FORMULARIO MS/SUS - 001

REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)

Emitido: 10/01/2024 02:59

Nro. de C.I.: 9144484

Ap.Paterno: MAMANI Fecha de Nacimiento: 09 / 02 / 1988

Ap. Materno: CARRISALES Sexo: M F X Ud. es asegurado: SI NO X

Nombres: VICTORIA Boliviano: X Extranjero:

Ap.de Casada: Estado Civil: Soltero(a)

Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

LA PAZ TACACOMA MACHACA

Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

MACHACA 75851834

Establecimiento de Salud Asignado

Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

200325 CONZATA

Red de Salud:

RED RURAL 4

Registrado por:

VALERIO ORTIZ MERMA

Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

Fecha de Inscripción: 23 / 02 / 2019

El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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