Informe Blomédico Functonal "Este informe debe ser elaborade y firmado por un profesional de salud o educacién, segdn ‘orresponda. Todos las campos son de lenado obligatorio® |. Datos de identiNeacién del usuariofa): [eatidos L = a Fecha Nae DEL O37 THA N. Antecedentes blomédicos y funeionales del usuario(a): Fisica (© Sensorial Visual (© Sensorial Auditiva (© Mental / psiquica O Mental / intelectual (Puede marcar una o mde de una Causa] ‘Causa Discapacidad 1 72, Fuente: ficha cea 0 medio Watante Breve historia de la condicin de salud del usuario(a) (data de la condiciGn de salud, evolugién, tratamiento, rehabilitacién, etc):‘Atenciones o Intervenciones recibidas en el sistema de salud y/o educative (tratamiento, programa de salud, rehabilitacién, otro) Usuario(a) requlere ayuda técnica’ | O si No ual cudles: Usuario(a) usa ayuda técnica Osi O No Cuil o cuales: ML. Contacto profesionales tratantes en la de x Nombre y apelido Teléfono V. Datos de identificacién del profesional informante: Nombre completo | UML ye ele Cra ORF Profesibn CbErt Rut ZO 1, Institucién L 4 Correo electrénico ‘ys Teléfono Fecha informe.” oS, “ee 2 FIRMA Y TIMBRE cecesimian come ciluier posse exe (Bipstos, equipo, seunents © propanst Informatics) fabicado Senora ne eames epi, opal nalad es martreo mejorar indpennca ye haces ecco scutes Care etas, EH Hoda se enplean tid para reenr deh ene fonlone cae oh en fern eae ait has pare sun ¥ coma (alone, mopar le Sent ang conc Tt HOR, bstne eer, ted par moa estons sandy ncn en see diese act ae ars de aor, tape, ander de We, ated, wetsne tie eee ‘ros, ara (toon rebrde, ons, tres (eabliadors, dnd ceraien ee soatr ae espradores (CPAP, [SP4P, eado0 02} Oetcones 2017 ajuses Tres: Dean, Casita y Eipecencones en es