Nívia Katiele

Transtornos Depressivos

Depressão – designa várias condições, inclusive um sentimento normal como a tristeza.

Quando se fala na depressão de forma patológica, ela é caracterizada por um conjunto de
sintomas:
• Os principais sintomas da depressão são humor depressivo/falta de motivação,
anedonia, prejuízos cognitivos, pensamentos/sentimentos negativos,
lentificação/agitação psicomotoras e alterações em ritmos biológicos, como sono
e apetite.
Apresenta altas taxas de morbidade e mortalidade pela natureza recorrente e sintomas
persistentes → leva a diferentes graus de sofrimento, incapacitação e risco de suicídio.
Risco de desenvolver depressão 2x maior em mulheres – idade fértil.

CURSO E EVOLUÇÃO
O início pode ser abrupto, mas costuma ser insidioso;
• 80% apresentam mais de um episódio na vida;
• Tem curso episódico (variável de cada paciente) e não se pode prever a sua
recorrência;
O TDM (depressão maior) quando tratada – melhora em 3 a 6 meses.
A cada novo episódio, aumenta a probabilidade de recorrências e o prognóstico é pior
com idade de início avançada.
• Doença progride → intervalo de recorrência encurta → gravidade aumenta.
A distimia – resposta ao tratamento é em média de 1 a 3 anos;

Etiopatogenia → permanece não totalmente conhecida, mas sabe-se que múltiplos

fatores contribuem para seu risco, desenvolvimento e agravamento.

Fatores de risco:
• Genético;
• Uso de substancias psicoativas (álcool, drogas, inibidores do apetite,
antidepressivos);
• Alteração dos ritmos biológicos (privação de sono);
• Eventos adversos precoces – perda parental, percepção de falta de carinho dos
pais, baixo suporte social e abuso infantil;
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QUADRO CLÍNCIO E DIAGNÓSTICO

Transtorno Depressivo Maior
Pode ser considerada leve, moderada e grave.
• Depende do grau de incapacitação;
Anamnese → levantamento adequado da HMA e pregressa de episódios depressivos,
idade de início, fatores desencadeantes e agravantes, história familiar de transtornos do
humor e demais informações que auxiliam no diagnóstico diferencial e de comorbidades.
✓ O médico deve se abster de interpretações e inferências acerca das justificativas
do paciente como agentes causadores.
Exame psíquico → a expressão facial reflete o humor depressivo, a aparência pode estar
menos cuidada e observam-se os ombros curvados e uma tendência ao choro.
✓ Lembrar que nem todos os estados depressivos se caracterizam por sentimento de
tristeza ou humor depressivo, porque predominam apatia e falta de motivação.
A redução de energia, mas principalmente o desânimo, a falta de vontade e de iniciativa,
ocorrem em intensidades variáveis, a depender do grau de incapacitação.
Se expressa por uma dificuldade em levantar-se de manhã e iniciar tarefas (p. ex., higiene
pessoal), melhorando depois de algumas horas, até o extremo mais grave da completa
inanição e incapacidade de sair da cama. As queixas são de fadiga, preguiça, sono
(sensação de torpor), modorra e necessidade de mais esforço para realizar atividades. Há
prejuízos na volição - diminuição da vontade, do ânimo e da falta de iniciativa para
realizar atividades habituais. Assim como a fatigabilidade e o retardo psicomotor. Há
também prejuízos cognitivos e de funções executivas.
Para o deprimido, todos os problemas são igualmente difíceis de resolver; incapacidade
de hierarquização.
Em casos extremos → lentificação psicomotora evolui para estupor depressivo – paciente
alheio a realidade, emudece e deixa de se alimentar. Pode ocorrer o extremo oposto
também.
As alterações de humor, volição e psicomotoras se associam a alterações cognitivas e
afetivas. Pensamentos e sentimentos se encontram distorcidos para o polo negativo.
• Avalia a si mesmo e tudo que o rodeia de forma negativa, estende ao seu passado,
presente e futuro.
• Muitas vezes o paciente cria problemas que são inexistentes e amplifica o tamanho
deles, sempre com um ponto de vista mais negativo.
• Retroalimentação de raciocínio circular - “nada interessa”, “nada dá prazer”,
“nunca nada dá certo”, “faço tudo errado”, “como é que eu posso estar bem, se
não durmo, se nada tem graça, se fui demitido?”, “os outros estariam melhor se
eu morresse”.
Pode ocasionar quaisquer sintomas dolorosos ou físicos, acentuar dores preexistentes,
chegando até mesmo a se confundir com fibromialgia.
 Nívia Katiele

Distimia:
É um estado depressivo de intensidade leve e crônico (duração maior que 2 anos),
marcado por mau humor, desânimo, infelicidade e pessimismo.
Sintomas físicos e alterações psicomotoras dificilmente ocorrem e o indivíduo não chega
a preencher critérios para o diagnóstico de depressão, o que retarda muito seu
reconhecimento como doença. Tornam-se mais sensíveis a eventos estressores e avaliam
a realidade de modo pessimista, amplificando os problemas.
A persistência sintomatológica compromete a crítica sobre o estado mórbido e leva o
paciente a atribuir os sintomas à sua personalidade ou a dificuldades da vida,
frequentemente causadas pelos próprios sintomas.

A depressão é a principal causa de suicídio.

• Indivíduos com TDM e distimia tentam suicídio 3,5 vezes mais ao longo da vida;
• Risco maior nos deprimidos sem tratamento ou tratados inadequadamente.
Em graus de gravidade crescente:
✓ O deprimido pode preferir estar morto, mas jamais pensar em se matar;
✓ Pode imaginar o suicídio sem planejá-lo ou,
✓ Em casos graves, arquitetá-lo detalhadamente.
Existem vários fatores de risco e o mais importante é a presença de tentativas prévias.

CLASSIFICAÇÃO E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:

Para o diagnóstico de TDM um mínimo de 5 de um total de 9 sintomas precisam ser
preenchidos.
 Nívia Katiele

Para diagnóstico de distimia (transtorno depressivo persistente) deve ser feito na

presença de 2 sintomas dentre 6, dentre um período depressivo de pelo menos 2 anos de
duração.

Critérios para depressão ou transtorno depressivo maior:

O transtorno depressivo maior é definido pela presença de pelo menos um episódio
depressivo maior ocorrendo na ausência de história de episódios maníacos ou
hipomaníacos.
A característica essencial de um episódio depressivo maior é um período com duração de
pelo menos de 2 semanas durante o qual há humor deprimido ou perda de interesse ou
prazer em todas ou quase todas as atividades da semana.
O TDM está associado a uma alta taxa de mortalidade, grande parte pela qual é explicada
pelo suicídio.
✓ Prevalência entre jovens de 18 a 29 anos é 3x maior que a prevalência entre
indivíduos com 60 anos ou mais.
✓ Maior entre mulheres.
Fatores de risco - temperamental, ambiental, genética e fisiológica e modificadores de
curso;
Consequências - pode variar, podendo ser leve e não ser percebido pelas pessoas do
convívio e pode ser incapacitante, no qual o indivíduo é incapaz de atender as
necessidades básicas de autocuidado ou fique mudo ou catatônico.
Diagnóstico diferencial - Episódios maníacos com humor irritável ou com características
mistas; Transtorno bipolar; Transtorno depressivo devido outra condição médica;
Transtorno depressivo induzido por substâncias e medicamentos; Transtorno depressivo
persistente; Transtorno disfórico pré-menstrual; Transtorno disruptivo da desregulação
do humor. Transtorno esquizoafetivo.
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Critérios para Distimia ou Transtorno depressivo persistente:

C - Durante o período de 2 anos (1 ano para crianças ou adolescentes) da perturbação, o

indivíduo nunca ficou sem sintomas dos critérios A e B por mais de 2 meses seguidos;
D- Os critérios para um transtorno depressivo maior podem estar continuamente presentes
por 2 anos.
E- Nunca um episódio maníaco ou hipomaníaco.
F-A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno;
G - Não são atribuídos aos efeitos fisiológicos de uma substância ou outra condição
médica.
H - Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento.
Possui um início precoce e insidioso, e por definição, tem um curso crônico.
Consequências - pode afetar o funcionamento social e ocupacional.
Diagnóstico diferencial - Transtorno depressivo maior; outro transtorno depressivo
especificado; transtorno bipolar, transtorno ciclotímico; transtorno psicótico; transtorno
de personalidade.
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Distimia → “Rabujenta por natureza” – Zangado da branca de neve.

Transtorno Disruptivo da Desregulação do humor:

A principal característica é a irritabilidade crônica grave e persistente. Essa irritabilidade
severa tem duas manifestações clínicas proeminentes - explosões de temperamento em
resposta a frustações podendo ser verbais ou comportamentais. A segunda se refere a
manifestação de irritabilidade grave consistente em humor crônico, irritável, raivoso, que
está presente em explosões severas.
É comum em crianças. É importante diferenciar de transtorno bipolar pediátrico.
Deve ocorrer antes dos 10 anos de idade, e o diagnóstico não deve ser aplicado para
crianças com idade desenvolvimento inferior a 6 anos.
Fatores de risco - temperamental, ambiental, genética e fisiológica;
Consequências - por causa da sua tolerância a frustação extremamente baixa, crianças
geralmente tem dificuldade em ter sucesso na escola, sua vida familiar é severamente
perturbada por suas explosões e irritabilidade, tem dificuldades em iniciar ou manter
amizades.
Diagnóstico diferencial - Transtorno bipolar (que se diferencia por ser episódica, já que
o referido transtorno pode durar meses); Transtorno desafiador opositivo (se diferenciar
desse transtorno por apresentar explosões severas e frequentemente recorrentes e um
perturbação persistente de humor entre as explosões); Transtorno de déficit de atenção,
depressivo maior e do espectro autista; Transtorno explosivo intermitente (esse não exige
que o humor do indivíduo seja persistentemente irritável ou zangado entre as explosões).
As taxas de comorbidades são extremamente altas.

Transtorno disfórico pré-menstrual:

A- Na maioria dos ciclos menstruais, pelo menos cinco sintomas devem estar presentes
na última semana antes do início da menstruação, começa a melhorar dentro de alguns
dias após o início da menstruação, e torna-se mínimo ou ausente nas semanas pós-
menstruação.
B- Um ou mais dos seguintes sintomas deve estar presente:
1. Labilidade afetiva acentuada (alterações de humor, sensação repentina de tristeza
ou choro, ou aumento da sensibilidade à rejeição);
2. Irritabilidade ou raiva acentuadas ou aumento de conflito interpessoais;
3. Humor deprimido, sentimento de desesperança ou pensamentos
autodepreciativos.
4. Ansiedade acentuada, tensão ou sensação de estar tenso ou nervoso.
C - Um ou mais dos sintomas seguintes devem estar presentes adicionalmente para atingir
um total de 5 sintomas quando combinados com o critério B;
 Nívia Katiele

1. Diminuição do interesse nas atividades habitual;

2. Dificuldade de concentração;
3. Letargia;
4. Mudança acentuada no apetite - comer demais ou desejos específicos de comida;
5. Hipersonia ou insônia;
6. Sensação de estar sobrecarregado ou fora de controle;
7. Sintomas físicos como sensibilidade ou inchaço nas mamas, dores nas
articulações ou músculos, sensação de inchaço ou ganho de peso.

D- Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou interferência no

trabalho, escola, atividades sociais habituais ou relacionamentos com outras pessoas (por
exemplo, evitação de atividades sociais; diminuição da produtividade e eficiência no
trabalho, escola ou casa).
E- A perturbação não é apenas uma exacerbação dos sintomas de outro transtorno, como
transtorno depressivo maior, transtorno de pânico, transtorno depressivo persistente ou
transtorno de personalidade (embora possa ocorrer concomitantemente com qualquer um
desses transtornos).
F- O critério A deve ser confirmado por classificações diárias prospectivas durante pelo
menos dois ciclos sintomáticos.
(Observação: O diagnóstico pode ser feito provisoriamente antes desta confirmação.)
G- Os sintomas não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (por
exemplo, uma droga de abuso, um medicamento, outro tratamento) ou outra condição
médica (por exemplo, hipertireoidismo).
Fatores de risco - ambiental, genético e fisiológico.
Marcadores diagnósticos - é confirmado por 2 meses de avaliações prospectivas dos
sintomas.
Consequências - Discórdia no relacionamento com o parceiro íntimo e problemas com
crianças, outros membros da família ou amigos que ocorrem apenas em associação a esse
transtorno.
Diagnóstico diferencial - síndrome pré-menstrual; dismenorreia, transtorno bipolar; uso
de tratamentos hormonais ou outras condições médicas;

Transtorno Depressivo induzido por substância ou medicamento:

A. Distúrbio proeminente e persistente do humor que predomina no quadro clínico que é
caracterizado por humor deprimido ou interesse ou prazer acentuadamente diminuídos
em todas ou quase todas as atividades.
B. Há evidências da história, exame físico ou achados laboratoriais de (1) e (2):
1. Os sintomas do Critério A se desenvolveram durante ou logo após a intoxicação
ou abstinência de uma substância ou após a exposição ou abstinência de um
medicamento.
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2. A substância/medicamento envolvida é capaz de produzir os sintomas do Critério

A.
C. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno depressivo que não é
induzido por substância/medicamento. Tal evidência de um transtorno depressivo
independente pode incluir o seguinte: Os sintomas precederam o início do uso da
substância/medicamento; os sintomas persistem por um período de tempo substancial
(por exemplo, cerca de 1 mês) após o término da abstinência aguda ou intoxicação grave;
ou há outras evidências sugerindo a existência de um transtorno depressivo independente
não induzido por substâncias/medicamentos (por exemplo, uma história de episódios
recorrentes não relacionados a substância/medicamento).
D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium. E a
perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento
social, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento.
Fatores de risco e prognóstico: Os fatores de risco para transtorno depressivo induzido
por substâncias incluem história de transtorno de personalidade antissocial, esquizofrenia
e transtorno bipolar; história de eventos de vida estressantes nos últimos 12 meses; uma
história de depressões anteriores induzidas por drogas; e uma história familiar de
transtornos por uso de substâncias.
Além disso, as alterações neuroquímicas associadas ao álcool e outras drogas de abuso
geralmente contribuem para sintomas depressivos e de ansiedade durante a abstinência
que subsequentemente influenciam o uso contínuo de substâncias e reduzem a
probabilidade de remissão dos transtornos por uso de substâncias. O curso do transtorno
depressivo induzido por substâncias pode ser agravado por adversidades socioestruturais
associadas à pobreza, racismo e marginalização.
Diagnóstico diferencial - intoxicação e abstinências de substâncias; transtorno
depressivo independente e transtorno depressivo devido a outra condição médica.

Transtorno depressivo por outra condição médica:

A. Distúrbio proeminente e persistente do humor que predomina no quadro clínico e é
caracterizado por humor deprimido ou interesse ou prazer acentuadamente diminuídos
em todas ou quase todas as atividades.
Cocaína e medicamentos são exemplos de substância e medicamento que pode provocar
esse transtorno.
B. Há evidências da história, exame físico ou achados laboratoriais de que a perturbação
é a consequência fisiopatológica direta de outra condição médica.
C. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (por exemplo,
transtorno de ajustamento, com humor deprimido, no qual o estressor é uma condição
médica séria).
 Nívia Katiele

D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium. E a

perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento
social, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento.

TRATAMENTO
O planejamento terapêutico envolve a complexidade clínica do TD e deve incluir os
aspectos biológicos, psicológicos, socioculturais e ambientais.
O objetivo é a remissão dos sintomas, a recuperação funcional e a prevenção de recaídas
e recorrências.
Logo, a escolha é feita de acordo com sua eficácia e tolerabilidade, buscando a
personalização adequada para cada paciente.
Também desempenham papel importante fatores como tipo de sintomas, gênero, idade,
resposta anterior, história familiar e sensibilidade a efeitos colaterais; bem como outros
fatores como eficácia, tolerabilidade e segurança de curto e longos prazos, potenciais
interações medicamentosas, simplicidade do uso, resultados de tratamento anteriores,
custo do tratamento, marca, preferência do paciente e efetividade no mundo real.

Um ponto importante sobre o tratamento é sobre sua resposta, dificilmente é possível

obter eficácia plena em 4 semanas e poucos pacientes exibem melhora significativa com
menos de 2 semanas, de modo que alguns vão precisar de 6 semanas para responder.
Logo, pacientes que respondem bem a uma determinada dose devem manter-se com ela
por pelo menos 6-12 meses, diminuindo dessa forma, o risco de recaída.
O paciente com 6 meses assintomático é considerado recuperado do episódio atual.
 Nívia Katiele

Para aqueles pacientes mais graves é necessário um tratamento de manutenção, com o

objetivo de prevenção de recorrências. Lembrar que, a retirada abrupta da medicação
pode causar efeitos adversos nas primeiras 48 horas, caracterizando-se como sintomas
físicos-clínicos, como tonturas, perturbação sensorial e do equilíbrio, etc. Dessa forma, é
recomendado que a dose seja reduzida de forma gradativa.
Tratamento de manutenção é recomendado fazê-lo ao longo de 3-4 meses para evitar
sintomas de descontinuação. O paciente deve ser monitorado de perto por até 2 meses
após a suspensão completa da medicação.

Escolha do antidepressivo, modo de usar, formas de apresentação e posologia:

Temos que levar em consideração os seguintes aspectos:
✓ Características do paciente: aspectos clínicos e dimensionais do episódio atual e
do histórico longitudinal, presença de comorbidades psiquiátricas ou clínicas,
história pessoal, resposta e efeitos colaterais de determinada medicação e
preferência do paciente.

✓ Características do medicamento: eficácia comparativa, tolerabilidade comparativa

(potencial de efeitos colaterais), potencial de interação com outras medicações,
simplicidade de uso, custo e disponibilidade, além do uso em populações
específicas (como crianças, adolescentes, idosos, durante a gravidez e durante a
lactação).

✓ Segundo Jenisson (professor) – não se deve escolher o medicamento por eficácia

– todos os antidepressivos são eficazes.
Comparando a relação entre a maior resposta e a menor taxa de abandono do tratamento,
destacaram- se: escitalopram, mirtazapina, paroxetina, agomelatina e sertralina. Como
opções menos favoráveis, por estarem associados com eficácia inferior e menor
aceitabilidade, estavam reboxetina, trazodona e fluvoxamina.
Para uma boa prática clínica, recomenda-se usar o antidepressivo em dose terapêutica,
incrementando a dose de acordo com eficácia e tolerabilidade até a dose máxima indicada
pela posologia, por tempo adequado (mínimo de 6 a 8 semanas) antes de considerar que
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o paciente seja não respondedor ao composto. Se não houver qualquer resposta depois de
duas semanas, pode-se trocar o antidepressivo.
Recomenda-se retirada gradual e início do novo tratamento concomitantemente de forma
gradual.
Os medicamentos antidepressivos são classificados de acordo com pequenas diferenças
em seus mecanismos de ação, descritos a seguir:
• Inibidores da monoaminoxidase (IMAO): tranilcipromina, selegilina, fenelzina,
moclobemida.

• Antidepressivos tricíclicos (ADT): imipramina, amitriptilina, clomipramina,

nortriptilina (mais limpo – menos efeitos, único ADT em idosos).

✓ Dor crônica – amitriplina e nortriptilina;

✓ Boca seca/xerostomia, constipação, ganho de peso, aumenta apetite,
retenção urinária, visão borrada/midríase, hipotensão, aumento da pressão
intraocular, taquicardia, distúrbios sexuais e cognitivos – efeitos
anticolinérgicos.

• Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS): fluoxetina, paroxetina,

sertralina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina.
✓ Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia, alteração de motilidade
intestinal, agitação, ansiedade, insônia x sonolência, nervosismo,
inquietação, prisão de ventre, dor de cabeça e problemas de ejaculação,
redução da libido, sudorese, alterações peso (podem aumentar ou não, a
depender do medicamento), diminuição do apetite, hiponatremia

• Antidepressivo atípico com ação noradrenérgica e dopaminérgica (ISRND):

bupropiona.

• Inibidor da recaptação de serotonina e antagonistas alfa-2 (IRSA2): trazodona.

✓ Não tem ganho de peso, pode ser usado em insônia;

• Inibidor da recaptação de noradrenalina (ISRN): reboxetina*.

• Antidepressivo noradrenérgico e específico serotoninérgico (NASSA):

mirtazapina.
✓ Ganho de peso.

• Inibidores seletivos de recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSN):

venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, milnaciprano**, levomilnaciprano.
✓ Duloxetina – usado em dor crônica;

• Agonista de melatonina (AM): agomelatina.

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• Serotoninérgico multimodal (S-MM): vortioxetina.

Os potenciais efeitos colaterais dos medicamentos antidepressivos estão associados com
sua afinidade pelos receptores muscarínicos, histaminérgicos, serotoninérgicos,
noradrenégicos e alfa-1 adrenérgicos.

Epilepsia:
Contraindicação: mapotrilina, clomipramina e bupropiana;