SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN

扶養証明書

Nama : IBNU ABAS

扶養者
Tanggal Lahir : 2003 年 11 月 08 日
生年月日
Alamat : Blok Karang Desa RT.007 RW.002, Desa Cangkoak, Kecamatan Dukupuntang,
Kabupaten Cirebon, Provinsi Jawa Barat
住所
Saya yang tertulis diatas, dengan ini saya menyatakan bukti dukungan terhadap keluarga
dibawah ini.
上記の者は、下記の扶養親族について扶養する必要があることを証明致します。

Status Nama Tanggal lahir Alamat Income/thn

続柄 名前 生年月日 住所 年間取得
Ibu MASTURO 1973 年 04 月 25 日 Cirebon 0円
母
Kakak LINA 2000 年 03 月 30 日 Cirebon 0円
姉

Cap Pengesahan
現地人民委員会の証明