STIKes Widya Dharma Husada Tangerang

Nomor Identifikasi:
Persetujuan sebagai partisipan

Tandai setiap
pertanyaan
Saya telah mendapatkan informasi tekait studi di atas
disampaikan secara lisan. Saya telah diberikan kesempatan
untuk bertanya terkait studi ini.
Saya memberikan izin kepada anggota tim studi untuk
mewawancarai saya.
Saya mengerti bahwa saya tidak akan memperoleh keuntungan
apapun.
Saya menerti bahwa partisipasi saya dalam studi ini bersifat
sukarela sehingga saya bebas umtuk mengundurkan diri pada
tahap manapun, tanpa perlu memberikan alasan apapun
Saya mengerti bahwa semua informasi yang diperoleh sebagai
bagian dari studi ini akan dibuat anonym dan dijaga
kerahasiaanny. Semua data akan disimpan secara aman
Nama Orang yang Memberikan Tanda tangan/Sidik Tanggal
Persetujuan jari jempol

Nama Peneliti Tanda Tangan Tanggal

A. IDENTITAS RESPONDEN
A1 Nama
A2 Alamat
A3 Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2. Perempuan
A4 Usia : ……Tahun
A5 Pendidikan Terahir : 1. SD
2.SMP
3.SMK
4. Diploma Sarjana
A6 Pekerjaan; 1. Bekerja
2. Tidak Bekerja
 STIKes Widya Dharma Husada Tangerang
B.
No Pertanyaan Baik Tidak Kurang Koding
Baik
B1 Obat Tradisional Adalah Ramuan
Bahan Yang Berasal Dari Tumbuhan
Dan Digunakan Khusus Untuk
Pengobatan .
B2 Jamu Merupakan Obat Tradisional
yang Khasiatnya Berdasarkan
Warisan Turun Temurun
B3 Obat Tradisional Lebih Diutamakan
Untuk Penyakit Yang Memerlukan
Pengobatan Lama
B4 Obat Tradisional Tidak Memiliki
Efek Samping Yang Merugikan.
B5 Jamu Hanya Tersedia Dalam Bentuk
Minuman Atau Seduhan
B6 Obat Tradisional Dapat Dibeli Tanpa
Resep Dokter
B7 Obat Tradisional Dapat Diminum
Bersamaan Dengan Obat Kimia
Untukmeningkatkan Efektifitas Obat
B8 Penggunaan Obat Tradisional Dalam
Jangka Panjang Dapat Menyebabkan
Kerusakan Ginjal Dan Hati
B9 Obat Tradisional Hanya Di Jual Di
Took Obat Tradisional.
B1 Obat Tradisional Harus Disimpan
0 Dalam Wadah Tertutup.
B1 Obat Tradisional Dapat Di Minum
1 Setiap Hari.
B1 Semua Obat Tradisional Aman Di
2 Konsumsi Kapan Saja.
B1 Obat Tradisional Dapat Di Konsumsi
3 Oleh Semua Golongan.
B1 Obat Tradisional Di Minum
4 Setengah Sampai Satu Jam Sesudah
Makan
B1 Efek Obat Tradisional Terhadap
5 Tubuh Terjadi Secara Cepat.

Terima Kasih Atas Partisipasinya