Họ và tên sinh viên: LƯƠNG THỊ MAI HƯƠNG

Tổ 14 – lớp Y5D
Trường Đại học Y Hà Nội
BỆNH ÁN DA LIỄU
I. HÀNH CHÍNH
1.Họ và tên bệnh nhân: LÊ THỊ BẢO Tuổi: 55 Giới: nữ Dân tộc: Kinh
2.Nghề nghiệp: kinh doanh nhà trọ
3.Địa chỉ: xã Đức Hợp, huyện Kim Động, tỉnh Hưng Yên
4.Số điện thoại: 0989249671
5.Khoa khám bệnh, bệnh viện Da liễu Trung ương
6.Ngày vào khám bệnh: 8h, ngày 16/11/2017
7.Ngày làm bệnh án: 11h, ngày 16/11/2017
II. HỎI BỆNH
1.Lí do vào viện: dát, sẩn đỏ trên da, ngứa nhiều
2.Bệnh sử:
Bệnh diễn biến 3 tháng nay. Bệnh nhân xuất hiện các dát đỏ trên da hình tròn hoặc oval,
tập trung thành từng đám, với bờ nổi gồ trên mặt da, màu đỏ tươi, bên trên có ít vảy da mỏng
trắng, ranh giới rõ với vùng da lành xung quanh, ở trung tâm có xu hướng lành hơn. Ban đầu,
tổn thương chỉ xuất hiện ở bụng sau đó lan ra nách, tay. Bệnh nhân ngứa nhiều, tăng lên khi ra
mồ hôi và tăng lên về đêm. Sau khi gãi thì tổn thương lan rộng ra xung quanh. Bệnh nhân
không sốt. Bệnh nhân đi khám tại bệnh viện tỉnh Hưng Yên, được chẩn đoán viêm da cơ địa dị
ứng và điều trị nội trú một tuần, không rõ thuốc. Các tổn thương trên da mất đi. Bệnh nhân
được kê thuốc về nhà gồm betamethasone bôi ngày 2 lần, cefpodoxim 400mg/ngày, loratadine
10mg/ngày. Về nhà tổn thương lại tiếp tục tái phát. . Bệnh nhân bôi betamethasone thì đỡ,
ngừng thuốc bôi thì tái phát trở lại
Cách vào viện 3 tuần, bệnh nhân thấy tổn thương xuất hiện trở lại với các tính chất như
trên kèm theo ngứa nhiều tăng lên, lan ra thêm các vùng khác như mông, ngực. bệnh nhân
không sốt -> Bệnh nhân đi khám tại viện Da liễu Trung ương
3.Tiền sử:
-Bản thân:
+Nội- ngoại khoa: không mắc bệnh lý mạn tính nào
Bệnh nhân không dùng thuốc uống, bôi trước đó
Bệnh nhân không thay đổi mỹ phẩm, xà phòng tắm… mới
+Dị ứng: chưa phát hiện tiền sử dị ứng nào (thuốc, thức ăn, phấn hoa,…)
 Gia đình không nuôi động vật
-Gia đình: Trong gia đình không ai có triệu chứng ngứa như bệnh nhân
Trong gia đình không có ai mắc các bệnh dị ứng: viêm mũi dị ứng, viêm da cơ địa…
Trong gia đình không có ai mắc bệnh tự miễn hoặc mạn tính khác
-Yếu tố thuận lợi: bệnh nhân giặt chung đồ với nhiều khách trọ.
III. KHÁM BỆNH
1.Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng: Trung bình
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Bệnh nhân không sốt
2.Bộ phận
a.Da, niêm mạc:
+Thương tổn cơ bản: các dát da đỏ, hình tròn và oval, tập trung thành từng đám, có xu
hướng lan ra xung quanh. Bờ tổn thương nổi gồ lên cao, ranh giới rõ với vùng da lành xung
quanh, bên trên có ít vảy da mỏng, trắng. Trung tâm lành. Không có mụn nước, bọng nước. Vị
trí ở vùng ngực, bụng, nách, tay và mông. Tổn thương không tăng lên khi ra ngoài nắng
+Cơ năng: Ngứa tăng lên khi ra mồ hôi hoặc vào ban đêm
b.Lông tóc móng
Móng: hồng bóng
Tóc: không thưa, không rụng, không gàu, không ngứa
d.Các cơ quan khác
-Tim mạch: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường
-Hô hấp: Lồng ngực cân đối
Nhịp thở đều, rì rào phế nang rõ, không có rale
-Tiêu hóa: Thành bụng cân đối, không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ
Bụng mềm, không chướng, phản ứng thành bụng (-)
Gõ trong
-Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì dát đỏ, ngứa nhiều. Bệnh diễn biến 3
tháng nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
 +Thương tổn cơ bản: các dát da đỏ, hình tròn và oval, tập trung thành từng đám, có xu
hướng lan ra xung quanh. Bờ tổn thương nổi gồ lên cao, ranh giới rõ với vùng da lành xung
quanh, bên trên có ít vảy da mỏng, trắng. Trung tâm lành. Không có mụn nước, bọng nước. Vị
trí ở vùng ngực, bụng, nách, tay và mông. Không nhạy cảm với ánh sáng
+Cơ năng: Ngứa tăng lên khi ra mồ hôi hoặc vào ban đêm
+Lông, tóc, móng bình thường
+Không có tiền sử dùng thuốc trước đó, không có bệnh dị ứng, mạn tính nào.
Gia đình không có ai mắc bệnh dị ứng.
+Giặt đồ chung với nhiều người
+Không sưng đau các khớp. Các cơ quan khác bình thường
+Không sốt.
+Hội chứng nhiễm trùng (-)
V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Theo dõi nấm da
-Biện luận chẩn đoán sơ bộ:
+Lâm sàng: Tổn thương cơ bản điển hình của nấm da: tổn thương hình vòng, ở trung
tâm lành hoặc dát đỏ, viền nổi gồ, ranh giới rõ với da lành, xu hướng lan ra xung quanh
Cơ năng: ngứa nhiều khi ra mồ hôi hay vào ban đêm
+Yếu tố thuận lợi: giặt đồ chung với nhiều người
VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
-SLE: tổn thương da ở những vùng tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, nhạy cảm với ánh sáng
-U hạt vòng: thường ngứa nhẹ hoặc không ngứa, không có vảy da
-Vảy nến
-Viêm da cơ địa
-Viêm da tiếp xúc
VII. CẬN LÂM SÀNG
-Đề xuất xét nghiệm: Soi tươi tìm nấm từ vảy da tại thương tổn (ngực, bụng, nách, mông)
Công thức máu: RBC, Hb, WBC, Neu, Lympho
Hóa sinh máu: protein, albumin, bilirubin, AST, ALT
HIV
Nuôi cấy trên các môi trường để định danh chủng loại nấm
-Kết quả xét nghiệm đã có:
a.Soi tươi tìm nấm bằng KOH 20%
Tay: có sợi nấm
Nách: có sợi nấm
Bụng: có sợi nấm
Mông: có sợi nấm
b.Sinh hóa máu

Gl Ure Creatinin Cholesterol HDL LDL- SGOT SGPT Bilirubin Bilirubin TT

u -C C TP
2/11 5.6 4.2 71 5.85 1.11 3.56 22 19 6.1 0.8

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Nấm da
IX. ĐIỀU TRỊ
-Hướng điều trị: phối hợp điều trị tại chỗ, toàn thân kết hợp với tư vấn
-Điều trị tại chỗ

+Ketoconazole (Nizoral) 2% 10g x 1 tube. Bôi vùng tổn thương ngày 1-2 lần

-Điều trị toàn thân:

+Thuốc kháng nấm: Itraconazol (Sporal) 100mg x 15 viên
Mỗi ngày uống 1 viên
-Dặn dò khác: Không gãi, chà xát vào thương tổn.
Khám lại sau 2 tuần
Luộc hết các đồ quần áo đang sử dụng
Không sử dụng corticoid
X. TIÊN LƯỢNG, TƯ VẤN, QUẢN LÝ VÀ DỰ PHÒNG BỆNH
- Tiến triển lành tính, khỏi hoàn toàn nếu bệnh nhân tuân thủ điều trị
- Dự phòng: Giặt giũ, phơi đồ riêng
Vệ sinh cá nhân