BUKU PANDUAN

KADER KESEHATAN JIWA

PENGAWASAN DAN KUNJUNGAN RUMAH PASIEN

DI KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
_____________________

Nama Kader : ___________________

Alamat : ___________________
 1

KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA

HARGA DIRI RENDAH

Nama Pasien : ______________________

Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________

Petunjuk Pengisian:
1. Format ini diisi setiap kali Anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan Anda
3. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi
pasien dan keluarga

Tanggal
No Kemampuan
Ket
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai jadual
2 Minum obat teratur
Melakukan kegiatan rumah tangga
3
(minimal 3)
Melakukan kebersihan diri (mandi dan
4
berpakaian)
5 Melakukan ibadah teratur
6 Bangga terhadap dirinya
B Keluarga
Menyediakan alat untuk kegiatan
1
pasien
2 Mengingatkan minum obat
Membantu pasien melakukan kegiatan
3
sehari-hari
Menemani pasien melakukan ibadah
4
secara teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Kontrol ke Puskesmas sesuai jadual

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Pengawasan dan Kunjungan Rumah Pasien /SKL.doc
 2

KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA

MENYENDIRI

Nama Pasien : ______________________

Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________

Petunjuk Pengisian:
1. Format ini diisi setiap kali Anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan Anda
3. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi
pasien dan keluarga

Tanggal
No Kemampuan
Ket
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai jadual
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah tangga
(minimal 3)
4 Melakukan kebersihan diri (mandi dan
berpakaian)
5 Melakukan ibadah teratur
6 Bercakap-cakap dengan orang lain
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan kegiatan
sehari-hari
4 Menemani pasien melakukan ibadah secara
teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Bercakap-cakap dengan pasien
7 Mengajak pasien berkunjung ke keluarga
lain
8 Kontrol ke Puskesmas sesuai jadual

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Pengawasan dan Kunjungan Rumah Pasien /SKL.doc
 3

KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA

PERILAKU KEKERASAN

Nama Pasien : ______________________

Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________

Petunjuk Pengisian:
1. Format ini diisi setiap kali Anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan Anda
3. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi
pasien dan keluarga

Tanggal
No Kemampuan
Ket
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai jadual
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah tangga (minimal 3)
4 Melakukan kebersihan diri (mandi dan
berpakaian)
5 Melakukan ibadah teratur
6 Melakukan kegiatan fisik: tarik nafas dalam,
olahraga, dll
7 Tidak marah-marah
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan kegiatan sehari-
hari
4 Menemani pasien melakukan ibadah secara
teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Kontrol ke Puskesmas sesuai jadual

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Pengawasan dan Kunjungan Rumah Pasien /SKL.doc
 4

KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA

MENDENGAR SUARA-SUARA (HALUSINASI)

Nama Pasien : ______________________

Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________

Petunjuk Pengisian:
1. Format ini diisi setiap kali Anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan Anda
3. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi
pasien dan keluarga

Tanggal
N Kemampuan Ket
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai jadual
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah tangga (minimal 3)
4 Melakukan kebersihan diri (mandi dan
berpakaian)
5 Melakukan ibadah berjamaah
6 Menghardik halusinasi jika muncul
7 Bercakap-cakap dengan orang lain jika
halusinasi muncul
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan kegiatan sehari-
hari
4 Menemani pasien melakukan ibadah secara
teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Tidak membiarkan pasien sendiri
7 Kontrol ke Puskesmas sesuai jadual

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Pengawasan dan Kunjungan Rumah Pasien /SKL.doc
 5

KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA

KURANG PERAWATAN DIRI

Nama Pasien : ______________________

Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________

Petunjuk Pengisian:
1. Format ini diisi setiap kali Anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan Anda
3. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi
pasien dan keluarga

No Kemampuan Tanggal
Ket
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai jadual
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah tangga
(minimal 3)
4 Mandi sendiri
5 Ganti pakaian sendiri
6 Buang air besar dan kecil pada tempatnya
7 Makan dengan baik dan mandiri pada
tempatnya
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan kegiatan
sehari-hari
4 Menemani pasien melakukan ibadah
secara teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Kontrol ke Puskesmas sesuai jadual

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Pengawasan dan Kunjungan Rumah Pasien /SKL.doc
 6

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Pengawasan dan Kunjungan Rumah Pasien /SKL.doc