SG] Povsa — “WANTENIMIENTO DE MOTORES ELECTRICOS DE LA PLANTA DE ere git s Pagina Bn EXTRACCION JUSEPIN | rages TOGO BELA tvenban OFERENTE FORMATO 8-10 DECLARAGION BAJO FE DE JURAMENTO SOBRE LA COMPOSICION DEL CAPITAL SOCIAL DELAEMPRESA Yo, mambras-v apelidos compitas). cul de eniiad No. (egpeificar aumero), de raconatdnd (eapecteay ‘estado cw! (especiicar) profesicn w scupacién (wapeeifiear), domwetiasa an (aapacificar diseenien completa, ‘clusad, municipio y estado), actuando an asia acto en mi caracter de (especificar cargo o puesta), dé Ta empresa fe ee Ge encase sae etete cts een sri mbee ovr se social, debidamente acuitada oa esie 800 por (NgiGH las clausulas del decumenio constiuive, acta de ssambles o documento ‘poder que lo faculta para tal tipo de represemtacion) por el presents documento deviaro bajo fe de juramenta y sujet iS Sancones prev/sias en el Decreta con Rango. Valor y Fucrza de Ley de Cantrataciones Publicas. que: a informacion ‘que @ continuacién se eafala ee ciera y que Ia misma $e adecua fllmenta a Ia camposicién da la emprosa y a los Porcehlajes necinales qua te apicardn en caso de olorgaree a mi reprezentaca ia scjudieacon de ia caniratacion 9 ques 5 contras el proceso de solicitud de ofertas (NUMERG DEL PROCESO) , pata (NOMBI INFORNACION REQUERIOA Domicitio Principal de la Empresa (Indique Pais) Direccian Completa Porcentajs relative de inaumos o partes nacionsles Ve. Extanjoroe utissJ6s”poY-IsEmprese—en_oid, operaciones. 9% Nacional del Totsl % Exranjera ce! Total “00% Nota: la empresa debra estimar cuanto en porcentaje retain de si total de operaciones et presente ejerrcio ‘econdmico (oapediaimente la compra dé cualquier Insuma, matemad, SeWvicos, equipos, asezorias, ate.), Tlanan un origen exianjere (no venezolano). Los porceniates deberan sumar TO0% de lo cantario ve enlenders que la porcibn ‘o montos necesarins para completar at 100% es extranjero 3. Participacién de recursos humanos nasionales NUMERO DE EMPLEADOS PERSONAL PERSONAL PERSONAL DIRECTIVO PROFESIONAL TECNICO, EMPLEADOS NACIONALES DE LA EMPRESA EMPLEADOS EXTRANJEROS DE LA EMPRESA 4. Capital de la Empresa Monto de Capital Social dela empresa: Ga Monto del Capital Social Nacional: Bs Monto del Capital Sooel Extranjer, Bs (En caso de sor necesaria la utlizaciin de otra moneda, favor indicar la misma} Autarizo de manera expresa @ irevocable a (INDICAR EMPRESA 0 FILIAL) para que esta informacidn sea investigads \verficada en cualquier momenta de! proceso de weleccion de cantratisias y durante la ejecucGn del contrata yen caso de que ls misma sea falsa 0 no se ajusta a los porcontajes antes sefialades POVSA, sin pesjuicio det ejercicio de kas Sanciones lagalas padea aptar entre desconiar © recabrar te pagado dé mis, producto de ta aplicaciin de las Medidas 0 rescind sleantrats storgad, sin page de indemnizacién alguna,IENTO DE MOTORES ELECTRICOS DE LA PLANTA DE EXTRACCION JUSEPIN’ ‘Asimismo, me comprometo a que los suboonratislas que sean requeridas pare la ejecucién del Contato complica at ‘menos con ls porcentajes de particiackin nacional antes sefiatados, En (especificar tugar o ciudad), alos (eepecifiear) dios (_) delmesee dna (NOMBRE ¥ FIRMA DEL DECLARANTE} INSTRUCCIONES GENERALES: 41. La detlaracién jurada dete ser hocha par el detaranto bajo jurame Faenles 0 estamplios 2, No requiore la firma de personas cistintas del deciarante, hi se aulenticads’ ants ofcinas pOblicas El declarante debe estampar ou fma en onginal el final de la declaracion y en cada una a Ine paginas que la conformen 4. Lacomision de este formato implicaré Is péraida dol beneficio de las medidas, pero el clerente continuara pancfpando fn el proceso de contratacién sla inlermaciin dobera formar parte integrante Gal scbre contentiva de lo ofa aeanéeniea serdutilzads como ‘ete de evaluacin de las ofertas, Te £0.69 decir verdad, en papel cami y sin tnbree 12 HAR ang attenSB Ppvsa — “MANTENWIENTO DE MoTORES ELECTRICOS DE LA PLANTA DE [eeeeeae2i) git = 26 EXTRACCION JUSEPI a6 ANEXO E EVALUACION DE ACTUACION| GW rovsa —“ANTENMENTO DE MoTORES ELECTRICOS DE LA PLANTA DE ‘iomeniae ic Pagina’ =D) EXTRAGCION JUSEPIN’ Tr de 8 OBJETIVO Elprasante anexo tiene ta fnalidad de definir ef métade sama ser evaluada ta cantratsia una ver culmine la obra 0 Senielo eantraiado, para veriicar y dejar conslancia que ha sido aceplado, cumple con las espaciicaciones tHenicas ¥ roquerimigntos minimis exigidos. METODG acolo te actuadkin o dasempato da la chntratisia constar de siete (7) aspectos que se califcarn de forma Indopondienle, cvaluados a6 ia manera mis objetva posibse conforme a factors do waporke que sien pars Su ion, Estos parémetros son! Tiempo do Entrega ‘Teenie / Calidad Gorencia Administrative Sequridad industrial ¢ Higkene Ocupacional (SI-HO) Labora impacto Ambiental Compromiso de Responsabitisad Social faclin de sedis uno ds les factaroa da evaluacién €8 abtendra con hase a 100 puntos, distributes 6 Ie siguiente TOTAL EVALUACION CAL CRO I 0 SIN CALIFICACION | ee nn! 100 La gerencia confratante conjuntamante ton la contratista arordara los pardmetros y pondaraciones cla medicion do cada fing de los factores do ovaluacien, previsios de acuerdo con Ia naturaleza de la contiatacién y las caractaristicas particulares de fa ejecuctén de la abra, prestacién da las servicios © suministo de bienes objeto del contrata TIEMPO DE ENTREGA: Hide el nivel de cumplimiento del cranageama de sjecucién di ta obra 0 servicio, eonformicad con los previsio en los {eiminos y condiciones del centrato..Gontempla los siguientes lactores de evslusclé = Cumplimianto de la planiicacion establecida = Capacidad de manejo de modiicaciones + Capacidad de raspuesta en situaciones dé contingencias TECNICO | CALIDAD: Hide ef nivel de cumplimionto do las aspecincaciones técnicas: \a ejecucién de las prucbas; inspecciones y ensayo IBS foxporticos dat personal, fa cispontildad de equipos © instrumonto operables, calibrados y con las cerifcacionas Vigonlas, ¢ infransinctura neereaia, con lok cuales se ejacula la obra o Servicio objeto Get cantrato. Gontoria las Siguentas Faciores de evaluselon: + Gumplimiento de especifeacionas técnicas eagist cle inspecciones, ensayos y trazabilidad Personal ealficada ! corticado Disponibilidad oportuna y confiable de equipos, instrumentos @ infesestructura adecuada, Respuesta a reclamos tecnicos calidad “Teenologia a implantacién de mejaras ! rnavacién Croanizacién (direcciin, enordinacién , superasion, ejecucin y verificacién de cualquier actividad « trabajo relatva a contrato} GERENCIA ADMINISTRATIVA: ide ta gastion de Ia Contratsta, on cuanto al cumplimiento de la lesislacién aplicable vigente durante el process de Conalacioe y partiewiarmente relacionadas con la. ejecucdn de la obra 0. prestacon de servicios: le calidad do fos Gncumentos prepardes por la contratista y relacionade con el cantiato, en cuanto a presentacién, confiabilidad y oportunidad de au eniraga, asi Mimo s8 consideraran las solletuxdes, reciamos y/o demandas que puedan haber tenia los provoedorns ylo subcontratistas do la Conleatists. Contompla los siguientes factoras de evalacion: = Cumplimiento de 1a legislacién applicable ‘= Cursplitilante de la informaeién rolativa al contrato Apoyo de la oficina principal ! Casa Matra **A PDVSA — "MANTENIMIENTO DE MOTORES | ‘ELEGTRICOS DE LA PLANTA DE ] a reciea > cas EXTRACCION JUSEPIN | = Relaciones con Tercoros = Demandas.o reclartes de provepuores / subcontratistas ‘SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL (SIHO): Heer ue cumplinionte de les nowmas y procndimmerios on materia da Seguridad industrial « Higiens Ocunacionl {SIHO}, de acuerdo con el Plan Especifion SIHO para la ejecuciin de la obra 0 prestacién de servicios, Cantempla tae quieres factoras de evoivacon 1. Requisties Generales SIHO. 2. Wentficacdin de peigios y resgas, 3, Operacion y mantenimianto Factores recogidos on of Aneno O de ls nema tdenies POVSA SI-S:04 \ soportatos por las Evaluaciones Parsiales #5 Pascnperta reatradas duranie la elecucién de ls OBRA.O SERVICIO (Anexo C de la mencionada norma}, LABORAL: Neto et conpcrtamienta de la Conttatisia en materia de adrinisacién e inepeccién de ta fuerza taboral asociada a la tfecuson oe ta obra 0 prestacian Ge serio, donira de lob Wrines y condones. establecdas en el conan de Contormidad'con jo eslabhecido en las disposicianas Ieyales, el manejo de lea foctames 0 actuacon ante eventsies paras loborales ragiatza de informacién 4e ln. sistemas de control y sequimiento de contratstas de POVSA. Contempla los siguientes lactores de evaluacién: ———e—esS inapecciones adreristratvas en materi tnbaral : © Inspecciones laborales ‘= Actualizacion y administracion de sistemas de informacién | Manejo de retomosy acttud ante pares atorsies 12 NAR 2024 IMPACTO AMBIENTAL: | Me ATO AEE sa Convalsta on moletia de impacts al mado ambsente, dent ts trminos y condiidhes fetabiocscas en sl respovtvo coniata, ¥ de canformided con las depaticiones agains cli i sel io 429 6 ia Constitcien de la Republica Bolivariana de Venezuela), Contempla los vp ener onde + Canservacién det modia ambiente ‘COMPROMISO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL: (Mide cl sompartamionto Gel Contratista en materia ce campromisa de responsabilidad social, dentro do tox tkrminos ‘Condiciones eelablecios en el respective contraio y de conformidad can las dispasiciones legales que fa sea apicable y srcemblecide en et Programe de Empreese do Produccién Social (EPS) de POVBA y sus Fiiales. Contempla Ios sguontes factores de evaluecin’ ‘© Reaizar apart al fondo social de POVSA * Coninbuir a desarrllar Unidades Productvas Gomuritarias (UPC) 1 Derarllar, acompanar, apalancar a PYME's y Cooperatives (EPS = Farmar consorcia, alianza 9 aseciacién con PyME's y Cooperativas ‘EPS Nueva Tabla de Evaluaciée de Sesempene del Contransta Cotene Dercrpeioe evo Calincacron Tota~ PDVSA ea. 0 MANTENIMIENTO DE MOTORES ELECTRICS DE LAPLANTADE | ‘9003881227 | 9! EXTRACCION JUSEPIN abies Explicacion de las Opciones de la Calificacion a Seleccionar: SI (Cumplio y es equivalents @ 2) E! equivalente ite $i cumple © Ne Cumpiié es muttohcade por Peso del Criteno ye seta Sumado. con el obeto de Cobia sesyyomarnicnn Gonocenaant “wr rae Qeertaracast Esariecoot) NO (No Cumpio v es etasivalente a 0) sutaco tat et Total de la Evaluacion Total Evaiuserto, (Caliicacieon ° SIN CALIFICACION a DEFICIENTE REGULAR rr BUENO 300 EXCELENTE Descripeion Mice @ epinrserto de 8 partners wcracay 1 de Easkiad eoagldOR. apORIODN De peCBan inieaesinactura acecvaaias, procien (compa. nano 9 atiacenae) respuesta @lera® & regen IRCA, OAFLA REE vegdartacsin Cle mas Compre he yen, ARCIRON y mt HOU SOA wi FOREN, MenppaoRinE a Oman & See eaten by aa ticeeny cients oemaineaemens | 2 (CS 2 reece nea cerenane teers a maaeen CCHANOD WADOFAER DarON Delmas Obeyaccves Spann ca iia es ohae GER vrogaran regen 24% Mercnean 9 és Saupen condsacnes del dros de trabay= seiecieacias. ashes urna y maireance s Persona, Srea cle connramsian, rapes y Lunas ie Prengencan erate Tak MAC RE he Rone.) +—_ e { ts (NO en ccunvatern = #8 aD y a rumptcar verve vem oe teres. se uname aa Total i ‘Calihcacion: % 7s BUENO| SG POVSA “WANTENIMIENTO DE MOTORES ELECTRICOS DE LAPLANTADE | "#2034812 ot? Gas EXTRACCION JUSEPIN" aes | EVALUACION DE ACTUACION © DESEMPERO roves SONTRATETADE OnRA SeRoIos Pett Ene DEBE vaste Fe [Scar eroreon Pym |] crt [| tira Fara Roe RETA ETE ;aromre acrones evauunoos = faeces ca z acne oa -- caro s couensus b= REPORT SSSR "aE = FaneC LE ) 3 a4 (BB Ppvsa —"WAVENIMIENTODEMoToREs ELECTRICS DELAPLANTADE | 'SQUSSSIZ1) 9 EXTRACCION JUSEPIN’ 51 do 86 APLICA) FRECONOCIMIENTO DEL GOMPONENTE EXTERNO EN PDVSA, SUS FILIALES Y EMPRESAS MIXTAS.MANTENIMIENTO DE MOTORES ELECTRICOS DELAPLANTADE | /su0389122 che EXTRACCION JUSEPI ern FORMATO Fst (NO APLIC: DEGLARAGION JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTACION Y AUTORIZACION A LA REALIZACION DE ‘AUDITORIAS, Veracidad de Documenlacién soporte de ulivisas relactanada al pedido conespondiente por la adquisicién de ‘Orden de Gampra No, Ye, ‘venezolanc, mayor da edad, tivisr de ta cédula de identidad No__ on rl conciin, de Rapresertanle legal de la empresa segum consi’ en ; domiciliads en la ciodad de ‘nacris en ef Rogisto Mercantil _ , bj es NOMEN ___ Tome. —__ de fecna_igeniticauia con el nomera de de Regist da tnfomazign Fiscal (RIF) Sufeientemente taculiado para asie acto. com el fn de dsr tumplimianta s lon. lincarnionios adninavatven Be econocimiento Ge componente extero que rigen las actividades de contratacién de POVSA. Files y Empresas Mistas declare: que toda la informaciin conaignada es verar y ademés auioriza a PDVSA, Filales y Empreess Miniss, a fealzecién de aucitonas ¢ inspescianes en caso. de ser necesaio para fa verficaciin y valkiacion de deha acumentacién asacoda aa adquisicsén de divisas por la aden de compra No. En alos __ el mes oa __del afta, Atonamente, Ch 4 -FORMATO F-2 (NO APLICA) DECLARACION JURADA CENCOEX En___, alos _del mes de_ de 0. Senores: Banco ((OPERADOR CAMBIARIO") [Atencicn: Centra Nacional de Gomercio Extericr (CENCOEX) Yo _venezelano, mayor 2 adad,tkular dete cédula de Kentiad No nm conden de Represeniante legal de la empresa sein consta en stomiesinga en io ccd da inaerta en et Repisvo Mercantil _ be ot Nomar temo te Teens. \entitoada con el nlmer de de Registro de Informacian Fiecal (RIF) Sacauenente lensed para onto acta, con el fr de dar compimieta a len Fneanienles adriniiravos 60 vmcoreundant dl onponantaetero que Agen ln acthades de cotralacion de POVSA, Fain y Emoroeat Moat lo monifiesto que mi representada se somete ante POVSA Gas $.A., a la evaluacién fixahclormenrresgondiente Far ‘page de facturas en Dolares Americanos, que sa deriven de la Orden de Compra Nt “GAS. para a Adquisicion de enta por PDVSA Gas, SA. at famo dct Te Mak, 204 1 GL__ F NO__) estoy inectte en ei RUSAD. {En caso afimatvo, indcanretg plmem de_Inserbgin we a) 2 theta PD 1 2 -Renundio @ las Divisas que he solctade ante CENGOEX, para los ofectos de la ordon de comers en referencia (olica _/No Apes), A. No he solictado ni soseiteré ante CENCOEX /'SIMADI, visas para la orien de Compra en referencia, (Aplieg__ ‘No Apia). ‘Ataotamente, oh Note: En caso de ls opcién 2 Aplica, an ta Opeidn 3 No Aplica y viceversa,MANTENIMIENTO DE MOTORES ELECTRICOS DE LA PLANTA DE 8% povsa EXTRAGCION JUSEPIn FORMATO F.3 (NO ABLICA\ DECLARACION JURADA SICAC_SIMADI En ols __delmesde _det afta Sefiores Banco ('OPERADOR CAMBIARIC") Atoncsin: Banco Central de Venezuela. Sistema Complarnenitario de Administracsin de Diviaas SIGAD. / StMADr \Venazolano, mayor de edad, thutar de fa obdula de identssd No. (on i concicion de Ropresentanta legal de in ampreaa sgn ‘eometa en i soviciads on a ciudad do » insorta en al ists Mercantil bajo et Numero Tema de fecha__. identiicad con el nimero ce de Registro de triormacisn Fiseal (RIF) . suficientemente facultada para este acto, con el fin do dar cumplimiants a lot ineamiantos adkinistrabvos do reconocimento del componente extemo que gam las actividades de contratacién de POVGA, Filia y Empresas Mistas, le maniiesta que-mi represantada se somete ante PDVSA Gas, SA. a la avaliacién fnanciora correspondiente pars ef age de facture on Délares Americanos, que se deriven da ia Orden de. Compra Nt pare la Adquisicion de __emitda por PDVSA Gus. S.A, ae ; oe ria «iors, ache 12 MAR 2024 | VISTO OR COs. 2104 5. No he solictado ni solictart Dvisas, ante. el Sistema Complemeritari de im stp racas (SICA) ener SSIMADI, para la orden de Compra en raferencia, - 4. (1 no. fstoy inscrto en RUSICAD. (En caso alimaty ne__). Atamament, Gui 5 “MANTENIMIENTO DE MOTORES ELECTRICOS DE LAPLANTADE | 1300380122 | 40 [Si epwsa ecco eSEE Re aoe? [RECAUDOG A SER CONSIONADOS POR LA EMPRESA CONTRATISTA PARA LA EVALUACION DEL COMPONENTE EXTERNO | Dacre Jurada del Vradad de Documenta y atroacin bmowecones 6 tine de nr nace yr tema pe esa prior Pah aes to a a mena ‘Beet is case de Roget 2 Bbtiincs oe rcres Actuator de Prawb en CENCOCX tpn) En ee 60 gus lt gen ‘sgbentes erate J. Ehbetce Acasa ge asain ce Dia AAD} prs ingntctn LISAD 04 y 0) Eschro.-Derogaest f $aton Aotoasn Aaa de vas (CENCCEX) ycomorari te spcnate ds Rsiorza se ccc ok WRag CAD 9, Qeclaaciy yActs de vricain de rerclon certs talc por aaa Mal oe Auli eguanean a eas LD) bd. tr nota pr w op 12h 224 + Satmete OSs Aucaso: arena 8 testcase cans mice wmpontaaen por limbic ‘Secon | eaten Frsurs pro formu pio copia de lacks cnginaies ey Moneds USD drigdes @ POVSA dB Vor gee Ent evra cea chr ree a ogavercin ents arena ln de canto wean tars eects a 0 4, Enea tus ania condones so Wien de page) parent oe seep eres o Tie pogo emer ow ‘Vonelce Cne eAcwana GLA} con Pra de Oona Abe y Pgh infomacin eGeciac Aca. gore 9 mean satgn Sx Avant. pre inane dea acarvin ca ce aduona. Cita aguas induow rake eee oe ee Sirs efecie det naonamoaon ‘pore una Scien ruumao ote nts. nia Duca de Origen de inno ea cue mat de mos ope 1) etraosn al Vater on Adtane (SUA ‘het de Recep oo ana Acta Je Reena ei ltr cei. eet emae akan re a Suni Demande dios Ateneo a nwooco ban mba ner 1) scoonm Os Encta esae ne eT Oboe ocumarie gr ae strmdens pene eteuclownerto acto ou ben suas concrvende Fanas drpoato corde avr ge SENIAT Frame Ge sta de hers Encaynde rasrue snmp so Adin Temper mtzaio yor SENAT a mn 5 i i i SSE te Nemes ean de ren tric, oe rogue var SOLE 44 MIS del pmo perc ie cmd #1 ‘sroeuciaetorada id Garona de Cand de Cae oy POE