CHEKLIST BERKAS ADMINISTRASI

NAMA : Suharwati
PANGKAT/GOL. : Pengatur Muda Tk 1/II/b
JABATAN : Pelaksana Bidan
INSTANSI : UPTD Puskesmas Candipuro Kec. Candipuro
NO.HP/WA AKTIF : 081369664185
JENIS UJIAN : UDIN I UDIN II UPI

TIDAK
NO KELENGKAPAN BERKAS ADA JENIS UJIAN
ADA
1 2 3 4 5
1 Cheklist kelengkapan berkas UDIN/UPI
2 Surat Pengantar dari Perangkat Daerah UDIN/UPI
3 Fotocopy SK CPNS 80% dan 100% (legalisir) UPI
4 Fotocopy SK Pangkat Terakhir (legalisir) UDIN/UPI
5 Fotocopy SK Jabatan Terakhir (legalisir) UDIN/UPI
6 Fotocopy SKP Tahun 2022 dan 2023 (legalisir) UDIN/UPI
7 Fotocopy Ijazah dan Transjip Nilai (legalisir) UDIN/UPI
8 Fotocopy Surat Izin Belajar (legalisir) UPI
9 Pas Foto ukuran 3x4 sebanyak 4 (empat) lembar berlatar belakang Merah UDIN/UPI
10 Akreditasi dan Forlap DIKTI UPI
Surat Keterangan Uraian Tugas yang ditandatangani oleh Perangkat Daerah
11 UDIN/UPI
(lampiran I)

Surat Pernyataan Kesesuaian Ijazah dengan Tupoksi dari Kepala Perangkat UPI
12
Daerah (lampiran II) (D-III/S1/S2)
Surat Pernyataan Kepala Perangkat Daerah bahwa yang bersangkutan tidak
13 pernah dikenakan Hukuman Penundaan Kenaikan Pangkat atau melakukan UDIN/UPI
pelanggaran disiplin (lampiran III)
Surat Pernyataan Kepala Perangkat Daerah yang menyatakan dokumen yang
14 UDIN/UPI
bersangkutan benar dan asli (lampiran IV)
Surat Pernyataan Kepala Perangkat Daerah yang menyatakan bahwa yang
15 bersangkutan tidak sedang diberhentikan sementara dari jabatan negeri, UDIN/UPI
menerima uang tunggu dan cuti diluar tanggungan negara (lampiran V)
16 Biodata (lampiran VI) UDIN/UPI
Makalah yang berkaitan dengan Tupoksi dan Latar Belakang Kesarjanaan
17 UPI
yang bersangkutan

Pemeriksa Calon Peserta

..................... Suharwati
NIP. 197606072014072002
 Lampiran I

SURAT KETERANGAN URIAN TUGAS

Nomor : 800.1.4.1/ / IV.03/2024

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Devi Arminanto,S.K.M.,M.M
NIP : 19711005 199603 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.1/IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan

Menerangkan bahwa
Nama : Suharwati
NIP : 19760607 201407 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda Tk 1/II/b
Jabatan : Pelaksana Bidan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Candipuro Kec. Candipuro

Dalam melaksanakan pekerjaan sehari-hari diberi tugas sebagai berikut :

1. Melakukan bimbingan dan penyuluhan kepada individu, keluarga, masyarakat khususnya
kaum remaja) pada masa pra perkawinan
2. Melakukan asuhan kebidanan untukproses kehamilan normal,resti dengan kasus patologis
tertentu
3. Menolong persalinan normal
4. Merawat bayi segera setelah lahir normal dan bayi dengan resiko tinggi
5. Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas
6. Memelihara kesehatan ibu dalam masa menyusui
7. Melakukan pelayanan kesehatan pada anak balita dan pra sekolah
8. Memberikan pelayanan KB sesuai dengan wewenagnya
9. Memberikan bimbingan dan pelayanan kesehatan untuk kasus gangguan sistem reproduksi,
termasuk wanita pada masa klimkterium internal dan menopause sesuai dengan
wewenagnya

Demikian Surat keterangan Uraian Tugas ini kami buat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
Kalianda, 16 Februari 2024
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Selatan Calon Peserta

Devi Arminanto,S.K.M.,M.M Suharwati

NIP. 19711005 199603 1 001 NIP. 197606072014072002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Mustafa Kemal Nomor 06 Kalianda Kode Pos : 35511
Telepon: (0727) 322059 Faks. (0727) 322059
dinkes@lampungselatankab.go.id, www.dinkes.lampungselatankab.go.id

SURAT PERNYATAAN
KESESUAIAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN DENGAN
JABATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Devi Arminanto,S.K.M.,M.M
NIP : 19711005 199603 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.1/IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan

Menerangkan bahwa
Nama : Reni Wahyuni
NIP : 19790119 200212 2 004
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk 1/II.d
Jabatan : Pengadministrasi Umum
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari Kec.
Tanjung Sari
Pendidikan yang disesuaikan : SLTP
SLTA
D-III
S-1/D-4
S-2
Kualifikasi ijazah/pendidikan dinyatakan mempunyai kesesuaian/linieritas jabatan dengan
kualifikasi pendidikan dan dapat menunjang pelaksanaan tugas yang bersangkutan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai salah
satu persyaratan Ujian Dinas dan Ujian Penyesuaian Kenaikan Pangkat di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lampung Selatan.

Kalianda, 21 Februari 2024

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Selatan Calon Peserta

Devi Arminanto,S.K.M.,M.M Reni Wahyuni

NIP. 19711005 199603 1 001 NIP. 19790119 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Mustafa Kemal Nomor 06 Kalianda Kode Pos : 35511
Telepon: (0727) 322059 Faks. (0727) 322059
dinkes@lampungselatankab.go.id, www.dinkes.lampungselatankab.go.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

TINGKAT SEDANG/BERAT ATAU PROSES PENGADILAN
Nomor : 800.1.4.1 / /IV.03/2024

Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : Devi Arminanto,S.K.M.,M.M
NIP : 19711005 199603 1 001
PANGKAT/GOL. : Pembina Tk.1/IV/b
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

NAMA : Suharwati
NIP : 19760607 201407 2 002
PANGKAT/GOL. : Pengatur Muda Tk 1/II/b
JABATAN : Pelaksana Bidan

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau proses
pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalianda, 16 Februari 2024

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Selatan

Devi Arminanto,S.K.M.,M.M
NIP. 19711005 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Mustafa Kemal Nomor 06 Kalianda Kode Pos : 35511
Telepon: (0727) 322059 Faks. (0727) 322059
dinkes@lampungselatankab.go.id, www.dinkes.lampungselatankab.go.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 800.1.4.1 / /IV.03/2024

Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : Devi Arminanto,S.K.M.,M.M
NIP : 19711005 199603 1 001
PANGKAT/GOL. : Pembina Tk.1/IV/b
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Selatan

Menerangkan bahwa :

NO NAMA NIP. PANGKAT/GOL. JABATAN

1 2 3 4 5
1 Suharwati 19760607 201407 2 002 Pengatur Muda Tk 1/II/b Pelaksana Bidan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa semua dokumen PNS tersebut diatas yang
digunakan sebagai persyaratan pemberkasan usul mengikuti Ujian Dinas/Ujian Penyesuaian
Ijazah adalah dokumen yang benar dan asli. Apabila dikemudian bahwa dokumen tersebut palsu,
maka saya bersedia menanggung sanksi yang akan diberikan atas tindakan pemalsuan dokumen
sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda-tangani dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kalianda, 16 Februari 2024

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Selatan

Materai 10.000

Devi Arminanto,S.K.M.,M.M
NIP. 19711005 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Mustafa Kemal Nomor 06 Kalianda Kode Pos : 35511
Telepon: (0727) 322059 Faks. (0727) 322059
dinkes@lampungselatankab.go.id, www.dinkes.lampungselatankab.go.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800.1.4.1 / /IV.03/2024

Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : Devi Arminanto,S.K.M.,M.M
NIP : 19711005 199603 1 001
PANGKAT/GOL. : Pembina Tk.1/IV/b
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Selatan

Menerangkan bahwa :
NAMA : Suharwati
NIP : 19760607 201407 2 002
PANGKAT/GOL. : Pengatur Muda Tk 1/II/b
JABATAN : Pelaksana Bidan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa PNS sebagaimana tersebut diatas, tidak sedang dalam
keadaan :

1. Diberhentikan sementara dari jabatan negeri;

2. Menerima uang tunggu; atau
3. Cuti di Luar Tanggungan Negara.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai salah satu
persyaratan Ujian Dinas dan Ujian Penyesuian Ijazah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lampung Selatan.

Kalianda, 16 Februari 2024

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Selatan
 Devi Arminanto,S.K.M.,M.M
NIP. 19711005 199603 1 001

Lampiran VI

BIODATA PESERTA

NAMA : Suharwati

NIP. : 19760607 201407 2 002

PANGKAT/GOL. : Pengatur Muda Tk.1/II/b

JABATAN TERAKHIR : Pelaksana Bid an

TMT/JABATAN TERAKHIR : 01-04-2023/Pelaksana Bidan

PENDIDIKAN TERAKHIR : D-1 Kebidanan

UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Candipuro Kec. Candipuro

ALAMAT UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Candipuro Desa Titiwangi Kec.

Candipuro Kab. Lampung Selatan

ALAMAT TEMPAT TINGGAL : Dusun III Rt/Rw 001/003 Desa Beringin Kencana Kec.

Candipuro Kab. Lampung Selatan

EMAIL : suharwati891@gmail.com

NOMOR HP/WA AKTIF : 081369664185

PILIHAN TEST : UJIAN DINAS TK. I

UJIAN DINAS TK. II

UJIAN PENYESUAIAN IJAZAH

Beri tanda  pada pilihan test yang akan diikuti

Calon Peserta

Suharwati
NIP. 197606072014072002