AUTORIZAÇÃO DE ATENDIMENTO PSICOLÓGICO DE CRIANÇAS E

ADOLESCENTES

Eu, ______________________________________________________________________,
portador do CPF ___________________________________, residente à rua
____________________________________________________________, nº
___________, bairro ___________________________, cidade ___________________,
estado ________________________ e CEP ______________________. Na qualidade de
(pai/mãe/tutor legal) autorizo o meu filho (a) (ou tutelado)
___________________________________________________________________, nascido
na data __________/____________/_______________, na cidade
______________________, estado ______________________, a receber o atendimento
psicológico com a Psicóloga Rosa Maria Rodrigues Marques, inscrita sob o nº de CRP
20xxxxx.

___________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

______________________,__________de _________________de_____________
(Cidade, dia, mês e ano vigente)