Nívia Katiele

Doença Inflamatória Intestinal

Definição
A doença inflamatória intestinal (DII) é caracterizada por um processo inflamatório do
trato gastrintestinal e engloba pelo menos duas formas de inflamação intestinal: a
Retocolite Ulcerativa (RCU) e a Doença de Crohn (DC).
RETOCOLITE ULCERATIVA – Acomete a mucosa do cólon e reto, e classicamente
apresenta distribuição simétrica e contínua.
DOENÇA DE CROHN – caracteriza-se por uma inflamação transmural crônica do tubo
digestório, da boca ao ânus, com predileção pela região ileal ou íleo-cecal, e gera reação
granulomatosa não-caseificante.

Etiologia
Ambas doenças possuem causa indefinida; enquanto que a maioria das DII pode ser
distinguida por um agente etiológico específico ou por características e manifestações de
atividade inflamatória.
Na ausência de causas identificáveis, DC e RCU são definidas empiricamente
pelos seus aspectos clínicos, patológicos, radiológicos, endoscópicos e laboratoriais
típicos – após excluir causas de infecção (bacteriana, microbacteriana e amebiana) e
isquemia e danos iatrogênicos (radiação e drogas).

Epidemiologia
A epidemiologia da doença é dificultada pela ausência de um exame padrão-ouro,
juntamente com o fato de as modalidades diagnósticas serem invasivas e de alto custo, o
que faz os casos diagnosticados representarem apenas uma fração da real população
doente.
Obs: uma constatação observada nestes estudos é que a predominância anteriormente
relatada de RCU está diminuindo, enquanto a DC está tornando-se mais prevalente.
Fatores de risco:
• Sexo: Pode acometer ambos os sexos;
• Idade: Em qualquer faixa etária, mas incide predominantemente entre os 20 e 40
anos idade; com pico de incidência por volta de 30 ou 40 anos; 2° pico entre 60-
80 anos;
• Fatores étnicos: DC tem maior incidência em caucasianos (viés de local); é mais
comum em judeus Ashkemazi (interações genéticas e ambientais);
Brancos > Negros > Asiáticos;
• Mais comum em países industrializados – urbanização, ocidentalização do estilo
de vida;
 Nívia Katiele

• Maus hábitos alimentares – dietas ricas em carboidratos e pobre em frutas;

• Tabagismo; efeito protetor (RCU), maior risco em DC.
• Mudanças ambientais;
• Procedência de zona urbana > zona rural;
• Nível socioeconômico elevado – principalmente os que trabalham em ambiente
fechado;
• Fatores genéticos;
• Uso de anticoncepcionais e de anti-inflamatórios não-hormonais;
• Ocorrência de infecções prévias (Eschericha Coli etc);
Nota-se aumento da incidência em países da América do Sul, da África e da Ásia –
modificando-se assim o perfil epidemiológico.
Aleitamento materno reduz o risco de desenvolvimento de RCU e DC. Apendicectomia
reduz o risco da RCU.

Etiopatogenia
Envolve basicamente, 4 aspectos que interagem entre si e com fatores ambientais:
• Fatores genéticos;
• Fatores luminais, relacionados a microbiota intestinal, seus antígenos e produtos
metabólicos, e os antígenos alimentares;
• Fatores relacionados a barreira intestinal, incluindo os aspectos referentes a
imunidade inata e a permeabilidade intestinal;
• Fatores relacionados a imuno-regulação, incluindo a imunidade adaptativa ou
adquirida
Fatores genéticos:
É evidenciada pela maior ocorrência da RCU e da DC em membros da mesma família e
em gêmeos monozigóticos. Outro aspecto de interesse dentro do âmbito genético diz
respeito aos estudos em parentes assintomáticos de pacientes com DII.
• Polimorfismos do gene NOD2/CARD15 conferem uma maior suscetibilidade
para DC aos seus portadores;
Fatores intraluminais:
Pacientes com DII apresentam alterações quantitativas e qualitativas da flora bacteriana
intestinal.
• Na DC – as concentrações de bactérias anaeróbicas Gram-positivas e Gram-
negativas estão aumentadas;
• Na RCU – encontram-se bactérias cujos produtos metabólicos são lesivos à
mucosa intestinal;
Fatores relacionados à barreira intestinal:
 Nívia Katiele

Diferentes componentes da mucosa intestinal constituem uma barreira de proteção contra

agentes exógenos. Essa proteção é representada, em especial, pela produção de IGA
secretora, pela camada de mucina sobre as células epiteliais, bem como pela própria
barreira mecânica de células justapostas, firmemente aderidas umas às outras.
• Várias alterações desses componentes têm sido descritas nas DII, como redução
da mucina tipo IV, diminuição da produção da substancia secretagoga de mucina
MMS-68 por macrófagos da lamina própria intestinal e menor expressão intestinal
do chamado intestinal trefoil factor (ITF) na RCU.
• A deficiência desses elementos atua conjuntamente, de modo a contribuir para o
aumento da permeabilidade intestinal e a menor reparação da mucosa intestinal.
Fatores relacionados a imuno-regulação:
Alterações na imuno-regulação da mucosa intestinal constituem, provavelmente, o mais
importante aspecto da etiopatogenia pelas chamadas células apresentadoras de antígenos
(p. ex., macrófagos, células dendríticas, células epiteliais).
• Estudo - A apresentação de antígenos em células de pacientes com DII ocorria na
direção dos linfócitos T auxiliadores (CD4+), ao invés dos linfócitos T
supressores (CD8+). Com isso, ocorre a hiperestimulação de CD4+ → o que
amplifica e cronifica o processo inflamatório;
Além disso:
• DC – Resposta predominante de Th1 e maior produção de IL-2, IFN-gama e TNF
– imunidade mediada por célula;
• RCU – Resposta do tipo Th2 e elevação de IL-4, IL-5, IL-9, IL-10 e IL-13 –
imunidade humoral.

Fisiopatologia
Retocolite Ulcerativa (RCU)
As principais manifestações da RCU são diarreia e perda de sangue nas fezes –
consequência direta da inflamação intensa da mucosa dos cólons.
• Diarreia
Há exsudação do fluido intersticial rico em proteínas, decorrente da intensa alteração da
permeabilidade do epitélio, secundária à inflamação.
Há acentuado prejuízo à absorção de água e de eletrólitos → aumento do teor líquido do
conteúdo intraluminal;
Há alterações de motilidade intestinal em decorrência do processo inflamatório – ação de
mediadores de inflamação sobre a musculatura do intestino grosso ou vias neurais
envolvidas;
• Perda de sangue nas fezes
 Nívia Katiele

A solução de continuidade da mucosa colônia dada pelas ulcerações ocasiona a presença

de sangue nas fezes – evacuações de fezes com sangue e muco, ou apenas sangue;
A rede vascular dos cólons e o aporte total de sangue para o intestino grosso estão
aumentados – contribuem para o sangramento intestinal.
A inflamação do reto reduz a sensibilidade nesse segmento do intestino grosso. Dessa
forma, quantidades pequenas de fezes podem desencadear o reflexo da defecação,
tornando o número de evacuações bastante elevado. Quando ocorre exacerbação dessa
sensibilidade – urgência retal e tenesmo.
As alterações da contratilidade do intestino grosso são, possivelmente, responsáveis pelas
manifestações dolorosas – a inflamação pode fazer as contrações da musculatura do
intestino grosso serem percebidas por meio de cólicas precedendo dejeções.
A perda crônica de sangue pode resultar em anemia ferropriva – o que explica a fraquezaa;

Doença de Crohn (DC)

Na DC que acomete o intestino grosso, os sintomas e seus mecanismos são semelhantes
ao da RCU.
Quando a doença acomete predominantemente o intestino delgado, as manifestações
clínicas mais comuns são diarreia e dor abdominal, seguida por perda de peso e anemia.
• Diarreia
Ocasionada pela má absorção de nutrientes, fluidos e/ou eletrólitos, bem como exsudação
do fluido intersticial por áreas inflamadas do intestino.
Má absorção de sais biliares – quantidade excessiva dessas substancias atingem o
intestino grosso, o que provoca maior secreção de água e cloro pelas células epiteliais.
• Dor abdominal
Localizada no quadrante inferior direito do abdome e de duração mais constante, pode ser
por estimulação de receptores localizados na serosa – na DC a inflamação pode afetar
todas as suas camadas.
Cólicas abdominais transitórias podem ser decorrentes de aumento da contratilidade ou
distensão visceral em alças intestinais.
Anorexia e náusea pode ser decorrente da ação do SNC e de certos mediadores de
inflamação (TNF-alfa). Esses sintomas podem diminuir a ingestão de alimentos
ocasionando perda de peso, carência de vitaminas e microelementos.
Uma proporção considerável dos pacientes com DII apresenta manifestações extra
intestinais, das quais as mais frequentes resultam do acometimento das articulações -
admite- se que decorram da deposição de imunocomplexos em pequenos vasos, o que
desencadearia reação inflamatória localizada.
 Nívia Katiele

Anatomia Patológica
Retocolite Ulcerativa (RCU)
Caracterizada por inflamação difusa da mucosa do intestino grosso, que acomete
exclusivamente esse segmento do tubo digestivo. O reto está quase que invariavelmente
comprometido, e a extensão para os demais segmentos do intestino grosso, quando
acontece, processa-se de maneira uniforme, contínua e homogênea.
Maior atividade da doença – a mucosa dos cólons exibe macroscopicamente
hiperemia, edema, friabilidade, sangramento fácil ao toque, exsudato fibrinomucóide,
erosões e ulcerações;
Longa evolução - o cólon pode ter aspecto tubular, com perda das haustrações, e
a mucosa pode mostrar-se atrófica, pálida e com perda do padrão vascular normal, como
também podem ser vistos pseudopólipos;

Doença de Crohn (DC)

Pode acometer qualquer segmento do tubo digestivo, desde a mucosa oral até o ânus e
a própria região perineal – mais frequente afetados são o íleo distal e o cólon proximal.
As lesões são segmentares ou salteadas, entremeadas por áreas inteiramente preservadas.
O reto acha-se poupado na maioria dos casos ≠ RCU;
Pode-se encontrar úlceras profundas, irregulares – essas úlceras lineares podem
propiciar o aspecto “em paralelepípedo” das áreas mais afetadas do intestino.
Complicações – áreas de estenose e orifícios de fístulas;

Quadro clínico
A RCU e a DC apresentam características clínicas e evolutivas diversas que são
determinadas por vários fatores: localização, extensão e intensidade processos
patológicos, bem como existência ou não de manifestações de envolvimento sistêmico.
Retocolite Ulcerativa (RCU)
Depende da extensão da doença e de sua gravidade.
Extensão e classificação:
• RCU distal: geralmente são casos leves e moderados, sendo comuns o
sangramento retal, a presença de fezes com muco e pus e o tenesmo. Em 80% dos
casos, há diarreia, podendo ocorrer também constipação.
A dor abdominal é geralmente em cólica, precedendo as evacuações. Os pacientes
podem se queixar de urgência, incontinência e dor anorretal. As manifestações
extraintestinais são infrequentes;
 Nívia Katiele

• RCU hemicólon esquerdo e pancolite (colite extensa): estes casos geralmente são
moderados ou graves. Febre, astenia e perda de peso com anorexia são comuns.
Há também diarréia com muco, pus, sangue e tenesmo, além de dor abdominal
mais intensa que na RCU distal.
As manifestações extra intestinais podem preceder as manifestações intestinais
propriamente ditas levando o paciente a diferentes especialistas – manifestações
como: artralgia, artrite, aftas orais, eritema nodoso, episclerite e pioderma
gangrenoso, entre outras.
O exame físico pode ser normal ou constituído por febre, emagrecimento,
desidratação, palidez, taquicardia, dor abdominal, edema e manifestações extra-
intestinais, principalmente na colite extensa.

Quanto ao curso clínico, a RCU pode ser dividida em:

• Forma aguda fulminante (inferior a 5% dos casos);
 Nívia Katiele

• Crônica contínua (menos de 20% dos casos;

• Crônica intermitente, com períodos de remissão que podem durar meses ou anos
(mais de 80% dos casos).
Complicações:
• Megacólon tóxico – dilatação aguda do cólon – pouco frequente, mas tem alta
mortalidade;
• Adenocarcionoma colorretal – com RCU + de 10 anos e pancolite.

Doença de Crohn (DC)

Apresenta manifestações clínicas mais variadas, já que pode acometer todo o trato
digestivo.
Localização – 1/3 ou mais dos casos apresenta doença restrita ao íleo terminal, e em
metade dos casos, íleo terminal + cólon proximal.
Acometimento somente do intestino grosso é menos frequente – normalmente em
pacientes com diagnóstico feito depois dos 40 anos.
São raros os acometimentos de segmentos mais proximais do intestino delgado ou
de estômago ou boca.
A diarreia é o sintoma mais comum e caracteriza-se por um número não exagerado de
dejeções – se comprar com RCU. Normalmente não há relatos de sangue, muco ou pus
nas fezes (exceto quando há envolvimento do colón mais distal).
A dor abdominal é com mais frequência do tipo continuo, de intensidade moderada a
alta e de localização predominante no quadrante inferior direito do abdome.
Comprometimento do intestino grosso - cólicas no hipogástrio, precedendo as
evacuações, e por elas aliviadas;
Envolvimento exclusivo do íleo terminal - dor em cólica mais intensa e difusa,
associada à distensão abdominal, assim como às náuseas e aos vômitos, acompanhada de
diminuição ou parada da eliminação de gases e de fezes – oclusão de segmentos
intestinais;
Febre, astenia e emagrecimento, acompanhados ou não de relato de diminuição da
ingestão de alimentos, são manifestações da repercussão da doença no estado geral do
paciente, ocorrendo em proporção excessiva dos casos de DC.
O exame minucioso das regiões perianal e perineal é obrigatório em todos os casos em
que se suspeita da DC – fístulas fissuras e abscessos são achados frequentes;
 Nívia Katiele

Muitas vezes, sinais e sintomas de afecção perianal – única pista para o diagnóstico.
Classificação:

Complicações:
• Formação de fístulas – perianais, entre as alças intestinais, comunicação entre o
intestino e a bexiga ou vagina;
• Estenose;
• Abcessos.

Principais manifestações extra intestinais:

 Nívia Katiele

Diagnóstico:
Baseia-se em um conjunto de dados de ordem clínica, laboratorial, radiológica,
endoscópica e histopatológica, o que se aplica tanto à RCU como à DC.

ANATOMOPATOLÓGICO
A RCU, por ter períodos de exacerbação e remissão, torna conveniente dividir a aparência
histológica em:
• RCU ativa - infiltrado inflamatório difuso de neutrófilos polimorfonucleares
envolvendo as criptas e a lâmina própria; submucosa e serosa permanecem livres
da doença;
• RCU em resolução;
• RCU em remissão;
As principais diferenças macro e microscópicas são:
 Nívia Katiele

EXAME ENDOSCÓPICO
• Endoscopia
A endoscopia tem papel-chave no diagnóstico e manejo da DII. Além disso, é o principal
método diagnóstico para obtenção de material para análise histológica.
Mais recentemente, a enteroscopia com duplo balão tem se revelado um método com
grande sensibilidade para detectar aftas e úlceras no intestino delgado, além de ter a
vantagem de realizar biópsias e procedimentos terapêuticos.
• Cápsula endoscópica
A cápsula endoscópica reconhece lesões que não seriam vistas em outros exames de
imagem. Ela é mais sensível que as modalidades convencionais, é fácil de ser realizada e
é bem tolerada pelos pacientes.
Especialmente empregada em pesquisa de sangue oculto e na avaliação do intestino
delgado em pacientes com DC.
Contraindicado em suspeita de obstrução gastrintestinal, estenoses ou fístulas, marca-
passo ou outros dispositivos eletrônicos implantados e distúrbios da deglutição.
 Nívia Katiele

Exames endoscópicos com biópsias

• Retossigmoidoscopia e Colonoscopia
A retossigmoidoscopia pode revelar, na fase ativa da RCU, a ocorrência das erosões e
ulcerações em mucosa retal congesta, friável e edemaciada. A extensão para os demais
segmentos do intestino grosso deve ser verificada por meio da colonoscopia ou, em
circunstâncias específicas, da realização do enema opaco.
A colonoscopia (ileocolonoscopia) permite identificar as alterações de atividade das
mucosas, determinar a extensão e o grau de atividade da doença, assim como avaliar a
resposta terapêutica e a identificação de complicações como displasia e neoplasia.
Vantagem – colher biópsia do íleo terminal.

EXAMES DE IMAGEM
• Radiografia simples do abdome
A radiografia simples de abdome é útil nos casos mais graves para verificação de
dilatação colônica, o que pode permitir o diagnóstico de megacólon tóxico.
O enema opaco com duplo contraste pode revelar perda das haustrações, contornos
colônicos irregulares (imagem em papel rasgado ou borda de selo), falhas de enchimento
(pseudopólipos), aumento do espaço pré-sacral e aspecto tubular do cólon.
• Exame contrastado do intestino delgado (TIDE)
O TIDE ainda é o exame de escolha para investigar o acometimento do intestino delgado
na DC, deixando outras modalidades de exames de imagem para uma avaliação mais
detalhada e/ou para evidenciar complicações da doença.
O TIDE evidencia espessamento e edema das válvulas coniventes, presença de estenoses
segmentares, significativa alteração do padrão mucoso com ou sem evidências de
ulceração, aspecto em cobblestone ou pavimentoso e presença de fístulas.
• TC
A TC pode identificar espessamentos segmentares das alças, lesões extrínsecas e
complicações como trajetos fistulosos, fístulas e abscessos. Entero-TC
Desvantagens: radiação maior que o TIDE e dificuldade de diferenciar peristalse de lesões
salteadas.
• Ressonância Nuclear Magnética
A RNM é outro método não-invasivo utilizado para quantificar o espessamento mural,
graduar a inflamação e determinar a extensão da doença. Entero-RM
• USG
Um método útil para avaliar o espessamento da parede intestinal e a rigidez das alças,
assim como a diminuição do peristaltismo.
 Nívia Katiele

EXAMES LABORATORIAIS
Podem ser normais ou apenas discretamente alterados, o que acontece sobretudo nos
casos leves ou quando a doença se restringe aos segmentos mais distais do cólon.
O hemograma pode revelar anemia hipocrômica microcítica, leucocitose de grau não
muito acentuado, trombocitose e plaquetose. Há, com freqüência, elevação das provas de
atividade inflamatória, em especial da velocidade de hemossedimentação (VHS), bem
como dos níveis da alfa-1-glicoproteína ácida e da proteína C-reativa.
Nos casos mais graves, podem ocorrer hipoalbuminemia, hipocloremia e hiponatremia.
Podem ser encontrados leucócitos nas fezes, especialmente nos casos mais graves.
Além disso, é importante pedir função renal e eletrólitos, perfil hepático, perfil de ferro,
ácido fólico, vitamina B12, 25-OH vitamina D, albumina, PCR e VHS, proteínas totais,
amilase e lipase. Pedir parasitológico de fezes, pesquisa de sangue oculto.
Pedir hepatograma – TGO e TGP (se não usa chá, sem suplementação e anormalidades
nos exames – suspeitar de causas como DII).
Calprotectina fecal – derivada de neutrófilos – reflete o grau de inflamação mediada por
essas células – não é patgnomônico para DII.
Pesquisa para doença celíaca – pedir dosagem de imunoglobulinas, principalmente IgA,
pedir anticorpos (principalmente antitrasglutaminase IgA, antiendomisio, antigliadina
deaminada)

MARCADORES SOROLÓGICOS
Alguns marcadores sorológicos podem nos auxiliar no diagnóstico de qual variedade de
doença inflamatória intestinal encontra-se presente em determinado indivíduo.
O p-ANCA (anticorpo anticitoplasma de neutrófilo, padrão perinuclear de
imunofluorescência) está presente em cerca de 60-70% dos pacientes com RCU e em
apenas 5-10% de pacientes com DC.
➢ Relaciona-se mais frequentemente com pancolite, cirurgia precoce e evolução
para colangite esclerosante primária.
O ASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae) são encontrados em cerca de 60-70% de
indivíduos com a DC e em 10-15% de pacientes com RCU.
Recentemente, outros dois anticorpos foram incorporados como auxiliares sorológicos na
diferenciação entre DC e RCU – estamos falando do anti-OmpC (antiporina) e anti-
CBir1 (antiflagelina). Ambos estão mais associados à DC, e parecem predizer um pior
prognóstico nesta condição.
As solicitações destes anticorpos têm sido empregadas na abordagem diagnóstica inicial
da doença intestinal inflamatória, sobretudo naqueles pacientes que apresentam colite
indeterminada.
Observem as seguintes combinações:
 Nívia Katiele

✓ ASCA (+) / p-ANCA (-): 97% de especificidade e 49% de sensibilidade para o

diagnóstico de DC.
✓ ASCA (-) / p-ANCA (+): 97% de especificidade e 57% de sensibilidade para o
diagnóstico de RCU.
✓ Anti-OmpC (+) e anti-CBir1 (+): sugestivo de DC.

Como confirmar o diagnóstico de RCU?

A retossigmoidoscopia com biópsias é o exame de escolha! Praticamente todos os
pacientes apresentam lesão inflamatória do reto (proctite) e do cólon sigmoide
(proctossigmoidite).
A colonoscopia com biópsias é indicada na suspeita de doença grave (mais de seis
evacuações diárias ou sinais sistêmicos), embora seja contraindicada na suspeita de
megacólon tóxico.
O histopatológico revela distorção das criptas, infiltrado inflamatório mononuclear
(linfoplasmocitário) na lâmina própria, e abscesso das criptas com acúmulo de neutrófilos
no epitélio.
Como confirmar o diagnóstico de DC?
A ileocolonoscopia com biópsias é o exame de escolha! A grande maioria dos pacientes
com doença de Crohn apresenta acometimento do íleo terminal e do cólon ascendente ou
ceco.
Encontraremos um comprometimento salteado (áreas doentes alternadas com áreas sãs),
manifesto por úlceras aftosas que, quando coalescentes, dão o aspecto de "pedras de
calçamento (paralelepípedo)".
O histopatológico é semelhante ao encontrado na RCU, porém, podem ser encontrados
granulomas não caseosos, que no contexto apropriado são patognomônicos de Crohn.

Tratamento:
É fundamental conhecer a gravidade, a extensão e o comportamento da doença.
✓ Individualizar o tratamento e a escolha das melhores opções em cada grupo
terapêutico.
O tratamento medicamentoso específico envolve corticosteróides, derivados
aminossalicílicos, agentes imunomoduladores e agentes biológicos.

Derivados salicílicos
Os aminossalicílicos são compostos que contêm 5-aminossalicílicos (5-ASA).
➢ Via oral ou retal,
 Nívia Katiele

➢ Mecanismos de ação do 5-ASA - a inibição da produção de leucotrienos e de

anticorpos e a capacidade de assimilação de radicais livres.
São prescritos no tratamento de pacientes com doença leve a moderada, principalmente
no tratamento da RCU tanto na fase aguda como de remissão.
➢ Medicamentos
1. Compostos não ligados a radicais de "sulfa" (mesalamina, também
chamada de mesalazina);
2. Compostos ligados a radicais de "sulfa" (sulfassalazina (SSZ), olsalazina
e balsalazina).
o O uso da SSZ (3 a 5 g/dia), por 3 a 4 semanas, associa-se à acentuada
melhora clínica e endoscópica em cerca de 80% dos pacientes com RCU
em remissão clínica e endoscópica.
o Doses de 3 a 5 g/dia da SSZ induzem remissão em 40 a 50% dos pacientes
com DC ativa, nas formas colônica e ileocolônica – não se usa mais em
DC.
o Normalmente se usa a mesalazina.
o Usar a SSZ quando há manifestações extraintestinais;
o A SSZ não se mostrou útil em evitar recaídas na DC em remissão.
O 5-ASA também pode ser empregado em tratamentos tópicos, na forma de enema ou
supositórios, podendo estes ser usados isoladamente ou em combinação com a
administração oral de SSZ ou mesalazina. O tratamento tópico é indicado na RCU ativa
distal (proctite e proctossigmoidite), havendo índices apreciáveis de melhora já nas
primeiras semanas de uso.

Corticosteroides
Os corticosteróides (p. ex., hidrocortisona, prednisona, prednisolona) constituem os
medicamentos de escolha para casos moderados e graves de DII.
DEVEM SER USADOS APENAS PARA INDUÇÃO DA REMISSÃO NAS DII
MODERADAS A GRAVES, VISANDO A RÁPIDA MELHORA DA INFLAMAÇÃO!
• Na RCU, induzem remissão ou acentuada melhora clínica em torno de 70% dos
pacientes.
• Na DC ativa, o tratamento com prednisona oral provocou remissão em 92% dos
pacientes após 7 semanas.
Assim:
o Na RCU e na DC ativas, de intensidade moderada a grave - prednisona por via
oral (0,75 a 1 mg/kg/dia) até a remissão clínica, e depois diminuição gradual da
dose até a retirada completa desse corticosteróide.
o Em casos graves, internados, indica-se hidrocortisona (100 mg EV a cada 6 ou 8
horas), por cerca de 1 semana, seguida por prednisona oral.
Pela via oral podemos utilizar a tradicional prednisona, porém, atualmente prefere-se a
budesonida.
 Nívia Katiele

o A budesonida acarreta menos efeitos colaterais e promove pouca ou nenhuma

inibição do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal.

Imunomoduladores
Neste grupo de medicamentos, é comum incluir a azatioprina (AZA), a 6-mercaptopurina
(6-MP), a cloroquina, a ciclosporina e o metotrexato.
A AZA e a 6-MP constituem os imunomoduladores mais utilizados no tratamento das
DII.
o Na DII, AZA e 6-MP têm sido utilizadas na dose de 2 a 3 mg/kg/dia e de 1 a 1,5
mg/kg/dia, respectivamente. Ambas são medicamentos de ação retardada, sendo
necessárias de 12 a 18 semanas para que seu efeito se instale de modo pleno.
o Fase aguda de DC ou RCU – indicados especificamente nas formas
corticosteroide-resistentes ou corticosteroide-dependentes, uma vez que facilitam
a redução da dose dos corticosteroides.
o Usado também para manutenção da remissão da RCU em casos em que o SSZ ou
do 5-ASA não se mostra bem-sucedido.
o Na DC – AZA ou 6-MP na manutenção da doença em remissão, seja após o
tratamento clínico, seja após ressecção de segmentos intestinais acometidos.
O metotrexato é considerado um imunomodulador de segunda linha no tratamento das
DII, sendo reservado aos pacientes que não toleram as tiopurinas. Apesar de poder ser
feito por qualquer via, prefere-se a via subcutânea.
Na DC, os antibióticos Ciprofloxacino e Metronidazol podem ser indicados em algumas
situações específicas – indução do fechamento de fístulas perianais ou perineais.
o O uso prolongado de ATB ou em doses altas – neuropatia periférica.

Agentes biológicos:
Este grupo é composto por anticorpos monoclonais quiméricos ou humanizados que têm
como alvo moléculas essenciais para a cascata inflamatória. Atualmente, existem duas
classes em uso clínico nas DII: agentes anti-TNF e agentes anti-integrina.
Agentes anti-TNF: infliximabe, adalimumabe, golimumabe e certolizumabe pegol.
o O anti-TNF está indicado em pacientes com DC e RCU refratários à terapêutica
habitual;
o Uma única infusão (5 mg/kg) endovenosa promove resposta clínica em 7 a 10
dias, e o efeito perdura por 6 a 12 semanas. A infusão pode ser repetida a cada 8
semanas com resultados satisfatórios.
o Usa-se anti-TNF em casos de RCU graves.
Agentes anti-integrina: natalizumabe e vedolizumabe.
o Natalizunabe – uso restrito aos portadores de DC grave e refratária que têm IgG
anti-JC negativo...
 Nívia Katiele

o Usado principalmente na RCU – vedolizunabe. Demora algumas semanas para

agir.

Nutrição
A terapia nutricional em doentes com DII tem dois objetivos: repor os nutrientes
deficientes e ser aplicada como tratamento primário.

Tratamento cirúrgico:
É indicado principalmente quando a doença de Crohn é apenas no íleo terminal – fazendo
a retirada do íleo.

Acompanhamento do paciente de Crohn – sempre fazer USG a cada 3 meses.

Diagnósticos diferenciais:
• Síndrome do cólon irritável
Não se apresentam com características “inflamatórias”. O clister opaco e a
sigmoidoscopia (com biópsia) são normais.
• Infecção entérica
As gastroenterites por vírus duram pouco e em geral não são inflamatórias. A maioria das
infecções entéricas bacterianas é autolimitada, também durando pouco (aguda), e a
minoria delas é inflamatória. Entretanto, em determinados casos, uma infecção bacteriana
pode determinar diarreia inflamatória, com sangue, muco e pus, e uma mucosa de aspecto
endoscópico indistinguível das DII.
• Apendicite
Ocasionalmente uma DC de início muito agudo é diagnosticada quando de uma
laparotomia indicada por suspeita de apendicite.
• Hemorroidas
Um sangramento retal persistente não deverá ser atribuído a hemorroidas, a menos que
uma sigmoidoscopia exclua DII.
• Carcinoma de cólon
O câncer de cólon também pode se apresentar com sintomas crônicos e sangramento retal
intermitente.
• Linfoma intestinal
 Nívia Katiele

O linfoma intestinal pode ser difícil de distinguir da DC, frequentemente exigindo um

diagnóstico cirúrgico.
• Colite colágena
Mais comum em mulheres de meia-idade, é caracterizada clinicamente por um quadro de
diarreia aquosa crônica. A colonoscopia pode ser normal, ou revelar inflamação leve. O
diagnóstico é dado pela biópsia, que mostra a presença de depósitos espessos de colágeno
logo abaixo do epitélio.
• Disabsorção
Má absorção no intestino delgado e presença de restos alimentares nas fezes. Quase
patgnomônico – presença de gorduras nas fezes.
Outros
• Enterite por radiação (história);
• Tratamento com AINE, ouro e quimioterapia (história);
• Gastroenterite eosinofílica (eosinofilia periférica e biópsia típica);
• Doença celíaca (padrão difuso e proximal);
• Colite isquêmica (idosos com múltiplas comorbidades).

Anotações da aula:
• Dor mecânica x dor articular – dor mecânica relaciona-se com o movimento.
• O pioderma gangrenoso não tem a ver com o curso da doença;
• O eritema nodoso tem relação com o curso das DII;
• CPI – compressão pneumática intermitente;
• Pacientes com DII tem risco de trombose – profilaxia – CPI, deambulação
precoce;
• Trombose venosa profunda – normalmente assimétrica; mais comum na TEP;
sintomas – edema, dor, calor, rubor;
• Risco aumentado de trombose em pacientes em que possuem história familiar para
trombose:
Mutação do fator 5 de Laine, proteína C e R, dosagem de antitrombina,
homocisteína, pesquisa para saf (síndrome dos anticorpos antifosfolípede);
• Colangite Esclerosante Primária – risco aumentado para câncer de intestino e
câncer de vias biliares;
• Pacientes com fístulas perianais – fazer EPA (exame proctológico sob anestesia;
• Quando no exame físico não estiver orifício externo de fístulas, e sim, apenas uma
região endurada (abscesso) – não prescrever corticoide → risco aumentado de
sepse;
Nesses casos usar Metronidazol; usar o corticoide apenas depois da drenagem do
abscesso.
 Nívia Katiele

• Sinais de alarme – sinais de sangue nas fezes, despertar noturno por conta da
diarreia ou da dor abdominal, história de DII na família, calprotectina fecal
anormal, diarreia a mais de 4 semanas, perda de peso, manifestações
extraintestinais.
• Se a paciente tem pioderma gangrenoso na RCU – entrar com anti-TNF; não é
necessário prescrever a mesalazina, o anti-TNF serve para ambos;
• Pedir colonoscopia nos pacientes com Crohn e RCU após 6 meses a 1 ano para
analisar se houve cicatrização;
• Para rastreamento – fazer colonoscopia a cada 8 anos;
• Caso faça a colonoscopia e paciente está em tratamento – dobrar a dose do anti-
TNF (de 5mg/Kg para 10mg/Kg); caso ainda não melhora após 6-9meses na
colonoscopia – mudar classe – entrar com anti-interleucina.