Sepsis Neonatal Seminario Dr, Mian Maslin y Promape ‘Se define Sepsis Neonatal al cuadro clinco de infeccién, con bactoriomia comprobada 0 no, asociada a diferentes manifestaciones sistémicas durante el primer mes de vida. La Sepsis Grave es una infeccién asociada a fala mutiorgénica El Shock Séptice es cvando el cuadro $0 relacona con tastomes hhemodindmicos e hpotensién que no responden adecuadamente a tratamiento, La atencion del recién nacido os siempre urgente, EPIDEMIOLOGIA En nuesto pais, segin datos dela Dreccién de Estadisticas e Informacion fen Salud del Ministero de Saluo de la Nacion (Estadistoas Vales, Informacion bésica 2011: La mortadad infant es de 11,7% nacldos vivos (muertes de menores de 1 afc). La mortaliéad neonatal (de 0 328 dis) contibuye con el 85% do las muertos enol ter afi de vida, la mayoria de las cuales cure en ta tra semana de vida Dentro de las causas de muerte en el periodo neonatal se encuentra: 4 Trastomos relacionados con la duracién dela gestacion y crecimiento fetal (18.69%); 2 Difeultad respratora del RN (15,67 3. Otras matformaciones congénitas (14.07%), 4. Sopsis bactriana (8.89%) CLASIFICACION Y ETIOLOGIA primeras 72 horas de vida y se nes que ocurren durante el ‘embarazo, parto y nacimlento. ‘= CURSO CLINICO Es grave con una mortalidd elovada. Suslen presentar sifeutad respicatoriay shock come signos predominantes La incdencia de meningitis es de un 1% = ETIOLOGIA fos MO involucrados son casi slempre transmitidos voricalmante dela madre a eo, Enos RNT ol MO mas frecuentomenteaislado es a! estreplococo beta homotiea del grupo B (ECB). Enos RNPT se cbserva una incdencia mayor de Escherichia col = FACTORES DE RIESGO . Colonizacion materna con Estreptococa del grupo B: = Ceroamnionte; Rupturaprolongaéa de membranas > 18 horas nfeceln materna del tracta urinario > Emoarazo mall, — Premature ‘Se presenta después de las primeras 72 horas de vida Los MO patégenos suelen provenir del ambiente que rodea al RN, hospitalario ode la comunidad. = CURSO CLINIC Suole $0” una enfermedad menos grave, con mas bala qua la sopsis precezy pi 'ignos 6 Infleccion focal En genera los sintomas son eCOMO SE INFECTA EL RN? Los sitios potenciales de exposicion inciyen el iter, el canal de part, fa Unidad de Cuidado Intensive Neonatal (UCIN), lbs procedimiontos lnvasvos, ol equipo de salud a familia y la comunidad. La hospitazacion prolongada, procedimientos invasivos, alta de alimentacion entra ylauilizacion de ATE de amplio espactro cabo al Ineremento los microorganisms multresistentes, incrementan el riesgo {e este grupo de neonatos que legan a tener una tasa de infecion de hasta 0! 20%, Et sitio mas frecuente de infeccién en el recién nacido es el torrente ‘sanguineo (bacteriomia) con o sin un foco demostrable de infeccién y ‘con una alta morbimortalidad, suis y a nstalacion es mas lta La inedoncia de meningis 0s do un 5 a 10%. La mas fecuente es la sepsis de adquisicin intrahosptalaria. = ETIOLOGIA En Ia sepsis tarda predominan los MO de adqulsiclén Intrahospitalaria en ls UCIN siendo mas frecuente Staphylosacous epidermis, ‘También se observan Enterabacterias (E.coli, Kleo Enterobacte), Staphylococcus aureus, Pseudomona ‘aeruginosa, Acinetobacter baumani y especies de Candida {Gade UCIN tone una fora predominanto particular, 08 muy importante eu conocimiento para quia al rafamvento empiaco cial En pacientes no hospltalizados aparecen ST debidas @ MO adquiridos: 1) Enel eanal de rmonoeylaganes, el Herpes simplex (El HSV puede causar tna ifeccion devastante y debe fenerse presente en todo RN con SyS de sepsis, especialmente ST) 0 2) En la comunidad (Staphylococcus aureus, Streplococcus peumoniae,E. col, yo coma ol EGB, la Listoria ‘= FACTORES DE RIESGO *, Procedimientos invasivos (catéteres centrales [Staphylococcus epidermidis), ventlacion asistida, cugia), * Uso prolongado de antibisicos; + Uso do blocueartos H2 0 inhibidores do la bomba do protones; P Enlerocaits necotzante; + Prematurez [Staphylococcus epidermidis]PATOGENIA EI huésped posee reducida ccapacidad inmunitaria © inmadurex de sus barreras naturales. E! pasaje transplacentario dela reclén comlenza a ser elective a as 34 semanas, ‘Agente Etoligico Las caracteristicas fundamentales de Jinmunidad neonatal son: Huésped Ambiente +) su capacidad de respuesta est casi exclisivamente mediada por la lemunigag inate 2a wunerabildad del sistema no reside en fa fala de sus componentes sine cbmo es0s componentes son funcionalmente rogulados; 3) a interrelacin entre inmunidad, metabolism y microbiota es erica para determinar cémo responden ala infeccin, ‘general on las céllasinmiunes exste menor actividad quimitactics, 66 rmigracén, opsorizacén, habla fagocitia y respuesta oxidativa y menor ‘actividad de los natural kilers (NK). Durante os primeros moses de vida los Ac provienen de la madre 1) Ac tipe IgG, los transferetransplacentarlamente en el 30 rimestro Gel embarazo, por consiguiente hay defciencis relaconadas con la EG y Ia experiancia anigénica mators. 2) Ac tipo IgA los transfor an ol amamantamianto Laactancia matema provee parte importante de las defensas pasvas del N: Ac socreloros, moduladoresinlamalotios (cloquinas y complomento), loucottes, Ez. antimicrobianas, probisteas y lactoferrin (compits por los epbsitos de hero an detrimanto de las bacevas), Ademas promuove el ddeserolo de clas Ten ol intestino del neonato, Los rifios alimantados con leche humana desarrollan menos gastaenterts, infeccones CLINICA 1 Varian desde cuacros subdinicos hasta sinlomas graves de compramis sistémica 0 focal 1» Dependen del iempo de exposicin y del tamaio dl inéculo, ‘= Son sintomas inespecificos que pueden star asociados a otras ‘enfermedades neonatales no infoccosas, ‘Cuando un tactante menor a 20 dias consuita en forma ambulatora por presentar cualquiera de los siguientes SyS:rechazo del almento ebro 6 hipotarmia,cicutad respratoria, taqucardia,bradcardia,ateracién do la coloracin de a piel, tc, se lo debe alencer en forma proritaria y Lrgente, No hay que perder tempo solctando un bernagtama ylo una torna completa para descarar 9 confirmar la sepsis. Sin el ugar do consulla no se [o puede atender en forma integral (iternacién, cutvos y medicacion antbidtiea) se lo debe dervar sin ddemoras | Si por cualguir crcunstancie exsten dudas sobre los signos de alarma (flebre vs sabrecalentamiento, reonazo del alimento ve mala téeniea almentaia ete) seo debe mantaner an cbservacién al tiompo Suflcente para poder tomar una decision. El primer dagnéstico os clinico! Dobe realizase ante todo un minucioso andlisis de los antecedentes, on un prelje interrogatorie a la madre y un examen fisico sistemitico serado que nchya observacin, auscullacn y palpacion para ablener la maxima informacion. Los eambios en los hallazgos examen y el sigulente proveen infermacién importante Ta prosencia y evolucién de la sepsis. respratoias, ois y enfermedades atépicas. La falta de aimentacién con leche humana compromete seriamente la inmunidad de los neonates. EI CyD dptimo del RN dopende de la rpida acumulactén de nutrlentes ppostnatales. Cuando esto no ocure (pore, intemacién en fa UCIN) ellos \deben produce su propa lucosa y lipides. La hipoglucemia es una complicacién comin sobre todo en la poblacién mas vulnerable de prematures y bajo peso al nacer. ‘También para poder desarolar una respuesta inmune efectva ala infoccin es vital la homeostasis de hidratos de carbone ylipidos. Se ‘observé que la hiperglucemia puede induc respuestas de ctoquinas proiflamatoras in vito y que la infaceién induce no solamente a Calabalismo sino una serie de respuesta rogulatrias que prnrizanniveles do sustato cruciales para restaurar la homeostasis. Elrsullado es una deficionca neta de protsina y energia, ‘Ademés, el desarrollo dela microbiota intestinal es infida por sl tipo 60 respiraiones por minuto + Apnea: eesacin de la respiracion por mis de 20 segundos: » Aumento de la necesidad de soporte respratorio 0 dsaturaién « 85% a Clanosis. La dificutad respiratoria es el signo mas frecuents 4e sepsis en todo el periodo neonatal, sue ser muy simlr a los signes de la enfermedad de marsbrana Fialina(tano enol cadre cinco como en la Fadologia) ya ots tastoenos respratoras de causa ho infecciosa Mids frecuente en la SP Las apneas ‘son muy comunes en los neonatos séplieos ysiompre fs un signa de alarma aunaue también pusden ‘deberse a premalurer otrastornos metabdlicas, CARDIOVASC. | Bracicardia < 100 latdos por minuto (se instal. ‘mas tarée con la progresion del shock yla depresion Iiocardia, 9 un signo de peer prondstco) A" aquicarda: > 160 laos por minuto (es un signa ‘muy comin en RN con sepsis tempranel + Palidez, mala pertusin periférca(elleno capilar > 3 segundos): + Pal moteade; = Hipotension + Hipertensicn pulmona * Shock ‘SHOCK Es otro de los signosfrecuontes de sopsis ‘Se observa on especial an la SP por Estreptococo ‘g1up0 B (EGB) pero también en las producidas por Bacilos Gram negatives, Les signos clinics de shock son los habituales: + mala pertusin peritériea(elleno caplar mayor de 8 segundes), reticulaco cutaneo,hipotensén,oiguria, apnea, cicuitadrespratria,taqucarlaTEMPERATURA | —> Hipotermia:t rectal «36 5° C o allar = 36°C; + Hiperterma: rectal > 38° Co axa > 37,5" C. std presente en 50% de os RN séptcos, pero un 15% tienen hipotermiao nestabildedtermica, por lo tanlo, sto un tortie de estos pacientes no tone alferaciones ce la temperatura. Esto obliga a que todas los RN con alteraciones rmicas sean tevaluados ya que puede ser al nico signo de Irfeccin. Asimismo debemas tener en cuenta que puede encontarse hiperterma en ots vastomos no Infecciosas coma deshidratacén, intoxicacisn por ‘modicamontos (saliclatos,alopinices, neuroWoleas), hhemorraga cersbral,temporatura ambiental levaca o ‘xces0 de abnigo. En el sobracalentamiento el tronco y exremidades festin unformementecalentes mientras quo en fa Fiebre ol tronco est caliente las exremidades fas. DIGESTIVOS | — Vémios; > Intoleanca alimentaria (residuo gstrico > 30% del velumen ingerido} "Anorexia Rechazo del almento; = Ditensién abdominal + Hepatomegala/ Esplenemegaia (La hepatomegalia moderada no es inftecuente pero os tn signe poco sensible y de oscaso valor. La ‘splenomegala se asoca masa infecciones intauternas) La distension abdominal y los vimitos 0 residue biloso son los signos ms importantes y aunque no suelen se sflentes, siempre merecen una fevaluacion detallada DIAGNOSTICO METABOLIC + Acidosis (ph < 728) + Ateraciones de ia elucamia:hipe-hiperglucemia: + Hiperlirubinemia. Hipoglucemia, iperalucemia, acidosis metabslca e letoeia con todas alleraciones motaboteas que cominmente acompanan el sindrome de sepsis, Peonatal Los RN tienen un inremento de los Fequerimionios de glucosa debido ala infecctn y ‘ademas tonen doterorada su uric La acidosis metabslca es dabida ala conversion hacia el metabolism anaerabie con produceién Je feidolatico, Cuando los neanalos est hiptéricas ‘no son mantenidos en un adecu.ago media ambiente térmico, los eefuerzos para regula la temperatura corpora pueden causar acidosis metabstica, La cterciaocurre en respuesta a una glucuronizacion hepatica disminuida causada por dsfuncsin hepatica increment cela destuccion de erlrocios, NEUROLOGICA, Intabiidad, lelargia, ipotonia,convalsones. La letargia yl intablidad son inespecticos pero se tencuaniran en la mitad de los neonatos con sepsis, ‘Son mas fecuontes en fs nies con mevinglts, donde también se pueden asccia convulsiones © hipotona, HEMATOLOG. ‘Anemia, petequias,pirpura, alteraciones en la coagulacén Las altoraciones de ia pet no san frecuentes en la sepsis bacteria + POR (Proteina C Reactiva) Es un reactante do fase aguda que '= So doben tomar hemocultivos: 6s el patén de ore para al dlagnéstico e sepsis yno se deben adminisrar ATB sin realizar previamento Muestra de sangre: puncién de una vena pe RRealzar 2 hemecutves de diferentes sitos de puncin (en el caso de {que sea postvo para MO de la microbiota de Ia pil las 2 muostras ‘eben ser posivas para descartarcontaminacin), So utlizarinfrascos do homoculvo pedi y 6 dl registrar on el ‘mismo los ml (dea: 4 ml) obtenios para una mejor interpretacton do los resultados. = Cultivos del LCR: porque el cultiva postive de LCR es el nico parémetro que confrma meningitis en el neonato y por lo tanto permite realizar una toraps antibstica mas racional se asocia con dio ssulr. Se produce en el higado estimulado por la Hberacién de inteleucina 6 de los macrdfagos. CComienza-@ aumentar a las 6 horas del comienzo del cuadro y aleanza su pico alas 24 horas. Se mantlene elevada mientras, dura ta infoccion Debe ser cuanttatva. Se define como patolégice a un valor > 10mg Enos RN la medloiin sriada durante 24-48 h aumentaria la sensibided de este test, sugiondo si es persistentomente negative la ausencia de infeccisn Procaleltonina: Aumenta en los tedos como respuesta ala Infeccin. Se elova mas precozmente Un valor por encima de 2,4 ng/ml ane una sensiblidad do 62% yuna axpeciicidad de 84% en el diagnéstica de sepsis neonatal. '= Cutivo de orina: Indicado después del er dia de vida. Dobe realizarse por puncién suprapiica o por sendaje vesical con técnica estéily recordar que ls valores de punto de corte son cistntos para las diferentes técricas 1 Cutive de cualquier otra regién 0 zone con presunta infeccién (pustula, antieulacion ec) 1» Hemograma: Aporta poco para el diagnéstico de sepsis pero debe solcitaree porque la neutropenia cansituye un elemento de gravedad ¥ puede roquerr de tratamiantos especiales. Lo mismo sucede con la trombocitopenia = Radiografia de torax solaments esta indicada si el RN tone alficutag respirator; = Laboratorio con reactantes de fase aguda: VES (Velocidad de Eritrosedimentacién); Se necesitan més estudio pa su uso en la prdctc clinica. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES + Acidosis metabétiea + Obstruction intestinal + Coattacén dela arta + Homia diafragmatica congénta + Noumonia congérita + Fala cardiaco congestvo + Enfermedad hemolia del RN {Enfermedad nemorrigica del RN + Hipoglucemia + Corazén izqiordohipoplasico + Enterocolis necrotizante + Sindrome de asprracon de meconio + Pericarditis bacterana + Mafor.congénitas pulmoraros + Hipoplasa pulmonar + Secuestro pulmonar + Sindroms de cists respiratorio + Ventricua nico *Infeceion del acto urinario + Hemorragia intracraneana + Encefalopatiahipéxico isquémica + Meningits bacteriana Mica + Atresia pulmonar con soplum verttcularitacto + Errores cangénios del metabotsmo + Hipertansin pulmonar persistent del RNMANEVO CLINICO Y TRATAMIENTO. 41) Una vez interado to primero que se debe hacer os 2) Mantenerlo con una temperatura adecuad 3) Colocarle una via endovenosa; 4) Estabilizario hemodindmicamente; 8) Policultvarlo (2 hemoculvos, uroculvo y cukvo de LOR} 6) Realizar homograma, ProtCR (sel inico de los sintomas leva mas de B horas) y otos tests de laboratoro de acuerdo lo que requiera cada paciente; 7) Inmediatamente de realizados los cults se Indlearé el ATE ‘empirico (asequra mejor evolucin ycisminucén de a mertaliad). ‘Los asquamas a utlizar dopanderé de la clasfieacién: ‘Ampiciina 0 penietina + gentamicina + Intrahospitalaria: No existe un tratamiento empiric aplcable en forma general, ya que cada UCIN Vene una epldemiologia propa, Los lesquemas deben austarse a esa sensibidad bacterana, + Extrahospitalatia: Cuando el RN adquier la infeclén en la ‘comunidad el ratamianto empico de eleccion suele ser ampilina + sgentamicina ‘Alas 48 horas con cultivos negativos, paciente asintomético o con sintomas atribuibles a ota enti ylo2 valores de ProtCR cuanttatva s 10 mal (tomadas después de las 8 horas de inicio del cuadroy con 24 | horas deo PREVENCION 4) Buon contro! del embarazo y del parto continia slendo el factor mas importante para la provencién dela sepsis temprana: 2) Screening universal en ia semana 26 a 37 para detectar ia colonizacién matema por Estreptococe Grupe B (EG) y usar la profi intrapata con peniciina © ampictina, por lo menos 4 horas, Antes de que nazca el bob, en aquellas madres colonizadas 3) Reconocimiento temprano de la corleamnionitis yu corecto Uwalamento dela embarazada 4) Cuidado meticuloso dota pie! del RN; §) Allmentacién precoz con leche humana cus favorece a desarrollo e una microbiota que cismiruye al resgo de infeccén y, ademas, si se estimla la presencia de Is madres en el servicio de neonatologia, ¥4l contact pela piel pocrn excratar en su ecne (por a cicto ‘entero mamatio) Ac conta los microorganismos nosocomiales de esa uoN, 68) Apropiada higione do manos por parte del personal de salud: 1) Correcta insercin y cuidado del ctéter venoso central y el manejo de la ventilacign mecénica; 8) Uso adecuade de ATB; 8) Programa de control de infeeciones hospitalarias que brinds feducacion continua, monitor todos los procedimientos invasivos y ‘od informacion sobre as tasas de infeceén, los mcroorganismos, Involucrados y su sensbidad ATB. on homeculvoposhvo, vata sogin MO aad yadeciar ATS con | ‘Sepsis por SCN 7 dias (con permanencia del cater 10 das) y para el resto de os MO 14 dias. Sitiene meningis con aslamiento de eocos Gram posts 14 dine ‘Sitiene meningitis con aslamiento de baclo Gram negatives 21 alas, En caso de sepsis por candida os necesario mecicar durante 21 aias| debido alas dficutades para descartar compromiso meningoencsfalico, EIRN se mantendré en (UCIN) donde se realizar: ‘Se debe montorear temperatura, saturacin pre y post ductal, presién sanguinea, elecrocardiograma conti, ph arterial, duress, lucemia y caleoria Unidad de Culdados Intensives Neonatales Los objetivos son: + Mantener un rolono caplar monor a2 sogundos; “+ Pulso normal sin cforencia entre conrales y parférics; — Extremidades calntes + Diuresis >a 1 mlkgyr, + Sensoro normal + Saturacion de oxigeno entre 80-95%; + Mantonor via abrea, vontlacién y oxgenacién advcvadas, — Considerar ARM y colocacén de vias contrales venosas yo arteriaes, —+ Estar atonto alos paroles homodindmicos para comorzarla resucitacion con fidos 8 inalrépicos.| ano en stn ey sta en gen. “twas enn rat ura ons Connon EE Temata 2 mya ote) Somat teh arog PCR nse’ STB open eam rests . Srcerstonpranamcoctmats | | Shtaehivor fe (Sepccewtnecisesionayeon | "nantae ‘Stteetierat - retin ce cst pti o * 7 ‘het soe canopy Shcuntesaorontat Oa Segoe pcs a seem a8 ee hese ed need cxtner on rte ‘on ative pty pies ete pte Siitnorartnerw cst reat ei Comte alos pene