CHARITAS HOSPITAL KENTEN

Jl. Betawi Raya No. 1340

Palembang
Telp. (0711) 817196 Fax (0711) 822334

RINCIAN BIAYA PEMERIKSAAN RAWAT JALAN

No.Reg / No.RM : REG/OP/240319-0070 / 00-00-24-11 Ruang Pemeriksaan : IGD
Nama Pasien : ATH. HERDI RIYONO Poliklinik : IGD
Tanggal Lahir : 24-Apr-1979 Penjamin Bayar : PERUSAHAAN / ASURANSI
Dokter Utama : dr. Ricky Tantular Instansi : BPJS KETENAGAKERJAAN
Tanggal Periksa : 19-Mar-2024

Uraian / Transaksi Tanggal Kelas Tarif Qty Diskon Instansi Diskon Pasien
RUANG PERAWATAN
Sewa Ruang Perawatan 19/03/2024 / Rawat Jalan 0.00 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00
TOTAL RUANG PERAWATAN 0.00 0.00 0.00 0.00
IMBALAN JASA DOKTER
Dokter IGD dr. Ricky Tantular 19/03/2024 / Rawat Jalan 75,000.00 1.00
Sarana RS 0.00 45,000.00 0.00 0.00
Jasa Dokter 0.00 30,000.00 0.00 0.00
TOTAL IMBALAN JASA DOKTER 0.00 75,000.00 0.00 0.00
FARMASI
R/ CEFAT 500mg/cap.(cefadroxil) 19/03/2024 / Rawat Jalan 15,155.00 10.00 0.00 151,550.00 0.00 0.00
R/ PROFENAL 19/03/2024 / Rawat Jalan 3,500.00 10.00 0.00 35,000.00 0.00 0.00
tab.(paracetamol+ibuprofen)
R/ TETAGAM PRE-FILLED SYRINGE 19/03/2024 / Rawat Jalan 287,550.00 1.00 0.00 287,550.00 0.00 0.00
1ML (250 IU)
TOTAL FARMASI 0.00 474,100.00 0.00 0.00
BIAYA ADMINISTRASI
Biaya Registrasi Rawat Jalan (Pasien 19/03/2024 / Rawat Jalan 20,000.00 1.00 0.00 20,000.00 0.00 0.00
Instansi/Asuransi & Pribadi) Per Kunjungan
TOTAL BIAYA ADMINISTRASI 0.00 20,000.00 0.00 0.00
SUB TOTAL 0.00 569,100.00 0.00 0.00
TOTAL 0.00 569,100.00 0.00 0.00

Instansi Pasien
Tagihan Sebelum Diskon : 569,100.00 Tagihan Sebelum Diskon : 0.00
Adm & Pelayanan : 900.00 Adm & Pelayanan : 0.00
: :
570,000.00 0.00
Uang Angsuran : 0.00 Uang Angsuran : 0.00
Piutang : 0.00 Piutang : 0.00
Pelunasan : 0.00 Pelunasan : 0.00
Diskon : 0.00 Diskon : 0.00
Diskon Adm & Pelayanan 0.00 Diskon Adm & Pelayanan 0.00

Sisa Tagihan : 570,000.00 Sisa Tagihan : 0.00

Palembang 19-03-2024 14:13

( Renaldi Gustian )

19.03.2024 02:13:46 1 of 1