Nursing Laboratory Center Health Polytechnic of Surakarta

https://sites.google.com/view/lab-keperawatan-polkesta/home
NLCKeperawatan@gmail.com
@nursinglaboratorycenter Instagram
NLC Keperawatan Official Youtube
+62858 6580 2734

FORM PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM JURUSAN KEPERAWATAN

UNTUK BAJU IGD/ ICU/ OK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : PRIHATIASA MA’AFI JANNAH
NIP./ NIK./ NIM. : 27220020035
Jurusan : KEPERAWATAN
Kelas : 3A
Program Studi : DIPLOMA III
Praktik Klinik/ Stase : Keperawatan Gadar dan Keperawatan Kritis
Tempat Praktik : RSUD PANDANARANG BOYOLALI
Nomor Telp : 082328821695
Tanggal Penggunaan : 27/02/2023
Tanggal Pengembalian : 31/03/2023

Peminjaman Pengembalian
No Nama Alat
Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi
1 SCRUB BIRU XL
2 SCRUB BIRU L
3 SCRUB BIRU M
4 BAJU SCRUB HIJAU
5 CELANA SCRUB HIJAU
6 TOPI SCRUB HIJAU 12
7 JILBAB SCRUB HIJAU 12
8 SURGICAL GOWN HIJAU
9 SURGICAL GOWN BIRU 12
10 SCRUB MERAH XL 3
11 SCRUB MERAH L 1
12 SCRUB MERAH M 8
Tanggal Kembali: Penerima: Paraf:
Catatan :

Dengan Perjanjian:
a. Bersedia memperbaiki/ mengganti apabila rusak/ hilang (termasuk plastik klip bila ada)
b. Konfirmasi kepada petugas jika pengembalian alat terlambat
c. Kembali dalam keadaan lengkap dan bersih (sudah dicuci/ laundry)

Mengetahui, Surakarta, undefined

Pranata Laboratorium Pendidikan Peminjam

____________________ PRIHATIASA MA’AFI JANNAH