Visitor Self-Assessment Survey = Danamon 1 | Tanggal Anda mengunjungi kantor Danamon (DD/MM/YYYY): 06 OKTOBER 204 | Nomar induk Kependudukan (NIK) Anda (AOI04 308720001 3 | Nama lengkap:, | PERey AWA | No HP Anda: 0813 “4925 2063 5 | Nama Perusahaan Anda: YRGALA SAYA 6 | Tujuan Anda berkunjung ke Kantor Danamon? SERVIC: BENSET 7_| Kentor Danamon mana yang Anda kunjungi? JL LAMBUNE TANCE AT ‘Apakah dalam 7 hari terakhir Anda keluar rumah/tempat umum (pasar, he |_| Petts son onan setetetanhemunon ne Be Ore | Apakah dalam 7 har terekhir Anda menegunakan transportasl umum (Bus, Freak |_| kre, ang Tn, Tae/Oj Onn)? Oe an [Trapakah dalam 7 hari terakni Anda melakukan peralanan ke ar 10 | kota/wiayah agiomerasi atau internasional (var negeri) selainperistanan (Ya Tidak rutin/commuting? "Apakah dalam 7 hari teraknir Anda mengikuti Kegiatan yang melioatkan 7 at a1 | Sekcneg? Dv. © tidak “Apakah dalam 7 hari eral Anda Kontak erat dengan orang yang 12 | aryotatan asus tertontrmasdansuspekCove-a(bevobatangar, — (CI¥e (Ef isk berbicara, berada dalam satu ruangan/satu rumah)? "Apakah dalam 7 hari terakhir Anéa mengalarn’ sat (dak enak Badan, 13 | sakitkepala lang penciuman, masuk angin) atau gelala Ove Tidak demam/batuk/pilek/flu/sakit tenggorokan/sesak napas? ‘Sebuthan geiala yang Anda alam o Demam (2 38 °C) atau riwayat demam; atau gejala gangguan sistem pernafasan seperti pilek/sakit ‘tenggorokan/batuk a o Demam (2 38 °C) atau riwayat demam; disertai batuk/sesak —_nafas/sakit tenggorokar/pilek/pneumoniaringan hingga berat D1 tainnya . “Apakah ade Keluarga/kerabat/pekerja yang tinggal serumah dengan Ande Jy, oy 9 15 | dalam keadaan sake? O% ieee 16 | Siapa keluarga/kerabat/pekerja Anda yang sakit tersebut?- | 17 | Sekt apa keluarga/kerabat/peker|a Anda tersebut? 18 | Apakahkeluarga/keratatpekera Anda tesebut rawat dl rumah sakn? 1"? CI Teak 1p [ Anata Anda mengartar atau menemanikelvarga/kerabat/pekera oe ote berobat ke rumah sakt? 30 | Apakah dalam 7 hari terakhir Anda melakukan Rapid Test, Swab Antigen {ve Dy Teak atau Swab PCR? I 21 | Kapan tes tersebut Anda lakukan? (DD/MM/VYYY) 20 SEYTEMBEF 2031 {22 [Apa hasi Rapid Test, Swab Antigen atau Swab PCR tersebut? HESATIE 23 | Dilakukan di RS/Klinik/Laboratorium mana tes tersebut? KUNIE Pintae