SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No. KTP :

No. Telp/ HP :

No. Pendaftaran :

Asal Sekolah :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menerima beasiswa dari sumber lain selain dari Trisakti School of Management (TSM) hingga pendidikan
saya di Trisakti School of Management berakhir / lulus.

Apabila dikemudian hari ternyata saya menerima beasiswa dari sumber lain maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan
maupun pengaruh dari pihak manapun, dan dapat saya pertanggung jawabkan di hadapan hukum.

Jakarta,

Hormat Saya,

Materai Rp10.000,-

( )

Ket :*) Jika sebelumnya sudah pernah melakukan pendaftaran di TSM harap mencantumkan

No. Pendaftaran