Evidéncias de que as DMARDs e agentes anticitocinas po- dem controlar a sinovite, e mesmo diminuir ou cessar 2 pro _gressia radiclégica, eustontam este inicio precoce e agressive do tratamento.” Segundo as recomendagdes de2008 para uso das DMARDs do ACR, a AR de inicio recente ou precace ¢ defi- nida como aquela com manifestagdes presentes por um peric~ ddo menor que seis meses!” Fatores associadasao pior prognistico na AR sao semelhan- tes aos que identificam doenca severa (labela 36.5), incluindo ainda tabagismo (0 mais importante fator ambiental relaciona- do com causa e progreseio da AR) e fatores sacioecondmicas (bala escolaridade e baixa renda) Paclentes com AR grave devem ser identificados precocemente, ja que esses se beneti- ciam de um esquema terapéutico inicial mais agressivo. ‘Tubeta 36.6 Marcadores de mau prognéstico naartitereu- matoide. “8 Idade deintcio precace Ia ide so erictisgiax flac | EleragBo do ESR ef PCR sco esa che fpatunenis i Ei FRpastve (fRequontomerto om aos tle) alu ant-CCP Radiograias de rticulsdes demonstarde un epareciment pido de orsoes esse ov pada de carilajen Emlvimenio exta-artciar(nédlosreuratoides vasculte reumatoide, deena puimonarreunatoide, sidrume de Fe, sincrone de Siren) “8 Prsenga do pltepo comparilhade As terapias nao farmacolégicas e preventivas siorecomen- dadas a todos os pacientes com AR. Um programa de gosto, global da AR inclui a educagio do paciente, intervensbes psi Cossociais, uso adequado de repouso, exercicios,fisioterapia, terapia ocupacional e aconselhamento dietético. O programa de gerenciamento também inclu: intervengies para reduzir 0: riacos de doengas cardiovasculares e osteoporae, além de Imunizagbes para diminulro risco de complicagSes infecclosas das terapias imunossupressoras. A terapia formacolégica inicial para a AR grave © preco- ce inclui o uso de AINEs combinades aos DMARDs, Alguns pacientes podem ser candidatos ao uso de terapla com ant- ‘TNF-a, corticoterapia sistémica ein‘iltrasio intra-articular Os AINEs coma terapia isolada devem ser utilizados por apenas um curto perfode em pacientes sintomdtians, pols ape- ‘sar de serem drogas tteis para controle da dos, nao exercem efeito maior sobrea inflamacao e suas vias ativas. Sio recomen- dados para pacientes que nio apresentam contraindicasies, como histéria de sangramento gastroduodenal durante aso pré vvio desses agentes, doenca renal ou insuficencia cardiaca. Em geral, devem ser administrados pelo menor perfodo possivel, ‘em dase plena, Para ospacientes com hist6ria de ilcera péptica, hemorragis gastrcintostinal ou intolerincia gistrica acs AINES € recomendado.o uso dos inlbidores seletivos da COX-2. Glicocorticoides 0s GC sto potentes inibidores da transcrigao da interieuci- na-l (Il) e do TNF-c. Além disso, inibem o fator nuclear kB (NFe}, a expresso de moléculas de adesii, ¢ metabolism do dcido araquidénico, a produsio de metaloproteinases, ten- do utilidade comprovada em doengas reumaticas.** 05GC siocoagjuvantes no tratamento da AR, ni devendo, de maneira geral, ser usadas doses maiores que Sa LOmg/dia, de prednisona. Devem ser utilizados principalmente durante perindasde atividade de doenga, até quea terapéutica de hase Ssurta efeito.™ Uma dose alta de prednisona com retirada ri plda, associada ao MTX, pode fornecer uma boa resposta aos pacientes com AR precoce ativa”® Estudor demonstram que injes GC so mais eficazes e apresentam menor némero de ever tos adversos do que injesoes intramusculares. Articulagoes refratérias tém boa resposta a infltracdo com triancinolona hexacetonida, nas dases entre 20 @ 100 mg, dependendo do ‘amano da articulago."" Medidas profilaticas, como suplemeatagio de cilcio e vi tamina De uso de bifosfonatos, para prevenir osteoparose induzida por GC devem ser consideradas, especialmente para agueles pacientes com fatores de risco preexistentes para osteopenia, CAPITULO 36 I 1s intra-arsiculares de Drogas modificadoras de doenca io utilizadas tanto para a supressio da sinovite e outros sinais e sintomas da doenca em atividade, quanto para a pre vengio de ercsGer articulares eestreitamento dos expagas ar- ticulares™ Metotrexate (MTX) 6a DMARD de primeira escolha ereco- mandado pelos guidelines do ACR para pacientes com doenga ‘grave, excetuando hepatopatas ¢ mulheres gestantes ou quo planejam engravida:™=" 0 MTX deve ser administrado por via oral, em dose inicial de 10 mg/semana. Na dependéncis da tolerincl do pacie- tevas doses dovem ser aumentadas até o contol dos sinais¢ SHntoras da doenga,com dose mma entre 20 a 25 mgise- mana, Adose tina permanece incerta, Una dose menor que 7,5 mg/semana deve ser utilizada em pacientes com funcao Fenalredusida (tea de frase gomertar «60 ml/min) Deve-se manter contol rgoroso + moniorzas da fr gio da metula6ssea, figado.e pulmio, om virtue da toxic dade da droga. O uso de bebidas alccdlias deve ser evan tr vrtude de vieco de um aumento em sua hepato ‘Apesr de bats doses do MIM ao sere netflince dente manteramonttorizapao da fungi renal,consi, 2 ‘se que sua excepto ¢excushamente real Tanto a tattoos efeitos adversos devem ser monkorimdos a cada quate semanas iiclalmontee apis ratimento em curso, om incervats dc ltoa dae semonas-O MTX podeser uta de forma continua, sendo que mats de 80% dos doentes perma hecem coma droga por belo menos cnco anos Os eltos ad ‘verso gostreintstinatc hematoligcns podem serredurides tomo uss de dda fhe, No caso de falha terapéutca (MTX em dose maxima sem efetivdadeapés 638 semanas), ou inolerincagasrlntest halzo MIX pede ser ilzade por via parenteral (subeutnes Ouintramusculer) ov indaser associado ou wocadopor outro BMARD siuttio oblige, Nos casosem que o MTX écontaindicada pode-se ular como primeira opto lefunomlda a azatepioa, a hidrox- Cloroguna,«sullasalzina ou a cclosporina,Anictocias ou antlintcto 8 tambem sio opgbesterapeutcas a serem tonsideradas. Em relacdo ao uso combinadoraassolaio en ‘Artie Reumatoide: Classlicaae, Epdemilogia, Quadto Clinico e Manlescaroes Sinef DIFISAS DO TECIDO CONECTIVO tre o MTX ea hidroxicloroquina tem a melhor eficécia com a ‘menor toxicidade. Tanto o ouro intramuscular, quanto a peni- lamina e a sulfasalazina podem ser igualmente eficazes 20 MTX na curto prazo (seis a deze mezer). No entanto, © uso a longo prazo destas drogas é frequentemente problemitico, em virtude de falta de eficacia e aumento da incidncia de efeitos adversos.” 0 MTX é mais efetivo que a azatioprina e apresenta uma menor toxicidade cumlativa,jé quando comparado 3 le- unomida, tem eficicia similar para periodos de 6 a 12 meses. (O.usodas DMARDs deve ser feito sempre sob supervisao estri~ ta para evitar ou detectar precocemente seus efeitos colaterais (Tabela 26.7) Terapia biolégica Um dos avangos mais interessontes no trotamento de AR oto surgimento de uma nova classe de férmacos,os chamados agentes biolégicos (Tabela 36.8). primeiro a comprovar efi- cicia clinica no tratamento da AR foi o anticarpo moncclonal fanti-INF-c Infliximabs, o qual aprezentou, em ostudos contro lados, melhora répida e impressionante na dor e edema arti= cular além de uma maior sensacao de bem-estar-nos pacientes ‘quando comparades 20s controles:°™ Omecanisme de agio dessas drogas biolSgicas provavel- ‘mente multifatoria, incuindo inibigao de células endoteliais, a induco de metaloproteinases e das moléculas de adesio, inibisio da neoangogénese, regulardo de outras citocinas in- Famatirias, condrécitos e ativagio de estroclastos ¢ diminui- {20 dos niveis de IL-1 e IL-6 apos o tratamento. Dentro das articulasdesafetadas,houve diminuiciods expressio de IL-8e proteina quimiotaxica de monécitos-1 na membrana sinovial, bem come redusio da trénsite de neutréfilos (possivelmente ‘em virtude de menores niveis de moléculas de adesio).°" Os anti-TNF-a (etanercepte, infliximabe, adalimumabe) lectin ascociadas a um risco aumentado de uma variedade de infecsdes, incluindo TB.” Assim, antes de iniciaro tratamento ‘com qualquer um destes agentes, ¢ abrigatérioo rastreamento para TB através de um histGrico de exposigao devalhade, teste dde Mantoux (PPD) e RsX de torax. Existem ainda os ensaios de liberacdo de interferon gama que so ferramentas mais acuradas para 0 diagnéstico da TB Os pacientes que apre- sentam um PPO positivo com Rsk de t6rax normal devem ser tratados como portadores de tuberculose latente, podendo 0 anti-TNF-c ser iniciado aps um més do inicio da terapia. Os pacientes com evidéncia de infeceo ativa nio dever ser trae tados com terapia anti-INF-« antes da resolugéo de quadro. Em relagao ao risco de cancer, com excecao de linfoma e ‘cincer de pele nao melanoma, estudos de registros nao mos- fraram uma maior incidéncia que 3 populacao em geral® Existe um risco aumentado de linfoma em pacientes com AR, sendo este independente da terapia utilizada.” Independente do aumento de risco de infeccdes e de ou- tras posstveis complicagGes, os estudos tém demonstrado que hd uma menor mortalidade nos pacientes tratados com farma- cos anti-INi-o, provavelmente pela diminuigao da atividade dda doenca e diminuicio de eventos cardiovasculares.” Inflrimabe: anticorpo monoclonal quimérico anti TNF a.f geralmente utlizado em concomitancia com MTX. Ereservado para pacientes com doenca moderada ou severa que apresen- tarem inadequada resposta ao MTX"! Etanercepte: uma proteina de Fuso que se liga aos recep- tores do‘TNF-a, tanto os solves quanto os de membrana. Eta- nercepte & efetivo no controle dos sintoas e mais eficaz que 0 MTX isolado no retardo da progressio radiogrfica na AR grave. Adaiimumabe: anticorpo monoclonal anti-TNF-c totalmen- te humano, Sua administragio é subcutinea, ¢ pode ser utili- ‘ado isolado ou associadoao MTX. Golimumabe: & um anticorpo monoclonal ant TNF-< total- ‘mente humano, indicado para tratamento da AR, associado 20 MTX, nos pacientes refratarios aos DMARDs.” Certolizumab pegol é um anticorpe monoclonal antic "TINF-« humanizado composto por um fragmento Fab peguila- do. indicado para tratamento da AR, associado ao MTX, nos pacientes refratdrics aos DMARDs.” ‘Tabela 36.7 Drogas antirreumaticas modificadoras de doenga: doses e controle, Pa oe) 2 Metorexate a 25 mgsemana Beotontse) Lefunomida 20meida a) Difsato de Clroquina Amgfigitia (Didekin®) Hidosicoroquine 6 mgfigitia (Reaquiol,Facuinol*) Acatepina mg dosoincal at? 03 malkglda (ura) Sufasaazha tg (dose mara 12 9) (paul) leosarina 25a4myigica (Sandmnune) ee ae Funcio hpstca renal ehenograma 1a2m — Funciohepstca,reale hemograma 326m —_Fundo de aha leveagana 326m —_Fundo debe leueogana 223m —_Funciohopstca,hemagrama 123m Fangio hopitca,hemograma Fungo real epressaearteral TEE Trctcde Brasileiro de ReumctologiaDO CONECTVO. Tabela 36.8 Drogas biclogieas. aT Ieee des Seder Conan Wane 3 mghger Sem0.2,6eaptsa cla Auohepmcea gs ah — Emearte 25m95C aaseana Nenmesctco bec songsc vesana Oca nee fom Hepat wa ces Yeu Cam Oud ig Bo4 ex ane i ee ar a a ‘imeses Tuberculose: atin gu Neato ata ou con CP 8 Sai arene die vclainate nga a asians nf tie twrnarhtst Sil cee hepatica ativa [TGO oUTGP > SxLSN) Ou geen es fem | seme Neatreperia.<500 clas Pace 0009 SN = ine specs da ronald; SC = nbetinoe Reusimabe: anticarpo monoclonal guimérico anti-CD20, aque causa uma deplocso seltivae trancitria das elas pré- 45 (Jovens, maduras e células de meron), sem afetar as cé- lulastronco e plamnatices,E indicado para pacientes com AR {rive refratira a0 tratamonto com DMARDs ea outros ogon- tes binldgicns Abatacepte: molécula recorshinante composta pela fasia da proteina CTLA-4.com um fragmento de IgG1 humana. Blo- queia a corstimulagao de lnfcitos e sua ativegio a partir dos ntgenor presontos ase céulos. Sou uso 6 limitado aqucles pacientes com AR moderada 3 severs, que apresentem baixa Fespesta ao MTX ou anti-TNF Tacilzamate: anticorpo monoclonal humanizado que ini- bbe o receptor de l-6 humano, A IL-6 € citocina mais abun- dante na sinévia roumatoide sendo um importants mediador de inflamagio crénica e autoimunidade Tem-se mostrado uma akernativa terapéutica bastante promissora, com efeito Gectage © smamentag: dado infin: rela cm sega cam 9 ia pido, ample e potente, especialmente para os pacie apresentaram resposta inadequada ow intolerincia p uma ou mais DMARDs ou aos ant-TNF-a. Esta indicaco n. ativa moderada & grave em combinagie com o MTX ou em te- rapia colada. Novas terapias Além de novas medicagSes biolSgicas atualmente em es- tudo ¢ desenvolvimento, 0 conhecimento de novas vies na fisiopatologia da AR levaram a0 desenvolvimento de novos compostos oras, objetivando um ao menos o mesmorrsco: be~ neficio que os compostos biollgices, porém com um esperado menor custo, Dentre eszes novos compestos, encentram-se em fase avancaila 0 inibidor a Janus quinase Tofacitinib (JAK) (emestudos de fase Ife inibidor da Tirosina quinase espléni- a Fostamatinib (em estudos de fase I" = capTUO 574 Avtite Reumataide: Clessifeacao, 0 ‘Tfacitinib mostrou-se efetivo tanto em monoterapia ‘quanto em combinacae com 0 MTX e com outros DMARDs, tendo uma eficdcla comparada ae Adallmumab:"*= Além do ‘aumento de infecpes, sous principais efeitos colaterais foram neutropenia, anemia, elevario de enzimas hepiticas eeleva- tiie dia creatanida tn eae idemiologia, Quacro Ci citocina, particularmente o MTX com um anti-TNE-« pode ser apropriada para pacientes com artriteiniciale severa, Ensaios liaicos de combinagtes do MTX com Infliimabe, etanercept ‘ou adalimumsbe tim geralmente demonstrado maior eficécia {quand comparadas aa tratamento icolada?™‘AS. DIFUSAS DO TEC Estratégias de tratamento Diversas estratégias de tratamento tém sido propostas, desde um inicio agressive com altas doses de GC, ou combi- nacao de DMARDs ou, até mesmo um tratamento inicial com associagio entre o MTX e um antiTNF-a, com retirada pro- gressiva da medicacao." Ensaios de combinagdes de DMARDs na AR inicial rende- ram alguns resultados promissores, porém faz-se necessdria maior investigagio na area. A combinagao entre as DMARDs, além de abranger diferentes vias inflamatérias, permite o uso de doses menores com consequente menor toxicidade de cada medicamento. Uma variedade de combinagGes foram aval das tanto na AR inicial quanto na doenca ja estabelecida. O consenso Brasileiro para tratamento da AR recomenda, inicialmente, 0 uso do MTX, caso nao ocorra resposta, sua troca ou, preferencialmente, a adigao de outro DMARD, sendo as drogas biolégicas iniciadas somente apés falha de dois dos esquemas propostos.'"" Porém, novos guidelines tem sugeride que apés 2 a 3 meses de tratamento com o MTX associado ou nao a baixas doses de GC, em combinagao ou nao com outra DMARD sem uma resposta adequada, a adi¢o de um anti- ‘TNE-a é bastante eficiente na redugio da atividade da doenga.” Para pacientes com resposta inadequada ao uso do primeiro anti-TNF-a, pode-se trocar de agente anti-T'NF-« ou trocar a estratégia de tratamento (terapia anti-CD20, abatacepte ou tocilizumabe). A combinagao de DMARDs com terapias anti- Seguimento O uso de medidas que determinem a atividade da doenca, o status funcional ¢ o dano articular deve ser utilizado no acom- panhamento do tratamento. Em relagio & atividade da doenga, so utilizados indices compostos que fornecem valores abso- lutos, entre eles o indice de resposta do ACR,“ o qual mede as mudancas relativas, e 0 disease active score (DAS) ¢ 0 DAS28 O critério de resposta do EULAR™ define o tratamento como tendo uma resposta boa, moderada ou sem resposta. O status funcional normalmente é avaliado pelo HAQ mo- dificado para pacientes com artrite. O RsX das maos e pés con- ua sendo o padrio-ouro na avaliagio do dano radioldgico. Deve ser solicitado anualmente no intuito de identificar o sur- gimento de novas erosdes. Como destacado previamente, US e RM sao mais sensiveis na deteccao precoce de erosées."* No inicio do tratamento, é recomendada reavaliagio do doente a cada trés a cinco semanas, com o objetivo de ava~ ra atividade da daenga e monitorizar posstveis efeitos co- laterais.” A reavaliagao frequente e a utilizagao de medidas objetivas fornece o melhor meio de definir 0 beneficio de de- terminada droga, além de proteger o paciente de complicagdes do uso de algumas medicagdes com risco aumentado de even- tos infecciosos. Até 0 momento, nao existe nenhum critério universalmente aceito como sendo superior na defini¢io de remissao de doenga, mas independente do critério utilizado, oalvo terapéutico ser sempre o mesmo, a remissio sem evi- déncia de doenga com um status funcional normal?< CASOS+EM+REUMATOLOGIA PDF G& Q to (Caracteristicas detinidas pelo EULAR para dor articular (artralglas} com risco de-arrite reumatolde. Se 2 4 positives (risco de 93,6% de evolucdo para artrite reumatoide) encaminhar para @reumatolopista para investigacao e tratamento precoce. Se 2 5 pasitivas (risca 100% de evolucéo para artrite reumatoie)* Estes pardmetros dever ser utlizados em pacientes.com dor articular (artalgia) sem sinaisclinicas de artrte e'semn outres diagndsticos ou explicacfo para a artalgia HISTORICO sintamas aticulares de inicio recente (daracBo-<1 na) sinamas lacalizodos nas articulocSes metacarpofalargeanas (MCP) = duragio da rigider matinal» 60 minutos = sinlaenas mais intensos presents no inicio da mach presenca de patente de primeira grau com arte reumatoide EXAME FISICO = dificudade pas ficarcam o punho-techado “squeere test” positvo das aticulagses metacarpofalangeanas (MCP)ANAMNESE (POSSIVEIS DIAGNOSTICOS Jovens Fobre reumatica atte idioptis joven Espondiloartites (exempin: espondite anquiosante) Pest etério aig Gota Petite reumatoide Maseutino: Osteoartite Gota Pseudagora Gota Espondiioartrtes (exempio: esponelte anquiosante) Feminine Patvite reumatoide Sindrame ce Sjogren Lipus eritemataso sistémico ‘Sintomas.constitucionsis. Artrite séptica ‘Neoplasia /sindrome paraneoplasica Aetrite de downgas ditusas do tecido conjantivo Giicoconicoises Anticoagulants Medicamentes Osteonecrose asséptica HemartraseNUCLEARES Homogéneo Anti-DNA, anti-histona, antinucleossomo LES e LE induzido por droges Pontilhado grosso Anti-Sme Anti-RNP LES, DMIC e esclerose sisté- mica Pontilhado fino Anti-RO, anti-LA e anti-SCL 70 Sadios e dermatite atopica Pontilhado fino denso Anti-DFS70. Sadios e dermatite atépica Centromérico Anticentrémero CREST NUCLEOLAR Anti-SCL 70, anti-PM, anti-fibrilarina, anti-RNA polimerase CITOPLASMATICO —Pontilhado fina denso LES, Lupus neonatal e Sindro- me de Sjégren Pontilhado reticulado Antimitocéndria Cirrose biliar primaria Pontilhado fino Anti-P LESsO DUD DA FATOR REUMATOIDE Auto anticorpo contra o fragmento Fe da IgG, podendo ser de qualquer tipo (mais comum é eae) Encontrado em 80-85% dos paciente com artrite reumatoide. Positivo em até 15% individuos saudaveis Pacientes com altos titulos tendem a ter doenca mais grave, com manifestagdes extra- Linley Poach une ae CoC mat Me MICRO ee nalts teiom tet Pore ree ie ae ee Ri ele i cecre EEL OWA Mrs Mae EconLI{QUIDO SINOVIAL NAO | PARAMETRO) NORMAL | wetamatorio INFLAMATORIO | SEPTICO HEMORRAGICO VOLUME | <35ML | >3.5ML_ >3,5 ML >3.5ML CLARIDADE | TRANSPARENTE TRANSPARENTE OPACO SANGUINOLENTO | AMARELO cOR | CLARO AMARELO ES uennehach VERMELHO \VISCOSIDADE| VARIAVEL VARIAVEL Peter ernest 20,000- LEUcociTos) <200mm3 | 200-2.000mm3 | 18c.000%mms | 200-2.000/mm3% PMN, [|< 25% peo PROTEINAS 1-2g/dL 1-3gidL. L.D,H, | __ muito balvo muito baixe GLICOSE CULTURA | negativa CRISTAIS [eusenies ausentes jausentes ausentes,Condig¢des associadas a + FR Condigéo Positividade do fator reumatoide artrite reumatoide, sindrome de Sjégren, crioglobulinemia, doenga mista Lupus eritematoso —sistémico, esclerose__sistémica, endocardite bacteriana subaguda, hanseniase, hepatopatias Dermato/polimiosites, artrite idiopatica juvenil, doencas pulmonares, tuberculose, neoplasias Espondilite anquilosante, febre reumatica, osteoartrite, artrite 5a10 psoridsica, gata Individuos normais 5a40CRITERIOS DIAGNOSTICOS REVISADOS DA ACR 2010 INT ee sry Sn cay aad Pred pots Er 0 FRNEGATVO+CPP —Proteina C-reativae << de 6 semanas IG (sepa) VHS normais 1 11 grande articulagae (ombro, Proteina C-reativae > 6 semanas cotovelo, quadril,jaelho © VHS anormais tornozelo) 2 2-10 grandes articulagbes FR babi positive ou CEP IgG (ACPA) 3 1-3 peq articulagoes (nao FR alamente positive ineluindo IFD, primeira MTF ou ou CCP IgG (ACPA) primeira CMC) 4 4-10 peq articulagbes 5 > 10 articulagées CCP peptides citrulinads ciclice citrice ~ ACPA anticorpo de peptides alfa citeulinade IFD interfalangeana distal, MTF metatarsofalngica, CMC carpometacsrpica Pontuagle > 64 necessd para classificaga definitiva da enfermidade de um paciente com ARPe a ea a) OTHER COMMON INITIAL pau posace SERIOUS TOXICITIES SIDE EFFECTS EVALUATION MONITORING Hydroxyehlore- 200-400 mg/d arally lmawersible retinal Nausea Eye examine- Funduscapic and quine (<6.5 mg/kg) damage Diarrhea tionif> 40 visual field testing Cardiatoxicity Headache yearsolder every 12 months Blood dyscrasia Rash prior ocular disease Sulfasalazine ila: 500 mg orally Granulocytopenia Nausea CBC,LFTs CBC every 2-4 twice daily Hemolytic anemia (with Diarrhea (GEPD level weeks for first 3 Maintenance: 1000- G8PDdeficiency) Headache manths, then every 1500 mg twice cally 3 months Mothotrexate 10-25 mg/week Mepatotonicity Nausea CBC, LFTs CBC, creatinine, orally oF SQ Myelosuppression —_—Dianthes Viral hepatitis LFTs every Folic acid 1 mg/d to. infection Stomatitis’mouth panel” 2.3 months reduce toxicities Interstitial pneumonitis ulcers Chest x-ray Pregnancy category X Alopecia Fatigue Leflunomide 10-20 mg/d Hepatotoxicity. Alopecia CBC, LFTs (CBC, creatinine, Myelosuppression Diarrhea Viral hepatitis LFTs every 2-3 Infection panel" months Pregnaney category X TNF Infliimab: 3 mg/kg T Risk bacterial, fungal Infuston'maction PPD skin test LFTs poriodically Inhibitors. [Vat weeks 0, 2,6, infections TUFTS then every 8 weeks. Reactivation of latent TB May increase dose T Lymphoma risk upto 10 mg/kg (Controversial) every 4 weeks Drug-induced lupus Neurologic deficitsQuadro 31.1 ManifestagGes classicas da apresentacao de arterite de células gigantes Sintomas Porcentagem de casos Cefaléia . ‘Claudicacéo da mandibula Sintomas constitucionak Perda da visao Artéria temporal anormal Velocidade de hemossedimentacdo Quadro 31.2 Manifestacdes atipicas de arterite de células gigantes Sintomas do trato respiratério Tosse seca Dor de garganta Dor na lingua Sintomas neurolégicos Mononeurite miltipla Acidente vascular encefalico Ataque isquémico transitério Deméncia Alucinagoes Acometimento das grandes artérias Claudicacéo em bracos e pemas Pressio sanguinea desigual nos bragos Aneurisma aérticotoraxico Les6es semelhantes.a tumor Especialmente de mama eovario Sindrome de secre¢do inapropriada de horménio