HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 1574-00012
FECHA HORA 21:07:33
3 1 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-71727486 NRO. HISTORIA CLÍNICA 71727486

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

1574 CENTRO DE SALUD MONTERREY 1543 HOSPITAL "VICTOR RAMOS GUARDIA" - HUARAZ

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-NEUROLOGÍA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
71727486 DAYCE ELIZABETH VALENTIN ASNATE

FECHA NACIMIENTO 02/11/1994 EDAD 28 año(s) 3 mes(es) 13 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 913539093

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

CARR. CENTRAL S/N BARR. MONTERREY ANCASH HUARAZ INDEPENDENCIA

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE DE 28 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE CEFALEA DESDE HACE APROXIMADAMENTE 11 AÑOS (2011) EN TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS
PARA MIGRAÑA, REFIERE NO HABER SENTIDO MEJORÍA, TAMBIEN TOMA 08 MEDICAMENTOS PARA TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO, 2 VECES AL
DÌA.TIENE TOMOGRAFIA DE CABEZA QUE SE HIZO EN FEBRERO DEL 2022 CON RESULTADO NORMAL. ANTECEDENTE: NIEGA ALERGIAS A MEDICINAS, NI
CIRUGÍASPREVIAS. TOC EN TRATAMIENTO EN HOSPITAL NOGUCHI-LIMA (VIA VIRTUAL), ANTECEDENTE FAMILIAR: HERMANA SUFRE DE EPILEPSIA
ANAMNESIS

(T°) 36.00 (PA) 100/60 (FR) 18 (FC) 70

PESO: 62KG, TALLA 155CM FUR: FUR 18/02/2022 MAC NINGUNO. NO TIENE PAREJA. G0P0EG: LOTEP, ACTIVA AFEBRIL, AREG, REH, RENCABEZA:NORMOCEFALO,
SIN ALTERACIONES EXTERNAS EVIDENTESOJOS: SIN LESIONES EXTERNAS. AV OD: 20/50 -2 Y CON AGUJERO ESTENOPICO, 20/50, AV OI: 20/50,NO MEJORA
EXÁMEN FÍSICO CON AGUJERO ESTENOPEICOOIDOS: SIN ALTERACIONES. CONDUCTOS AUDITIVOS EXTERNOS PERMEABLES.TYP: MV Y VV PASA BIEN ACP, NORUIDOS
AGEGADOS.CV: RCR. NO SOPLOS.ABD: RHA(+), B/D, NO VMG, NO MASAS PALPABLES.GU: PPL (-) PRU(-)SN: NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO.
NOCONVULSIONES

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 R51X - CEFALEA TIPO: REPETIDO

DIAGNÓSTICO DX 2 G439 - MIGRAÑA, NO ESPECIFICADA TIPO: REPETIDO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
MOTIVO DE REFERENCIA NOTA/OBSERVACIONES

EVALUACION POR ESPECIALIDAD

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO NEUROLOGÍA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO 16/02/2023

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO 08:20
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ VILLANUEVA MEDINA, FRANZ JOSET
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

OMAR AZAÑA VELEZ MIRIAM ELIZABETH ZEGARRA MINAYA ESBILDA PONTE PEÑA

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL ENFERMERA (O)

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE