SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : NURUL EDI S
Tempat/Tangggal Lahir : Pasuruan,
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tampung
Telepon/HP : 083117599524

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : TANWIRUL HASBI NOVAL

Tempat/Tangggal Lahir : Pasuruan, 07 Juli 2012
NISN : 3121536318
NPSN : 20518947
Nama sekolah : UPT SATUAN PENDIDIKAN SDN TAMPUNG II
Alamat : Tampung Barat Desa Tampung
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Pasuruan, 28 Februari 2024
Orang tua/Wali

………………………………….