PERITONITE

DEFINITION

• Inflammation aigue ou chronique du

péritoine
• Localisées (abcès intra-péritonéaux et abcès
sous-phréniques) ou Diffuses
• Primitives ou secondaires
 SYSTEME DE DEFENSE DU
PERITOINE

• Membrane dialysante semi perméable

• Secrétion de liquides à pouvoir bactéricide
• Cloisonnement de la cavité péritonéale
• Distribution intra-péritonéale des épanchements
• Action du grand épiploon (ainsi que mésentère et
mésocolon)
• Résorption des petits foyers
• Evacuation des collections
• Augmentation massive des défenses cellulaires et
tumorales
 PERITONITE
PERITONITES SECONDAIRES “CHIRURGICALES”
(99%)
1) Péritonites aigues diffuses
Comment faire le diagostic ?
Quelles sont les formes cliniques ?
Diagnostic différentiel ?
Quelles sont les causes des péritonites?
2) Péritonites aigues localisées et abcès sous phréniques
3) Péritonites postopératoires

PERITONITES PRIMITIVES MEDICALES : 1%

 PERITONITE AIGUE DIFFUSE (PAD)
PRINCIPALES ETIOLOGIES

• DIGESTIVES : 99% des PAD

PERFORATIONS DIGESTIVES :
- Perforation duodénale (ulcère)
- Perforations gastriques (ulcère, cancer) OESO ABDO RECTUM
- Perforations coliques (cancer, sigmoidite)
- Perforations du grêle (ulcère, tumeur, contusion)
PERITONITES APPENDICULAIRES
PERITONITES BILIAIRES ET PANCREATIQUES

• AUTRES : PERITONITES GYNECOLOGIQUES...

 PERITONITES AIGUES

ETIOLOGIES LES PLUS FREQUENTES :

! Perforation d’ulcère duodénal

! Péritonite appendiculaire
! Perforation colique
! Perforation du grêle
 COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC?
SIGNES FONCTIONNELS ET GENERAUX
VARIABLES
DOULEURS ABDOMINALES AIGUES:
- pas de caractère spécifique sauf peut-être
! violence au début (en faveur d’une perforation)
! localisées puis diffuses
! caractère continu
- vomissements, nausées, hoquet +/-
- arrêt des matières et des gaz
variable, pas d’intérêt capital pour le diagnostic parfois
remplacé par une diarrhée
- signes généraux
Perfo. Duo App. Diverticule colon
T° normale 38-39° 40°
Pouls 80 100 120°
- Agitation : péritonite biliaire postopératoire
 SYNDROME DE PERITONITE AIGUE
DIFFUSE D’ORIGINE DIGESTIVE
- Inspection : Météorisme diminution respiration
abdominale
- Palpation : Défense (diffuse)ou contracture+++
Douleur à la décompression
(BLUMBERG)++++
Hyperesthésie cutanée
- Percussion : recherched’un pneumopéritoine clinique
(en cas de perforation), tympanisme,
matité des flancs
- Auscultation : Bruits intestinaux diminués ou abolis
- Douleurs aux touchers pelviens+++
 COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ?
PERITONITES AIGUES DIFFUSES PAR
PERFORATION

1) Brutalite du début
SG variables selon l’organe perforé
2) EXAMEN CLINIQUE +++
Pneumopéritoine clinique(PNO)
(Disparition de la matité pré hépatique)
3) RADIO (PNO)
 RADIOGRAPHIES
ABDOMEN SP -scanner

PNEUMOPERITOINE SUR SUJET DEBOUT

" Croissant gazeux sous diaphragmatique
" Disparition du niveau hydroaérique gastrique
PNEUMOPERITOINE SUR SUJET COUCHE
" Visibilité du ligament triangulaire du foie
" Visibilité anormale des parois intestinales
" Image aérique pré-hépatique
"Pneumatisation de MORRISSON
(cul de sac inter-hépato-rénal)
AUTRES EXAMENS
"TOGD aux hydrosolubles?
" Echo, scanner
" Coelioscopie ?
" Pas de lavement colique, pas de fibroscppie, pas de coloscopie, pas
d’IRM
 EXAMENS en cas de
PERITONITE AIGUE DIFFUSE

PAS D’ENDOSCOPIE ou

D’ OPACIFICATION DIGESTIVE
en cas de

SUSPICION de PERITONITE par

PERFORATION DIGESTIVE
 SYNROME DE PERITONITE AIGUE DIFFUSE
PAR PERFORATION d’ un ULCERE
DUODENAL(1)

! Antécédents d’ulcére duodénal-trts :AINS corticoides

! Début brutal : siége épigastrique FID
! Douleur violente, intense, # en inspiration profonde,
continue, localisée puis vite diffuse
! Vomissement, AMG inconstants
! Paleur, respiration rapide, pouls , fièvre absente au
début (6 premiéres heures)
SYNROME DE PERITONITE AIGUE DIFFUSE
PAR PERFORATION d’ un ULCERE
DUODENAL(2)

! Inspection : météorismes, $ respiration

abdominale
! Palpation, défense ou contracture
Douleur à la décompression (BLUMBERG)
Hyperesthésie cutanée
! Percussion :
- pneumopéritoine clinique, tympanisme
- matité des flancs
! Auscultation : bruits intestinaux $ ou abolis
! Douleurs aux touchers pelviens
 PERITONITES PAR PERFORATION
COLIQUE

! Gravissime
! Péritonite stercorale
! Douleurs abdominales diffuses
! Choc toxi-infectieux - T°39°
! Contracture ou métérorisme
! ASP, pneumopéritoine important
 PERFORATIONS COLIQUES

- Sigmoidite dverticulaire+++
- Cancer colique+++
- Colites aigues (colectasies)++
- Autres : fécalome, volvulus, hernie
étranglée
- Perforations instrumentales (rectoscopie,
coloscopie, LB)
- Perforations en apparence idiopathiques
 PERITONITE APPENDICULAIRE

I - PERITONITE D’EMBLEE GENERALISEE

Sans prodromes: douleurs FID,T°...

1 - Péritonite franche aigue purulente

2 - Péritonite putride (par perforation d’une appendicite gangréneuse)
“Septicémie péritonéale”
PERITONITE APPENDICULAIRE

II - PERITONITE AIGUE
SECONDAIREMENT GENERALISEE
1 - La péritonite progressive
(progressivement généralisée) (Appendicite
%péritonite (par diffusion)
 PERITONITE APPENDICULAIRE
II - PERITONITE AIGUE SECONDAIREMENT
GENERALISEE
2 - La péritonite en deux temps
- Accalmie traitresse
- Reprise des symptômes (malgré le
traitement (glace etc…) ou à cause du traitement
(lavements purgatifs)
- péritonite spontanée
- péritonite provoquée (lavement, purge, reprise
alimentation, examen brutal)
 PERITONITE APPENDICULAIRE

II - PERITONITE AIGUE SECONDAIREMENT

GENERALISEE

3 - La péritonite en 3 temps
Appendicite %abcès
%péritonite chute de la température lors
de la rupture de l’abcès
Evolutions possibles de l’appendicite
 PERFORATIONS
JEJUNO-ILEALES
- ANSE SPHACELEE
- Entérite aigue nécrosante
- Infarctus mésentérique
- Strangulations (volvulus ou bride)
- TRAUMATISMES : Perforation méconnue (plaie ou contusion)
- LESIONS INFLAMMATOIRES
- Tuberculose, Crohn
- Iléite non spécifique
- Typhoide
- TYPHOIDE
- HODGKIN, LYMPHOME NON HODGKINIEN
- AUTRES : péritonite noueuse, diverticules,
Comprimés de KCL, radiolésions, tumeurs du grêle
 PERITONITES BILIAIRES -
CLINIQUE

! Douleurs initiales sous costales droites

! Agitation (post-op.)
! Irritation péritonéale (douleurs à la
décompression)
! Douleurs abdominales diffuses,
maximum dans le flanc droit
 PERITONITE AIGUE DIFFUSE
ASTHENIQUE
- Terrain +++ : vieillard, AEG
- Début peu brutal
- Douleurs modérées, absentes ou mal exprimées
- Pas de contracture
- Pouls très accéléré par rapport à la température
- Diarrhée réactionnelle
- Ponction péritonéale
- Opacification par produits hydrosolubles
 PERITONITES LOCALISEES
1) PERITONITES AIGUES LOCALISEES (SOUS
MESOCOLIQUES)
- FID appendicite, Crohn
- FIG : sigmoidite
- PELVIS : causes gynécologiques,
appendicite
2) ABCES SOUS-PHRENIQUES (susmésocoliques)
- Perforation d’ulcère duodénal
- Pancréatite
 TABLEAU DE SUPPURATION
PROFONDE
- AEG, T° élevée, oscillante

- Faciès : teint terreux, yeux excavés

- Insomnie

- Douleurs abdominales sourdes permanentes

- Hyperleucocytose, VS augmentée
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
A - DU FAIT DE LA DOULEUR
& AFFECTIONS MEDICALES qui ne nécessitent pas de laparotomie
" coliques néphrétiques
" coliques hépatiques
" angor abdominal
" coliques de plomb (coliques saturnines)
" crises gastriques du tabès
" intoxication aigue
" crises solaires
" poussée aigue ulcéreuse - gastrite aigue
" pneumopathies des bases pulmonaires
" insuffisant respiratoire aigue (hépatalgies, bas débit : dilatation gastrique aigue,
ischémie mésentérique)
" syndrôme des neuroleptiques (agitation + douleur abdominale++++
vomissements + hyperthermie à 40. Il n’existe pas de contracture, pas d’irritation
péritonéale)
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
A - DU FAIT DE LA DOULEUR
% AFFECTIONS CHIRURGICALES
Il ne s’agit pas de péritonite mais cela ne signifie pas qu’il
ne faut pas les opérer ; ces tableaux peuvent
représenter une indication à une laparotomie :
" pancréatite aigue
" infarctus mésentérique
" torsion aigue d’organes pelviens
" occlusion intestinale
" cholécystite
" hémopéritoine
" grossesse extra-utérine
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
B - DU FAIT DE LA CONTRACTURE
" fracture du rachis, du bassin, des cotes
" hématome rétropéritonéal
" pathologie des muscles grands droits : hématome,
myosite abcès rupture
EN CAS DE DOUTE :
" pas d’antalgiques
" pas de glace sur le ventre
" pas d’attitude attentiste

% INDICATION OPERATOIRE COELIO OU LAPARO

 PERITONITE PRIMITIVE -
CLINIQUE
- TABLEAU DE PERITONITE AIGUE
(ou flore mixte à la ponction)
% urgence chirurgicale % laparotomie inutile

- TABLEAU MOINS TYPIQUE

- Contexte
- Pas de pneumopéritoine
- Ponction flore MONOMORPHE
 PERITONITE PRIMITIVE
TRAITEMENT - CONDUITE A TENIR
- FLORE MONOMORPHE
- traitement médical seul
- Pneumocoque
- Autres : Ampicilline
- EN CAS DE FLORE MIXTE
- laparotomie exploratrice
+ association d’une pénicilline et du
Métronidazole
- PERITONITE TUBERCULEUSE
- Traitement triple
 LES PERITONITES PRIMITIVES
MECANISMES :
- contamination du péritoine par voie hématogène au cours d’une
bactériémie asymptomatique
- passage spontané transmural de bactéries de la lumière intestinale vers
le péritoine
- ponction du péritoine, infection de dehors en dedans
FACTEURS ASSOCIES
- cirrhose, HTP, ascite
- déficit immunitaire
- traitement immuno-suppresseur
ETIOLOGIES
- Ascite du cirrhotique
- Tuberculose péritonéale
- Pneumocoque
- Typhoide
- Amibiase
 PERITONITE PRIMITIVE -
CLINIQUE
- ASCITE INFECTEE DU CIRRHOTIQUE
- Température , douleurs abdominales
- Décompensation
- < 300 leucocytes/mm3
- Ponction
- +< 500 leucocytes/mm3
- PERITONITE TUBERCULEUSE
- Ascite infectée chez un non cirrhotique
- Lymphocytose - culture - laparoscopie
- +/- biopsie hépatique
 PERITONITE PRIMITIVE -
CLINIQUE
PONCTION ASCITE

- numération formule
leucocyte +% de polynucléaires
- chimie, protides, glucose, amylase, lactates
- cytologie : cellues néoplasiques
- culture aéro, anaérobie + antibiogramme
EVOLUTION SANS TRAITEMENT
LA PERITONITE EVOLUEE

" Occlusion fébrile

" Défense abdominale
" Altération de l’état général

LA CONTRACTURE PEUT MANQUER A CE

STADE

" Choc T.I., anurie, décès

 PRINCIPES DE TRAITEMENT D’UNE
PERITONITE (1)
I - REANIMATION
A . Pour combattre l’hypovolémie et le choc et
maintenir une oxygénation tissulaire correcte
B. Traiter l’ensemencement bactérien non éliminé
par la chirurgie, avec des antibiotiques
C. Traiter les insuffisances viscérales
D. Apporter un complément nutritionnel adéquat
 PRINCIPES DE TRAITEMENT D’UNE
PERITONITE (2)
II - TRAITEMENT CHIRURGICAL
PRINCIPE I (REPARATION) : contrôle de la source
d’infection
PRINCIPE 2 (TOILETTE) : évacuer l’inoculation des
bactéries, le pus et par la toilette péritonéale et autres
méthodes
PRINCIPE 3 (DRAINAGE) : drainage des différents
compartements intra-abdominaux
PRINCIPE 4 (PREVENTION) : prévenir et traiter les
éventuelles infections persistantes ou les récidives
infectieuses (re-laparotomie systématique,
laparostomie…)
 PERITONITES PAR PERFORATIONS
COLIQUES
CANCER COLORECTAL
" colectomie segmentaire avec colostomie (pas de
rétablissement de la continuité) BOUILLY VOLKMANN
(2) ou HARTMANN (1)
" perforation diastatique
Caecostomie + résection colique
SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE
" colostomie d’amont
ou
" extériorisation de la perforation
ou
" colectomie type HARTMANN
 PERITONITE PAR PERFORATION
D’ULCERE DUODENAL (2)
TRAITEMENT
1 NON CHIRURGICAL DANS CERTAINES
CONDITIONS
- aspiration (méthode de TAYLOR)
- à distance d’un repas
- moins de 6 heures après la perforation
- surveillance en milieu chirurgical
- poursuivi si après 6 heures : $ $ des SF
- AB, réanimation IV, diète stricte
2 CHIRURGICAL (coelio ou laparo)
- suture de la perforation
- parfois traitement radical de l’ulcère : vagotomie
ou gastrectomie
PERITONITES EXPERIMENTALES
- PHASE INITIALE :
- péritonite diffuse
- aérobie (E. Coli)

- PHASE SECONDAIRE :
- abcédation localisée
- anaérobie (bactéroides fragilis)
- Métronidazole
 PERITONITE PAR PERFORATION
D’ULCERE DUODENAL (1)

Ulcère de la face ANTERIEURE du bulbe (9/10)

- Douleur à début horaire, épigastrique
- Douleur provoquée, défense voire contracture
hypochondre droit, flanc droit, FID
- Peu ou pas de vomissement
- Pas d’hyperthermie (12 premières heures)
- Pneumopéritoine clinique et/ou RADIO (50%)
 QUELLES SONT LES AUTRES FORMES
CLINIQUES DE PERITONITES ?
Toxique (SG choc)
Gangréneuses (Douleurs = SG)
Cholériforme (diarrhée)
pelvienne
à expression thoracique
hémopéritoine
herniaire
Néonatale
Femme enceinte
Vieillard
Sida
 I - PERFORATIONS
GASTRO-DUODENALES

- Ulcère duodénal
- Ulcère gastrique
- Cancer gastrique
- Ulcère peptique
 TRAITEMENT CHIRURGICAL (1)
PERITONITES
PRINCIPE 1 :

appendicectomie, omentectomie, suture d’une

perforation d’ulcère ou gastrique, exérèse d’un
cancer gastrique ou d’un cancer colique ou d’une
diverticulite perforée, pas d’anastomose en milieu
infecté
 TRAITEMENT CHIRURGICAL (2)
PERITONITES

PRINCIPE 2
Toilette péritonéale après prélèvement bactério,
aspiration du pus, pas d’évidence sur les
différentes séries de diminution de mortallité ou
des complications septiques postopératoires par
les lavages intra-abdominaux chez les patients
bénéficiant d’une antibiothérapie systémique, pas
d’avantage prouvé aux lavages avec antibiotiques
intra-péritonéaux (effets toxiques)
 TRAITEMENT CHIRURGICAL (3)
PERITONITES

PRINCIPE 3

pas d’avantage à l’instillation intra-péritonéale

d’Héparine, pas d’avantage au large débridement
intra-abdominal (saignements diffus), pas
d’avantage évident au lavage péritonéal
postopératoire
 OBSERVATION
Mr B….., 49 ans
- Anorexie - Epigastralgies - Amaigrissement -
Dysphagie ?
- Ethylisme - tabagisme

J0 : 11 h : endoscopie, gastroduodénite
13 h : choc toxi-infectieux, hypothermie,
collapsus, oligurie, défense abdo.
J1 : 8 h : tableau idem - 2ème choc
10 h : laparotomie : péritonite primitive
hémoculture positive : entérocoque
 TRAITEMENT CHIRURGICAL (4)
PERITONITES
PRINCIPE 4

Laparostomie ou re-laparotomie systématique des

années 80 non maintenue actuellement. Une étude
randomisée multicentrique a remis récemment en
question l’intérêt des drainages et des re-laparotomies
Le principe essentiel est la qualité du traitement du
premier geste opératoire
CONDUITE A TENIR DES ABCES INTRA
ABDOMINAUX : beaucoup moins de re-laparotomies,
ponction et drainage percutanés +++
 FORMES CLINIQUES
PARTICULIERES
- Cholériforme : vieillard, diarrhée
- Toxique :
- enfant
- altération état général
- douleurs T° +/- absentes
- Gangréneuse :
- douleurs atroces
- AEG
- Contractures
- Diarrhée fétide
 PERITONITE APPENDICULAIRE
I - PERITONITE D’EMBLEE GENERALISEE
1 - Péritonite franche aigue purulente
2 - Péritonite putride (par perforation d’une appendicite gangréneuse)
“Septicémie péritonéale”
II - PERITONITE AIGUE SECONDAIREMENT GENERALISEE
1 - La péritonite progressive (progressivement généralisée) (Appendicite
%péritonite (par diffusion)
2 - La péritonite en deux temps
- Accalmie traitresse
- Reprise des symptômes (malgré le traitement (glace etc…) ou à
cause du traitement (lavements purgatifs)
- péritonite spontanée
- péritonite provoquée (lavement, purge, reprise alimentation, examen brutal)
3 - La péritonite en 3 temps
Appendicite %abcès %péritonite chute de la température lors de la
rupture de l’abcès
C’est pas l’accalmie qui est traitresse, c’est le défaut d’examen du médecin qui est coupable
 PERITONITE AIGUE DIFFUSE
D’ORIGINE DIGESTIVE

Représentent 99% des péritonites aigues diffuses

CONCERNE : estomac, duodénum,grêle, colon, rectum
(gravité croissante)
EXCLUE : œsophage, abdominal, voies biliaires,
rectum sous péritonéal, les péritonites postopértoires
COMPREND :les perforations véritables ulcère
gastrique ou duodénal) et les diffusions (appendicite)
SONT DE GRAVITE CROISSANTE SELON :
- l’épanchement : bilio-gastrique, purulent,
stercoral