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Módulo | Conceptos de Cuidados Paliativos

Sergio Martínez Román, MD, PhD

Médico Consultor 2. Profesor Asociado Médico
Unidad Ginecología Oncológica. Hospital Clinic Barcelona. Universidad de Barcelona

INTRODUCCIÓN Contenido
La OMS define los cuidados paliativos como “un enfoque que mejora la calidad
Introducción
de vida de pacientes y familiares que se enfrentan a los problemas asociados
con enfermedades que amenazan la vida, a través de la prevención y el alivio del Dolor
sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación Síntomas gastro-intestinales
y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales”[1].
Ascitis
La OMS establece que las características claves de los cuidados paliativos son:
Síntomas respiratorios
• Proporcionar alivio del dolor y otros síntomas angustiosos; Edema
• Afirmar la vida y contemplar la muerte como un proceso normal;
• No intentar acelerar ni retrasar la muerte; Anorexia y pérdida de peso
• Integrar los aspectos psicológicos y espirituales del cuidado de los pacientes; Trombosis venosa profunda
• Ofrecer un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activos
como sea posible hasta la muerte; Progresión pélvica
• Ofrecer un sistema de apoyo para ayudar a los familiares a hacer frente a la Exenteración pélvica paliativa
enfermedad de los pacientes y a su propio duelo;
• Usar un equipo para proporcionar las necesidades de los pacientes y sus Metástasis orgánicas
familiares, incluyendo asesoramiento del duelo si está indicado; Ansiedad y depresión
• Mejorar la calidad de vida e posiblemente influenciar positivamente en el
curso de la enfermedad; Manejo de pacientes en
• Es aplicable de manera temprana en la enfermedad, conjuntamente con agonía
otras terapias que pretenden prolongar la vida, como la quimioterapia o la Referencias
radioterapia e incluye esas investigaciones necesarias para entender mejor y
manejar complicaciones clínicas angustiosas [1].

En esta evaluación, la OMS enfatiza la necesidad de cuidados multidisciplinares

y altamente coordinados de situaciones clínicas extremadamente complejas con
un enfoque exhaustivo de múltiples factores relacionados con la calidad de vida
de los pacientes y de sus familiares, incluyendo cuestiones psicológicas, sociales y
espirituales. Como en muchos cánceres incurables, el control del dolor es la cuestión
dominante y debe ser asesorado, es esencial un uso racional de los narcóticos, el uso de
radioterapia y fármaco no-narcóticos. La obstrucción intestinal y formación de fístulas
son problemas comunes en cánceres ginecológicos progresivos, y se suelen realizar
procedimientos quirúrgicos para mejorar los mismos. Los síntomas extra-abdominales
como la disnea o el síndrome debilitante son frecuentes en pacientes con cáncer.

Los cuidados paliativos óptimos son proporcionados por un equipo de

tratamiento que puede incluir ginecólogos oncólogos, radioterapeutas oncólogos,
radiólogos, especialistas en dolor y/o médicos especialistas en cuidados paliativos
cuando estén disponibles[2]. También deben estar involucrados en el plan de
cuidado tanto otros especialistas (psico-oncólogos, psicoterapeutas, cirujanos
plásticos, radiólogos intervencionistas) como profesionales (trabajadores
sociales, etc.), bien en la misma institución (hospital, hospicio) o de manera
ambulatoria (centro de día, centro de atención primaria)[3].

Carga sintomática en pacientes con cáncer
ginecológico
Los distintos cánceres ginecológicos presentan
distintos síntomas y patrones de progresión, aunque
surgen de órganos anatómicamente adyacentes.
Las estrategias paliativas se deben adaptar a las
complicaciones causadas por la combinación
particular de la invasión local y las metástasis a
distancia desde el lugar de origen. Los síntomas más
comunes en pacientes con cáncer ginecológico son:
• Dolor: especialmente pélvico pero también de
abdomen superior, metástasis óseas, etc.
• Metrorragia
• Síndrome constitucional (anorexia, astenia,
síndrome de anorexia-caquexia)
• Ascitis
• Edema de miembros inferiores debido a
trombosis venosa profunda, bloqueo linfático o
síndrome edematoso global
• Fracaso orgánico: fracaso renal obstructivo o
hepático por metástasis masivas
• Complicaciones gastrointestinales: náuseas,
vómitos, obstrucción intestinal o ileo
• Disnea por fracaso cardiaco, metástasis
pulmonares o, más frecuentemente, derrame
pleural
Los pacientes muestran frecuentemente
múltiples síntomas que suelen aumentar en
severidad y en número en los últimos meses de su
vida, en asociación con el empeoramiento progresivo
del estado general[3]. La percepción personal de cada
paciente depende de la suma y la interacción de
los síntomas físicos, la discapacidad funcional y el
impacto psico-social de la condición de amenaza de
la vida. El tratamiento siempre debe tener en cuenta
un objetivo de cuidado multidisciplinar, atendiendo
al mismo tiempo las cuestiones físicas, emocionales,
sociales y espirituales en cualquier momento del
curso de la enfermedad. Para sistematizar este
capítulo se va a centrar en los principales síndromes
y su tratamiento.
DOLOR
Globalmente el 50% de los pacientes experimentan
algún grado de dolor. En las etapas tardías de la
enfermedad la prevalencia de dolor aumenta al 75%
de las pacientes y un 25-30% de ellas refieren dolor
insoportable. El 60% de las pacientes soportan dos o
más tipos de dolor relacionado con el cáncer[2].
Conceptos de Cuidados Paliativos 2
De acuerdo con la fisiopatología el dolor se
puede clasificar como:
• Somático Nociceptivo
• Visceral Nociceptivo
• Neuropático
El dolor nociceptivo somático comienza con la
estimulación de receptores nociceptivos periféricos,
que están localizados en estructuras anatómicas
somáticas (piel, hueso, articulaciones, músculos
y tejidos blandos). Suele percibirse como un dolor
bien localizado, punzante y a veces pulsátil.
El dolor visceral nociceptivo es debido a la
estimulación de receptores específicos de órganos
inervados por el sistema nervioso simpático, como
el gastro-intestinal, el urinario, el tracto genital y los
vasos sanguíneos. El dolor visceral se describe como
profundo, sordo, opresivo, mal definido y con una
percepción extremadamente desagradable.
El dolor neuropático es debido cualquier
lesión, compresión o proceso inflamatorio que
afecte directamente estructuras neurales causando
percepción aberrante y reacciones sensitivas extrañas.
Los pacientes se quejan de percepciones raras como
descargas eléctricas descendentes, quemazón,
entumecimiento, parestesias, prurito, disestesias,
hiperestesia o percepción sensitiva doloroso (alodinia)
[4]
. El manejo terapéutico del dolor oncológico está
bien establecido por las guías de la OMS[5]. La llamada
“escalera analgésica del manejo del dolor” se basa en
el uso racional y progresivo de fármacos analgésicos
y adyuvantes, que son aquellos agentes activos
sobre dianas y receptores distintos a los analgésicos
ordinarios, y se recomienda ampliamente en cualquier
enfermedad neoplásica o crónica dolorosa[6]. La
progresión en la escalera de la analgesia depende de
la intensidad del dolor y la respuesta a tratamientos
previos, pudiendo añadir drogas más potentes. Se
debe realizar un asesoramiento cuidadoso del dolor
oncológico antes de elaborar el plan terapéutico, con
este fin se recomienda realizar varias evaluaciones:
• Identificar el origen, causa y tipo de dolor
(somático, visceral o neuropático) considerando
que puede estar involucrado más de un tipo.
• Evaluar de manera individualizado las
características, distribución e intensidad del
dolor.
• Identificar los desencadenantes que causan que
aparezca el dolor o empeore.
• Identificación los factores que mejoran el dolor.
• Considerar las cuestiones psico-sociales que
pueden potencialmente modular en uno u otro
modo la percepción individual y la repercusión
en la calidad de vida[4,5].

El primer paso en la estrategia terapéutica es la
prescripción de un régimen analgésico fijo para el
dolor basal y adicionalmente un régimen de rescate
acorde a las características de las crisis episódicas. La
vía de administración de los fármacos debe ser la más
conveniente, preferiblemente oral o transdérmica. Las
dosis deben ser individuales de acuerdo con el índice de
masa corporal, la función renal y hepática, la intensidad
del dolor y la respuesta a tratamientos previos. El
aumento de dosis debe ser cuidadoso y progresivo,
pero puntual y efectivo, evitando tanto dolor como sea
posible. La escalera analgésica de la OMS es útil para
sistematizar esta estrategia. Una vez que se consiguen
los resultados analgésicos esperados, un seguimiento
cercano permite evaluar la calidad del control de los
síntomas y los efectos secundarios potenciales para
reajustar la dosis o valorar la introducción de nuevos
fármacos si es necesario.
La escalera analgésica para el manejo del dolor
está compuesta por tres pasos, que incluyen familias
de fármacos con mayor poder analgésico en cada
uno, siendo agentes que actúan directamente en las
rutas neurales nociceptivas conjuntamente con otras
drogas adyuvantes que no tienen acción analgésica
primaria pero si una función sinérgica en el manejo
del dolor. El primer paso de la escalera de la OMS
incluye el paracetamol y los AINES (ibuprofeno,
diclofenaco, ketorolaco, metamizol, etc) en asociación
con fármacos adyuvantes si es necesario. Algunos
fármacos adyuvantes son útiles en algunas condiciones
dolorosas y se describen como analgésicos adyuvantes
con múltiples fines, que incluyen:
• Antidepresivos: tricíclicos (amitrptilina,
imipramina, clomipramina), inhibidores de la
recaptación de la serotonina (IRS) (paroxetina,
citalopram, venlafaxina, duloxetina)
• Corticoesteroirdes: dexametasona, prednisona,
metilprednisolona
• Agonistas α2-adrenergicos: clonidina, tizanidina
• Neurolépticos: olanzapina
Otros son específicos para el dolor neuropático:
• Anticonvulsionantes: gabapentina, lamotrigina,
oxcarbazepina, pergabalina.
• Anestésicos locales: Lidocaina IV y mexiletina
oral
• Antaagonistas del receptor del N-Metil-D-
aspartato (NMDA): destrometorfano, ketamina,
amantidina, memantina[7]
Para el dolor óseo:
• Calcitonina
• Bifosfonatos (pamidronato, zolendronato,
alendronato, ibandronato)
• Radiofarmacéuticos
Conceptos de Cuidados Paliativos 3
Dolor musculoesqueléticos:
• Relajantes musculares
Dolor producido por la obstrucción intestinal
• Octreotido
• Anticolinérgicos
• Corticoesteroides
Cuando no se logra el control del dolor con los
agentes del primer paso a dosis plenas se debe
valorar progresar en la escalera. El segundo paso
incluye la asociación de los analgésicos del primero
con opioides débiles (codeína, hidrocodona,
oxicodona, tramadol). El régimen analgésico del
tercer paso consiste en la sustitución de los opioides
débiles por fuertes (morfina, metadona, fentanilo).
En cualquier paso se debe considerar la asociación
de tratamientos adyuvantes[4].
Este enfoque individualizado, racional y
progresivo ha sido ampliamente validado e
incorporado como cuidados estándar, por muchos
especialistas. La adherencia a estas estrategias
obtiene control del dolor en el 80% de las pacientes.
El dolor refractario (20% de los pacientes) se define
como dolor persistente a pesar del tratamiento con
opioides fuertes (3º paso) en dosis ascendentes
hasta que los efectos adversos son inaceptables. Se
han descrito varias estrategias farmacológicas para
revertir esta condición tan temida, algunos autores
lo describen como el 4º paso e incluye:
• Rotación de opioides (cambio a otros opioides
con mejor equilibrio analgesia-efectos adversos)
• Uso de opioides parenterales (subcutáneos, in-
travenosos)
• Analgesia intervencionista: bloqueo neurolítico,
analgesia espinal (epidural, intratecal), radiote-
rapia (metástasis ósea), vertebroplastia, neumo-
dulación[4,6].(Figura 1).

Figura 1. Escalera analgésica.
SÍNTOMAS GASTRO-INTESTINALES
Diarrea
La diarrea es también una queja común en
pacientes con cánceres ginecológicos avanzados. Las
causas más frecuentes de diarrea en estas pacientes
son el síndrome de intestino corto, debido a resecciones
intestinales múltiples, y la toxicidad por radioterapia.
Algunas pacientes presentan exacerbaciones de la
sintomatología con la ingesta de comidas grasas debido
a cambios crónicas en la mucosa del ileón terminal
donde la absorción de los ácidos biliares puede estar
alterada. La resección previa de la válvula ileo-cecal
puede contribuir también al paso rápido del contenido
intestinal del intestino delgado al colón. Los cambios
en la dieta habitual pueden ser particularmente de
ayuda en este sentido, recomendando la reducción de
la ingesta de grasas e incrementando la consistencia
de las heces con comidas ricas en fibra. Los agentes
que reducen la diarrea incluyen los anticolinérgicos
y derivados de los opioides, como la loperamida,
la codeína, el difenoxilato sódico con atropina, el
subsalicilato de bismuto, el paregórico, la colestiramina
y el fenobarbital o los alcaloides de belladona.
Conceptos de Cuidados Paliativos 4
Estreñimiento
El estreñimiento puede ser un efecto adverso
de los analgésicos narcóticos o de la alteración de
la movilidad del colon por afectación tumoral. Las
opciones terapéuticas varían desde cambios en el
comportamiento a agentes médicos. Un aumento
de la ingesta de líquidos y la realización de ejercicio
físico puede ser beneficioso. Más útil en las
pacientes con cáncer es la adición de fibra a la dieta,
estimulantes de la movilidad intestinal y laxantes. En
pacientes con estreñimiento inducido por narcóticos
se debe combinar el uso de ablandadores de heces
con laxantes estimulantes, como el docusato
sódico y el senna o el bisacodil. Los enemas con
agua templada, el fosfato/bifosfato y el bisacodil
o la glicerina en supositorios pueden ser útiles, si
es necesario. Los laxantes salinos, que incluyen el
sulfato de magnesio, la leche de magnesio, el citrato
de magnesio y el fosfato sódico, son muy efectivos
pero el uso prolongado de estos agentes puede
causar desequilibrios hidroelectrolíticos y deben ser
evitados en pacientes malnutridos.

Los laxantes estimulantes, incluyen senna,
bisacodil, cascara, aceite de castor, fenolftaleína,
glicol y dantron. Estas drogas pueden contribuir
a la pérdida de la función intestinal normal y
causar dependencia de los laxantes, pero este
hecho no suele ser importante en el escenario de
los cuidados paliativos. Los agentes lubricantes
incluyen la ingesta oral de aceites minerales y su
uso prolongado puede llevar a la malabsorción de
vitaminas lipo-solubles. La lactulosa arrastra el agua
hacia la luz intestinal, ablanda las heces y aumenta
la frecuencia defecatoria, y el uso excesivo puede
llevar a desequilibrios electrolíticos. La solución de
polietilenglicol es útil para estimular la defecación
con una mínima alteración electrolítica.
Obstrucción Intestinal Maligna
La obstrucción intestinal maligna complica
aproximadamente el 3% de los cánceres avanzados,
los cánceres ginecológicos (5-42%) y el cáncer
colorectal (10-28%) son las causas más frecuentes[8].
Otros tumores ginecológicos, como los sarcomas
y los canceres de endometrio agresivos (serosos
papilares y los carcinosarcomas) también pueden
metastatizar en el intestino y causar obstrucciones
intestinales. La obstrucción intestinal normalmente
ocurre por oclusión del lumen intestinal o por
disfunción del peristaltismo. En el cáncer de ovario,
la obstrucción intestinal esta frecuentemente
relacionado con la presencia de carcinomatosis
peritoneal, la realización de cirugías subóptimas
y los estadios III o IV en el momento de la cirugía
inicial[9]. Aunque las obstrucciones intestinales
habitualmente se relacionan con la enfermedad, las
adherencias de la cirugía primaria, la quimioterapia
intraperitoneal o la radioterapia, son la causa en el
5-24% de los casos[8,9].
La obstrucción intestinal se presenta más
frecuentemente como una distensión luminal que
provoca náuseas y vómitos en el 68-100% de los
casos[8]. Aproximadamente el 92% de los pacientes
experimentan dolor abdominal de moderado a
severo por la distensión intestinal, así como dolor
intermitente por olas de peristaltismo que llevan a
espasmos musculares y un aumento del diámetro del
intestino proximal en el 72-76% de los pacientes. La
obstrucción intestinal puede ocurrir en el intestino
delgado, colon o ambos (15 % de los casos), y pueden
ser obstrucciones parciales o totales. La diarrea es
típica en obstrucciones parciales, mientras que la
obstrucción total normalmente se acompaña de
ausencia de movimientos intestinales una vez que el
intestino distal se limpia de su contenido fecal.
Conceptos de Cuidados Paliativos 5
Las náuseas severas y emesis biliosa es típico
de obstrucciones intestinales proximales, siendo
el dolor abdominal y la distensión abdominal más
típica de las obstrucciones distales y de colón[8].
La prueba diagnóstica inicial más sencilla para
llegar al diagnóstico de obstrucción es la radiografía
de abdomen en supino y bipedestación, siendo
los hallazgos característicos las asas intestinales
dilatadas, niveles hidroaéreos y la escasez de aire
en el recto. Es importante también realizar una
radiografía de tórax buscando aire libre debajo del
diafragma, para descartar la perforación intestinal.
En presencia de ascitis o tumor abdominal difuso
está indicado realizar un TC con contraste oral o
intravenoso. El TC puede localizar frecuentemente
el punto de obstrucción mediante la identificación
del punto de transición entre la dilatación proximal
y la compresión luminal distal. Si se sospecha una
obstrucción de intestino grueso la administración de
un enema de Gastrografin (ácido diatrizoico) puede
ser de ayuda para identificar el punto de obstrucción.
Abordaje Conservador
La obstrucción intestinal maligna causa
síntomas severos y muy frecuentemente ocurre
en pacientes con una esperanza de vida menor
de 3 meses. En algunos casos es necesario operar
para descomprimir el intestino, pero muchas
pacientes no son buenas candidatas a cirugía por
varias razones: primero la imposibilidad técnica
de restaurar la función gastro-intestinal (GI) por
infiltración neoplásica masiva y segundo pueden
presentar un mal estado general severo, excluyendo
cualquier intento quirúrgico. En estos casos las
únicas opciones para controlar los síntomas son las
medidas médicas conservadoras o las derivaciones
mínimamente invasivas. Las medidas conservadoras
incluyen: reposo digestivo, aspiración gástrica
mediante la colocación de una sonda nasogástrica o
una gastrostomía, hidratación intravenosa, nutrición
parenteral y fármacos antieméticos. El fin del
tratamiento conservador es restaurar el equilibrio
electrolítico, reducir la distensión abdominal,
aliviar el dolor y dar la oportunidad de que se
resuelva de manera espontánea la obstrucción,
que ocurre en algunos casos fortuitos. Se puede
conseguir un control adecuado de las náuseas y
los vómitos en más del 80% de los casos y el 30%
aproximadamente muestra resolución espontánea
del cuadro en 5-8 días[10], esto puede esperase en
los casos de obstrucción parcial o intermitente.
Desafortunadamente más del 50% de los casos
recidivan en poco tiempo, es estos casos se debe
considerar estrategias paliativas.

Los analgésicos, antieméticos, antisecretores
y corticoides pueden lograr controlar los síntomas.
Muchos pacientes requieren opioides fuertes
para controlar el dolor, que aunque reducen el
peristaltismo intestinal permiten el control del
dolor que es la prioridad terapéutica. El fentanilo es
la mejor opción, ya que, es el que muestra menos
disminución de movimientos intestinales. EL
haloperidol es un fármaco antiemético muy activo,
debido a su acción anti-dopaminérgica central. Los
fármacos procinéticos, como la metoclopramida,
pueden ofrecer ciertos beneficios, aunque pueden
aumentar el dolor cólico en ciertos casos. Ensayos
clínicos recientes han mostrado una alta eficacia
de los inhibidores de los receptores de 5-HT3
(granisetron) para mejorar las náuseas y los vómitos
en obstrucciones intestinales malignas, incluso en
casos resistentes a haloperidol[11].
Los agentes antisecretores funcionan mediante
la reducción del influjo de sodio y agua endoluminal
reduciendo la distensión intestinal, el dolor
abdominal y las náuseas. Los primeros fármacos
antisecretores utilizados con este fin fueron los
agentes anticolinérgicos (butilbromuro y bromhidrato
de hioscina). El octreotido es un análogo sintético de
la somatostanina que muestra una potente acción
antisecretora, puede utilizarse como segunda línea
tras el uso de hioscina o en combinación[10].
Los corticoesteroides tienen propiedades
antieméticas y anti-inflamatorias, reduciendo el
edema intestinal. Estos son los únicos agentes que
pueden aumentar la tasa de resolución espontánea
de la obstrucción, de acuerdo con los datos de
ensayos clínicos[12].
Abordaje Quirúrgico
Cuando fallan las medidas conservadoras,
el médico y el paciente tienen que enfrentarse a
discusiones difíciles sobre cirugías paliativas. La
mejora de la calidad de vida debe ser el objetivo
principal de la cirugía paliativa, lo que significa
identificar las pacientes que vayan a ser capaces
de recuperarse físicamente, recuperar la función
intestinal y recuperar la tolerancia oral postoperatoria
de las que no. En el grupo de pacientes que no
son capaces de soportar una cirugía paliativa se
considerar medidas paliativas menos invasivas,
como la realización de una gastrostomía percutánea,
la colocación de stents en obstrucciones de colon y
el manejo farmacológico[13].
Conceptos de Cuidados Paliativos 6
Cuando se sospecha una obstrucción de
intestino delgado el objetivo primario de la cirugía
paliativa es el alivio de la obstrucción, este objetivo
se puede conseguir mediante la resección o el
bypass de intestino delgado. Antes de la cirugía
se debe realizar un TC con contraste rectal para
descartar una obstrucción de intestino grueso,
aproximadamente el 15% de las pacientes tienen
una obstrucción de intestino delgado y grueso
concomitante. Si se pretende intentar resecar el
tumor el cirujano debe asegurarse que los extremos
distal y proximal del intestino están sanos y sin
tumor para asegurar la anastomosis. Típicamente,
múltiples áreas de obstrucción parcial de intestino
delgado no son subsidarias de corrección quirúrgica.
Los implantes tumorales en la superficie intestinal y
en el mesenterio causan adherencias e impiden el
peristaltismo intestinal normal. Infrecuentemente,
una obstrucción de intestino delgado aislada puede
ser manejada con resección y anastomosis. Si no
es factible la resección, se puede dejar el tumor
in situ y realizar un bypass mediante la unión de
los extremos proximal y distal de intestino sano
o, como alternativa crear una ostomía con el
extremo intestinal proximal sano[14]. También, si
hay afectación mesentérica extensa que impide el
bypass o la ileostomía, se puede colocar un tubo de
gastrostomía. Desafortunadamente, la afectación
mesentérica masiva normalmente implica un mal
pronóstico y una expectativa de vida corta.
En los casos de obstrucción de intestino
grueso, se suele realizar una colostomía terminal
proximal al punto de obstrucción. En los casos de
cirugía urgente por abdomen agudo, perforación
o dilatación cecal mayor de 10 cm está indicado
realizar una colostomía de descarga. Solo en casos
seleccionados, se puede realizar una resección con
el fin de reducir el volumen tumoral y aumentar la
supervivencia[14].
La cirugía paliativa es arriesgada y se asocia con
una tasa de morbilidad del 5-49% y de mortalidad
del 5-15%. Las complicaciones quirúrgicas mayores
incluyen: fistulas enterocutáneas, fugas de la
anastomosis, síndrome de intestino corto y sepsis
que ocurre en el 30% de los casos (con un rango de
7-64%)[14,15].

La decisión de indicar la cirugía puede ser
desafiante. Varios autores han intentado diseñar un
método sistemático para determinar que pacientes
se beneficiarían de la cirugía. Krebs y Gopelrud
idearon un índice pronóstico basado en la edad, el
estado nutricional, la extensión tumoral, la ascitis y la
administración quimio- o radioterapia previa, en el cual
una puntuación <6 se asocia con una supervivencia
60 días tras cirugía del 84%, mientras que una
puntuación >7 presenta una supervivencia del 20%[16].
Larsen et al. Confirmó estos hallazgos, observando
que un 38% de las pacientes que presentaron una
puntuación <6 sobrevivieron 1 año tras la obstrucción,
mientras que ninguna paciente con una puntuación
mayor sobrevivió un año[17]. Fernández et al. también
estudió los factores pronósticos que influyen en la
supervivencia a 1 año tras una obstrucción intestinal y
añadieron la edad al diagnóstico, el tiempo desde el
diagnóstico a la obstrucción y los niveles de albumina,
urea y fosfatasa alcalina en sangre[18].
En pacientes con obstrucciones intestinales
asociadas a recidivas de la enfermedad, series
recientes informan que presentan una tasa de
supervivencia de 3-6 meses tras cirugía paliativa [19].
Aunque, en series más recientes de pacientes con
cáncer de ovario recurrente a los que se les realizó una
cirugía paliativa por obstrucción intestinal el 64-71%
fueron paliados con éxito con una supervivencia
media de 11,4-12,6 meses versus 3,7-3,9 meses
aquellas que no se operaron[14]. Estos datos sugieren,
cuando se comparan con resultados anteriores, que
en pacientes cuidadosamente seleccionados que
deciden someterse a una cirugía paliativa, la mayoría
consigue una mejora en la calidad de vida definida
como la capacidad de tolerar dietas normales o bajas
en residuos por lo menos 60 días postoperatorios.
Existen escasos datos que guíen en la toma de
decisiones del manejo de obstrucciones intestinales
repetidas en cáncer de ovario, habiendo pocos
artículos que informen sobre cirugías repetidas en
estos casos. En dos series pequeñas de pacientes
muy seleccionadas sometidas a cirugías repetidas,
solo el 30-33% fueron paliadas con éxito y el 67%
desarrollo otra obstrucción 3-6meses después[20,21].
Además, la supervivencia fue de solo 4-6 meses
en aquellas exitosamente paliadas y la morbilidad
fue significativa, con un 30-40% de los casos
desarrollando fístulas entero-cutáneas[20,21]. Estas
series sugieren que las cirugías repetidas por
obstrucciones intestinales recurrentes conllevan
una significativa morbilidad, un rápido desarrollo
de obstrucciones intestinales subsecuentes y una
supervivencia limitada. En estos pacientes se debe
considerar el manejo no quirúrgico.
Conceptos de Cuidados Paliativos 7
ASCITIS
La ascitis puede resultar de la extensión
microscópica o macroscópica del tumor en el
peritoneo que impide la absorción del líquido
peritoneal. Estos síntomas pueden volverse
preocupantes cuando la enfermedad progresiva no
responde a quimioterapia. Los pacientes refieren
dolor, saciedad precoz, vómitos, cansancio y disnea,
así como edema de miembros inferiores. No es útil
la reducción de la ingesta de sodio y los diuréticos,
qué aunque pueden reducir la ascitis en el 30% de
los casos, solo lo hacen durante un tiempo limitado.
El mejor régimen es la combinación de diuréticos
de asa dosis ajustados (furosemida) con diuréticos
ahorradores de potasio, evitando la deshidratación y
el desequilibrio electrolítico. En los casos de ascitis
masiva las paracentesis repetidas es el tratamiento
más eficaz para el alivio de los síntomas. Puede
desarrollarse una hipovolemia y un fallo renal pre-
renal en casos de paracentesis repetidas o muy
voluminosas, para evitar estas complicaciones
se debe valorar la administración de albúmina
intravenosa. La loculación de la ascitis puede reducir
la eficacia de la descompresión abdominal[22]. Cuando
se requieren parencentesis con demasiada frecuencia
(más de una a la semana) se puede considerar colocar
un drenaje de silicona permanente (por ejemplo
Pleurx®), siendo la depleción de albúmina el impacto
metabólico[23]. La mejoría inmediata pero temporal
del confort del paciente habitualmente precede a
la alteración del estado nutricional a largo plazo de
pacientes terminalmente enfermas. Algunos datos
apoyan el uso intraperitoneal de catumaxomab, un
anticuerpo monoclonal contra EpCAM (proteína de
adhesión celular epitelial), para reducir la ascitis y la
necesidad de paracentesis de repetición[24].
SÍNTOMAS RESPIRATORIOS
La disnea en pacientes en estadios terminales
de cáncer puede ser causada por anemia, derrame
pleural, infección, fracaso cardiaco o linfangitis
por extensión tumoral. La neumonía y el fracaso
cardiaco deberían ser tratados igual que en pacientes
sin cáncer. Tanto el oxígeno como los narcóticos
mejoran los síntomas. Los opioides fuertes alivian la
disnea debido al efecto sobre la medula oblongata,
reduciendo la respuesta a la hipercapnia, la ansiedad
y la taquipnea, reduciendo los requerimientos
de oxígeno y la precarga cardiaca. Una revisión
sistemática de la Cochrane publicada en 2001 mostró
los beneficios de los opioides en pacientes con cáncer
avanzado, reduciendo la disnea sin reducir la presión
parcial de oxígeno en sangre ni la hipercapnia[25].

Se recomienda oxígeno en cualquier caso de
disnea, incluso en la presencia de una saturación
de hemoglobina normal, ya que, puede reducir los
síntomas. Cuando se administra oxígeno a pacientes
con enfermedad pulmonar crónica e hipercapnia se
debe tener cuidado, ya que, una FiO2 por encima
de 28% puede deprimir el impulso respiratorio
hipoxémico, aumentando el fracaso respiratorio
paradójico.
Otra vez, los glucocorticoides son útiles en
estas pacientes, ya que, más del 40% muestran
mejora de la disnea debido a la reducción del edema
inflamatorio[26].
Las metástasis parenquimatosas pulmonares
son frecuentemente asintomáticas hasta que ocurre
la erosión bronquial o de vasos sanguíneas. Las
recidivas localizadas centralmente en el mediastino
o en el hilio pueden causar un síndrome de la vena
cava superior o un compromiso de la vía aérea,
las opciones terapéuticas disponibles son la
radioterapia paliativa o los stents endobronquiales.
Derrame Pleural
La toracocentesis es la mejor opción terapéutica
para aliviar los derrames pleurales sintomáticos,
aunque la reacumulación de líquido es la norma
en derrames pleurales malignos. En algunos casos
la colocación de un catéter valvulado permanente
puede permitir manejar a la paciente por un tiempo
limitado[27]. La toracocentesis con pleurodesis puede
mejorar los síntomas causados por el derrame pleural
maligno. El drenaje de líquido a veces se acompaña
de la instilación pleural de talco o doxiciclina para
esclerosar la pleura, pudiendo ser realizado con una
técnica ciega o mediante toracoscopio video-asistido
(VATS) que obtiene una mayor eficacia esclerosante con
menor tiempo de ingreso. La pleurodesis está indicada
en pacientes que requieren toracocentesis repetidas,
con una esperanza de vida mayor de 2 meses y que se
considera factible la re-expansión pulmonar.
Conceptos de Cuidados Paliativos 8
EDEMA
El edema puede ser generalizado, llamado anasarca,
causada por la depleción proteica y la malnutrición o
puede ser localizado en los miembros inferiores, como
consecuencia de la obstrucción linfática o venoso por
ganglios pélvicos tumorales agrandados. El uso de
medias de compresión, la elevación de las piernas y
la administración de diuréticos, puede ayudar a aliviar
los síntomas del edema y el discomfort de miembros
inferiores. Las terapias físicas con expertos entrenados
en el manejo del linfedema pueden facilitar el drenaje
de líquidos con el masaje externos y la apropiada
colocación de vendajes de compresión.
ANOREXIA Y PÉRDIDA DE PESO
La anorexia y la pérdida de peso severa (síndrome
de desgaste) causados por el cáncer es un síndrome
metabólico complejo que lleva a una reducción
dramática de la masa muscular, mayor que la reducción
de la ingesta alimentaria. Para la anorexia no asociada
a obstrucción intestinal, el tratamiento con acetato de
megestrol (160-480mg/día) o corticoesteroides puede
estimular el apetito y llevar a incrementar la sensación
de bienestar. Otros agentes útiles son el ácido graso
ω-3, la talidomida, los cannabinoides, la grelina, el
bortezomib y los inhibidores COX-2[28].
El soporte con nutrición parenteral puede ser
apropiado como medida preoperatoria a corto plazo,
antes de cirugías de liberación de obstrucciones
intestinales u otras intervenciones. Aunque, el soporte
con la nutrición parenteral a largo-plazo es rara vez una
medida adecuada en pacientes con alteraciones de la
función intestinal malignas.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
La trombosis venosa profunda puede causar
edema y tromboembolismos pulmonares secundarios.
El tratamiento estándar es la anticoagulación, a
menos que esté contraindicada. Habitualmente
se utiliza la heparina convencional o de bajo peso
molecular, seguida de la warfarina oral. Generalmente
es necesario la anticoagulación prolongada porque
la trombosis suele repetirse en pacientes terminales
con cáncer recurrente. La anticoagulación previene la
extensión de la trombosis y promueve la recanalización
gradual de los vasos, ya que, el trombo se reabsorbe. Al
mismo tiempo, los vasos colaterales se agrandan para
acomodar mayor flujo, siendo el resultado neto el alivio
de la hinchazón del miembro inferior y la mejora del
confort de la paciente.

La anticoagulación puede exacerbar la
hemorragia del cáncer recurrente en la pelvis o en
otras localizaciones, a veces se prefiere colocar
un filtro de vena cava para prevenir el embolismo
pulmonar, siendo una opción en los casos en que
esté contraindicada la anticoagulación.
PROGRESIÓN PÉLVICA
Los canceres de vulva, vagina y cérvix tienden
a extenderse localmente antes de metastatizar. Por
sus sitios de origen relativamente más superficiales
pueden surgir complicaciones locales como
resultado de la extensión tumoral a la región perineal
y la cadena ganglionar inguino-femoral. El manejo de
la progresión local inguinal puede suponer un reto,
sobre todo por el olor y la higiene, que se puede
cubrir con carbón activo.
Sangrado Vaginal
Las intervenciones disponibles para controlar
el sangrado vaginal son el taponamiento vaginal, la
radioterapia, la embolización de las arterias uterinas,
la resección quirúrgica y la ligadura arterial. El
taponamiento vaginal normalmente es una medida
temporal, la aplicación de solución de Monsel
(subsulfato férrico) en la punta del taponamiento
puede mejorar esta medida.
Otras medidas potenciales pueden ser
el tratamiento con ortovoltaje transvaginal,
la teleterapia de fracción de alta dosis o la
braquiterapia. El tipo de terapia y el tiempo sometida
a la misma debe depender del estado general (EG)
de las pacientes. En pacientes con un EG razonable
se puede considerar la cirugía esterotáctica para
controlar el sangrado.
La hemorragia fulminante puede requerir la
embolización de las arterias uterinas, procedimiento
realizado por los radiólogos intervencionistas,
si no está disponible la laparotomía para ligar
las arterias uterinas o la división anterior de la
arteria hipogástrica puede ser una alternativa. Una
medida de éste calibre no es apropiada cuando
la extensión tumoral es masiva causando una
amenaza inminente a la vida de la paciente, pero
algunos pacientes cuidadosamente seleccionados
pueden beneficiarse. La anemia sintomática
debido a la pérdida sanguínea puede remediarse
con trasfusiones una vez que se ha controlado el
sangrado activo.
Conceptos de Cuidados Paliativos 9
Fístulas
Los cánceres pélvicos avanzados pueden
causar la formación de fístulas urinarias, útero-
vaginales y vesico-vaginales más frecuentemente.
Aunque no necesariamente dolorosas, el drenaje
fistuloso puede tener un impacto extremadamente
negativo en la calidad de vida. Por el constante olor,
los pacientes con fistulas pueden intentar evitar
los encuentros sociales y familiares, y por último
permanecer confinado en casa. La paliación de las
fístulas puede ser conseguida quirúrgicamente
mediante la creación de un conducto uretero-
intestinal o la colocación de nefrostomias
percutáneas bilaterales para descomprimir los
uréteres, ambos procedimientos requieren aparatos
y mantenimiento. El estado general y el riesgo
quirúrgico deben guiar la elección de la medida
paliativa más adecuada.
Aunque la colocación de tubos de nefrostomia
es un procedimiento mucho más simple que la
derivación ureteral quirúrgica, no es necesariamente
una opción mejor en pacientes con una esperanza
de vida mayor de unos meses. Una desventaja de
la nefrostomia percutánea es la facilidad con la que
estos tubos se tuercen o se salen, pudiendo ser una
fuente de infección y teniendo que ser cambiados
cada mes o dos. El uso de compresas (pañales)
para absorber el drenaje es la opción más simple de
todas, pero a menos que la paciente este confinada
a la cama por otras razones, a la mayoría de las
pacientes les parece indeseable.
Ocasionalmente se forman fístulas recto-
vaginales de tumores primarios que invaden el
recto adyacente, surgiendo más frecuentemente
como complicación de la radioterapia o de recidivas
tumorales. La realización de una colostomía de
derivación es el procedimiento quirúrgico de elección
en pacientes con una esperanza de vida limitada [29].

EXENTERACIÓN PÉLVICA PALIATIVA
La exenteración pélvica total implica la
resección de todos los órganos pélvicos, incluyendo
la vejiga, el recto, la vagina, la uretra, la vulva y
el ano. Requiere la realización de un conducto
urinario (ya sea continente o incontinente) para la
orina y una colostomía para las heces, así como la
reconstrucción del suelo pélvico y la vagina usando
colgajos mio-cutáneos de áreas como el recto
abdominal o el músculo gracilis. Exenteraciones
pélvicas menos extensas como la anterior (se deja
el recto) o la posterior (se deja la vejiga), están
bien descritas cuando estas estructuras están
claramente libres de tumor. Recientemente, se
han publicado series realizando éstas cirugías por
laparoscopia y robótica[30]. Independientemente de
la vía de acceso, son cirugías largas (5-14horas) y las
complicaciones potenciales son innumerables[31].
La pérdida sanguínea descrita varía entre 2300-
4000 cm3 (media: 3000cm3). Las complicaciones
descritas más frecuentes son: la infección de la
herida quirúrgica y dehiscencia (12%), fístula/
obstrucción urinaria (6%), fuga intestinal (8%),
obstrucción de intestino delgado (5%), hemorragia
postoperatoria (2,5%) y embolismo pulmonar
(1,5%). Otras morbilidades son la trombosis venosa
profunda, el infarto de miocardio, los accidentes
cerebrovasculares, la necrosis del estoma o del
colgajo, la septicemia, las reacciones a fármacos
y la neumonía. En las series más tempranas la
mortalidad perioperatoria era del 24%, pero con el
uso efectivo de los cuidados críticos, antibióticos
y profilaxis tromboembólica, este porcentaje a
disminuido a menos del 5% (rango de 2-14%) en la
mayoría de las series [31,32].
Clásicamente la exenteración pélvica era un
procedimiento reservado a pacientes con recidivas
pélvicas centrales en las que se habían agotado
otras opciones terapéuticas y todavía había
esperanzas de curación. La contraindicación es
la presencia de enfermedad incurable, siendo los
criterios: la presencia de metástasis, la afectación
ósea pélvica, la invasión de grandes vasos o pared
pélvica y la enfermedad intraperitoneal[33]. Aunque
también está descrito, por ginecólogos oncólogos, la
exenteración pélvica paliativa cuando el sufrimiento
del paciente es enorme y la calidad de vida se ve
mermada por los síntomas de la enfermedad como
necrosis, fistulas, sepsis local, sangrado crónico y
dolor localizado severo.
Conceptos de Cuidados Paliativos 10
Las exenteraciones paliativas fueron descritas
en 1976, cuando Deckers et al. retaron el dogma
tradicional y argumentaron que la realización de la
exenteración pélvica con intención paliativa podía
beneficiar a pacientes seleccionadas[33]. Desde
entonces, ha habido poco consenso en la definición
y las indicaciones de la misma[33,34]. Magrina et al.
definió la exenteración paliativa como la extensión
tumoral del tumor a la pared pélvica lateral o a
los ganglios pélvicos y/o para-aórticos positivos,
publicando una supervivencia a 5 años del 27% en
esta cohorte[35]. Stanhope et al. usaron criterios
similares añadiendo las metástasis óseas y/o a
distancia, observando una supervivencia media de 19
meses, con un 47% pacientes (28/59) sobreviviendo
2 años[36]. Más recientemente, Marnitz et al. publica
una serie de 18 pacientes a las que se realizó una
exenteración paliativa por cáncer cervical avanzado
observando una supervivencia de solo el 10,5% a 2
años comparado con un 60% en exenteraciones con
intención curativa[33]. En general, la literatura con
respecto a la exenteración pélvica paliativa es difícil
de comparar debido a la inconsistencia en cuanto a
los tipos de tumor, las indicaciones quirúrgicas y los
criterios de selección de pacientes. La supervivencia a
2 años varia del 10-47% en exenteraciones paliativas
comparado con un 20-60% en las exenteraciones en
general[32-36]. Aunque, la supervivencia quizá no es
la mejor medida de éxito, ya que la razón por la que
se realizan estas cirugías paliativas es para aliviar
el sufrimiento y no necesariamente para prolongar
la vida[37]. Algunos autores han argumentado que
las exenteraciones nunca deberían realizarse con
intención paliativa debido a que la recuperación
posterior puede alargarse de 3-6 meses y puede que
no vivan lo suficiente como para percibir beneficio,
otros han encontrado que del 67-90% de los
pacientes encuentran una mejoría en la calidad de
vida y en la sintomatología tras la cirugía[38,39].
La decisión de realizar una intervención paliativa
en cánceres ginecológicos en estadios terminales es
una de las decisiones más difíciles que deben tomar los
pacientes, sus familiares y los ginecólogos oncólogos
que los tratan. No hay evidencia científica de calidad
para orientar estas decisiones. Dos pacientes en
situaciones idénticas conjuntamente con sus médicos
pueden tomar decisiones contrarias y ser igual de
válidas. Siempre se debe considerar la posición
personal de la paciente en cuanto a la vida y la muerte.

METÁSTASIS ORGÁNICAS
Hígado
Las metástasis hepáticas son habitualmente
asintomáticas y frecuentemente detectadas
únicamente después de que se hayan manifestado
metástasis en otras localizaciones. Las metástasis
hepáticas ocasionalmente pueden crecer y causar dolor
debido a la distensión de la capsula hepática. En casos
avanzados se desarrollar icteria y fracaso hepático.
Cerebro
Las metástasis en el cerebro pueden causar
un amplio rango de anormalidades cognitivas y
de comportamiento. Los corticoides sistémicos
y la radiación son habitualmente utilizados para
disminuir los efectos de éstas metástasis. En
pacientes con una metástasis sólida única cerebral
se puede considerar la resección neuroquirúrgica
seguida de radioterapia holocraneal, siempre que
presente un buen estado general y enfermedad
mínima fuera del sistema nervioso central.
Hueso
Las metástasis óseas pueden causar dolor
severo, comprometer la médula espinal o las
raíces nerviosas, llevar a fracturas y contribuir a la
hipercalcemia. La radioterapia focal externa dirigida
sobre metástasis puede prevenir y aliviar lesiones
discapacitantes de médula o raíces nerviosas. Las
fracturas incapacitantes del fémur requieren cirugías
de fijación ortopédicas para estabilizar la estructura
corporal. La radioterapia postoperatoria se aplica
para evitar la dislocación de los dispositivos
implantados como resultado de la proliferación
tumoral en el hueso remanente.
Hipercalcemia
La hipercalcemia puede acompañar a las
metástasis óseas, bien como una consecuencia
directa de la destrucción ósea o indirecta, como
fenómeno paraneoplásico. Los síntomas comunes
son: mal estado general, fatiga, anorexia, dolor,
poliuria, polidipsia, deshidratación, constipación,
náuseas y vómitos. Pudiendo resultar en arritmias e
incluso paro cardiaco. La hipercalcemia no tratada
puede llevar a la pérdida de la conciencia y el coma.
Conceptos de Cuidados Paliativos 11
El tratamiento de la hipercalcemia para la
reversión de los síntomas consiste en restaurar
el volumen, aumentando la excreción de calcio e
inhibiendo la liberación de calcio por los osteoclastos.
El primer paso es la administración intravenosa de
líquidos. Una vez que se ha restaurado el volumen, el
tratamiento con diuréticos de asa aumenta la excreción
de calcio. Hay que evitar la administración agresiva
de diuréticos para no recrear la deshidratación. En la
esfera de los cuidados paliativos, una disminución
de la extensión tumoral es poco probable, por lo
que se deben usar otros agentes para corregir la
hipercalcemia, la administración de bifosfonatos,
calcitonina, mithramicina o inhibidores de la actividad
de los osteoclastos. Los bifosfonatos son los agentes
más populares debido a su fácil administración,
relativa larga duración de la acción y efectividad en
tratamientos repetidos.
ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
La ansiedad y la depresión son comorbilidades
comunes en pacientes con cáncer de cualquier tipo y
debe ser reconocida y tratada de manera temprana,
porque si no el control del dolor y el cumplimiento
de otros tratamientos importantes puede verse
comprometido. Se recomienda el cuidado especializado
por psico-oncólogos con experiencia. Las terapias
efectivas incluyen ansiolíticos, antidepresivos, consejo
de soporte, espiritual y ayuda a la familia.
MANEJO DEL PACIENTE EN AGONÍA
La sedación terminal consiste en la administración
de drogas que alivien al paciente del sufrimiento físico
y psicológico causando una pérdida de la conciencia
suficientemente profunda y probablemente irreversible
cuando la muerte se considera inevitable y cercana y
las medidas más conservadoras han fracasado. Se
tiene que considerar las implicaciones éticas, legales
y religiosas de la sedación terminal. Primero y más
importante la sedación terminal no es una forma de
eutanasia, difieren en los objetivos y los métodos. En la
sedación terminal el objetivo es aliviar un sufrimiento
refractario de otra manera, mientras que la eutanasia
pretende la muerte para evitar el sufrimiento, esto
implica una enorme diferencia y la metodología varía.
En la sedación terminal los fármacos se prescriben
de una manera dosis responsable, con progresión
escalonada si es necesario. La eutanasia usa drogas
similares en dosis letales y buscando la muerte más
rápida e indolente posible[40].

La discusión moral profunda de estos asuntos
complejos esta fuera del tema del capítulo. Aunque
los hechos actuales son que mientras que la
eutanasia es ilegal en la mayoría de los países y no
se acepta en la mayoría de las religiones, no hay
argumentos racionales en contra de la sedación
terminal y su uso se acepta mundialmente siempre
que se cumplan unos requisitos éticos, siendo éstos:
• Sintomatología refractaria
• Expectativa de vida corta (horas o unos días)
• Reducción proporcionada del nivel de conciencia
de acuerdo a la necesidad para aliviar el sufri-
miento.
• Tener el consentimiento del paciente. No es nece-
sario que sea explicito debido a la situación es-
tresante en la que se encuentra. Puede estar im-
plícito o delegado por sus familiares cercanos[40].
La sedación terminal se puede lograr usando
una combinación de drogas que incluya opioides
fuertes bien intravenosos o subcutáneos. Las
Benzodiacepinas (midazolam), neurolépticos
(levopromazin, clorpromazin, haloperidol),
barbitúricos (amobarbital, thiopental, fenobarbital) y
anestésicos (propofol) se usan en combinación con
los opioides. Como las dosis para el control de la
sintomatología aumentan, se desarrolla la depresión y
finalmente ocurre la muerte, pero no es el objetivo del
tratamiento. Esta consideración es extremadamente
importante ya que es la diferencia fundamental y libra
a los médicos y a los familiares cualquier sentimiento
de culpa. Por otro lado, cuidar a las pacientes al final
de su vida es frecuentemente una tarea dura y la
excelencia debe ser la regla.
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