Capitolul 22.1 DIABETUL ZAHARAT IN SARCINA MANUELA RUSSU INTRODUCERE ‘Aterarea metabolismului carbohidratlor genereaz3 una dintre cele mai frecvente patologi in réndulintregi populti, producéind leziuni pe termen lung si perturb functionale in numeroase organe. in mod particular sunt afectatirnichil (cu rol deosebit in reglarea gliceriei prin fltrarea si reabsorbta alucoze, independent de insulind), cordul si vasele,ochi,nervi tractul gastrointestinal, fi catul, muschi, tesutul adipos. Modificdrile sunt accen- tuate si agravate in sarcing, conducind la un risc crescut matern, feta si neonatal DEFINITIE. CLASIFICART Diabetul zaharat (DZ) este o afectiune metabolicd cronicé in care pancreasul nu produce suficientinsulin& sau insulina nu poate fi utlizat8 eficient. Reglarea glice- miei la niveluldiferitelor organe este controlat& prin cfi metabolice insulin-dependente si insulin-independente, care se modificd de-a lungul viet [1]. ,Glicemie & jeun normals” este o categorie propusé recent pentru a aco- peri valorile glicemiei peste normal (in afara limitelor de 3,9-6,1 mmol/, dar sub valorile diabetului zaharat (2 6,1 pand fa < 7,00 mmol/l in plasma sau > 5,6 la < 6,1 mmol/ in singele total) si scdderea tolerantei la slucoz’, Aceste stiri pot conduce la DZ [2]. Sunt trettipuri de DZ: DZ manifest tip 1, tip 2 si DZ gestational (DZG). Clasificarea DZ manifest s-a realizat in functie de: vérsta la debut, durata boli, afectarea vas- culard si visceral, terapia cu insulin8 (diabet tip 1 si dia~ bet tip 2) si asocierea cu sarcina, DZG clasa A find defini, a intolerenta la glucozd de grade variabile, cu debut sau prima daté descoperit in sarcina, DZG are 2 subclase (AL $i A2) dupa valorile glicemiei plasmatice 3 jeun sila 2 h Postprandial precum si dupa tipul de terapie, diet& sau insuling (3) INCIDENTA DIABETULUI ZAHARAT IN SARCINA {in SUA aproximativ 3-10% din sarcini evolueazé cu anomalii ale reglirii glucozei [5,6] datorit8 stilului de viat3, obezitai din copiliie si adolescent8, imigrrii po- pulatilr cunoscute cu risc crescut de DZ. DZG reprezint 90% din cazuri, DZ tip 2 apare la 8% din cazuri cu DZ si este in crestere, iar DZ preexistent apare la 1% din gra- vide [5]. Cresterea incidentei DZ tip 2 la gravide s-a co- relat cu folositea profilacticd de 17 c-hidroxiprogesteron caproat in cazurile de amenintare de nastere prematurs (de la 4,9% la cele netratate la 12,9% la cele tratate) [7,8]. Folosirea celor mai recente criteri (4) in locul celor vvechi, denumite ,crterile Carpenter, Coustan” [9] s-ar asocia cu o crestere a prevalentel DZG la 137% [4]. FIZIOPATOLOGIE Metabolismul materno-fetal in sarcina normala si la diabetice si consecintele modificdrilor Sarcina determina acfiuni hormonale complexe dup fiecare aport alimentar precum: cresterea glicemiei si modificiri secundare ale secretillor pancreatice de insu- lin, glucagon, somatomedine si catecolamine suprare- naliene, Aceste actiuni asiguré un aport bogat, dar nu ex- cesiv de glucoz necesar mamei si fétului, acestea find diferite la gravidele diabetice, DatoritS consumului fetal 625M. Rusu crescut de glucozi (5-6 mg/kgcorp/min fat de 1-2 mg/kgcorp/min la adult) se descriu ~ hipoglicemie materné (mecia plasmaticd de 65-75 mg/dl) intre mese si in somn, accentuat de progresia sarcinl ~ cresterea insulinemiei prin hiperplazia reactiva a celulelor beta-pancreatice in trimestrul II si III (valori cu 50% mai mari in trimestrul TI fatd de negravide [10,11)), paralel cu cresterea lineard a stercizilor placen- tari si hormnilor peptiici (estrogeni, progesteron, lacto- gen placentar ~ HPL), ~ scdderea sau blocarea receptorilor de insulin’ da- torit8 nivelelor hormonale crescute si instalarea insulino- rezistentei la insulina endo si exogen’; ~ hiperglicemie matern’ si fetal in partea a doua a sarcinii, ~ hipersinsulinemie fetal8 cu depozitare excesiva depozite adipoase truncale si macrosomie fetalé [12]; s-2 dovedit c& hiperglicernia matemn’ postprandialé din trimestrul II $i IIT se coreleaz mai bine cu greutatea fe- tala la nastere decat cu glicemia materna 4 jeun [13], care se coreleaza mai bine cu aparitia distociei umerilor (12). in sarcina normals, valorile glicemiei 4 jeun scad progresiv la valori remarcabil de mici: 74 + 2,7 mg/dl (SD). S-a demonstrat c& rata macrosomiei se reduce prin controlul meticulos al glicemief in timpul sarcinii [14], Cand glucoza se mentine < 120 mg/dl la 2h postprandial, macrosomia apare la 20% din feti, dar cnd postprandial ajunge la 160 mg/dl, rata macrosomiei creste la 35%. Hiperalicemia materna din ambele tipuri de DZ se asociazi cu glucotoxicitate si cu rise crescut al stresului oxidativ [15] evident din primul trimestru in DZ mani- fest preexistent sarcinii, nd se inregistreaz’ anomali fetale mai numeroase si mai severe. Glucotoxicitatea se exercit asupra celulelor bets-pancreatice, a ele- mentelor celulare sanguine, fibrelor musculare car- diace, miometriale, vaselor mari (macroangiopatia di beticd) si mici (retiniene si renale), ca si asupra vaselor placentare, prin efect direct de crestere a factorilor vvasculari - endothelial growth factor (VEGF) si placen- tal-like growth factor (PLGF), contribuind la cresterea imasei placentare, Placenta din sarcina cu diabet zaharat fn 02 tip 1 s-ainregistrat dezvoltarea marcaté a vas- cularizatiel placentare alaturi de volumul placentar cres- cut fat8 de normal, modificri induse de hiperalicernia maternd si fetala sau de hiperinsulinemia fetala. Acestea 626 au fost dovedite in alte sisteme c& altereaz4 vasculariza- tia, prin cresterea citokinelor si enzimelor: VEGF, oxidul nitric, protein kinaza-C [16), iar insulinaza placentard contribuie la insulino-rezistenta gestationals. Studie histologice morfometrice asupra vilozitatilor coriale din DZ/DZG araté: ~ Pattern deosebit de ramificare a capilarelorvilozi- tare si modificéri structurale ale vilozit8tilor in DZ tp I S-a inregistrat cresterea angiogenezei cu aparitia de vi- lozitati hipervascularizate alaturi de vilozitdti hipovascu- larizate gi modificdri ale stromei vilozitare, cu benzi fine de colagen perivascular [18]. lar studiile morfometrice cantitative [17] arat8 accentuarea ramificari si cresterea diametrului capilarelor vilzitare, cresterea suprafetei de schimb cu cresterea transferului de la mamé la f8t si schimbarea structuri stromei vilozt8tilor terminale, ~ Disfunctia endoteliad fetoplacentar& este un feno- men precoce in programarea bolilor din perioada vietil adulte la copii! femeilor cu DZG sau obeze; nucleotidul adenozin3, insulina, arginazele i anomalile expresiei si activitStiltransportorilor aminoacizilor cationici si isofor- mei nitric oxid sintetazel determina in calea semnaliza- toare ,endothelial L-arginine/nitric oxide” alterdri endo- teliale microvasculare si macrovasculare fetoplacentare {in D2G sila obeze [19-21]. Aceste disfunctii endoteliale fetoplacentare sunt generatoarele ,unui status metabolic alterat” [21] ce altereaz’ progremarea fetal i este aso- ciat3 cu aparitia la adulti a unor boll cronice - obezitate, boal8 cardiovascular’, DZ ~ inclusiv gestational si sin- rom metabolic Tipurile de diabet zaharat in sarcina 1. Diabet zaharat tip 1 subdivizat in forma mediat’ immun, la persoane genetic susceptible, cu anticorpicito- toxici ce distrug membranele celulelor beta-pancreatice, si forma idiopatic& [2]. Genetica este complex, asociat cu complexul de histocompatibiltate HLA-D pe cromozo- mul 6, cu transmitere vertical redus8. Diagnosticul este tipic printr-un episod hiperglicemic, cetoacidoz’, deshi- dratare, de reguld din copilérie sau adolescent8, anterior sarcinil; este rar in sarcing,situatie de com’ neexplicatd prin instablitatea dietei si alterérile metabolice din sin- dromul de instalare a sarcinii si a controlului glicemic in DZ tip 1 ocult. in aceasta situatie testul de sarcin’ este recomandarea standard la toate femelle de varsté repro- duct LADA (latent autoimmune diabetes in adult) este DZ tip 1 dezvoltat latent, care debuteaz’ ca DZ tip 2, dar par cientul devine insulino-necesitant. in aceste cazuri se‘abel 1. Criterile de diagnostic ale DZ (adaptare dupa Stan- dards of Medical Care in Diabetes ~ 2011). ~ Hbatc = 5% = Glicemia plasmatic’ 4 jeun: > 126 mg/dl (7,0 mmol/); 4 Jeun se apreciaz’ @ fi Situatia de lips8 de aport caloric pe minim 8 ore Nivelul glicemiei plasmatice la 2 ore dup TTOG cv 75 9 200 mg/dl (11,1 mmol/l) = Glicemie plasmaticd randomizats = 200 mg/dl (11,1 mmol) la 0 pacient’ cu simotome clasice de hiperglicemie sau criza hiperglicemicé consider’ c& masurarea ,stimulated C-peptide” (marker al productiel de insulind ce reflect mai bine functia ce- lulelor beta pancrestice) va ajuta in vitor decile tera- peutice privind preparatele orale si insulina Indexul de mes& corporal8 (IMC) preconceptional este incicator pretos la femele cu DZ tip 1 pentru prog- nosticul sarcini; excesul ponderal si obezitatea combi- nate cu DZ tip 1 cres¢ riscul de complica materno ~ fe tale (22). 2. Diabet zaharat tip 2 boalé cronic3, progresiv8, cu apart familial, la varste mai avansate si concordant 100% la gemenii monozigoti - diferit de concordanta sub 50% la DZ tip 1. Se consider’ c3 este determinat de combinatia factorilor genetici cu stilul de viat8, dintre care se remarc&: cresterea IMC, obezitatea abdominal si sedentarismul, discutai din viata intrauterin’ si copi- Farie [23]. Se instaleaz8 in doud etape: rezistenta la in- sulind exacerbat3 de obezitate gi apoiincapacitatea pan- creasului dea creste suficient secretia de insulin’ pentru 2 compensa adecvat rezistenta de la nivelul muschiloy,f- catului, tesutului adipos, ce contribuie la cresterea cro- nick a glicemiei, Mentiune speciald se face pentru MODY (maturity-onset type diabetes in young people), [2] in- registrat separat de DZ tip 2 in categoria defectelor ge- netice priving functile celulelor beta-pancreatice si dia~ betul mitocondrial (diabet mostenit mater si suritate) in DZ tip 2, desi pacientele sunt mai varstnice, multi pare, obeze, status social precar, se reuseste un control aliceric mal bun, cu mat putine efecte secundare ale DZG (mai putni nou-n8scut) macrosomi si copl admis fa terapie intensiv8 si mat putine nasteri premature) decat in cazul pacientelor cu DZ tip 1 [24]. Astfel se sugereazd necesita- tea unor instrumente mai bune de control a DZ tip 1. Deosebirea DZG de DZ tip 2 ce precede sarcina si ne- recunoscut sau cu debut in sarcin8 este dificil; traditio- ral, deosebirea se face dupa nastere prin persistenta DZ. Uttimele recomandii ale International Association of Dia~ betes and Pregnancy Study Groups [4] sunt ca diagnos- ticul 8 fie de DZ manifest si nu D2G la cazurile cu rise crescut de diabet, depistate cu DZ la viita prenatal ini- {ialé conform criteilor standard de diagnostic, Dupa Standards of Medical Care in Diabetes—2011", ale American Diabetes Association (ADA) {25}, prezenta oricérei date din tabelul 1 sustine diagnosticul de DZ, in absenta unei hiperglicemii neechivoce, diagnosticul se bazeazi pe oricare parametru din primele tel criteri din tabel, ce trebuie confirmat la o testare ulterioar& 3. Diabetul zaharat gestational ~ una din cele mai frecvente complcati din sarcind, este definit ca intole- ranta la glucoz8 ce apare sau este pentru prima dat de- pistat® in timpul sarcili. Apare a perscane supraponde- ‘ale, hiperinsulinemice, insulin-rezistente, dar sila per- soane slabe. Incidenta este de 1-3% din toate sarcinile, cu rate crescute la anumite grupe populationale - mexi- canii american, american indien, indieilasitii, oct tori insulelor Pacifice, la care s-a evidentiat deficienta ‘adiponectinei, - protein’ secretatl de adipocite cu rol ‘mediator in insulino-rezistenta din obezitate, DZ tip 2, ateroscleroz’. DZG dispare la 6 luni dup nastere, desi o treime din gravidele cu diabet gestational au risc de OZ tip 2 in cursul vietii. in opinia multor cercetatorl 0ZG identfic’ 0 populatie de femei tinere cu risc crescut de a ezvolta DZ tip 2 sireprezint3 un stadiu precoce in istoria naturalé a bol La aproximativ 90% din ferme se identfic deficient de receptori de insulind (anterioar8 sarcini) sau 0 mar- canta crestere a greutiti cu depunere a grésimil in re- 2 abdominal8, restul de 10% au productie defcitara de insulin, anterioar’ dezvoltérii DZ insuline-indepen- dent cu debut la maturitate. Diagnosticul de DZG se stabileste cénd se gisesc dou’ sau mai multe valori din tabelul 2, sau cénd exist’ alicozurie peste 1 g%e In mod repetat. Dac valoarea tes- tului fa 1 h este mare se considerd cd existé o scdidere a capacitaii secretel de insulin, in timp ce valoarea cres- cut8 la 3h reflect scderea receptorulul de insulin, Pentru a descopericét mal precoce anomalile meta- bolismului glucozei, a hiperglicemiei materne mai putin sever8 decét DZ, pentru sciderea risculul matern, fetal si neonatal International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group a propus nol criteril de diagnostic al DZG [4]: 0 singurd valoare anormal a glucozei plas- rmatice, fle la prima viit&, alicemie 2 jeun normalé de 92-126 mg/dl sau dac& testarea intalé este normal8, 0 singurd valoarea anormal la testul de tolerant§ oral (TTOG) cu 75g glucozé (2 180 mg/dl la 1 or’, > 153 mg/dl la 2 ore) la 24-28 s&ptdmani, 627M. Rusu Tabel 2. Criteril diagnostice la testele de tolerant oralé la glucoza, “Testul de provocore oralé cu 50g-1h Nivelul glicemiel piasmatice (ma/dl)* 105 135-140 mg/dl (2 7,8 mmol/d} ‘Ajeun Lor’ * nivelul plasmatic al glucozei este cu 10-15% mai mare decit cel seric. “Testul de tolerant ralé cu 100 9 glucaz’ - 3 h** Giicemile dup Carpenter MW, Glicemile dupa National Diabetes Gicemie dup ACOG, 2011 Coustan OR (1982) ata Group (2000) Glicemia Glicemia Glicemia Glicemia Giicemia Gliceria plasmaticé _plasmatic8 —plasmatics-»=—plasmatic).-—plasmatics ——_plasmatic mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmal/al A jeun 95 53 105 5,8 95 53 Lor 180 10,0 190 10,6 180 10,0 2ore 155 86 165 9.2 155 85 Bore 140 78 145 8,0 140 78 ‘= 0’Sullivan (1964) a fost primul care a stabilt valorile anormale ale glicemie! in sngele venos total pentru diagn ticul DZG: dup& TTOG si anume 2 valori > valoarea limit’; s-a propus masurarea glicemiei plasmatice deoarece in sin- gele total nivelele sunt mal reduse prin incdrcarea cu glucoz a hemoglobinei. Pana la adaptarea criterilor National Dia betes Data Group (NDDG), teste mai specifice pentru diagnostic au fost determinarea gluco-oxidaze! sau hexokinazei pentru inlocuirea vechilor metode, iar nolle praguri de valoare au fost calculate de Carpenter MW, Coustan DR (1982). Testul de tolerant’ orala cu 75g glucozé - 2h Status Glicemia plasmatic& mg/dl Glicemia plasmatic& mmo\/d A jeun > 105 55 Lord > 8,0 2ore > 200 > 8,0 (SUA, Australia) >9,0 (Noua Zeeland) * IADPSG (2010) a recomandat noi crterii pentru diagnosticul DZG: cénd este atins sau depasit oricare dintre pragurile de mai jos, dup8 administrarea a 75 g glucozS. Ajeun 92 mg/dl Lord 180 mg/dl 2ore 153 mg/dl * Cu aceste nol crite, pragul glicemiei plasmatice 4 jeun sila 2 ore este usor mal redus dectt cel stabilt de Carpenter MMW, Coustan DR (1982), dar dferenta cea mai important este c3 numai osingur8 valoare anormal8 este suricients pentru diagnostic Se descrie DZG borderline [26], DZ cu test de pro videle cu valori reduse ale triglceridelor la 19,8% la gra~ vvocare oral (TPOG) pozitiv (glicemie > 7,8 mmol/lla th, _videle cu triglceride crescute [27]. ‘dup 50 g glucoz8) si valori normale dup& testul de tole- rant oralé la 75 g glucozé (TTOG) (glicemie & jeun Prediabet < 5,5 mmol/l si glicemie la 2h < 7,8 mmol/l) si valori Termenul ,prediabet” se foloseste pentru a face de- normale ale glicemiel osebirea intre cazurile cu rise crescut de a dezvolta 02. Se discuté despre valoarea predictiva pentru DZG.a_—_ in prediabet glicemia 3 jeun este anormala sau testul de screeningului de trgliceridemie la gravide sn&toase, fSré_ tolerant este anormal (140-199 mg/dl la 2 ore dupa comorbidtati; prevalenta DZG creste de la 7,2% ~la gra-_TTOG, valor care nu sunt suficiente pentru a fi clasficate 628ca DZ). Pentru femeile cu prediabet identificate anterior sarcinil trebuie s4 se considere cB au un risc extrem de ZG, si daca ramén gravide trebuie evaluate cat mai pre- coce pentru DZ. Screening pentru diabet zaharat gestational Diagnosticul DZG este foarte important prin impactul asupra sarcinii si dup8 terminarea acesteia, Pe plan mon- dial, pnd in prezent sunt multe recomandéri pentru screening inclusiv ale OMS (2012) (28). insé exist’ nu- meroase controverse asupra benefcilor pe scar& larg, deoarece nu exist’ tne un singur test si valoile ,prag” ale glicemiei s-au modificat de-a lungul anilor pnd la aparitia rezultatelor studiului multicentric international Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) [29]. Acesta arati legSturile continue, araduale dintre cresterea glicemiei plasmatice materne si creste- ea frecventei complicatilor perinatale. in prezent exist patru puncte de vedere in legStur’ cu screeningul pentru 026 Screening de rutin’/ universal, se face dup reco- mandsrile ACOG (2011) [30] in ,doi pasi” la: toate sar- Cinile de 24-28 sptiméni, bazat pe istoric, pe factori de rise crescut (tabelul 3), sau prin testul de rovocare/toleranté oral la 50g glucozé (TPOG), cu ma- surarea glicemiei dup§ 1 h [31]. O valoare anormalé (135-140 mg/dl) necesit& testul de tolerant’ oralé (1706), efectuat la 3 ore cu 100 g (ACOG, 2011) [30], sau la 2 ore cu 75 g glucoz’ (ADA, 2011) [32] (tabe ul 2). Diagnosticul definitiv este stabilt prin valorile obti- nute la 3h la TTGO cu 100 g de glucozs (criterile ACOG) {30} seu prin valorile obtinute [a 2h la TTOG cu 75 g glu- coz3 (criterile ADA) {32]. ACOG (2011) [34] nu reco- mand noile crteri ale International Association of Dia- betes in Pregnancy (2011) [4], prezentate anterior, de- oarece nul au dovedit incl suficiente beneficii materne, fetale si neonatale si cresc semnificatv costurile Tabel 3. Factor de risc pentru DZ. Factoti de tise crescut varstd > 25 ani, provenient§ rasiali/etnicd din categoria cu prevalent§ crescut8 a OZ: afticane, afroamericane, indo- americane, australiene, asiatice, antecedente famiiale de z, in special tip Il, obezitate marcat& cu avorturirepetate 5i feti marti in antecedente, feti peste 4000 g, sarciniante- Fioare cu OZG; intoleranté la glucoe8, prezenta glicozurie:, Giagnostic de ovare polchistce. Diabetul zaharat in sarcind Sunt situa in care pentru fernele cu rsc crescut sau din zone cu prevalent crescut8 2 5% a insulino-rezisten- tel se recomand8 screening ,intr-un singur pas’, numai cu TTOG la 100 9/3 ore (33). in cazurile cu o singurd valoare anormalé la TTOG la 3 ore se apreciaz3 un oarecare grad de intolerant la glu- cozéj fr8 tratament aceste cazuri au risc crescut de ma~ crosomie si morbiditate neonatalé, Dacé TTO0G s-a efectuat anterior s8pt8ménil 26, tes- tul se va repeta peste 4 siptiméni. Dacd TTOG s-a efec- tuat intre 12 si 26 sptémani, TTOG se va efectua din ‘nou, chiar si dup& alimentatie, deoarece s-a constatat ci testarea a jeun arat rezultate fals crescute decSt daci testarea se face Intre mese Sensibiltatea testelor pentru DZG depinde de pra~ ul stabilt pentru TTOG cu 50g glucoz8. Dup8 Standards of Medical Care in Diabetes ale ADA (2011) [25] cu pra- gul de 140 mg/dl se detecteazé aproximativ 80% DZG, iar la pragul de 130 mg/dl se dubleaz8 numérul cénd se procedeazé la TTOG cu 100g glucaz8. Un potential de- zavantaj al folosirii unei valori mai reduse de 130 mg/dl aproape va dubla numérul de TTOG efectuate. In multe centre de studiu, de diagnostic si tratament al DZ s-a propus ca TOG s8 se efectueze cu 75 g glucozé (tabe- lul 2) Screeningul,in 2 past" de provacare cu 50g glucoz’ si testarea glicemiei dup 1 h, urmat de TTOG cu 75 g (dacd este necesar) este superior screeningului intr-un pas cu 75 g glucoz& (33], deoarece multe cazuri cu DZG au fost diagnosticate pe baza rezultatulul screeningulu glucozei de > 10,3 mmol/dl (185,4 mg/dl), ceea ce a redus recoltarea aditional8 de snge si timpul necesar TI06. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (2010) (4] a recomandat noi crteri pentru diagnosticul pozitiv al 02G: diagnostcul s& se stableasc cnd dup’ TTOG cu 75 9 se descoper8 oricare din urm’- toarele valori prag sau 0 valoare mai mare: glicemie 4 Jeun de 0,92 g/l la 1h: 1,80 gf! la 2h: 1,53 g/, valor Factor’ de rise reds varsta < 25 ani, caucaziene sau membre ale unor grupe etnice cu prevalent§ redusS a 02, index de masé corporalé 27, rd istoric de DZ la rud8 de grad I, Fr istoric de ZG ‘sau intolerant la glucoz8, fr istoric de 0G cu prognostic rezervat de evolute a sarcini, fara sarcini ante- Fioare cu prognostic negativ 629M, Russu alese pentru a identifica sarcinile cu risc crescut de prog- nostic prenatal nefavorabil, Prin aceste noi criteri inc- denta totalé a DZG in studiul HAPO a fost de 17,8% (4, 29]. Glicemia a jeun din sarcina incipient apare ca un factor predictv important. Valori mai inalte ale gliceriei 4 jeun din primul trimestru (mai mici dec&t cele de diag- nostic al DZ) se asociazS cu risc crescut de diagnostic ul- terior al DZG si de prognostic rezervat al sarcini S-a apreciat cB prin aplicarea criterilor OMS (1985) [34] numéru! de cazuri ciagnosticate cu DZG se va dubla, ‘813 beneficiu clinic aparent (I1I-C). Dac la momentul prezentérii acestor noi vatori au cexistat unele intrebiiri dac& vor fifolosite, tot mai multe ‘grupuri de studiu si institutii medicale din multe tari le-au adoptat (National Institute for Health and Clinical Excellence s| National Screening Committee din Marea Britanie, ca si Franta, Germania). La efectuarea TPOG/TTOG se recomand8 ca pacien- tele s8 primeascS peste 150 g carbohidrati timp de 3 zlle anterior testi iar noaptea sé nu mandnce cu 8-14 ore jinaintea testului, in timpul testdrii s& stea pe scaun, s& nu fumeze. Indiferent de momentul efectuari (la 12 sau 26 sSpt3mani) TTOG se face fr a tine seama de mo- mentul alimentatiel (de exemplu, dup8 prinz), deoarece testele efectuate & jeun au mai multe rezultate fals pozi- tive decat intre mese. Alte teste [de exemplu, HbA1C maternd, ale clrei va- riatil in sarcin8 sunt cunoscute din studii mai vechi [36}], rivelul glicemiei materne postprandial sau a jeun, sau ni- velul fructozaminet nu se recomanda, datorit& unei sen- sibilitti reduse, Monitorizarea HBALC mateme se reco- mand in managementul rSspunsului ta tratament (37] ca si in detectarea DZ pregestational,Fard a necesita ma- surarea glicemiei 2 jeun si teste de tolerants. Screening-ul universal pentru OZG nu este necesar. Existé centre care nu au politica screening-ului pentru 26, pe considerentul inexistentei unor RCT largi, cu ex ceptia unui RCT din Canada, [38] care s8 ateste benefi- ciul clar prin TTOG. Pe de alt8 parte nici nu exist’ date care $8 sustin8 oprirea screening-ului, cind acesta se practicé [39] Screening selectv in raport cu gradul de ris. Clinicia- nul trebuie SB considere de la prima vzit prenatalé gredul de risc pentru OZG [25], iar femeile curisc foarte crescut de DZG si fie supuse unui test diagnostic cit mai precoce in sarcind, gi testarea sé fie repetatd la 24-28 s8ptimani, dac& rezultatul inal este negatlv (III-C) [40}. Femelle cu risc foarte crescut trebuie testate ct mal curind posibil, pentru a le identifica pe cele cu DZ tip 2 cuit, folosind investigarea standard de diagnostic, Toate 630 gravidele trebuie evaluate pentru DZG la 24-28 sépt’- ‘mini, inclusiv cele cu rezultate negative in primul trimes- tru, cu exceptia celor cu risc redus (dup& critetile din ta- belul 3). Dup HAPO se recomand3 efectuarea TTOG la 24-32 sSptéméni [41-43]. Retestare postpartum. Daca se diagnosticheazé DZG, testul de tolerant oralé la glucoz’ trebuie refécut cu 75 g la 6-12 sdptiméni postpartum sila fiecare 2 ani, dup nas- tere, pentru a identifica femelle cu intolerant’ persistent fa glucoz’. La 30-40% din cazuri TTOG cu 75 g/2h este pozitiv, deoarece diabetul poate persista, femelle dezvol- tnd 02 tip II manifest in urm3torii 10-20 ani; mai recent se apreciaz& toleranta la glucoz’ si la 3 ani postpartum [44], iar in grupurileetnice cu factori de risc crescut si mai frecvent de 2 ani pentru a diagnostica un DZ manifest. Complicatiile DZ in sarcina Sarcina determina la diabetice cresterea riscului ob- stetrical prin complicati gestationale, materne, fetale/ne- onatale. Complicatile materne induse de sarcina la diabetice sunt numeroase, putind consta in: ~ agravarea tulburérii metabolismului carbohidratilor ‘cu evidentierea unui prediabet, cetoacidoza in trimestrul I si decompensarea DZ manifest in trimestrele II si II, hipoglicemie recurent3. Necesarul de insulind scade in travaliu - prin consumul crescut de glucoz8, dupi nastere nd dispar factorii diabetogeni si prin aléptare cind reste necesarul de glucoz’; ~ cresterea frecventel infectilor materne, mai ales @ Pielonefritei [45] si vulvovaginitei micotice; ~ dezvoltarea HTA gestationale (de 3 ori mai frec- vventd decat la nediabetice), agravarea HTA cronice pree~ xistente sarcini, mai ales in DZ tip 2 manifest (1 caz din 10 cazuri) [10]. Preeclampsia/eclampsia este cea mai frecvent8 complicate la aceste cazuri [46] cu aceeasi se- veritate ca a DZ si este influentat8 de controlul glicemic. Insulino-rezistenta din primul trimestru se recomand8 a se folosi cu valoare predictivl pentru preeclampsie [46]. Abruptio placentae si sindromul HELLP se descriv mai frecvent [47]; ~ afectarea vasculard retiniand cu incident cres- ‘utd - forme cu proliferare vascular3; unele forme de re~ tinopatie find in 100% cazuri de DZ tip 1 peste 25 ani vechime, riscul orbil find aproximativ 1 la 5 cazuri, Re- tinopatia preexistenté se agraveazi uneori rapid, exis- tand gi forme ce regresezd la 6 luni postpartum [45]; ~ creste incidenta afectari vasculare renale, indicat’ de aparitia/agravarea precoce a proteinurie', degradarea functiei renale depinzand de vechimea DZ si de controlullcemiei;insulina administraté prin pomp scade riscul nefropatiei [48]. Sarcina se accept la 2 ani dupa trans- plantul renal [49]; ~~ cresterea ratei de operatii cezariene: 67% fata de 22% in populatia generalé, legat de disproportia cefalo- pelvicd ~ de 2 ori mai frecvent& pentru fetii peste 40009 a termen decat la populatia general, de distocie de di- latatie, de suferinta fetalé ante si intrapartum, risc de dis- tocie a umerilor legat8 de macrosomie [50]. Rata cres- cutd a operatillor cezariene non-elective este influentaté side efectul toxic, direct al hiperglicemii asupra contrac- tilit&tii miometriale, prin scéderea accesului calciului in canalele de calciu si prin actiunea mai putin eficienté a ocitocinei asupra miometrului decat la non-diabetice, desi sensibiltatea la octocing este mentinut8 [51]. ~ risc de trombgembolism ~ rise crescut matern de a dezvoita mai tarziu DZ tip 2 [52]. Complicatiile diabetului zaharat ta gravida In comparatie cu nediabeticele, gravidele cu DZ vor suferi ~ avort precoce si avort tardiv, cu rat de 9-14% in cazurile cu DZ preexistent [11]. Controlul glicemiei creste rata succesului in boala abortiv prin DZ. Controlulinsu- ficient al glicemiei dubleaz3 rata avortului spontan, ve~ chimea DZ coreléndu-se cu boala abortiv’; cazurile mai vechi de 10 ani si cu hemoglobin’ glicozilat8 peste 11% au rat de avort pind la 44% [11,53], = travaliu prematur (de 5 orl mai frecvent la varsta gestationalé sub 37 spt) [45,54]. Nefropatia diabetics, in special dupa transplant renal cresteriscul nasterii pre- mature ; riscul prematuritii este cu atat rai mare cu cit transplantul renal este mai recent (2), ~ forma sever’ de sindrom de instalare a sarcinii ~ cu accentuares cetoacidozel g ifcultti de corectie me- tabolicd [46], ~ hidrarnios ~ mai ales in ultimele 4-6 siptiméni de sarcind, Complicatiile diabetului zaharat la f&t si nou-ndscut Se descriu complicatii specifice gi generale, in com- paratie cu populatia nediabetic8: in DZ preexistent sunt rate mai mari de mort! in utero, de nasteri premature, ‘macrosomie, scor Apgar sub ?, interndri mai numeroase la terapie intensivl pentru resuscitare si sustinere venti- latorie, sptalizare mai indelungatd decat la nou-nascutil mamelor far8 026. Diabetul zaharat n sarcind Tabel 4. Malformatil congenitale si alte anomall induse de 02. Regresie caudal; agenezie sacraté Polidactili; picio plat bilateral Defecte de tub neural: spina bifida, anencefali, ‘meningocel, mielomeningocel Defect septal interventricular; stenor§ aortic si reguroitare mitral8 Boal Hirschprung Vezic8 neurogen8, anomalil renale Organe genitale externe ambigue si insensibiitate androgens partials Malformatii congenitale (tabelul 4). Controlul defic- tar al DZ, preexistent sau gestational, din timpul orga- nogenezei creste de 4-8 or riscul malformatilor conge- nitale majore fat3 de 1-2% in populatia generalé. 2/3 implc& sistemele cardiovascular si nervos central [55], ‘anomalile tubului neural sunt de 13-20 ori mai frecvente la diabetice [10], anomalile genitourinare, gastro-intes- tinale si scheletice sunt in parametri la nediabetice [56] Hb A1c din momentul conceptie si primele 8 s&ptméni poate fi predictivl pentru riscul malformativ: pentru Hb ‘Alc sub 7% in primul trimestru rata malformatillor con- genitale este aseménitoare cu a populatiei generale, iar 2 6,5 % cresteriscul, impunéndu-se examene ecografice fintite si ecocardiografiefetalé in trimestrul al doilea pen- tru depistare [57]. Mecanismul embriopatiei diabetice este asemanator cu cel cauzat de iradierea jonizant8, hi- Poxie, alcool, cocain’, fumat. S-a dovedit in vitro si in vivo sc&derea activitéti enzimelor endogene antioxi- dante, 2 vitaminelor C si E dela nivelul embrionului si se- culuivitelin [58], incapacitatea embrionilor din studi ex- perimentale pe sobolani de a se apara de stresul oxidativ conduce la restrictie de crestere, deces si/sau anomalii congenitale [59,60]. Cresterea alicemieifetale paralel cu cea matern’, dar mereu cu valori cu 20-30 mg/dl sub cea maternd, deter- ming hiperplazia celuletor beta pancreatice si hiperpro- dluctia de insuling, cresterea greutati si megalosplanhnia {in special carciomegalie, mai putin cresterea creierului) ~ ipoteza Pedersen, De asemenea, mai apar si consecinte structurale (cresterea prolifer mioblastelor cardiace, inducerea apoptozei in celulele mioblastce), ultrastructu- rale (agregare ribozomial8, vacuole citoplasmatice) si functionale (scSderea semnificativa a nitric oxidului (NO) si cresterea concentratiel de VEGF) la produsii de concep- fie [61]. Hiperalicemia fetal8 conduce la altersri morfolo- gice ale sistemului nervos central. S-a descoperit scdde- rea sernificativl a densiti si lungimii dendritelor din rneuroniicorticali al sobolanilor diabetic, prezenta apop- tozei si inhivarea diferentiri in neuronii neocortexului ce- 631M. Russu rebral, din hipocamp (62). Astel, se sugereaz c& morfo~ logia neuronal alterat in diabet din perioada intrauterina se coreleaz’ clinic cu afectarea cognitivé ulterioar8, ca si cfectul preventiv al peptidului-C asupra apoptozei din ne- uronii hipocampului in OZ tip 1 [63,64]. Prin mecanismul ccunoscut al programérii antenatale, prin stres oxidaty, hi- poxie 5 inflaratie, hiperglicemia conduce la alteréri ale proceselorfziologice din neuroni sila alteréri arhitecturale rneuronale cu dezorganizéri anterioare inchiderii tubului neural, cu cresterea vulnerabilit3ti fetale la stres, si pre- dispozite la schizorenie [65,66]. Policitemie (hematocrit > 65%) la 5~10% cazuri co- relat cu controlul glicemic si mediat de sc&derea presiunil de oxigen. Hematocritul crescut determin’ slugge vascu- lar, alterarSri circulator si hiperbilirubinemie, Afectarea cresteri fetale in utero. Macrosomia: greu- tate la nastere peste percentila 90 in raport cu varsta 27 kg/m, deoarece obezitatea creste risculinsulino-rezistentei [25], iar excesul ponde- ral si obezitatea cresc riscul malformativ [82,83]. Este important’ indrumarea gravidelor pentru auto- 150% fat de greutatea ideald) si 40 kcal/kg/24 h pentru subponderale (<80% din greutatea ideald); s-a mai recomandat ca dieta si fie compus& din 40-50% complexe de carbohidrati, 20-25% proteine si 30-40% lipide (polinesaturate), din cereale, legume, celulozice, repartizate in 6 mese zilhice (3 mese principale si 3 mese rmici), cu evitarea unei mese unice abundente si cu limi- tarea unel abundente energetice, Recent se recomands sciderea aportului de carbohidrati la 35-40% sila obeze (IMC >30 ka/m?) pang fa 30-33% (pn8 la 25 kcal/kg/zi) ibunatateste echilibrul metabolic, scade hiperglicemia, Urgliceridele fr risc de ceto-acidozé (79]. Exercitile fizice sunt foarte importante in metabolis- mul carbohicratjlor, in reglarea insuline’, in evolutia fa- vorabilé a fétuluiintrauterin si reducerea macrosomiei (86,89-31]. ‘Tratamentul farmacologic cu insuling (uzval insuling cu efectintermeiar) sau cu preparate orale - metformin, glibenclamid se impune cénd dieta si exercitile fizice esueaza in scdderea glicemiei (92). Insulina se impune dac& glicemia plasmaticS 3 jeun este mai mare de 105 mg/dl si/sau exist® hiperglicemie postprandial’ la Tabelul 7. Valorile tint8 ale glicemiel in sarcina cu DZG (adeptare dups ACOG, 2011), Valoarea (mgyal sau mmol/l) $95 seu<55 < 140 sau < 8,0 120 sau< 7,0 Momentul determincit ‘licemiet piasmatice Trezire La 1 ord postprandial La 2 oe postprandial 635M. Russu 2ore peste 120 mg/dl, la 2 determing la interval de 41-2 sSptmani in mod particular in asociere cu macro somia clinic sau suspicionat’ prin investigatii [93-95] Procentajul gravidelor ce necesité tratament farmacologic variazé de la 20% la 60% in dferite studii [96,97]. Dup& 38 sptdméni nu s-au dovedit benefict ale insulinotera- piei. Dezavantajele insulinei sunt legate de necesitatea inject&ri, riscul hipoglicemiei mateme si fetale, de cres- tere ponderalé maternd excesiva [98,99]. Evaluat prin studii randomizate [98,99] tratamentul cu insulind a fost dovedit 8 reduce incidenta macroso- miei, distociei umerilor [99], morbiditatea compozit’ (distocia umerilor, paralizi, fracturi, decese) [98]. ‘Aceasta nu are influente asupra tulburstilor metabolice ale nou-nascutilor (hipoglicemie, hiperbilirubinemie), scade cresteree ponderal8, scade incidenta HTA gestatio- nal8/preeclampsia si la toate gravidele tratate reduce substantial operatille cezariene [99]. Hipoglicemiantele orale (metformin, glibenclamid) ca alternativ la insulin’ in DZG se recomand din anil 2005-2006 in centre rmedicale renumite vest europene, nord americane si canadiene, australiene sl israeliene. Metforminul - 0 biguanid8, trece prin placenta [100,101] fr evidente de efecte adverse la gravide, chiar in conditile administréril din primul trimestru [102]; continuarea metforminulut in sarcind in cazurile de ovare polichistice a redus incidenta avorturilor in primultrimes~ tru [103], ca si riscul de DZG [104,105]. Se recomanda in aceleasi conditi metabolice ca si insulina [106], dacé licemia este peste 7 mmol/l 4 jeun si/sau peste 10 mmol/! postprandial, far8 a exista consens care dintre cele dou medicamente s8 fe ales la Inceputul terapiei in cazurile cu glicemii care nu depagesc limitele terapiei obligatorii cu insulind; in literatur& se mentioneaz’ c& aproximativ 20% din gravide refuz’ inceperea terapiel in- §ectabile cu insulin’ [107], Doza initials de metformin va~ rigzd de la 500 mg in prizd unics la 750 mg in dou8 prize; terapia insulinic’ se poate ad3uga suplimentar dacd este rnecesar, sub forma insulinei cu actiune intermediar’ Metforminul are eficacitate asemandtoare cu insu- lina, desi poate fi necesar’ suplimentarea cu insulin’ [108]. Sub tratament cu metformin prognosticul matern (crestere ponderala, HTA gestational8, preeclampsie) si fetal/neonatal (greutate la nastere, prevalenta macroso- miei, varst® gestationala la nastere, scor Apgar, pH din cordon la nastere), modalitatea de nastere (spontan8, prin operatie cezarian8), complicatile caracteristice DZG (distocia umerilor, detres& respiratorie, necesitatea inter- néril la terapie intensivé neonatal) nu se deosebesc [108,109]. Incidena hipogliceriei neonatale este mai re- 636 dus dup metformin decit a insulin’ [109]. Cresterea ponderals, dezvoltarea motore si socialé in primele 18, luni postnatale ale copiilor mamelor care au conceput sub ‘metformin si au continuat metforminul in sarcin& nu di- fera de ale copiilor mamelor netratate [100]. Gliburidul trece prin placent8 in cantitate nesemnif cativé [110,111] si nu influenteaz’ siguranta fetalé [112-114], iar compararea prognosticului prenatal al gli- buridului cu al insulinei [115], cu al insulinei sau acarbo- zel in cazuri de DZG [115,116] a arétat c& gliburidul a controlat glicemia 4 jeun si/sau postprandial la majorita- tea cazurilor, find superior acarbozei, dar cu rata mai crescuti de macrosomi si de hipoglicemie neonatala decét insuline. Egecul gliburidului in terapia DZG se inre- gistreaz8 la cazurile cu crestere ponderalé marcata in sarcina, cu mai multe sarcini anterioare cu DZG [117,118]. Valoarea glicemiei 2 200 mg/dl la TTOG in sarcini sub 34 sfptméni, cu fat uni este predictivl pen- tru esuarea terapiei cu gliburid in cazurile de DGZ de ca- tegoria A2. in aceste conditii este necesard terapie hipo- glicemianta, in sensul preventiei mai putin eficiente 2 macrosomiei, iar hipoglicemia neonatala impunénd alte cercetdri [114]. Revederea sistematic4 [118] a studiilor RCT si ob- servationale asupra prognosticului matern si neonatal dup’ tratament cu metformin/glibenclamid sau acarboz’ comparatv cu toate tipurile de insulind nu araté deosebiri semnificative in controlul glicemiei, rata cezarienelor, ‘greutatea fetala, rata anomalilor congenitale, doar un numér crescut de hipoglicemii neonatale dupa insulin& (8,1%) ft de metformin (3,3%) (P = 0,008). Tratamentul sarcinii cu diabet zaharat manifest in sarcina cu DZ manifest se impune dispensarizare ca sarcina cu rise crescut, consult periodic cu specialistul nu- tritionist pentru a asigura: diet3 _hipocaloricd (2.500-3.000 kcal/i), cu trei mese principale si trei mese mic pe zi, plimbri usoare dup mese, exerci ice ce amelioreazé factori de risc cardiovascular si reduc compli catillecardiovasculare si tratament cu insulind in DZ tip 1. in tratamentul insulinic se recomanda: cresterea dozelor de insulin si reducerea intervalelor dintre doze, schimba- rea tipurilor de insuling [119] cu indicati de injumatétire a dozei de la culcare pentru evitarea hipoglicemiet din timpul somnului [120] si pentru a evita hipoglicemia interpran- dial8 [valori < 40 mg/dl (< 2,2 mmol]. Aceasta este i dicat® clinic de confuzie, panda com’ [116] prin adminis trare de insulind cu actiune de scurt3 duratd, deoarece ne- cesitile fetale de glucoz’ cresc progresiv in sarcind,Insulina uman& scade formarea anticorpilor anti-in- sulinici, ce strébat placenta si se recomands preferential ambelor tipuri de DZ manifest; nu trece bariera placen- tard, asigur’ control adecvat al glicemiei si realizeaz’ profil glicemic similar nediabeticelor. Sunt discufi asupra bbeneficilor terapieiinsulinice privind administrarea: con- ventionala vs in perfuzie continuu subcutanat [121] sau prin pompa de insulin, Perfuzia continuu subcutanat este cu eficacitate net stabilité [122]. in cazuri selectate se poate recomanda pompa de insulin pentru a ameliora controlul glicemic: prin dispozitivele de programare se Pot infuza subcutanat canttati de insulind variable fat de nivelul de baz, in timpul somnuiul sau dac8 gravida are alte obligati, Rezultatele dup’ administrarea prin ompa de insulin’ nu s-au dovedit a fi superioare celor ddupi administrarea de inject multiple cu privire la con- trolul glicemiei, prognosticul perinatal [122], nivelul HbAtc, ratele macrosomiei si cezarienelor [123] La copii mamelortratate intensiv prin diet, monito- rizarea glicemiei si terapie cu insulin’ s-a dovedit redu- cerea complicatilor neonatale [12]. Hipoalicemiantele orale se folosesc din ce In ce mai frecvent, datorit8 costului, usurintel administréil, admi- nistréi in doz unic8, metformin find prima optiune, dar prin actiunea hepatic’ in timp conduce la cresterea sensi- biltati le insuling sla necesitatea secundar$ de insulin’ [118,124,125]. Derivati de sulfonituree sunt a doua clas de agent orali, ce actioneaz’ prin stimularea secretiei de insuling; se apreciaz’ costul redus, eficiente pe termen redus, dar sustenablitatea este problematic8. Glibencla- mid este sigur in sarcinile cu OZ tip 2 pregestational. Evi- dentele aratd mici diferente intre glivenclamid si insulin, {ntre metformin si insulin8 [125]: mai putine hipoglicemil materne cu glibenclamid, mai putini nou-nscuti cu hipo- glicemie neonatal8 si cu greutate mai mic sub insuling, crestere ponderalé matern8 mai redus8 cu metformin. {in timpul alaptarii [126], insulina se reduce, iar an- tidiabeticele orale se continu cu atent8 monitorizere a rnou-n&scutilor pentru riscul hipoglicemi. Automonitorizarea glicemiei este recomandare cu- rent; masurdtori frecvente (3 jeun, preprancial, post- prandial) permit mentinerea 4 jeun sub 100 ma/dl si postprandial sub 120 mg/dl, Metodele de laborator m&soar8 glucoze plesmatic& ; majoritatea automonitoarelor de glucoza avizate sunt do- tate cu sisteme de citire pentru echivalenta plasmatic’ 2 lucozei; este important pentru diabetici sé stie daca aparatele lor masoar3 glucoza plasmaticé sau din séngele total, deoarece nivelele plasmatice sunt cu 10-15% mai mari decat ale séngelui total. Diabetul zaharat in sarcind Combaterea nasterii premature se recomand8 a se efectua cu sulfat de magneziu sau mai frecvent cu blo- cant de calciu ~ nifedipin, ca tocolitic, deoarece betasim- patomimeticele cresc glicemia. in caz de rupturé prema- turd a membranelor si de nastere prematur’ sub 31 sip- iméni, administrarea corticterapiei necesita multé prudenté deoarece creste nivelul glicemiei; se poate ad- ministra asociat cu administrarea insulinei sub injectomat [2,127]. Momentul nasterii si modul sau calea de nastere Momentul sau ,timing-ul" nasteri, modul sau calea de nastere depind de varsta mamei, clasa diabetului, ran- ul si varsta sarciil Continuarea sarcinii in cazurile selectate de DZG ne- complicat pang la 10 zile inainte de termen este accep- tat, dacd monitorizarea fetalé este asiguratd.Intarzierea declansSriitravalului pan8 aproape de data probabilé a nasteriiajutd la maturarea cervical, creste sansele unui travaliu spontan si a nasterii pe cale vaginal, paralel cu cresterea riscului de accentuare a macrosomiei, trauma- tismelor obstetricale si a decesului fetal in utero. Se recomand8 declansarea nasteri la 38 sSptéméni, dupa asigurarea maturizirii pulmonare fetale; la termen pot naste primiparele foarte tinere, cu DZ recent [25,128] Intarzerea nasteripané cat mai aproape de data proba- bild a nasteri ajuté fa maturarea cervicalé optima buntétirea sanselor de travaliu deciangat spontan si de nastere pe cale vaginal, dar creste si riscurile macroso- ‘miei, treumatismelor la nastere, decesului fetal in utero. Studii comparative [129] intre atitudinea de inductie ‘a travaliull la 38 s8ptiméni si managementul expectativ cu monitorizare fetala au ardtat cresterea varstei gesta- Sionale cu 0 sptimang, f&r8 cresterea ratei de cezariene dar cu cresterea semnificativé a numarului fetilor macro- -somi in grupul de management expectativ (234%) versus ‘grupul cu inductle activa a travaliulul (10%). Deoarece dupé 37 s8ptiméni fétul creste cu 100-150 g s&pt&mé- nal, reducerea greutatlifetale ar putea reduce riscul dis- tociei umerilor, Astel se presupune cS prin inducerea nas- terii cu 2 s8ptimani mai devreme, [a 37 s8ptémani sar reduce incidenta distocie! umerilr, dar ar cresteincidenta eseculuiinductie travaiull si a detreseirespiratoi Declangarea prematuré a nasterii se recomands dacd existd evidente de afectare Fetal8, in conditile ma- crosomie si senescentei placentare, polihidramnios, nu se obtine control metabolic sau apare afectare vascular’ matern& sau preeclampsie si restrictie de crestere in utero [128]. 637M. Russu Dacé fatul nu este macrosom si este intr-o si asiguratoare din punct de vedere al proflului biofizic se poate astepta travaliul spontan, La gravidele cu DZG si cu control al glicemiei, sub testare fetal continuua se poate considera managemen- tul expectativ pand la 41 s8pt3mani, La fetii cu circumfe- rinta abdominala semnificativ mai mare decat circumfe- rinta craniand sau cu 0 greutate estimata peste 4000 se indicé inductia travaliulul. Dupa 40 saptémani sau mai mult, beneficiile unui management conservator sunt mai mici decdt pericolul compromiterii fetale. Se apreciazé c& inductia travaliului inainte de 41 séptSmani la gravidele diabetice, in afara pregdtinil cervical, este o atitudine prudent8 [126]. Un moment optim al nasterii la majoritatea diabeti- celor este tipic la sau dup’ séptéména 39. Nasterea la 0 diabeticd inainte de 39 sptéméni f8r8 documentarea maturarii pulmonare se accept pentru indicatii materne sau fetale. Inductia electivd inainte de 38,5 séptimani impune verticarea maturdril pulmonare prin amniocen- tezé [2] Nasterea prin operatie cezariand se recomands cand nu se reuseste declansarea travaliului, apare suferinté fe- tal, oprrea secundar’ a travaliului sau macrosomia con- duce la disproportie cefalo-pelvic&. fn ultimii ani a scazut incidenta cezarienei pentru gravida diabetic8 datorits controlului mai bun al metabolismului glucidic si preve- niri complicatiilor materno-fetale. ‘OMS (1998) si ACOG [25,127,130] recomandé ope- ratia cezariand de electie in conditile suspiciunii unei ma- crosomil semmnificative, cu fat macrosom peste 4500 g. Mentinerea euglicemiei in travaliu este reguld. Con- trolulglicemiei tn travaiu este facil cnd insulina se ad- ministreaz3 in doz8 redusé, continuu in perfuzie in DZ manifest. in dimineata declangarii travaliului se suprima micul dejun si insulina, se determina glicemia 4 jeun si se incepe perfuzarea cu ser fiziologic si glucozé 5% in ritm de 125 ml/h; dacé glicemia este sub 80 mg/dl doza de insulin’ este 0, iar dacd glcemia este intre 80 si 100 mg/dl se administreazé insulin& 0,5 Uyh iin func- fie de valoarea glicemiei, insulina este crescut’ cu 0,5 U/h pentru fiecare crestere cu 40 ma/dl a glicemiei, pand la 2,5 Ush pentru nivele peste 220 maja. in tim- pul travaliulul, glucoza plasmatic& se monitorizeaz8 orar cu glucometru, iar insulina se ajusteaz’ orar, daca este necesar, prin dublare sau injuméttire, pentru a men- fine nivelul glicemiei (de 70 la 120 mg/dl sau 3,8 la 6,6 mmol/l Dacd glicemia este peste 110 mg/dl (peste 6,1 mmol/l), se adauga 10 U de insulina la 1000 mi de 638 ser fiziologic, cu mentinerea constanta a ratei de perfuzie, {in travaliul spontan:se urmeazé aceeasi procedur. Necesarul de insulin’ este mai redus dac’ gravida a pr mit insulin’ cu actiune intermediar’ cu 12 h anterior Gravidele obeze cu DZ tip 2 ce necesita antepartum mai mult de 100 U/ zi insulin&, cele febrile, infectate sau cu alte complicati’ necesit8 doze mai mari ingrijiri postpartum la diabetice Dupii nastere, dupa indepértarea placentei ce sinte- tizeazi antagonisti ai insulinei, scade imediat necesarul de insulind; la lehuze cu DZG gi DZ tip 2 nu mai este ne- cesaré insuling, dac& s-2 impus administrarea ei, iar in DZ tip 1 scade dramatic necesarul de insulina si se creste treptat dup§ aproximativ 72 h intervalul dintre daze, la valorile prenatale. in 1-6 sptaméni postpartum se recomanda control atent al glicemiei - inainte de masa si la culcare. in ca- zurile cu DZG se recomanda efectuarea la 6-12 sépté- méni postpartum a TTOG cu 75g pentru a determina daca este sau nu DZ tip 2, pentru a detecta persistenta disfunctiei celulelor beta-pancreatice (2,25) Alaptarea la san scade necesarul de insulina la cele insulino-dependente sau insulino-necesitante pe de o parte si pe de alt parte scade rata de teste anormale de tolerant la glucozé postpartum [130]. La lehuzele sub tratament cu antidiabetice orale poate apare hipoglicemie fn timpul aliptii la sin. Conduita fata de nou-nascut Riscurile crescute pentru complicatiile descrise ante- rior impun urmarire atent8 imediat postpartum a nou- nascutilor diabeticelor pentru detresa respiratorie (asis- tenta ventilatorie mecanic8, surfactant) si tulburérile metabolice. La toti nou-nascutii (de la mame cu DZ manifest $i DZG) trebuie masurata glicemia din prima ora de la nag- tere si pnd la 24 h. Glicemia capilaré se monitorizeazé: dupa prima oré de viaté i anterior de primele patru ali- mmentéri si pan8 la 24 h in cazul nou-nscutilor cu rise crescut. Nivelele sub 2,00 mmoi/! trebuiesc considerate anormale si tratate. Se impune repetarea testarii; nere- ‘cunoasterea hipoglicemiei conduce la aparitia convulsillor, ‘coma, afectare cerebralé. Dac nou-nascutul este macrosom, se impune con trolul calcemiei si magneziemiei in a doua zi de via recomand3 incurajarea alaptari la sin, benefic3 mamei si nou-nascutului, pentru scéderea necesarului de insu- lin matern si transferul anticorpilor fa nou-nascut.