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  • Evaluación Clínica y Diagnóstico

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    Evaluación Clínica y Diagnóstico (1)

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    es le tye S se | Evaluacion clinica a y dlagndstico No os la cafermadad sizo all ser liomoemno al gue macexita aynila, Coma mdihien, no moe preccnpe In enffermadiad tonto como @ sep lamonne, Evaluacién clinica y diagnéstico 75 Los procesos de evaluacién y diagnéstico clinicos son fun- damentales para el estudio de la psicopatologia y, en ik Después de que Francisco describié su problema mds importante con cierto detalle, el cerapeuta le pre- ‘Bunt mis sobre su matrimonio, su trabajo y otras ci cunstancias actuales de su vida. Francisco informé que habia trabajado de forma regubr en un taller de ropara clén de automéviles durance los Ukimos cuatro aflos y (que se cas6 con una mujer de 17 afos.Tras tener un me- jor cuadro de su situacién actual, volvimos a sus senti- mientos de angustiay ansiedad para el tratamiento de los trastornos psicol6 gicos. La evaluacién clinica es la valoracién y medicién sistemitica de Factores psicoldgicos, bioldgicos y sociales «en un individuo que presenta un posible trastorno psicol6= ico. El diagndstico es el proceso de determina si el pro- blema en particular que afliye al individuo se ajusta a todos los criterios de un trastorno psicolégico, como se establece en la cuarta edicin revisada del Manual diagndstico y es- tadistico de los trastornos mentales (texto revisado) 0 DSMLIV-TR (Masson, 2001). En este capitulo, después de presentar la evaluacién y el diagnéstico en el contexto de un caso real, examinaremos el desarrollo del DSM, un sistema de clasficacién de la conducta anormal amplia- ‘mente utilizado. Luego revisaremos las diversas técnicas de evaluacién disponibles para los clinicos. Después, volvere- ‘mos a los problemas del diagnéstico y a los desafios que Terepeuta: Cuando te sientes nervioso en el trabajo, a sensacin se parece a la que experimentas en casa! Froncsco: Mucho. No logro concentrarme, y muchas ve- es pierdo e! hilo de lo que me dice mi esposa, y ello la enfurece y luego tenemos una gran discusién, Teropeuta:;Piensas en algo més cuando pierdes la con- centracién, como en tu trabajo, 0 tal vez en otras cosas? presentan los sistemas de clasficacién Francisco: joven, serio y ansioso ‘A Francisco se le remitié a una de nuestras cinicas para una evaluacin y el posible tratamiento de angusta y an- siedad graves centradas en su matrimonio, Llegé pulcra- mente vestido en ropa de trabajo (era mecinico). Dijo ue tenia 24 aos y que era fa primera vez que veia a un profesional de la salud mental. No estaba seguro de que en verdad necesitara (0 quisiera) estar aqui, pero sintié due habia comenzado a “desarmarse” un paco como con- secuencla de sus dficultades conyugales.Se imaginaba que, desde luego, no le harianingin dafio venir una vez y com- probar si podiames ayudario, Lo siguiente es una trans- Cripci6n de algunas partes de esta primera entrevista. Teropeuta: {Qué clase de problemas te han perturbado ‘en el timo mes? Francisco: He comenzado a tener un montén de proble- ‘mas con mi esposa, Me casé hace unos nueve me- ses, pero he estado muy tenso en casa y hemos te- ‘ido muchas discusiones. Terapeuta: Es esto algo reciente? Francisco: Bueno, al principio las cosas no estaban tan imal, pero luego empeoraron. También he estado muy nervioso en el taller y no logro concentrarme fen hacer bien mi trabajo. ‘Observe que siempre empezamos por pedir a los pacientes que describan las principales dificutades que fos llevan al consultorio. Con os adultos o con los nifios lo auficentemente mayores (0 que pueden expresarse con zoltura de forma verbal) hacemos que nos cuenten su historia, pues tal estrategia tiende a romper el hielo, Eile también aos permite obtener detalles que se revelan poxteriormente en la entrevista para conocer el proble- rma fundamental segin lo perciben los propios pacientes, Franck: Noles Creo qué solo me preocupo mucha, Teropeuta: {Qué es lo que te preocupa la mayor parte del tiempo? Francisco: Bueno, me preocupa que me despidan y no po- der sostener a mi famila. Muchas veces siento ‘como si me fuera a pasar algo; una enfermedad y ‘que luego no pueda trabajar. Bésicamente, creo que temo caer enfermo y fracasar en mi trabajo y en mi matrimonio, y tener a mis padres y a los de mi es- pose diciéndome lo tonto que fui por casarme tan joven, Durante los primeros diez minutos de fa entrevista, més o menos, Francisco parecia muy tenso y ansioso y @ ‘menudo miraba hacia el suelo mientras hablaba, levaitan- o la cara en ocasiones para mantener contacto visual, A veces movia un poco la pierna derecha. Aunque no era facil verlo a principio, pues miraba hacia abajo, Francisco también cerraba los pirpados con fuerza durante dos © tres segundos. Cuando tenia los ojos cerrados tendla a ‘mover su pierna derecha. . La entrevista prosiguié media hora y se exploraron aspectos maritales y laborales, Se volvié cada ver mis claro que Francisco se sentia inepto y ansioso con res- ppecto al manejo de las situaciones de su vida. Por imo, hablé con libertad y miré de frente un poco mas al tera puta, pero seguia cerrando los pirpados y moviendo li- geramence la pierna derecha. Cuando se le pregunté si fra consciente de ello, Francisco dijo que si, la mayor parte del tiempo. Explicé que tenia el temor recurrente de sufrir“un ataque”, con lo cual queria decir que iba a sufrie una criss epléptica. e Frondsco: He notado que si sacudo la pierna y rezo con “devocién durante un rato, lo que pienso se aleard (Nelson y Barlow, 1981, . 9). Qué es lo que andzba mal en Francisco? De la pri mera entrevista se desprende que se trata de an je in i estrés sustancial cuando se seguro que experimenta un estrés sust . rostions sobre ses capaz de manejar el mationio trabajo. Manifesta que quiere mucho a su espos y desea © ITES-Paraninéo Poalnavion obiaica yd 70 Gapitedo que ef marimonio fincione, y teats de aphicarse Lo a posible tt ceabajo, ef etal le proporcionan gran sai slacer: Asiniisnna, por alguna razén, fe pasan por fcc yp ° fa mente pensantientos pertarbadores sobre ataques epic kia conde nos dirigimos? C50 po~ lepticos, Asi que, lemos determinar si Francisco tiene un trastorto psivolé~ sico o si suncillamente es uno de los mnchos javenes que le los nuevos mattimonios del asesoramiento de un iones normale: que, quizi, podria bene terapeut? cy Evaluacién de los SSS trastornos psicoldgicos El proceso cle evaluacin clinica en la psicopacologta ha si- dlo comparado con un embudo (Hawkins, 1979; D. R. Pe= rerson, 1968). El clinico comienza por recopilar una gran cantided de informacién de arplio especto del funciona miento del individuo para detecminar dénde se encuentra el problema, Tras formarse una idea preliminar del funcio- ramiento completo del persona, el einico desearta pro- as y se concentra en Areas que parecen blemas en alguna amas importantes Para entender ls diferentes maneras en que los clii~ cor evalian los problemas psicoldgicos, necesitamos com- prender trgs conceptos bisicos que ayudan a determinar el valor'de nuestras evaluaciones: la fabitidad, la validez la estandarizacin (véase la figura 3.1). Las téenicas de eva Durant fa primera ci, of profesional de a salud mental se Concentra eve problema que condo aa persona al tratamiento, ©TTES Pataninfo Elvatonate ‘veunlmcn Grado en que una Fabilidad > media es consister Grado en que una ténica mide aqueto para lo qua se dene Valles \ Aplicacién ds cietos esndares “<> Estanidarigaién para asegurarlaconsistencia 8 lo ( Trge de derentes mediciones figura 3.1 Conceptos que dteminan el valor de las eralacones, dics luacin estin sujetas « una cantidad considerable de exi- ges estritas, una de las cuales es que haya certas prue- bas (investigaciones) de que en realidad sirven para los propésitos para los que se idearon, Una de las exigencias mis importantes de estas evaluaciones es que sean fiables. La fiabilidad es el grado de consistencia de una medici6n, Irmaginese lo irritado que estaria si tuviera un dolor de es- témago, fuera a visitar a cuatro médicos comperentes, y obtuviera cuatro diagnésticos y cuatro tratamientos distin tos. Se dirin que el diagndstico no es fable porque dos 0 mis “jueces"(méidicos) no estuvieron de acuerdo en la con clusin. En general, esperamos que Ia presentacidn de los mismos sintomas a diferentes médicos dé como resultado diagnésticos similares. Una de las formas en que los psicé- logos mejoran la fiabilidad es disefar con todo cuidado sus instrumentos de evaluacién y luego realizar investigaciones sobre éstos para asegurarse de que dos o mis jueces obten- gan las mismas respuestas (alo que se llama fiabildiad inter Jc), También determinan si estas técnicas con estables a lo largo del tiempo. En otras palabras si usted va con un especialista ef martes y se le dice que tiene un CI de 110, esperacia un resultado similar sirealzara la misma prueba de inteligencia de nuevo el jueves. Esto se conoce como fiabilidad test-retest. Volwecemos al concepto de fiailidad ‘cuando tratemos el diagndsticoy la clasificacién, Lavalidez es el hecho de que algo mida lo que fue di- sefiado para medir; en este caso, que una técnica evalie lo ue supuestamente debe evaluar. La comparacién de los re~ sultados de una medida de evaluacién con los resultados, de otras Je permite comenzar a determinar su validez. Bs ta comparaciin se llama valides concurrente 0 desriptio Por ejemplo, silos resultados de una prueba estandariaa~ da, pero extenss, de inteligencia fueran bésicamente los miismos que los de una nueva y breve versin, © podria, ‘iltima versibn tiene valider concurren te «a viene «indicar hasta qué punto la cvaluacion pronosticari Io que sucedera en el futuro, Por ejemplo, la prueba de Cl zpronostica quién sera un estu- dante de éxito en la escuela y quién no? La estandarizacién es el proceso por el cual una té~ nica determina certo conjunto de estindares 0 normasa fin de hacer que su uso sea constante a través de distintas me diciones. Los estindates podrian aplicarse a los procedi- mientos de evaluacién, puntuacién y valoracién de datos, Pot ejemplo, la evaluacién podria hacerse a una cantidad considerable de personas que difieren en factoresimportan= tes como edad, raza, género, condicidn socioeconémica y diagndstico; sus clificaciones se utiizaian entonces como ‘stindar, 0 norma, por razones de comparacién. Por ejem- plo, si es useed un varén de 19 aos de edad y de un estra- to de clase media, su puntuacién en una prueba psicolégica se compararia con las puntuaciones de otras personas como usted y no con las de individuos muy diferentes, digamos, un grupo de mujeres cuya edad fluctiia entre los sesenta afios y que pertenece a un estrato de mujeres trabajadoras. La fiabilad, la validey la estandacizacion son importan- tes para todas las formas de evaluacién psicoldgica. Lit evaluacin clinica consiste en una variedad de es- trategias y procedimientos que ayudan a los clinicos a ad- aquirir la informacién necesaria para conocer a sus pacien- tes y poder asisttlos. Estos procedimientos comprenden ‘una entrevista clinica y,en el contexto de ésta, un examen del «estado mental, que puede aplicarse formal o informalmente (a menudo un examen fsco, una abseruacién y una evalua- cit conductuakes, y tests psclgics de ser necesatis). concluir que aa walides predic La entrevista clinica La entrevista clinica es el nicleo de la mayor parte del tra~ bajo clinico,y se sirven de ella los psicdlogos, los psiquia- tras y ottos profesionales de la salud mental. En la entre~ vista se reine informacin sobre la conducta, ls actitudes y las emociones actuales y pasadas, ademés de un historial detallado de Ia vida del individuo en general y del proble~ rma que presenta. Los clinicos determinan cuxindo empezs el problema especifico identifican otros sucesos (diga- mos, estresores, traumas, enfermedades fsiea) que pudie~ ran haber tenido lugar en el mismo periodo, Ademas, la mayoria de los clinicos eine al menos algo de informa- ign del historial interpersonal y social del paciente, incluida su composicién familiar (por ejemplo, condicién marital, nimero de hijos, si se trata de un estudiante uni- versitario que vive con sus padres) y de la educacién del individuo, También se recopila de manera rutinaria infor- smacién sobre el desarrollo serul, las actirudesreligiosas * = (actuales y pasadas), los aspectos culturales relevantes (corno una posible tension inducida por dscriminaci6n) y el historial educativo, Para organizar la informacion obte nia durante una entrevista, muchos dlnicos examen del estado mental. ios se valen del Ervaluacin dels rastorns psiclegicos EXAMEN DEL ESTADO MENTAL En esenciael examen del estado mental implica la obser vacién sistemitica de la conducta del individuo, Esta cla se de observacién se produce cuando cualquier person interactia con otra, Todos nosotros, clinicos 0 no po igual, realizamos a diario seudoeximenes de estado men tal. La baza de los clinicos, desde luego, es que organiza’ sus observaciones de otras personas de tal forma que le proporciona la suficente informacién como para deter rminar la presencia de un trastorno psicolégico (Nelson Barlow, 1981). Si bien los eximenes de estado menta pueden tener una estructura compleja y ser muy detalla dos (J K. Wing, Cooper y Sartorius, 1974), en su mayor parte, los clinicos experimentados los realizan relativa~ mente ripido en el transcurso de la entrevista o al obser var al paciente. El examen abarca cinco categorias: la apa riencia y conduct los procesos dé pensamiento, el esta- do de animo y afecto, el funcionamiento intelectual y el sensorio, : 1. Apariencia y conducta. El clinico observa cual- quier comportamiento fisico manifiesto, como el movi- rmiento de a pierna de Francisco, ademas de la vestimen- ta, la apariencia general y la expresin facial del individuo. Una conducta motria. muy lenta y esforzada, que puede hacer referencia a un retaso psicomotor, tal vez indique una depresidn grave 2. Procesos de pensamiento. Cuando los clinicos es- cuchan un paciente, se van formando una idea de los procesos de pensamiento de la persona. Aqui podrian buscar muchas cosas. Por ejemplo, zeudl es la velocidad 0 flujo del habla? :L.a persona habla de manera ripida olen ta? .¥ qué pasa con la continuidad del discurso? En otras palabra, tiene sentido lo que dice el paciente cuando ha- bla, o emite ideas que se presentan sin una conexién apa rente? En algunos pacientes que sulten de esquizofrenia es muy notable un patron de habla desorganizada al que se alude como ‘vaguedad de asociacibn”. Los clinicos a ve- ces formulan preguntas muy especificas. Si el paciente presenta una dificultad de continuidad o velocidad del ha- bila, podrian preguntarle:“Piensas claramente o tienes al- ‘gin problema para hilar tus pensamientos? {Estos suelen mezclarse ote vienen lentamente?”. ‘Ademis de la velocidad o flujo y continuidad del ha- bla, aque hay del contenido? Hay alguna prueba de dei- rios (puntos de vista distorsionados sobre la realidad)? Los Aeliiostipico serfan los de persecucién, en los que alguien cree que otros le persiguen y andan tras lo ella, los deli- fios de grandza en los que una persona cree que tiene algiin poder especial. El individuo podria tener también ideas de referencia, en las que todo y todos se relacionan de alguna manera con él. Las alucinacones son cosas que per- cibe una persona (lo mis comin ¢s que las veao la escu~ che) y que en realidad no estin presentes. Por ejemplo, el tlinico podria decir: "Déjame hacerte un par de preguntas (© TES Paaninto Capitulo 3 Evaluacén clinica y dagnsstico ‘Examen del estado mental 1. Apatiencia y conducta * Conducta abierta + Atuendo + Apanencia, postura, expresiones 2, Procesos de pensamiento + Movimiento persstente * Apatiencia apropiada = Francisco + Fujoy conte del *elosiénd 6el habla —_ + Contnuidad del habla haa razon ables Enfoque subsig + Contnida cal ciccurso Poste exstenca de 3. Estado de dno y afecto % asthe caso "Sle epocorl pecmiare fe y or pesamiaie, el indigo Saeee eens vos, no desde + Estado emocional que acompania Atecto apropi ’ y existence los toque doe el indivovo ‘ FAS: 4.Funcionamionto intelectual * Tipo de vocabuiario ee) ntsigencia en os * Uso de abstaccones y meélores Times normals 5.Sensorio * Concincia del entero en términos «+ Oriented en las tres estoras de la persona (el yoy el nico), e! tiempo y el espacio, “orientado enlas tes esferas™ figura 3.2 Componentes del examen dl etado mental de rutina que les hacemos a todos: ¢Alguna ver has visto 0 quiz’ oido cosas cuando sabes que no estin presentes?”, 3. Estado de dnimo y afecto. La determinacién del estado de sinimo y el afecto es una parte importante del examen del estado mental. El“estado de snimo" es la condicién emocional predominante del individuo. La persona parece estar con el nimo por los suelos 0 con- tinuamente euférica? gHabla de manera deprimida 0 desesperanzada? :Cémo de predominante es este estado de inimo? ;Hay momentos en los que la depresisn pare- ce alejarse? El “afecto", en comparacién, se refiere al estado emocional que acompafia a lo que decimos en un determinado momento. Por lo comin, nuestro afec- 10. “apropindo”; esto significa que reimos cuando deci- mos algo gracioso 0 nos vemos tristes cuando hablamos de algo desolador. Si un amigo le cuenta a usted que rmurié su madre y se rie al respecto, o si éste acaba de ganar la loteriay ora por ello, usted podria pensar que el individuo es algo extrafo, por decie lo menos. Un cli- nico de la salud mental haria la observacin de que el afecto de su amigo es “inapropiado”. Una ver mis, usted podria observar que su amigo esti hablando sobre un tango de cosas alegresy testes sin afectoalguno. En este £380, un cliico diria que el afecto es “lerdo” o “plano” 4. Funcionamiento intelectual. Los clinicos haven ‘una estimavién aproximada del funcionamiento intelec- ‘al de os cemas con solo hablar con ellos.

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