviosos, músculos anormales (p. ej., abductor del dedo
gordo o flexor largo de los dedos accesorio), y compresión por el retináculo flexor adyacente y el complejo
arteriovenoso de la arteria y venas tibiales posteriores.22,158,211,342,373, 400,421,432]. Los síntomas sensitivos
suelen desencadenarse al ponerse de pie o caminar o al aplicar presión en el tobillo detrás y debajo del maléolo
medial (signo de Tinel). El dolor nocturno también es bastante común (análogo al síndrome del túnel carpiano) y los
pacientes a menudo obtienen alivio colgando la pierna afectada fuera de la cama. Los déficits motores son mínimos,
pero se observan atrofia y paresia en el examen de los músculos intrínsecos del pie.
3.Lesiones dentro del pie.Los nervios plantares medial o lateral pueden dañarse dentro del pie. Este daño produce
dolor, parestesias y pérdida sensorial en el área de distribución del nervio individual (p. ej., los dos tercios mediales
de la planta del pie en lesiones del nervio plantar medial). Puede haber dolor localizado sobre el nervio individual y
cierta atrofia y paresia muscular intrínseca. El nervio plantar medialpuede estar comprimido por el ligamento
calcaneonavicular, donde el nervio perfora el músculo abductor del dedo gordo, por un músculo abductor del dedo
gordo hipertrófico o fibroso, o por quistes de la vaina del tendón.283,390]. El nervio plantar medial también puede
lesionarse por traumatismos (p. ej., fracturas del pie) o schwannomas. Se ha observado que la neuropatía plantar
medial distal ocurre con frecuencia en soldados de infantería, probablemente debido a lesiones mecánicas repetidas
que causan compresión nerviosa. [168]. dos pacientes
se han descrito con dolor neuropático en la planta medial del pie y hormigueo debido anervio ciático
Schwannoma en la mitad del muslo [135].Neuropatía plantar lateralpuede ser causado por una lesión en el
tobillo, una cicatriz quirúrgica o un schwannoma [33,149,282]. El sitio más común de lesión del nervio plantar
lateral es el paso del nervio a través del túnel abductor en el empeine del pie.282]. En raras ocasiones, puede
ocurrir compresión aislada del nervio calcáneo medial (p. ej., por atrapamiento de ganglios o fascia), lo que
produce dolor en el talón.294].
El músculo flexor corto del dedo gordo surge de la cara medial del hueso cuboides, el tercer cuneiforme y la
prolongación del tendón tibial posterior. Se divide en dos porciones, que se insertan en los lados medial y lateral
de la base de la primera falange del dedo gordo. Este músculo está inervado por el nervio plantar medial, que es
la mayor de las dos divisiones terminales del nervio tibial. Una condición hasta ahora no reportada,espasmo del
flexor corto del dedo gordo,ha sido descrito [295]. Un hombre de 30 años presentó una historia de 2 años de
“contracciones” musculares involuntarias e indoloras que afectaban el empeine de su pie derecho. El examen
neurológico fue normal excepto por una llamativa actividad muscular espontánea, tónica, continua e irregular en
el empeine del pie derecho con arrugas de la piel suprayacente y flexión repetitiva del dedo gordo del pie
derecho. La afección puede resultar del atrapamiento de la primera rama del nervio plantar medial donde
perfora la fascia plantar en su camino hacia el flexor corto del dedo gordo. Es probable que se parezca a otros
síndromes de hiperactividad muscular focal, incluido el síndrome del palmar corto (véase más arriba), la distonía
focal-blefaroespasmo y el espasmo hemifacial. Por lo general, se trata de afecciones benignas que implican
contracciones tónicas espontáneas de un solo grupo de músculos que causan "hoyuelos" en la piel superficial al
músculo afectado.
Un nervio digital plantar puede comprimirse en su trayecto distal entre las cabezas de los huesos metatarsianos
adyacentes, o estirarse en su cruce con el ligamento metatarsiano profundo. El resultado es dolor, generalmente en el tercer
espacio metatarsiano. Este dolor se conoce comoMetatarsalgia de Morton.El nervio digital del lado del dedo gordo del pie
puede comprimirse por zapatos que no le quedan bien o por cicatrices después de una cirugía de juanete (neuroma de joplin)
[11,78,256].
lESIONES DELCOMONPAGERONÉALnorteERVE
1.Lesiones en la cabeza del peroné.La mayoría de las parálisis peroneas ocurren a nivel de la cabeza del peroné, donde el
nervio es bastante superficial y susceptible a lesiones.183]. Aunque el nervio puede resultar dañado por infarto nervioso,
yesos, ganglios, quistes de Baker, quistes de la articulación tibioperonea, hematoma, tumor o lepra, la mayoría de las lesiones
son traumáticas (laceración, tracción o compresión).23,172,183,191,199,325,428]. En un estudio de 318 lesiones del nervio
peroneo común a nivel de la rodilla, hubo 141 estiramientos/contusiones sin fracturas/luxaciones (44%), 39 laceraciones (12%),
40 tumores (13%), 30 atrapamientos (9%), 22 estiramiento/contusiones con fractura/luxaciones (7%), 21 compresiones (7%), 13
lesiones iatrogénicas (4%) y 12 heridas de bala (4%) [197]. La neuropatía peronea inducida por estiramiento en la cabeza del
peroné puede deberse a una inversión forzada y una flexión plantar del tobillo al patear una pelota de fútbol.parálisis del
apostador) [230]. Las parálisis peroneas posoperatorias ocurren especialmente después de operaciones realizadas en posición
de decúbito lateral o cuando la cara externa de la parte superior de la pierna descansa contra una correa para la pierna o un
aparato ortopédico de metal. El nervio también se puede estirar mediante la flexión de la cadera y la rodilla mientras el
paciente está en posición de litotomía (p. ej., caída del pie posparto) y es especialmente propenso a sufrir lesiones después de
una artroplastia total de rodilla [328]. Las lesiones compresivas del nervio peroneo común suelen ser unilaterales, pero
pueden desarrollarse lesiones bilaterales (a menudo asimétricas) en pacientes que cruzan habitualmente las piernas,
especialmente aquellos que acaban de perder un peso considerable, están demacrados (p. ej., anorexia nerviosa) o postrados
en cama, o tienen Infartos nerviosos sostenidos secundarios a vasculitis [183,428]. La compresión también puede ocurrir al
ponerse en cuclillas de forma crónica y al permanecer sentado durante mucho tiempo con las piernas cruzadas (p. ej.,Caída
del pie de los recolectores de fresas) [212,354] o durante el yoga (caída del pie de yoga) [76,241]. La parálisis peronea bilateral
puede ocurrir durante el parto natural debido a la presión prolongada ejercida por las palmas de las manos de la paciente
directamente sobre la cara lateral superior de las espinillas mientras tira fuertemente de las rodillas hacia ella (parálisis por
empuje) [6]. El pie caído, causado por la neuropatía peronea, también puede ocurrir durante la reducción de peso (parálisis del
más delgado) [376]. Atrapamiento del nervio peroneo en el
túnel del peroné (síndrome del túnel peroneo) puede ocurrir con una banda en el origen del músculo peroneo
largo [248].
ganglios intraneuralesson una causa subestimada pero tratable de neuropatía peronea común [442 ]. Los ganglios
intraneurales del nervio peroneo se desarrollan a partir de la articulación tibioperonea superior cuando la rotura de la
cápsula permite la disección del líquido sinovial a lo largo de la rama articular del nervio peroneo. En un estudio de 22
casos de ganglios intraneurales que causaban neuropatía peronea común comparados en un estudio de casos y
controles con 11 casos de neuropatía peronea común con imágenes negativas para ganglios intraneurales, el grupo de
ganglios intraneurales tenía un mayor índice de masa corporal, más dolor en la rodilla o en la distribución peronea,
debilidad fluctuante más frecuente al soportar peso o una masa palpable en la cabeza del peroné [442]. El grupo de
ganglios intraneurales tenía menos probabilidades de presentar antecedentes de pérdida de peso, inmovilidad o cruce
de piernas.
En las lesiones de la cabeza del peroné, la rama profunda del nervio se ve afectada con más frecuencia que todo el
nervio.377,391], aunque también puede verse afectada la rama superficial sola. En las neuropatías peroneas comunes,
la debilidad suele ser más prominente en los músculos inervados por el nervio peroneo profundo que en los músculos
inervados por el nervio peroneo superficial, probablemente debido a los diferentes grados de daño a los fascículos
individuales dentro del nervio peroneo común.188,377,391]. Cuando ambas ramas (profunda y superficial) se ven
afectadas, hay paresia o parálisis de la dorsiflexión de los dedos y del pie y de la eversión del pie. Una alteración
sensorial variable afecta todo el dorso del pie y los dedos y la porción distal lateral de la parte inferior de la pierna.
Cuando sólo se afecta la rama profunda del nervio peroneo, se produce un síndrome del nervio peroneo profundo
(consulte la sección siguiente).
En algunos pacientes con neuropatía peronea común, el extensor largo del dedo gordo es el músculo más
gravemente afectado y producecaída del dedo gordoen lugar de caer el pie [396]. Esto probablemente se debe al daño
selectivo del fascículo dentro del nervio peroneo común que contiene las fibras motoras que inervan el músculo
extensor del dedo gordo.391].
Rotura del tendón tibial anterior (TAT)Es una afección musculoesquelética poco común que se presenta como pie
caído pero que los neurólogos rara vez encuentran.195]. La mayoría de los casos son causados por un traumatismo
directo o indirecto del pie. La diabetes, el lupus eritematoso sistémico, el hiperparatiroidismo, la psoriasis y la gota
pueden producir tenosinovitis y son otras etiologías asociadas. La rotura espontánea del TAT es rara y puede ser la
forma más difícil de distinguir de una etiología neurogénica del pie caído. La característica clínica más destacada de la
rotura del TAT es la debilidad de la dorsiflexión del pie. Sin embargo, una mayor acción compensatoria del extensor
largo del dedo gordo y del extensor largo de los dedos puede minimizar el grado de debilidad y dificultar la
identificación. La ausencia de extensor de dedo del pie, eversión del pie y debilidad en la abducción de la cadera ayuda
a distinguir la rotura del TAT de otras causas neuromusculares de pie caído, como la neuropatía peronea, la plexopatía
lumbosacra o la radiculopatía L5. El signo patognomónico de la rotura del TAT es la presencia del tendón retraído, lo
que produce un defecto palpable o hinchazón a lo largo del dorso del tobillo. Los hallazgos normales en la EMG con
aguja del músculo tibial anterior son útiles para distinguir la rotura del TAT de las causas neuromusculares de pie caído,
donde se observaría una reducción en el reclutamiento de unidades motoras. La resonancia magnética del tobillo
puede confirmar la ruptura del TAT al identificar rupturas parciales o completas del tendón.
2.El síndrome del nervio tibial anterior (peroneo profundo).Este nervio puede lesionarse de forma aislada en el
cabeza del peroné o más distalmente en la pierna. La lesión nerviosa produce un déficit motor (paresia o parálisis de la
dorsiflexión de los dedos y los pies); El déficit sensorial se limita a la red de piel ubicada entre el primer y segundo dedo
del pie. Si hay un nervio peroneo profundo accesorio (anómalo), el músculo extensor corto de los dedos, o al menos la
porción lateral de este músculo, se salva.96]. Las etiologías de la lesión del nervio proximal incluyen masas compresivas
(p. ej., ganglios, osteocondromas, aneurismas), traumatismo directo (p. ej., fracturas de peroné o cirugía), trombosis de
las venas crurales.35] y oclusión de la arteria tibial anterior.
La lesión aislada del nervio peroneo profundo puede complicar la cirugía artroscópica de rodilla.112]. A nivel de la
articulación de la rodilla, los nervios peroneos profundo y superficial suelen unirse formando el nervio peroneo común.
Sin embargo, debido a la estructura fascicular, una lesión nerviosa parcial puede resultar en una lesión aislada.
a fibras peroneas profundas [112].
El nervio peroneo profundo también puede estar comprimido en el tobillo (síndrome del túnel tarsiano anterior) [
429 ]. El síndrome del túnel tarsiano anterior es causado por fracturas de tobillo, dislocaciones, esguinces, zapatos mal
ajustados o inversión extrema del tobillo y se debe a una compresión peronea profunda distal debajo del ligamento
cruzado crural.429]. Esta compresión produce paresia y atrofia del músculo extensor corto de los dedos únicamente. La
rama sensorial terminal de la red cutánea entre el primer y segundo dedo del pie puede verse afectada por lesiones en
esta ubicación. La debilidad o parálisis iatrogénica y aislada del músculo extensor largo del dedo gordo es una
complicación frecuente de la osteotomía tibial y peroné proximal; La inervación del extensor largo del dedo gordo tiene
un alto riesgo de lesión durante la osteotomía tibial debido a la proximidad del hueso a las ramas motoras.205]. Puede
producirse una neuropatía peronea distal debido a una lesión nerviosa durante la aspiración con aguja de la
articulación del tobillo. La rama sensitiva peronea profunda puede quedar atrapada en el pie distal al retináculo
extensor inferior cuando el nervio pasa por debajo del tendón del músculo extensor corto del dedo gordo; Se puede
provocar un signo de Tinel mediante la percusión del tendón, y se produce entumecimiento y hormigueo en el primer
espacio interdigital del pie.306].
3.El síndrome del nervio peroneo superficial.El nervio peroneo superficial puede verse afectado en
aislamiento por lesiones en la cabeza del peroné o por lesiones más distales en la pierna. Hay paresia y atrofia de
los peroneos (eversión del pie) y una alteración sensorial que afecta la piel de la porción distal lateral de la parte
inferior de la pierna y el dorso del pie. La red de piel entre el primer y segundo dedo del pie se conserva (esta es
el área de inervación del nervio peroneo profundo). Si hay un nervio peroneo profundo accesorio, la parte lateral
del músculo extensor corto de los dedos está parética y atrófica.96]. La porción sensorial del nervio peroneo
superficial puede verse afectada de forma aislada (p. ej., donde emerge de la fascia) debido a una lesión por
inversión o compresión (p. ej., al usar botas altas con cordones o patines) [25], provocando un síndrome
puramente sensorial. Los síntomas pueden ir acompañados de dolor a la palpación en el punto de perforación
fascial.383]. Se ha documentado neuropatía iatrogénica inducida por aguja de la rama interósea medial dorsal
del nervio peroneo (durante la venografía con la aguja en el dorso del pie).308 ]. Finalmente, una neuropatía
peronea profunda accesoria puede ocurrir de forma aislada (p. ej., por traumatismo o atrapamiento por una
banda fascial), lo que resulta en atrofia aislada y paresia del extensor corto de los dedos.96,333].
4.Lesiones del nervio cutáneo lateral de la pantorrilla.El nervio cutáneo lateral de la pantorrilla es un
Rama cutánea del nervio peroneo común. La lesión nerviosa puede causar entumecimiento, dolor y pérdida
sensorial en la cara posterolateral de la pierna, que se extiende desde la rodilla hasta el tercio inferior de la
pierna. La mononeuritis de este nervio es rara. En la literatura se ha informado de un caso de mononeuropatía
congénita por atrapamiento de este nervio por el tendón del bíceps femoral.150], así como dos casos de
mononeuritis en diabéticos, en quienes el nervio es susceptible a la compresión en su paso a través de la fascia
profunda hacia el espacio subcutáneo [118,127]. También se ha descrito neuropatía del nervio cutáneo lateral de
la pantorrilla debido a bursitis quística peripoplítea.132].
lESIONES DELSUralesnorteERVE
Las neuropatías surales se presentan con dolor o parestesias en la parte lateral del tobillo y el borde del pie. El nervio
puede dañarse en la fosa poplítea, la pantorrilla, el tobillo o el pie. El trauma es la etiología más común de la
mononeuropatía sural.204,443]. Los traumatismos directos, como laceraciones, fracturas, lesiones por estiramiento
debido a esguince o fractura de tobillo, lesiones por proyectiles penetrantes, procedimientos de extracción de venas o
cirugía reconstructiva del tendón de Aquiles se han informado como factores causantes de la mononeuropatía sural.
138,143,259,319,443]. El nervio puede quedar atrapado por quistes de la vaina tendinosa, ganglios, quistes de Baker y
tejido cicatricial.276,310,372]. Se ha informado con poca frecuencia de daño al nervio sural debido a compresión
externa (p. ej., el borde superior de una bota de esquí o medias elásticas ajustadas).143,319,365 ]. En un estudio de 36
pacientes con neuropatía sural aislada, 16 tuvieron diversas formas de traumatismo de tobillo, en 3 de los cuales las
neuropatías sural asociadas se desarrollaron después de una intervención médica.392]. En este estudio, tres pacientes
desarrollaron neuropatía sural asociada con vasculitis y hubo pacientes con schwannoma y quiste ganglionar.
Yuebing y Lederman [443] estudiaron 36 pacientes con mononeuropatía sural aislada. Las etiologías no
quirúrgicas y no traumáticas representan el 50% de los casos, incluidos 7 pacientes con afecciones
inflamatorias o vasculíticas. Se detectaron etiologías de mononeuropatía sural en 31 de 36 pacientes. En 18
casos, se identificó como etiología un traumatismo significativo o una cirugía. Otras etiologías incluyeron
compresión benigna (tres pacientes) y celulitis (un paciente). Dos pacientes con neurofibromatosis tipo 1
(NF1) desarrollaron mononeuropatía sural. En siete pacientes, se detectó mononeuropatía sural en
condiciones de inflamación generalizada o vasculitis (síndrome de Sjögren en dos, y uno con artritis
reumatoide, psoriasis, crioglobulinemia, neuropatía vasculítica no sistémica y vasculitis histiocítica).
TABLA 2-1
Principales Neuropatías por Atrapamiento de los Miembros Superiores
Las principales neuropatías por atrapamiento de los miembros superiores e inferiores se resumen enTablas 2-1y2
- 2, respectivamente.
TABLA 2-2
Principales neuropatías por atrapamiento de los miembros inferiores
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Principales signos y síntomas de la enfermedad de los nervios periféricos

Alteraciones de los reflejos de estiramiento muscular

Trastornos vasomotores, sudomotores y tróficos

Lesiones de nervios individuales

Nervio escapular dorsal (C4-C5)

Nervio subclavio (C5-C6)

Nervio torácico largo (C5-C7)

Nervio supraescapular (C5-C6)

Nervios subescapulares (C5-C7)

Nervio toracodorsal (C6-C8)

Nervios torácicos anteriores (C5-T1)

Nervio axilar (C5-C6)

Nervio musculocutáneo (C5-C7)

FIGURA 2-4El nervio musculocutáneo.

Nervio mediano (C6-T1)

lESIONES EN ELAXILLA YUd.PPERARM

lESIONES EN ELlIGAMENTO DESVERDADEROS

lESIONES DELPAGALMARCUTANEOBRANCHO DE LAMETROEDIANnorteERVE

lESIONES DELPAGALMARDIGITALBRANCHOS DELMETROEDIANnorteERVE

Nervio cubital (C7-T1)

1.Palmaris corto(C8-T1). Músculo cutáneo en el borde proximal de la cara cubital de la mano.

1. No hay evidencia de deformidad articular o traumatismo previo.

2. Aparición frecuente de síntomas y signos bilaterales de neuropatía cubital.

lESIONES EN ELW.RIST Y EN ELhY

lESIONES DELDORSALCUTANEOBRANCHO DE LAUd.LNARnorteERVE

lESIONES DELPAGALMAR YDORSALDIGITALBRANCHOS DELUd.LNARnorteERVE

Nervio radial (C5-C8)

FIGURA 2-9El nervio radial.

lESIONES DELPAGOSTERIORCUTANEOnorteERVIO DE LAARM YFOREARMA

lESIONES DENTRO DELSPIRALGRAMOTECHO DELhUMERO

1. Una banda constrictora en la cápsula de la articulación radiohumeral.

lESIONES DELSSUPERFICIALBRANCHO DE LARADIALnorteERVE(CHEIRALGIAPAGARESTÉTICA)

Nervios cutáneos mediales del brazo y antebrazo (C8-T1)

Nervio intercostobraquial (T2)

Nervios iliohipogástrico (T12-L1), ilioinguinal (L1) y genitofemoral (L1-L2)

Nervio femoral (L2-L4)

1.Músculo pectíneo(L2-L3), aductor, flexor y evertor del muslo.

FIGURA 2-11El nervio obturador y el nervio cutáneo femoral lateral.

1.Atrofia.Hay desgaste de la musculatura de la parte anterior del muslo.

Nervio obturador (L2-L4)

Nervio cutáneo femoral lateral (L2-L3)

Nervios glúteos (L4-S2)

Nervio cutáneo femoral posterior (S1-S3)

Nervio pudendo (S1-S4)

Nervio ciático (L4-S3) y sus ramas

Nervio peroneo común

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