Capitol V EXPLORAREA CT SI IRM A GLANDEI HIPOFIZE Ana Magdalena Bratu v.1.Notiuni generale Hipofiza sau glanda pituitara este o gland’ endocrina nepereche cu structura complexé $i cu functii, de asemenea, multiple si complexe. Hipofiza are marimea unui bob de fasole, cu greutatea de 0,5 —0,8 g. Diametrul transversal normal este de 12-15 mm, cel sagital 10-12 mm, iar cel vertical 5~8 mm. Hipofiza este situata in fosa hipofizara a seii turcesti a osului sfenoid, pe fata inferioaré a encefalului, anterior de tuberculii mamilari si caudal de chiasma optic’. Ea este acoperita de o formatiune a durei mater —diafragmul seii, ce prezint& un mic orificlu prin care trece infundibulul ce uneste hipofiza cu tuber cinereum. Din punct de vedere fiziologic, glanda hipofiz’ este impartit’ in doud portiuni distincte: hipofiza anterioard, denumita si adenohipofiza si hipofiza posterioar’, denumita si neurohipofiz’. Hipofiza anterioara secret sase hormoni foarte importanti si multi altii mai putin importanti, iar hipofiza posterioar secret doi hormoni importanti. Explorarea imagistica a glandei hipofize se poate face atat prin examen computer tomografic, cat si prin explorare prin rezonanta magnetic. Trebuie retinut cd explorarea de electie pentru glanda hipofiz& este IRM-ul, CT-ul se efectueazd in mod normal doar atunci cand existd contraindicatii pentru o examinare IRM sau cand trebuie puse in evident—a calcificari sau liza la nivelul structurilor osoase. V.2.Explorarea IRM a glandei hipofize Pacientul este asezat in antena de cap, pozitionarea este identic’ cu cea de cap. Se efectueaz’ o achizitie a intregului cap in plan axial in ponderatie T2, dupa care se aplica un protocol specific. Acest protocol trebuie s& includ’ minim o secventa in ponderatie T1 in plan sagital de tip 3D, secvente ponderate T2 in plan axial si coronal, precum si secvente coronale ponderate T1 precontrast si postcontrast, eventual cu supresie de grasime. Planurile de achizitie si tipurile de secvente se aleg in functie de patologia suspicionata. Indiferent de planuri si secventele pe care le alegem, avand in vedere ca glanda hipofiza are dimensiuni extrem de mici toate secventele efectuate trebuie sd fie realizate cu sectiuni extrem de subtiri, cuprinse intre 0,8mm si 1,2mm. De preferat este ca aceste sectiuni s& nu fie mai mari de 1mm, daca acest lucru este posibil, in functie de aparatura pe care o avem la dispozitie. Pentru a se putea preciza tipul de patologie este indicat ca examinarea sé fie efectuata atat hativ, cat si postcontrast. Administrarea contrastului trebuie efectuaté in mod dinamic, iar cantitatea de contrast care se injecteazd trebuie sa fie de doar 0,0Smmol/kg, adica jumatate din cantitatea obisnuit de contrast pe care o administrdm intravenos la un pacient. La secventele specifice glandei hipofize, indicat ar fi sa addugim si secventa angio 3D TOF. Datorité contrastului mai bun postadministrare de substanta de contrast este util sd achizitionam secvente de tip spin echo si nu echo de gradient, grosimea de sectiune find tot de 0,8- 12mm. Planurile de achizitie atat nativ, cat si postcontrast trebuie sé cuprindé toate cele trei planuri de baz, adic sagital, axial si coronal (fig.83). 81buie sa fie paralel cu planul tijej Planul axial este de fapt planul subcalos, planul coronal tre seul sell turcice 5 Pituitare si perpendicular pe planul subcalos, iar planul axial este paralel cu plan perpendicular pe tija pituitara (fig.84). 5 hiner ie s se extind’ anterior de Imaginile achizitionate pentru explorarea glandei hipofize trebuie = cranial sf cuprinds !a marginea anterioara a sinusului sfenoidal, posterior pana la trunchiul cerel a ortiunile laterale ventriculii laterali, iar caudal s8 cuprinda maginea inferioard a sinusului sfenoidal, P' trebuie sa inglobeze in totalitate sinusurile cavernoase. Fig.84 - Planul axial pentru explorarea glandei hipofize 82V.3.Notiuni de anatomie imagisticd a glandei hipofize Glanda hipofiza are un lob anterior si un lob posterior sau neurohipofiza care in mod normal este in hipersemnal in secventele ponderate T1. De asemenea hipofiza are si tifa pituitara. Ea vine in raport direct cu sinusurile cavernoase si o portiune a arterei carotide interne si anume cea intracavernoasa. Pentru o explorare completé a hipofizei trebule si includem in calupul de imagini chisma optic’ si sinusul sfenoidal, La adult polul superior al lobului anterior al hipofizei poate fi in mod normal, plan, concav sau convex. Lobul anterior al hipofizei are in mod normal un semnal omogen, similar cu cel al substantel albe a lobului temporal in secventele ponderate T1. Spre deosebire de adult la copii mici de pand la 2 luni antehipofiza poate apare in hipersemnal T1 fata de trunchiul cerebral. Postinjectare de substanta de contrast, incércarea lobului anterior al hipofizei este normal intensd si omogena, dar in contrastul dinamic ea se incarc mai tardiv decat lobul posterior datorit’ faptului cé vascularizatia sa este de tip portal. Prima imagine postcontrast trebule si fie achizitionat la 20-30 de secunde de la inceputul injectarii, iar a 40-60 de secunde de la debutul injectrii hipofiza trebuie sd fie opacifiata intens si omogen, Tija pituitara in mod normal este mai groasé in portiunea ei cranial fat’ de cea caudalé. Diametrul ei maxim in sectiuni axiale este de 3mm si de multe ori are un traiect oblic dinspre caudal spre cranial V.4.Mic atlas de anatomie sectionala a glandei hipofize — fig.85-87 3SECTIUNE CORONALA _ CHIASMA OPTICA THA prTUITARA Fig.86 - Mic atlas de anatomie sectionalé a glandei hipofize SECTIUNE AXIALA LOB ANTERIOR HIPOFIZA, Act LOB POSTERIOR HIPOFIZA Fig.87 — Mic atlas de anatomie sectionala a glandei hipofize Examinarea hipofizei urmareste cteva modificdri semiologice la acest nivel si si anume: Modificari de dimensiuni Modificari de contururi Modificari de structurd Leziuni de vecinatate Modificari axe vasculareCapitol VI EXPLORAREA CT SI IRM A ORBITEI ‘Ana Magdalena Bratu VI.L.Notiuni de anatomie a orbitei Orbita are o forma de trunchi de piramida si contine ochiul si structurile lui vecine, precum si nervul optic si muschii oculari. Orbita anatomic prezint& dou’ portiuni care sunt separate de muschii orbitari si anume o portiune intraconala care este spatiul delimitat la exterior de muschii orbitari si portiunea extraconalé care este situata intre muschii orbitari si peretii lateral ai orbitei Vecinii orbitei sunt superior fosa cerebral’ anterioar3, inferior sinusul maxilar, medial cavitatea nazaa si celulele etmoidale, iar lateral fosa cranial mijlocie si fosa temporal Orbita are patru pereti reprezentati de un tavan, o podea, un perete medial si unul lateral (fig.88). Peretele medial este format dinspre anterior spre posterior din procesul frontal al osului ‘maxilar, osul lacrimal, portiunea orbitala a osului etmoid si corpul osului sfenoid. La acest nivel se giseste foseta lacrimal& care contine sacul lacrimal. Podeaua este alcatuita din osul maxilar medial, osul zigomatic lateral si osul palatin posterior, are o forma triunghiulara si este marginita lateral de fisura orbitalA inferioara si medial de sutura maxilo-etmoidala. Peretele lateral este alcdtuit din doud oase si anume anterior de osul zigomatic si posterior de aripa mare a osului sfenoid. Tavanul orbitei este alcdtuit din portiunea orbitala a osului frontal si aripa mic& a osului sfenoid. Pend ee) cae eae) CT in plan sagital si coronal Apexul sau varful orbitei cuprinde sau mai corect este constituit din canalul optic si fisura orbitar’ superioars (fig.89). Canalul optic este stabatut de nervul optic si artera oftalmica 85Pree Fig.89 — Plan sagital RM fisura superioaré orbital Continutul orbitei este format din: - — globul ocular ~ _ muschii orbitari, 4 drepti si 2 oblici, muschiul ridicdtor al pleoapei superioare si musculus orbitalis (fig.90). Fig.90 - Muschil orbitari in plan coronal CT: 1 - drept super 4- drept lateral si5 - nerv of 7 2 drept medial, 3 - drept inferior, pic ~ _nervi, nervul optic, ramurisenzoriale ale nervuluitrigemen (V),nery il 1V si, ramul ‘motorii, nervul glandei lacrimale; ~ _structuri vasculare (fig), vene superioara si inferioars oftalmics, artera oftalmicd # ramuri ale arterei maxilare interne. " 85Pat) Ries Pret Fig.91 — Vase oftalmice in sectiune coronala - glanda lacrimala (fig.92) GLANDA LACRIMALA- 1 Fig.92 — Plan coronal RM - sacul lacrimal - grasime. *_ Nervul optic are trei portiuni (fig.93 si 94): - — intraorbitara - 1 - intracanalara - 2 - intracraniand - 3. 87ed Cet i raed Fig.94 — Structuri orbit CT VI.2.Tehnica de explorare CT si IRM a regiunii orbitare Indiferent de tehnica de explorare pe care o executam orice solicitare trebuie si contind simptomele pacientului, modificarile fizice ale acestuia, precizari privind informatiile suplimentare care se doresc in urma examenului efectuat, precum si informatii privind antecedentele patologice sau interventiile chirurgicale din antecedente ale pacientului, evident din sfera ORL. VI.2.1.Explorarea CT a orbitei Pacientul se pozitioneaz8 fie in decubit ventral, fie in decubit dorsal in raport de suspiciunea diagnostic’, dar si de starea pacientului. Pentru a elimina artefactele de miscare se recomanda ca paciemtul sa stea cu ochii inchisi. Parametrii de achizitie includ 0 colimare de 1-3mm, in functie de echipament, de preferat este si fie de 1 mm, dacd acest lucru este posibil, achzitia trebuie fcuta in mod spiral, FOV ul 38 fl 88de cca 15-20 em, iar planul de achizitie axial sd fie paralel cu linia orbitara inframeatal’. Grosimea sectiunii de achizitie trebuie sa fie de maxim 3 mm, de preferat ar fie s8 fie de 1 mm. Planul de achizitie axial (fig.95) trebuie s8 cuprindé regiunea de la linia meatala infraorbitar’ pana la marginea supraorbitard. in cazul in care se suspicioneazi existenta unor complicatii cerebrale se adauga un examen CT cerebral complet. De asemenea planul de achizitie trebuie s& cuprinda in lateral pielea capului. Fig.95 — Planul axial al orbitei Achizitia se realizeaza cu fereastra tisulara sau se realizeazd cu fereastri osoasd. Reconstructiile se fac obligatoriu in 3 planuri: - axial - sagittal - coronal Tot obligatorie este si reconstructia cu fereastr3 de os, cu sectiuni cu grosimea de maxim 1 mm. Planul coronal (fig.96) trebuie sa fie perpendicular pe planul axial si s cuprind’ regiunea care se extinde anterior de globul ocular pana la nivelul clinoidei anterioare, 89Fig.96 ~ Planul de reconstructie coronal Planul sagital trebuie efectuat paralel cu nervul optic, astfel cd se vor realiza doui reconstructii unul pentru fiecare orbita in parte, dreapta si stanga (fig.97). Fig.97 — Planul de reconstructie sagital pentru fiecare orbit’ Se realizeaza obligatoriu 0 achizitie nativ’, administrarea substantei de contrast iodate intravenos rimane la aprecierea radiologului, care hot8raste daci este nevoie sau nu de administrarea contrastului intravenos. In cazul in care este nevoie de administrare de substant’ de contrast intravenoasi, cantitatea care trebuie injectat este de minim 100 ml, iar administrarea se 90efectueaza cu seringa de injectomat, cu un debit de minim 2mi/sec, iar delay-ul se stabileste in functie de echipament si protocolul utilizat. Principalele indicatii pentru examinarea CT a orbite sunt: © Bolitiroidiene © Leziuni glande lacrimale - tumori © Leziuni periorbitare ~ infectii © Corpi straini intraoculari © Leziuni retroorbitare © Traumatisme VI.2.2.Explorarea IRM a orbitei Pacientul este asezat in decubit dorsal, se utilizeaz8 antena cap-gat. Planul de achizitie se extinde de la marginea superioara a sinusului frontal pan’ la mandibul§, initial se efectueaz’ un examen nativ, dupa care la indicatia medicului radiolog se poate administra substant de contrast injectata intravenos in cantitate de 0.1mi/kg corp. Achizitiile la examinarea IRM se efectueaza in toate cele 3 planuri, axial, sagital si coronal. Planurile de achizitie sunt identice cu cele de la explorarea CT (fig.98). Fig.98 — Planuri de achizitie RM a orbitei Examinarea nativa trebuie s8 confin3 minim urmatoarele secvente: = secvente spin echo care prezintd o sensibilitate mare pentru 2er; = secvente in ponderatie T2 care sunt foarte utile in stabilirea patologiei; secvente in ponderatie T1 fara supresie de grsime, necesare pentru eventuala extensie osoasé si pentru precizia anatomica a structurilor examinate; ~ — secvente in ponderatie T1 cu supresie de grasime, necesare pentru a stabili prezenta proceselor patologice sinusale la nivelul orbitei; ~ secvente echo de gradient care permit efectuare de sectiuni subtiri, de maxim 1 mm grosime; = secventa de difuzie si hartile ADC, foarte necesard in cazul patologiei tumorale. Dupa examinarea nativ§, In functie de patologie se poate administra substan’ de contrast paramagnetic’, dup’ care se realizeaza achizitia postcontrast, planurile obligatorii postcontrast sunt axial si coronal, achizitlle de realizeaz cu secvente in ponderatie T1 cu supresie de grasime (fatsat). 1ir si0, eventual o altg Laaceastea se pot adduga, in functie de patologie, achizitie in mod ang aly achizitie a intregului encefal. Principalele indicatii pentru examinarea IRM a orbite ‘sur tumorald intraconala si extraconald; cal; de nerv optic de tip inflamator-infectioasd si tumorale; * Patologie de chiasma optic’. 2Capitol VII EXPLORAREA CT SI IRM A REGIUNII SINUSALE Ana Magdalena Bratu VII.1.Notiuni de anatomie a sinusurilor paranazale Cavitatile nazo-sinusale sunt ,sdpate” in masivul facial, sunt bilaterale si asimetrice. Ele sunt separate de citre septul nazal care este format din trei portiuni si anume lama perpendicular’, Portiunea cartilaginoas& si vomerul care se continua cu palatul osos sau palatul dur. Sinusurile fetei sunt reprezentate de sinusurile anterioare si sinusurile posterioare. Exist’ doua sinusuri maxilare, drept si stng, doua sinusuri frontale, drept si stang, un sinus sfenoidal care la randul lui are dou compartimente drept si stang si etmoidul. Etmoidul este alcatuit din dou’ mase laterale sau labirint etm © lama orizontal sau lama ciuruits. Aceste mase laterale sunt punctul de plecare a doua prelungiri cartilaginoase si anume cornetul nazal superior si mijociu. Sinusul etmoid este format dintr-un labirint de celule aflate la nivelul osului etmoidal, unele cu localizare anterioard, altele cu localizare posterioara. El este alcatuit din crista galli, lama cribiformd, cele dou mase sau portiuni laterale ce contin labirintul etmoidal si portiune median’, adica lama perpendicular a septului. Suprafata laterala a labirintului formeaza cea mai mare parte a peretelui medial al orbitei si este formata din lamina papiraceea, cele dou’ gauri etmoidale cea anterioard si cea posterioara, unde vom intaini artera etmoidalé anterioar8, respectiv posterioar’. Celulele etmoidale reprezinta un labirint de mici cavit&ti, ca numar intre 3 si 18 pneumatizate la nivelul etmoidului, separate (in)complet de septuri osoase subtiri. Aceste celule sunt divizate in 2 grupe: anterioare si posterioare, care sunt separate de lamela bazala. Raporturile sinusului etmoid sunt: > Lateral cu orbita prin intermediul laminei papiraceea > Posterior cu sinus sfenoidal si nervul optic > Anterior cu sinusul frontal. Sinusurile frontale sunt cavitati pneumatizate intre tablia interna si cea extern’ a osului frontal, frecvent asimetrice, ele sunt separate de un sept intersinusal care de obicei este incomplet si deviat de la linia mediand. Sinusurile frontale au forma literei “L", avand o portiune verticala situat& intre compactele scuamei frontalului si o portiune orizontal8, care este de fapt portiunea anteromediali a lamei orbitale a osului frontal sau plafonul orbitei. ‘Acestea comunicd prin ostiumul frontonazal, care este localizat posteromedial, in podeaua sinusului frontal - lama orbital a frontalului, via infundibul etmoidal, cu meatul nazal mijlociu ipsilateral. Sinusul frontal aratd ca o cavitate piramidala cu varful superior si baza inferior, superior ajunge in regiunea supraciliard, posterior poate ajunge pana aproape de sinusul sfenoid, lateral poate depisi orbita si inferior poate ajunge pana la oasele nazale sila procesul frontal al maxilarului. Sinusul frontal prezint’ 4 pereti: anterior, posterior, medial si inferior. Peretele inferior este format din tavanul orbitei lateral si de podeaua etmoidului medial. fal care sunt separate printr- 93Raporturile sinusului frontal sunt: > Inferior cu orbita, labirintul etmoidal si fosele nazale > Superior cu fosa cerebala anterioara, bulbul si tractul olfactiv > Medial cu lama ciuruit& a etmoidului si fanta olfactiva. Sinusurile maxilare, cele mai mari sinusuri din punct de vedere dimensional, sunt sinusyy Pereche, ele ocupa corpul osului maxilar si au o forma piramidala cu baza situaté medial. Osu, ‘maxilar are patru procese: zigomatic, frontal, alveolar, palatin. ian Sinusul maxilar are cinci pereti: medial, anterior, posterolateral, superior si inferior. Peretele postero-lateral al sinusului maxilar este format de osul zigomatic si aripa mare g osului sfenoid si formeaza peretele anterior al fosei pterigopalatine si fisura pterigomaxilara, Peretele superior al sinusului maxilar formeazd cea mai mare parte a orbitel, santul s, canalul infraorbitar, iar in partea antero-mediala a lui se aflé partea inferioara @ fosei saculyi lacrimal. Peretele anterior al sinusului maxilar se int maxilo-zigomatica lateral si este localizat deasupra fosei canine. Peretele medial al sinusului maxilar contine hiatusul maxilar, reprezinté baza sinusului. jusul sfenoidal este o cavitate pneumatizati, divizat in dou’ compartimente in general asimetrice, la nivelul corpului osului sfenoid, anteroinferior de sella turcicd. El formeaza podeaua seli turcice, vine in raport cu nervii olfactivi, chiasma optica si glanda hipofizé. Prezinta 6 pereti. Raporturile sinusului sfenoid sunt: - superior cu glanda hipofiz’, chiasma optic’, fosa cerebala anterioara; - _ inferior cu fornixul faringian; - _ lateral cu sinusul cavernos, artera carotida interna si perechile de nervi cranieni Ill, IV, vi; - medial, intre cele doud compartimente exist un sept intersfenoidal, care este deviat si incomplet; - anterior in portiunea superioara exist ostiumul de drenaj in cavitatea nazala; - posterior prin intermediul clivusului cu fosa cerebral posterior. de de la apertura piriforma medial la sutura VII.2.Tehnica de explorare CT si IRM a regiunii sinusale Indiferent de tehnica de explorare pe care o executam orice solicitare trebuie sa contind simptomele pacientului, modificarile fizice ale acestuia, precizari privind informatiile suplimentare care se doresc in urma examenului efectuat, precum si informatii privind antecedentele patologice sau interventiile chirurgicale din antecedente ale pacientului, evident din sfera ORL. VII.2.1.Explorarea CT a regiunii sinusale Pacientul se pozitioneaza fie in decubit ventral, fie in decubit dorsal (Fig.99a si b) in raport de suspiciunea diagnostic’, dar si de starea pacientului. De preferat, datorita raporturilor anatomice, este ca pacientul si fie pozitionat in decubit ventral, astfel incat achizitia de imagine sé fie realizat’ in plan coronal. 94Fig.99 a - Achizitie axial’ Fig.99 b - Achizitie coronala Parametrii de achizitie includ 0 colimare de 1-3mm, in functie de echipament, de preferat este si fie de 1 mm, dacd acest lucru este posibil, iar achizitia trebuie facut in mod spiral, FOV-ul si fie de cca 15-20 cm, iar planul de achizitie s& fie perpendicular pe arcada zigomaticd. Grosimea sectiunii de achizitie trenuie s8 fie de maxim 2 mm, de preferat ar fie sa fie de 1 mm. Planul de achizitie trebuie s8 cuprinda regiunea de la polul superior al sinusurilor frontale pand la la arcada dentard superioard (fig.100), care trebuie inclus8. in cazul in care se suspicioneaz’ existenta unor complicatii cerebrale se adauga un examen CT cerebral complet, iar in caz de tumori sau infectii achizitia se face pan’ la nivelul vertexului. De asemenea planul de achizitie trebuie s& cuprinda in lateral pielea capului. Fig.100 ~ Planul de achizitie Achizitia se realizeaza cu fereastra tisular8 sau se realizeazd cu fereastra osoasi. Reconstructiile se fac obligatoriu in 3 planuri: - axial; - sagital; - coronal. Tot obligatorie este si reconstructia cu fereastra de os, cu sectiuni cu grosimea de maxim 1 mm. 95Se realizeaz’ obligatoriu 0 achiziti trarea substantei de contrast iodate nativl, admi intravenos riméne la aprecierea radiologului, care hotdrdste dacd este nevoie sau nu de administrarea contrastului intravenos. In cazul in care este nevoie de administrare de substanta de contrast intravenoasé, cantitatea care trebuie jjectat este de minim 100 ml, iar administrarea se efectueaza cu seringa de injectomat, cu un debit de minim 2ml/sec, iar delay-ul se stabileste in functie de echipament si protocolul utilizat. Obiectivele de analizat la examinarea CT sunt: Efectuarea achizitiei in plan coronal sau reconstructia efectuat: modificari de structur8 osoasd cum ar fi eroziuni, ingrosare, distructie; variante anatomice; continutul sinusurilor, existenta unor acumulari fluide sau parafluide, prezenta unor procese tisulare Inlocuitoare de spatiu, cand este obligatorie examinarea cu substanta de contrast; starea orbitei; analiza comunicarilor sinusale; eventuale tromboze vasculare. in plan coronal permite aprecierea cu precizie a structurile anatomice care formeazi ceea ce se numeste UNITATEA ANTERIOARA. Acest lucru impune analiza componentelor complexului osteomeatal (fig-101), care include procesul uncinat, cornete nazale ijloci, hiatusul semilunar, concha nazal medie, bula etmoidalé si comunicatille si de asemenea se face analiza densitometricd a continutului sinusal (fig.102). Fig.101 - Unitatea osteomeatala 96Fig.102 - Unitatea osteomeatala: 1 - ostiumul frontal si procesul uncinat, 2 — sinus maxilar, 3 - ofificiu drenaj sinus maxilar, 4 ~ cornet nazal mijlociu, 5 — celule Agger Nasi {in planul sagital se face o bund analiza a UNITATI POSTERIOARE (fig.103) care reprezinta complex sfenoetmoidal, care cuprinde celulele suprabulbare, bula etmoidala, bula frontal8, celulele Agger Nasi, sinusul frontal, orbita, sinusul sfenoidal si meatul superior si calea de comunicare a celulelor etmoidale posterioare (104). Fig.103 - Celule suprabulbare ~ 1, Bula etmoidala - 2, Bula frontala - Celulele Agger - 3 97Fig.104 - Tract nazofrontal in plan axial se evidentiaza toate sinusurile anterioare si posterioare ale fetei (fig.105) Fig.105 - Sinus maxilar — 1, sinus sfenoidal — 2, celule etmoidal nus frontal — 4VII.2.2.Explorarea IRM a regiunii sinusale Examinarea IRM a regiunii sinusale este complementara examinsril CT, care este de prima intentie. Pacientul este asezat in decubit dorsal, se utilizeaz8 antena cap-gat. Planul de achizitie se extinde de la vertex pana la mandibul, initial se efectueazd un examen nativ, dupa care la indicatia medicului radiolog se poate administra ‘substanta de contrast injectata intravenos in cantitate de O.1ml/kg corp. Achizitille la examinarea IRM se efectueaz in toate cele 3 planuri, axial, sagital coronal. Examinarea nativa trebuie si contina minim urmatoarele secvente: ~ _ secvente spin echo care prezintd o sensibilitate mare pentru aer; > secvente in ponderatie T2 care sunt foarte utile in stabilirea patologiel; ~ _ secvente in ponderatie T1 fara supresie de grasime, necesare pentru eventuala extensie osoasa si pentru precizia anatomicii a structurilor examinate; ~ _ secvente in ponderatie T1 cu supresie de grisime, necesare pentru a stabili eventuala extensie a proceselor patologice sinusale la nivelul orbitei; ~ _secvente echo de gradient care permit efectuare de sectiuni subtiri, de maxim 1 mm grosime; + _ secventa de difuzie si hartile ADC, foarte necesar8 in cazul patologiei tumorale. Dupa examinarea nativa, in functie de patologie se poate administra substanta de contrast paramagnetic, dup’ care se realizeazd achizitia postcontrast, planurile obligatorii postcontrast sunt axial si coronal, achizitile de realizeazé cu secvente in ponderatie T1 cu supresie de grasime (fatsat). La acestea se pot adduga, in functie de patologie, o achizitie in mod angio, eventual o alt achizitie a intregului encefal. Obiectivele de analizat la examinarea IRM sunt: _ sinuzita complicata unilaterala cand exist suspiciunea unei etiolo; © confirmarea unei suspiciuni de sinuzitd fungic’; ‘© polipoze nazosinusale recidivate; * diagnostic precoce mucocel; diagnostic si bilantul unei tumori sinusale, inclusiv extensia perineural3; © explorarea unei anosmia, cand trebuie vizualizate tractul si bulbii olfacti Trebuie retinut faptul cd in ceea ce priveste explorarea regiunii sinusale examenul de prima intentie este examenul CT, explorarea IRM fiind complementar’. tumorale; 99a jg oeCapitol VIII EXPLORAREA CT SI IRM A REGIUNII TEMPORALE ‘Ana Magdalena Bratu VIIL.1.Notiuni de radioanatomie a regiunii temporale Osul temporal are trei portiuni si anume solz, os timpanal si osul petros sau sténca temporalului, © Solzul (fig.106) are la randul su doua portiuni: - una verticald, care este situata lateral; - una orizontal8 localizat’ medial. Pentru a putea evidentia corect si complet portiunea verticala trebuie efectuate sectiuni in plan coronal la examenul CT. in plan axial acest portiune se vizualizeazi sub forma unei fine lame osoase cu doua lame de os compact care invelesc o portiune de os spongios. Daca se efectueaza un examen IRM, acesta este fiabil datorit’ reconstructillor care pot fi efectuate si prin posibilitatea analizei modificarilor structurale ale spongioasei, in special este vorba de prezenta edemului medular osos. SOLZUL SECTIUNEAXIALA Fig.106 — Solzul osului temporal Portiunea orizontalé a solzului are trei sectoare: = unul anterior care se afl in fata si deasupra condilului mandibular; = unul mijlociu care se gaseste deasupra meatului auditiv extern; = unul posterior care formeazé peretele lateral al antrului. La examenul CT efectuat cu sectiuni axiale se vizualizeaz’ toate cele 3 sectoare, precum si fisura dintre sectorul posterior si planseul meatului auditiv extern. 101_ Explorare CT in sectiuni coronale sau reconstructia acestora permit evaluarea sectorulyj mijlociu (fig.107), iar sectiunile sagitale sunt mult mai putin folosite, deoarece nu aduc informati importante privind solzul osului temporal. De asemenea explorarea IRM este mai putin fiabild atunci cand se suspicioneaza o leziune de solz temporal, . SOLZUL Fig.107 — Portiunea mijlocie a solzului * — Osul timpanal (fig.108) necesita la examenul CT sectiuni sagitale pentru vizualizare de ansamblu, sectiuni axiale pentru peretele anterior si posterior si sectiuni coronale pentru planseu si relatia cu portiunea fibroas’ a meatului auditiv extern, Examinarea IRM este fiabil& doar pentru structurile moi temporomastoidiene de vecinatate. OSUL TIMPANAL Fig.108 — Osul timpanal 102‘Stanca temporalului are forma unei piramide triunghiulare, studiul acesteia impune analiza fetei antero-externa, postero-internd (fig.109) si inferioard (fig.110), cele patru margini, baza si varful stancii. Stanca contine cavitatile urechii si pasajul spre structurile vasculare $i nervoase ale endocraniului. Axul ei este oblic spre anterior si caudal. STANCA OSULUI! TEMPORAL Fata postero-interna Fata antero-externa Fig.109 ~ Stanca temporalului STANCA — fata inferioara 41- Canal earotidian 2- Foramen jugular Fig.110 — Stanca temporalului 41- Canal carotidian sul temporal contine trei cavitati sunt de fapt portiuni ale urechii. Urechea extern’ osoasa are un perete anterior, unul inferior si perete posterior, care tn Portiunea sa mijlocie este format de catre osul timpanal. La acest nivel intalnim conductul auditiv extern (CAE) (fig.111) si timpanul. Explorarea CT este indicat’ pentru studiul peretilor anterior, inferior si posterior prin intermediul osului timpanal, iar superior prin intermediul portiunii orizontale a solzului mijlociy, iar ‘in ceea ce priveste studiul timpanului este indicat doar pentru calcificéri sau bombari si pentru integritatea sa. ume una extern’, una mijlocie si una intern’, care 103Explorarea IRM cu sectiuni coronale este indicat’ pentru raporturile cu meningele, LCR, gland’ parotid, encefal. Fig.111 - CAE Cavitatea mijlocie a osului temporal este cavitatea timpanica sau urechea medie. Limita de separare dintre ureche externa si cea medie este membrana timpanicd. Ea este o structurd cavitaré care se continu’ cu antrul si comunic cu celulele mastoide. Ea este divizatd in trei portiuni (fig.112). Aceste portiuni depind de tipul de sectiune. Astfel daca se efectueaz’ sectiuni in plan axial vor avea protimpan, mezotimpan, retrotimpan, iar dacé sectiunile se efectueazi in plan coronal va fi divizaté in epitimpan, mezotimpan si hipotimpan. Explorarea IRM este foarte putin fiabild in detectarea leziunilor de la acest nivel. Epitimpanul sau aticum este portiunea superioard situat8 intre tegment si planul care trece prin partea superioar’ a meatului auditiv extern. El confine corpul ciocanului si a nicovalei. Mezotimpanul este situat intre planul care trece prin partea superioara a meatului auditiv extern si planul care trece prin marginea inferioar a meatului auditiv extern. El contine manerul i, scdrita si bratul descendent al nicovalei si corespunde pirtii mijlocii a casei timpanulul, ipotimpanul reprezinté restul cavitatii sub planul precedent. Cavitatea timpanicd este o structura de mici dimensiuni, avand de 16/7/10mm. metre maxime normale 104Fig.112 — Cavitatea timpanica ~ divizare in plan axial si sagital {in interiorul cavitatii timpanice exist cele trei oscioare, ciocanul, scarita si nicovala care formeazd lantul osicular. Toate cele trei oscioare sunt structuri extrem de mici si fine, de exemplu ciocanul are lungimea maxima de 8mm. CIOCANUL este localizat cel mai lateral si anterior in cdsuta timpanica si este impartit in: - capul ciocanului, care este solidar cu peretele superior al cavitatii prin ligamentul suspensor; pe sectiuni axiale totdeauna este inconjurat de aer si posterior se articuleaza cu corpul nicovalei - colul ciocanului este vizibil in sectiuni coronale; pe sectiunile axiale se pot evidentia tendonul muschiului ciocanului si ligamentele = ménerul ciocanului este vizibil pe sectiuni axiale sau oblice in axul lui, in planul axial are un aspect linear - cand se utilizeazé un plan coronal oblic se vizualizeaz mai bine toate cele 3 portiuni ale ciocanului. NICOVALA este mai bine vizualizabila pe sectiuni efectuate in axul ei, pornind de partea lateral’ a V-ului osicular. Ea are un corp, 0 apofiza scurt& si o apofiz’ lunga. Apofiza lunga este bine vizibild in sectiuni axiale ca un mic nodul dens in spatele colulul ciocanului, superior, si manerului, inferior. SCARITA are in componenté o talpa si doua brafe. Studiul ei impune sectiuni fine de ‘maxim 0,2mm, in planuri multiple, pentru vizualizarea separata a talpii si bratelor. Talpa are o grosime maxima de 0,5mm. Examenul CT axat pe studiul scaritel este efectuat cand exist suspiciuni diagnostice de otospongioz’, malformatii, traumatisme sau procese inflamatorii, Tot la nivelul osului temporal, adiacent casutei timpanului intalnim alte dou’ structuri si anume fereastra rotunda si fereastra oval’. Fereastra rotunda sau cohleara (fig.113) la examenul CT pe sectiunile axiale se vede ca un proces linear de densitate intermediara, rectiliniu regulat, cu latime intre 1,4 — 2,1 mm (fig.114.a). Sectiunile coronale sunt necesare doar in suspiciunile de stenoza, alte 105malformatii, procese inflamatorii, traumatisme (fig.114.b). La nivelul ei exista o membrana care poate fi evidentiata mai fiabil prin IRM decat prin CT. Fig.114.a - Sectiune axial Fig.114.b - Sectiune coronala ‘* Fereastra ovala (fig.115) la examenul CT este bine vizibilé pe sectiunea coronala; ea apare ca un pseudodiverticul a cavitatii timpanice limitatd de portiunea timpanica a canalului facial si canalul semicircular lateral, partea posterioara a cohleii este situata dedesubt si are dimensiunea cuprinsd intre 1,3 - 1,8 mm. Fig.115 — Fereastra oval 106Cel de al treilea segment al urechii este urechea interna. Aceasta este alc3tuitd din labirintul 805 si labirintul membranos. Labirintul osos la randul su este format din vestibul, trei canale semicirculare si cohleea Vestibulul (fig.116) este cea mai mare cavitate labiri paralel cu canalul semicircular lateral in plan axial. contine utricula si sacula, este Fig.116 — Vestibulul urechii interne Exist trei canale semicirculare (fig.117), unul orizontal care este lateral, paralel cu axul stancii si trece deasupra nervului Vil si a ferestrei ovale, unul posterior care se afl pe fata posterioara endocraniana a stncii si este perpendicular pe axul stncii si cel de al treilea care este superior, localizat anterior si pe fata superioar’ endocranind a stan Fig.117 ~ Canale semicirculare 107Cohleea (fig.118) este ca un mele cu dous spire itrei sferturi, are 0 inaltime de 5 mmm si un diametru la baz’ de 8 mm, iar central prezinté o structurd osoasd numité columela. Fig. 118-Cohleea Labirintul membranos contine lama bazilaré, rampa vestibulara care superior contine fereastra ovala si rampa timpanicd care inferior confine fereastra rotunda. Tot la nivelul osului temporal vom intalni canalul nervului facial, conductul auditiv intern (cA\) (fig.119) care contine perechile Vil si Vill de nervi cranieni Fig.119 - CAL Principalele structuri vasculare care trebuie urmérite in patologia osului temporal sunt canalul carotidian (fig.120.b) si golful venei jugulare (fig.120.a). 108Fig.120.a — Glof veni jugulara Fig.120.b — Canal carotidian Vill.2.Tehnici de explorare CT si IRM a regiunii temporale De principiu orice solicitare trebuie s& contin’: - simptome - modificari fizice ~ _ preciziri privind informatii suplimentare in urma examenului ~ _ informatii privind antecedentele patologice / interventii chirurgicale in antecedente. Explorarea CT a regiunii temporale implicd urmatorii pasi: Pozitionarea pacientului se face fie in decubit dorsal, fie in decubit ventral, iar pacientul trebuie s& realizeze o flexie sau o extensie cervical accentuaté cu scopul de a reduce iradierea cristalinului. Parametrii de achizitie impun 0 colimare cuprinsa intre 0,4 — 0,7 mm, in functie de echipament, achizitia trebuie efectuata in mod spiral. FOV cel mei frecvent utilizat este de 16 cm, iar planul de achizitie ar trebui sé fie paralel cu planul orbito-meatal. Achizitia se efectueazd cu fereastra de os, grosimea sectiunii de achizitie nu trebuie si depaseasca 0,7 mm. Dupé efectuarea ac jale este obligatoriu sd se efectueze reconstructii in 4 planuri si anume axial, axial oblic, coronal si coronal oblic. Planul axial reconstruit trebuie sa fie paralel cu canalul semicircular lateral ingloband in totalitate osul temporal, iar grosimea sectiunii reconstruitd s8 fie de 0,3 - 0,5 mm. Planul axial oblic reconstruit este un plan in axul sc&rifei, fiind utilizat pentru vizualizarea t8lpii si bratelor, iar grosimea sectiunii reconstruita trebuie sa fie intre 0,2-0,4 mm. Planul coronal (fig.121) reconstruit este un plan perpendicular pe canalul semicircular lateral, grosimea sectiunii reconstruita s& fie cuprinsé intre 0,3 — 0,7 mm. 109Fig.121 — Reconstructia planului coronal Planul coronal oblic reconstruit este un plan perpendicular pe talpa scéritei, situat in axul apofizei lungi a nicovalei (V osicular) (fig.122), grosimea sectiunii reconstruita find intre 0,2 ~ 0,4 mm. Fig.122 - Planul axului apofizei lungi a nicovalei Avand in vedere cd este vorba de un os pereche, toate reconstructille trebuiesc facute pentru fiecare regiune in parte, separat dreapta si stanga. Tn urma efectuarii unui examen CT al regiunil temporale trebuie s& poatd fi facut un studiu bilateral al: = pereti si continut CAE = pereti si continut cavitate timpanica - — lantului osicular - _ fereastra ovala (analiza talpii scaritei si gradul de aerare al fosei ovale) 10> fereastra rotund’ (analiza membranei, diametrului recesului si aeratia lui) - — timpanului - — nervului facial - _ canalului carotidian, Astfel principalele indicatii ale unei examinari CT de os temporal sunt: © Surditatea de perceptie ‘+ Surditatea de transmisie cu timpan normal + Surditatea de transmisie si mixt3 cu timpan patologic Vertijul si tulburarile de echilibru Otal Paralizia de nerv facial Traumatismele de regiune temporala sau de stanc temporal. Explorarea IRM a regiunii temporale necesita utilizarea ca antené fie a celei de cap (head), fie a celel de cap-gat (neurovascular), Explorarea IRM in cazul regiunil temporale este de principiu © examinare complementard celei computer tomografice, nu se efectueaz’ de obicei ca examinare de prima intentie. Ea Incepe cu un studiu a intregului encefal, care trebule si cuprind8 o secvent& sagitala de reperaj efectuaté in ponderatie T1 cu grosime de Smm cuprinzénd encefalul in ansamblu si partea proximal a maduvei cervicale, o secventd axiald FLAIR pentru studiul eventualelor demielinizari si o secventa efectuata in ponderatie T2 pentru studiul eventualelor demielinizari fie in plan axial, fie {in plan coronal. Dupa acestea trebuie efectuat studiul unghiului ponto-cerebelos, al CAl (ureche medie), pentru care se utilizeazi minim urmatoarele secvente: _ secventa axial EG in ponderatie T2 care s3 permit o grosime a sectiunii de 0,4—0,7 mm = 0 secventa axialé in ponderatie T1, achizitionat’ nativ si postcontrast cu grosimi de sectiune de 1-3 mm = secvente TOF sau de angiografie venoasa cénd exist suspiciunea unor anomalii de tip vascular = osecventé de difuzie, care in cazul suspiciunii unui colesteatom trebuie efectuat in plan coronal. Pentru studiul urechii medii sunt recomandate: = 0 secvent SE T1 cu sau fr8 saturatie de grasime in plan axial cu sectiuni fine de 1-2 mm, care s& poatd preciza natura inflamatorie a unui process inlocuitor de spatiu de la acest nivel = osecvenfa SET1 cu sau férd saturatie de grisime dupa injectarea substantel de contrast, care trebuie efectuati la 30-45 de minute dupa injectare = secvente de difuzie atat in plan axial, ct si coronal cu sectiuni cu grosime de 3-5 mm si factor b de 800 - 1000 s/mm =o secventd ultra hight resolution ponderaté 72 cu sectiuni cu grosime de 0,4-0,7 mm, care permite diferentierea naturii solide de cea lichidiana a unui process inlocuitor de spatiu de la acest nivel = osecventa in ponderatie T2 efectuati in plan coronal cu sectiuni de 2-3 mm grosime, care face posibil precizarea raporturilor meningelui si a creierului cu cavitatea timpanic’ = osecvent’ ponderat T1 tip IR (inversion-recovery), care permite un foarte bun studiu ic al creierului si a raporturilor sale cu urechea medie anator aPentru studiul nervului facial este necesard o secventa cu rezolutie inalt& de tip 3D in ponderatie T2. Pentru studiul urechii interne se efectueaza secvente SE T1 inainte si dup’ administrarea substantei de contrast intravenos pentru a se putea preciza anomaliile de semnal spontane sj modificiri ale difuziei substantei de contrast in cavitatea labirintic’. De asemenea secventele de inalta rezolutie ponderate T2 in plan axial pot evalua cu precizie anomaliile de semnal de la nivelul labirintului, precum si modificdrile de forma si dimensiuni ale acestuia. 12Capitol IX EXPLORAREA CT SI IRM A GATULUI! ‘Ana Magdalena Bratu IX.1.Notiuni de radioanatomi a faringelui Faringele este impartit in 3 regiuni, si anume: dinspre cranial spre caudal, nazofaringe, orofaringe si hipofaringe (fig.123). Fig.123 — Diviziunea faringelui Nazofaringele sau cavumul (fig.124) este situat sub baza craniului, sub osul sfenoid si are 0 forma aproximativ cubic, fiind deschis in fata. El prezintd o limita virtuala cu orofaringele, care este planul valului palatin. Raporturile anatomice ale cavumului sunt: cranial cu fascia faringobazilar3, caudal vertebra C1, respectiv cu planul palatului, ventral cu choanele si dorsal cu clivusul si vertebra a. Fig.124 — Cavum del Nazofaringele este acoperit cu o mucoasé care delimiteaz spatiul mucos faringian. Acesta contine mucoasa, tesut limfatic, glande salivare accesorii si muschii ridic3tori si tensori ai valului Palatin. La acest nivel se gisesc doud reliefuri mucoase care reprezinté doua structuri importante in examinarea CT si IRM a regiunii. Acestea sunt torus tubaris si foseta Rosenmuller. 113Muschil pe care fi intalnim la nivelul nazofaringelui sunt constrictorul superior si mijlociu aj faringelui, ridicdtorul valului palatin si tensorul valului palatin. De asemenea se mai intalnesc glande salivare accesorii (fig.125). Fig.125 — Structurile nazofaringelui Cele dous reliefuri mucoase pot fi evidentiate foarte bine atat la examinarea CT, cat si la examinarea IRM a faringelui (fig.126). Fig.126 — Reliefuri mucoase cavum Orofaringele este portiunea de faringe delimitata intre cavum situat cranial si hipofaringe care este situat caudal. E! cuprinde o serie de structuri la nivelul carora patologia este variatd si anume: valul palatin, regiunea tonsilara sau regiunea amigdaliand, baza de limba, peretele faringian posterior care se afla localizat in spatele pilierilor posteriori ai amigdalelor palatine (fig.127). Ca si delimitare orofariangele cranial se intinde pana la nivelul valului palatin, caudal pana la nivelul fundului valeculelor care reprezint8 planul osului hiod, ventral sau anterior sunt pilieri anteriori ai valului palatin care formeaz V-ul lingual, dorsal este peretele posterior al faringelui si lateral sunt spatiile parafaringiene. La nivelul orofaringelui peretii dinspre medial spre lateral sunt alcatuiti din mucoasa, urmaté de fascia faringobazilara (fig.128) sau fascia intern’ dup’ care urmeazi muschii constrictor faringieni superior si mijlociu si cel mai exterior este fascia extern’ 114Fig.128 - Fascia faringobazilara Orofaringele are 6 fete: - una superioar’ reprezentaté de valul palatin si comunicarea cu cavumul, - una inferioar’ care este reprezentatd de comunicarea cu hipofaringele, - una anterioara reprezentata de V-ul lingual care reprezint’ de fapt comunicarea cu cavitatea orala, = _ una posterioara care este spatiul retrofaringian, aceasta separ orofaringele de spatiul prevertebral, - dous laterale care sunt de fapt regiunile tonsilare. Valul palatin este alctuit dintr-o aponevroza palatina si 5 muschi. Regiunea tonsilara este delimitatd de cei doi pilieri ai valului palatin si are trei portiuni {fig.129. 130): - una cranial, care se numeste ogiva, - cea mijlocie reprezentatd de cele dou’ amigdale palatine - _ siuna caudald care este regiunea subamigdalians (fig.131). Aceast regiune tonsilara formeaza de fapt cei doi pereti laterali 15OROFARINGE Per posterior Fig.129 — Regiunea tonsilar’ OROFARINGE " Fig.131 ~ Regiunea subamigdaliana 116Regiunea tonsilara este sediul pentru cancere epidermoide, pentru 90% dintre acestea, pentru limfoame, pentru infectii, dar si pentru tumorile glandelor salivare accesori Hipofaringele (fig.132) reprezint’ regiunea faringiand cea mai caudalé, este localizat in spatele laringelul si se situeazd de fiecare parte a laringelui formand cate o gutiera care poartd numele de sinus piriform, Caudal hipofaringele se continua cu esofagul la nivelul gurii esofagiene. Planul de reper caudal este spatiul intervertebral C5-C6. Hipofaringele cranial este delimitat de valecule, caudal de gura esofagian’, anterior de laringe, dorsal de peretele faringian posterior si lateral de cartilajele tiroide, spatiul cervical anterior si spatiul vascular. Sinusul piriform, tn sectiune axiala, are forma triunghiulara i el este delimitat in plan axial anterior de muschiul faringo-laringian, lateral de cartilajul tiroid si posterior de peretele faringian posterior. Fig.132 — Hipofaringele ‘n jurul faringelui exist ceea ce numim spatil parafaringiene. Spatiile gatului pot fiimpartite {in 3 etaje. Un etaj suprahiodian localizat deasupra osului hiod, un etaj infrahiodian situat sub sau caudal de osul hioid si un etaj posterior cunoscut $i sub numele de nucal. Aceast impartire a spatillor gatului se face in ciuda faptului cé din punct de vedere anatomic gatul este limitat superior de planul osului hioid si inferior de planul articulatiei sternoclaviculare. Viscerele si muschii gatului sunt “ancorate” de fascia cervicald profunda (fig.133), aceasta la randul ei are trei foite: una superficial8, una mijlocie si una profunda sau prevertebral. a7FASCIA CERVICALA PROFUNDA -pretraheala Fig.133 - Fascia cervicala profunda in etajul suprahiodian gasim 7 spatii cervicale: unul parafaringian, unul faringian mucos, masticator, parotidian, carotidian, retrofaringian si perivertebral. Acestora li se mai adaugi un spatiu submandibular si un spatiu sublingual, dar care apartin de cavitatea bucal, precum si spatiul bucal propriu-zis. In etajul infrahiodian vom gsi spatiul carotidian, visceral, cervical superior, retrofaringian, retrovisceral si prevertebral. Este de retinut faptul c3 spatiul retrofaringian se intinde craniocaudal de la baza de craniy pané la nivelul vertebrei toracale 4 sau T4. Acest lucru face ca procesele patologice s se extind’ relativ usor de la nivelul gatului spre mediastin si viceversa. Spatiul parafaringian prestiloidian (fig.134) se mai numeste $i spatiul parafaringian anterior, el este situat lateral si are o forma triungiulara cu baza inferior si varful superior. Limitele acestui spatiu sunt: anterior muschii pterigoidieni, posterior diafragma stiloidian’, medial peretele faringian, iar lateral este lobul profund al glandei parotide. Superior spatiul parafaringian prestiloidian este inchis de unirea peretelui faringian cu aponevroza muschiului pterigoidian medial, iar inferior comunicd direct cu spatiul submandibular (fig.135) SPATIUL PARAFARINGIAN PRESTILOIDIAN - LIMITE + Anterior - mm. pterigoidieni (1) + Posterior ~ diafragma stiloidiana + Medial - perete faringian (sageata) + Lateral - lob profund gl parotida (2) Fig.134 — Delimitare spatiu parafaringian prestiloidian 118Fig.135 ~ Delimitare cranio-caudala a spatiului parafaringian prestiloidian: PL - mus. Pterigoidian lateral, PM —muschiul pterigoidian medial, SM ~ spatiul submandibular Ca $i continut in acest spatiu vom gasii grisime, structuri vasculare si glande salivare accesorii. La acest nivel, din punct de vedere patologic, vom intalni pseudomase, leziuni congenitale cum este este chistul arcului branhial 2, e\ nt multiple inflamatii, abces parotidian, amigdalian, de spatiu masticator, tumori benign si tumori maligne. Spatiul parafaringian posterior (fig.136) este limitat anterior de diafragma stiloidian’ si apofiza stiloida, posterior de fascia prevertebrald, cranial de baza de craniu si caudal si lateral de muschiul sternocleidomastoidian. Fig.136 — Delimitare spatiu parafaringian posterior Spatiul parafaringian posterior mai este denumit si spatiul carotidian, motiv pentru care vom 845i In el artera carotidd intern’, vena jugular’ intern, nervi cranieni, ganglioni ai lantului cervical Profund (fig.137). 19Fig.137 — Continut spatiu parafaringian posterior Spatiul carotidian comunic’ cranio-caudal cu baza de craniu si cu mediastinul si medial direct cu spatiul retrofaringian. La nivelul spatiului carotidian vom intAlni, in primul rand patologii vasculare, leziuni inflamatorii, celulite, abcese, tumori benign si tumori maligne. Spatiul mucos faringian (fig.138) este vizualizabil la explorarea prin rezonanta magnetic, nefiind aproape deloc vizibil la examenul CT, deoarece el este format dintr-un pat mucos si un repliu situat langa ostiumul faringian si trompa auditiva. 120Fig.138 — Spatiul mucos faringian Ca si continut el cuprinde mucoasa faringian’, muschi, ganglioni, glande salivare accesorii si torus tubaris, motiv pentru care patologic vom intalni in primul rand tumori maligne, tumori glande salivare accesorii, dar si procese inflamatorii, Spatiul retrofaringian este un spatiu virtual, care anterior este delimitat de fascia faringobazilaré, posterior de fascia prevertebrald si lateral de artera carotida interna (fig.139). Fig.139 — Delimitare spatiu retrofaringian Spatiul retrofaringian are o portiune suprahioidiand si o portiune infrahiodiana, fiind limitat superior de baza de craniu si inferior prezint o comunicare direct cu mediastinul, iar ca si continut nu vom gsi decat grasime si ganglioni limfatici, acestia fiind numai in portiunea suprahioidian’. Din punct de vedere patologic intalnim, de asemenea, pseudomase, leziuni congenitale cum ar fi hemangioame sau limfangioame, modificari inflamatorii si tumori benigne sau maligne. La nivelul gitul exist’ si spafiul masticator si spatiul parotidian, dar acestea dou nu sunt considerate ca fiind spatii parafaringiene. 121De asemenea spatiul retrovisceral, prevertebral si cel cervical posterior sunt tot spatij cervicale, dar nu spatii parafaringiene. Spatiul perivertebral este delimitat de foita profund’ a aponevrozei cervicale profunde, se extinde de la o apofiz’ transversa la cealalta si este atasat de apofiza spinoasé vertebral8. El are un compartiment anterior si unul posterior si se intinde de la baza de craniu pani la cocci. Spatiul perivertebral (fig.140) contine: - mm prevertebrali—compartiment anterior (1) - mm paravertebrali - compartiment posterior (2) ~ rdacinile plexului brahial + nervul frenic - aa+wvvertebrale = coloana vertebrala Fig.140 — Spatiul perivertebral Spatiul cervical posterior (fig.141) este delimit: - _ laexterior de lama superficiald a foitei cervicale profunde - in interior de lama profunda a foitei cervicale profunde - anterior de teaca spatiului carotidian. El se extinde de la nivelul mastoidei cranial pané la nivelul claviculei caudal. 122Fig.141 — Spatiul cervical posterior Spatiul cervical posterior contine: - grasime = nerv XI —accesor — SCM, trapez = nerv m. ridicdtor al scapulei - plex brahial - — ganglioni IX.2.Notiuni de anatomie a laringelui Prin definitie laringele este un organ musculocartilaginos cu o mobilitate extrem de ridicat, care are rol att in respiratie, cat si in fonatie si deglutitie. Laringele este localizat in portiunea median’ a regiunii infrahioidiene, anterior de hipofaringe si el se continua cu traheea. Limitele laringelui sunt: cranial marginea superioar’ a cartilajului tiroid care corespunde corpului vertebral C4 i caudal la nivelul cartilajului cricoid care corespunde margin inferioare a corpului vertebral C6. La nivelul laringelui intalnim 4 grupe de cartilaje, si anume: tiroid, criocoid, epiglotic si aritenoid (fig.142). 123JCARTILAS ARITEOID carTiuuTiRoID <—| CARTILASCRICOID = Fig.142 — Cartilaje laringiene Cartilajul tiroid este format din 2 lame laterale unite printr-o margine anterioard care se mai numeste proeminenta (fig.143). * Doua lame laterale unite printr-o margine anterioara —proeminenta (2) + Marginea superioara— incizura tiroidiana + Marginea posterioara a fiecarei lame verticale — cate un corn superior (1) si unul inferior (4) + Tubercul inferior (3) Ls Fig.143 ~ Structura cartilajului tiroid Cartilajul cricoid este un inel de sustinere mai ales pentru catilajele aritenoide. El prezint o fat posterioard, un arc anterior, o foset8 articulard pentru cartilajultiroid, o fatet8 articular’ pentru cartilajul aritenoid (fig.144). 124Fig.144 — Cartilaj cricoid Cartilajul epiglotic (fig.145) este un cartilaj median, impar, aproximativ triunghiular, cu baza cranial. El este atasat de unghiul intern al cartilajului tiroid. Fata posterioara a cartilajul epiglotic corespunde vestibulului laringian, iar fata anterioara corespunde versantului exterior al valeculei. Fig.145 —Cartilaj epiglotic Cartilajul aritenoid (fig.146) are forma unei piramide triunghiulare cu baza pe cartilajul cricoid, iar baza piramidei prezinta doua prelungiri care se numesc recesuri: unul este procesul vocal si celalalt este procesul muscular. V&rful cartilajului aritenoid se articuleazd cu cartilajele corniculate. 1251 — suprafata articulara aritenoidiana 2-lama 3-are 4-cartilaje corniculate 5 — proces muscular 6 — proces vocal Fig.146 - Cartilaj aritenoid La nivelul laringelui intalnim un sistem complex musculo-ligamentar care cuprinde un sistem membrano-ligamentar intrinsec, un sistem membrano-ligamentar extrinsec, o membrand elastica sio musculatura intrinsecd. Sistemul membrano-ligamentar extrinsec (fig.147) este format din 3 membrane, un ligament si face legatura intre laringe si structurile vecine. Mi Lig. tiro-hioidian Membrana crico-traheala (2) Membrana hioepiglotica ¢ =legatura laringe — structuri vecine Fig.147 — Sistem extrinsec 126Sistemul_membrano-ligamentar intrisec (fig.148) este alcdtuit din multiple ligamente, membrana elastic si membrana cricotiroidiana care fac legatura de fapt, intre cartilajele laringiene. + Lig. tireo-epiglotic (1) + Ligg. ariepiglotice + Ligg. tireoaritoidiene superioare = vestibulare + Ligg. tireoaritoidiene inferioare = vocale (2) + Membrana crico- tiroidiana (3) + Membrana elastica -fac legatura intre cartilaje Fig.148 — Sistem intrinsec Musculatura intrinseca (fig.149) este reprezentat& de muschii care toti prezinté insertie pe cartilajele aritenoide, cu o exceptie si anume muschiul cricotiroidian care se insera pe cartilajul tiroid. tiroaritenoidan cricoaritenoidan insecd Fig.149 - Musculaturd in structura laringelui exist’ un corp adipos care majoritar se afla la nivelul lojei hiotireoepiglotice (HTE) (fig.150). Acesta loja se continu’ in exterior si posterior de-a lungul lamelor tiroidiene si formeaza aici spatiul paralaringian, care in dreptul corzilor vocale va da nastere spatiului jaraglotic. 7hold Membrana hip-epiglotica epiglota Loja HTE ‘Membrana tieo-hioldat fy _____e tiro-epiglotic. com sornon Cantla tirold Fig.150— Loja HTE Adiacent laringelui exist8 spatilelaringiene. Acestea sunt in numar de trei, si anume: spatiul glotic, care este spatiul vocal, spatiul supraglotic si spatiul infraglotic. Spatiul glotic (fig.151) este spatiul cuprins intre marginile bere ale celor dou’ pliuri vocale, care anterior se unese formand comisura anterioar8. Posterior regiunea formatd intre cele doua procese vocale va forma comisura posterioar’. commu 1 -comisuraanterioara -amnuvenvo1o 2-pliu vocal 3 ~muschi vocal 4— comisura poste Fig.151 —Spatiul glotic Etajul supraglotic (fig.152) anterior este reprezentat de fata dorsal sau laringiand a epiglotei, lateral sunt pliurile vestibulare sau benzile ventriculare, iar baza sunt ventriculii Morgagni, care sunt recesuri ce separ relieful corzilor vocale de cel al pliurilor vestibulare. 128Fig. 152 ~ Etaj supraglotic Etajul infraglotic (fig.153, 154) este situat sub etajul glotic, are forma de con cu baza inferior sise continud cu traheea. Din punct de vedere al cartilajelor corespunde cartilajului cricoid, 1 pllu vestibular 2—ventricul 3~pliu vocal 4~ cantilajcricoid Fig.153 — Spatiul infraglotic SECTIUNE PRIN PORTIUNEA ‘SECTIUNE PRIN PORTIUNEA CAUDALA CRANIALA A REGIUNII INFRAGLOTICE AREGIUNII INFRAGLOTICE es Fig.154 — Examen CT la nivel infraglotic 129Bineinteles c& de-a lungul structurilor laringiene intalnim ganglioni cu exceptia zonei corzilor vocale unde ganglionii limfatici sunt absenti.. IX.3.Notiuni de anatomie a glandelor salivare principale Glandele salivare principale sunt reprezentate de cele doua glande parotide, de cele doug glande submandibulare si glandele sublinguale. Glandele parotide (fig.155) sunt cele mai mari glande salivare, fiind localizate la nivelul lojei parotidiene sub conductul auditiv extern, intre_ ramul_-mandibulei si muschiul sternocleidomastoidian, fiind situate anterior si inferior de ureche. Parotida are form’ piramidals cu varful in jos. Ea are patru perefi si trei margini, anterioar8, posterioara si medial. Peretil sunt unul superior care reprezint baza piramidel, unul superficial, unul antero-medial i altul postero- medial. Ea este format& dintr-un lob superficial si unul profund, care sunt separate de nervul facial Glanda parotida are in structura cétiva ganglioni intraparotidieni, care reprezint prima statie ganglionara de drenaj a pielii de la nivel periauricular si de la nivelul pavilionului urechii. Are © capsuls fibroasi care este alc’tuit8 din fibre ale fasciei cervicale profunde. Portiunea inferioar’ a glandei parotide se suprapune unghiului mandibulei si mai este numit’ “coada glandei”. In portiunea anterioara frecvent se afld o glanda parotida accesorie, care poate fi separate de glanda principals. Raporturile glandet parotide sunt: = superior vine in raport cu meatul acustic extern si articulatia temporo-mandibulara - inferior este in spatele unghiului_ mandibulei, anterior de — muschiul sternocleidomastoidian si posterior cu muschiul digastric = lateral vine in raport cu tesutul grésos subcutanat - fata anterioar3 vine in raport direct cu ramul mandibulei prin intermediul muschilor maseter si pterigoidul medial = fata profunda vine’n raport direct cu procesul mastoid si muschii atasati, procesul stiloid si muschii atasati Glanda parotid are in structur’ ductul parotidian sau canalul Stenon, care se deschide la nivelul cavit3tii bucale deasupra primului molar superior, cele 5 ramuri periferice ale nervului facial. Este vascularizatd prin ramuri ale arterei carotide externe, iar drenajul venos se face in vena jugulara externa prin intermediul venei retromandibulare. Fig.155 — Glanda parotid’ 130Glandele submandibulare (fig.156), ca si cele parotide sunt pereche, sunt localizate in triunghiul_muschiului digastric, format din portiunea anterioar’ si posterioara a muschiului $i marginea inferiora a mandibulei. Are de asemenea un lob superficial si unul profund care sunt separate de muschiul mylohioid. Ca si glanda parotid are o capsuld, de asemenea prezint3 septuri in structurd si multe ducte intralobulare, mai evidente ca la glanda parotid, ductul pricipal fiind canalul Wharton. Primeste sange prin intermediul arterei faciale si drenajul venos se realizeaza in vena faciala sau vena linguala. Accessory parcea giana vow ana Suemanatuse Submandiuses guns Wraiers) uct Fig.156 - Glanda submandibular, schemé si plan coronal IRM (1) Glanda sublingual (fig.157) este cea mai dimensional dintre glandele salivare principale. Ea este localizaté sub mucoasa planseului bucal, deasupra muschiului mylohioid si anterior de glanda submandibulars. La réndul ei are o multime de mici ducte care se deschide lang’ - ductul glandei submandibulare. Ductul principal se numeste canal Bartholin. Praygemandbulr pho Smal duc of sublingual fara ~ Lingual nerve Superio oop ‘sue | tbat ‘and Suaingual gand Fig.157 — Schema glanda lingual 1311X.4.Tehnica de investigatie CT si IRM a structurilor gatului {in general, explorarea fie CT, fie prin rezonanté magnetic’ efectuaté pentru structurile faringelui, a laringelui, a glandelor salivare sau a structurilor de vecinatate trebuie s8 contin’ o solicitare care s3 cuprinda simptomele pacientului, modificdrile fizice ale acestuia, ce se doreste ca informatii suplimentare in urma examindrii si, foarte important, antecedentele patologice implicit interventille chirurgicale din antecedente. jin cazul in care se efectueaz’ o examinare CT, pacientul este pozitionat in decubit dorsal cu gatul in extensie pentru a se reduce iradierea cristalinulu. Achizitia se face cu o colimare de 1-3 mm in functie de echipamentul de care dispunem, Achizitia trebule s8 se efectueze in mod spiral cu un FOV mic intre 20-25em, fara inclinare. Achizitia trebuie sd se fac’ in plan indiferent, cu fereastra tisulard, iar grosimea sectiu achizitie nu trebuie s8 depaseasc’ 3 mm. . De principiu, examinarea CT de la nivelul gatului trebuie s& cuprinda o achizitie nativa si una dup& administrarea de contrast intravenos, iar contrastul trebuie sé fie administrat intr-o cantitate de minim 100 ml, cu injectomat si un debit de minim 2 m/sec. Delay-ul de achizitie postinjectare se stabileste in functie de echipament si de protocol, iar achizitiile postcontrast trebuie s8 cuprind’ minim faza arteriala si cea tisulara, dar mare atentie pentru ci de multe ori este nevoie si de faza venoasd. Planul de achizitie in cazul explorarii gatului (fig.158) trebuie s& cuprinda toata regiunea de la nivelul bazei de craniu pand la apertura toracicé, iar in cazul in care se suspicioneazé tumori sau infectii, cel mai bine, achizitia trebuie si se extind’ pana la nivelul crosei aortice, cuprinzdnd si portiunea mediastinului superior. de Fig.158 ~ Limitele planului de achizitie Achizitia trebuie fécuta fn apnee sau, daca pacientul nu poate s mentin8 aceast’ apnee, eventual s& respire superficial, nu are voie sa inghita si in cazul afectarii laringelui se pot efectua manevre dinamice ca de exemplu manevra Valsalva sau fonatie litera E. Dupé achizitie se fac reconstructii, obligatoriu in cele trei planuri: axial, sagital si coronal. De asemenea este obligatorie reconstructia cu fereastra de os. Aceste reconstructii trebuies¢ efectuate cu o grosime de sectiune mic’ de numai 1 mm si sa fie contigue. Tin cazul efectuari unei examinari prin rezonanté magnetic’, pacientul este asezat tot in decubit dorsal, in antena de cap si gat, planul de achizitie fiind tot de la baza craniului pana la nivelul 132aperturii toracice, iar achizitiile trebuiesc efectuate in cele trei planuri atat la examenul nativ cat si la cel postcontrast. Administrarea de contrast intravenos se face intr-o cantitate practic dubla si anume de 0,2 mmol/kg corp. Un protocol minim de examinare prin rezonant’ magnetica a gatului trebuie sa contind la examenul nativ secvente spin echo care au sensibilitate mare pentru aer, secvente ponderate T2 pentru a pune in evidenta patologia, secvente ponderate T1 fara supresie de grasime care au o mare precizie anatomic, in special in ceea ce priveste extensiile al nivel osos a leziunilor, dar si secvente ponderate T1 cu supresie de grasime care pot pune in evidenta foarte bine invazia grasimii din spatiile parafaringiene. De asemenea, este indicata efectuarea unei secvente de difuzie asociatd cu harta ADC pentru identificarea leziunilor cu caracter malign. Postcontrast act itia minima trebuie s4 cuprinda un plan axial si coronal, sd fie efectuate in ponderatie T1 cu supresie de grsime, la care se pot adauga, eventual, un mod angio pentru vasele cervicale si eventual dacé se suspicioneazi o extensie a eziunii la nivelul cerebral se continua examinarea cu 0 examinare IRM cerebral care s4 cuprind’ atat cerebelul, cat si ambele emisfere cerebrale, Avantajul major al explorarii prin rezonanté magnetic’ a gatului este ci postcontrast secventele efectuate permit diferentierea fibrozei postradice de o recidiva tumorala si prezenta unei eventuale ingrosari sechelare a mucoasei, mai ales la nivel faringian. Indiferent ci discutam de o explorare CT sau o explorare IRM a patologiei faringiene se urmaresc intodeauna 7 coloane dintre care 3 sunt impare si 2 pare. Coloanele impare sunt cele mediane si sunt formate din spatiul visceral, retrofaringian ss prevertebral. Coloanele pare sunt cele laterale si cuprind spatiul vascular si spatiul cervical posterior (fig.159). Fig.159 ~ Coloanele faringiene ‘intotdeauna intr-un bilant diagnostic trebuie mentionata afectarea mucoasei, a restului de perete faringian, a spatillor parafaringiene, extensia leziunii, se analizeazi adenopatiile, eventuala afectare vascular, perineurala si cea osoasd. Deosebirea in achizitia computer tomograficd efectuata pentru laringe fata de cea facut’ pentru faringe sau celelalte structuri ale gatului este cd in cadrul parametrilor de achizitie colimarea trebuie si fie de maxim 2 mm depinzand evident de echipament, iar grosimea sectiunii de achizitie nu trebuie de asemenea sé depaseasca 2 mm. 133De asemenea, pentru explorarea laringelui in cazul administrarii substantel de contrast exist si o variant de administrare de substanta de contrast intravenos Intr-un mod bifazic care inseamna urmatorul lucru: In prima faz8 se injecteaza 50 ml la inceput cu debit de Iml/sec, iar dupg 30 de secunde se mai injecteaz 30 mil cu debit de 2 ml/sec. Acele manevre dinamice de care am vorbit anterior in cazul afectaril laringelui sunt doug importante: una este metoda Valsalva care permite studiul mobilitatii laringiene si deschiderea ventriculilor laringieni, iar cea de-a doua este metoda de fonatie a literei E care determing inchiderea glotei si distensia aeric’ a hipofaringelui. Examenul de rezonant& magneticd in cazul explorarii laringiene este efectuat in mod exceptional si dacd se efectueazé, se utilizeaza aceeasi parametrii si aceleasi secvente ca si pentru explorarea faringelui. ‘jn cea ce priveste spatiile paraglotice, acestea sunt spatii la nivelul cdrora se poate face extensia unui proces patologic iar aceast’ extensie poate si implice pliurile ariepiglotice si loja hiotiroepigloticd anterior sau spre sinusurile piriforme in portiunea posterioara. La examenul computer tomografic extensia la nivelul spatiilor paraglotice se traduce prin disparitia lizerelui grasos paraglotic. ‘in cazul unui bilant posterapeutic trebuie stabilite sechelele posterapeutice postinterventiei chirurgicald sau post tratament oncologic, eventual aparitia unei recidive tumorale, adenopatiilor sau a unor complicati In cazul infectiilor datorita comunicarii intre spatiile gatului si mediastin, indiferent de ‘examinare aceasta trebuie s& cuprinda si compartimentul mediastinului superior. Toati literatura afirma cd pentru explorarea glandelor parotidelor se efectueazd examen de rezonanta magnetic ca examen de prima intentie. in cazul glandelor salivare examinarea prin rezonant& magneticd permite si efectuarea de sialografie, adic& evidentierea ductelor salivare fara administrare direct de substanté de contrast. La fel se intampla si pentru cavum, dar la cavum poate fi de mare folos si o examinare computer tomograficd. Masivul facial, cavitatea bucala si orofaringele beneficieaza atat de explorarea computer tomografic’, cat si de explorarea prin rezonanta magnetic’. ‘In schimb, structurile laringiene si hipofaringele au ca principal’ metoda de examinare ‘computer tomografia, examenul prin rezonanta magnetica realizéndu-se in mod exceptional pentru anumite indicatii. 134