Visitor Self-Assessment Survey Dan: amon Cane Ses 1 | Tanggal Anda mengunjungi kantor Danamon (D/MM/YYYV): 08 OFTOBE 202) 2 | Nomor induk Kependudukan (NIK) Anda: 1630302010764 006 3 | Nama lengkap: | SUBAND) 4 [ No HP Anda a> 51 FA s | Nama Perusahaan Anda: YT.GALa Saya 6 | Tujuan Anda berkunjung ke kantor Danamon? SEeVICE GENSET | Kantor Danamon mana yang Anda kunjungl? BANTAPGAEU «| APakah dalam 7haritereknir Ande keluar rumahAempatumum pasar, |v, FY rdak fasts dan layanan kesehatan, kerumunan orang, dl? ‘Apakah dalam 7 hari terakhir Anda menggunakan transportasl umum (Bus, e Kereta, Angot. To, Ta/jek Orne? [re Bf ‘Apakah dalam 7 hari teraknir Anda melokukan perjelanan ke huar 10| kota/wiayah aglomeras! atau intemasional lar neger) slain perjlanan |CJ¥a [Tidak rutin/commuting? ‘Apakah dalam 7 hari terakhir Anda mengikiti Kegatan yang melibatkon femaaey eg [Ova Tidak ‘Apakah dalam 7 hari terakiir Anda Kontak erat dengan orang vane 12 | dinatakan tas terkonfmael dan suspekCowd19 (berabattangan, Jv [RY Tidak bberbicara, berada dalam satu ruangan/satu rumah)? ‘Apakah dalam 7 hari terakhir Anda mengalarn sakit (tidak enak badan, 13 | sakit kepala, hilang penciuman, masuk angin) atau gejala [Or task demamn/oatuk/pilek/lu/sakittenggorokan/sesak napas? ‘Sebutkan geiala yang Anda alam a Ly Deram (2 38 °C) atau riwayat demam; atau geiala ganggvan sstem pernafasan seperti pilet/saki ‘tenggorokan/batuk 14) 1 bemam (2 38 °C) atau riwayat_ demam; disertai_batuk/sesak —nafas/sakit tenggorokar/silek/preumoniaringan hingga berst Di tainnya 15 | APaiah ada kelvrga/erabatpeera yang tnggalserumah dengan Anda [y, yridak dalam keadzan sakt? 16 | Sapa keluarga/kerabat/pekerja Anda yang skit tesebut? 17 | Sekt apa kelurgo/kerabat/pekera Anda tersebut? 18 | Apakah keluarga/kerabat/pekerja Anda tersebut dirawat di rumah sakit? ‘Apakah Ando mengantar atau menemaniKeluarga/kerabavoekera (Ya) Tak berobat ke rumah ski? ‘Apakah dalam 7 hari terakhir Ands melakukan Rapid Test, Swab Antigen [Va [Tidak atau Swab PCR? TA | Kapan tes tersebut Anda lakokan? (OD/MMYVTV) 22 | Apa has Rapid Test, Swab Antigen atau Swab PCR ievsebut? 23 [ Dlokukan diRS/Kinik/Laboratorium mana tes tersebut? va Ly dak 19 20