LEYENDAS Convocatoria CAS N° 01-2023-PATPAL-FBB ANEXO 01 FICHA DE POSTULACION Seffores: PATRONATO DEL PARQUE DE LAS LEYENDAS-FELIPE BENAVIDES BARREDA ‘Atte. Comité de Contratecién Administrativo de Servicios SERVICIO VIO PUESTO. forza ‘AL QUE POSTULA 4. DATOS PERSONALES [APELLIDO PATERNO ‘APELLIDO MATERNO NOMBRES evap | estapo LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE ‘CWI NACIMIENTO DEPARTAMENTO ARNG pistRITO ola] Mes] (afto) SEXO ocuMENTOS NONI ; . : CATEGORIA E| Fim NRUC N* BREVETE ESOnlA Ds OMICILIO ACTUAL p DIRECCION write | —pistRiTo| DEPARTAMENTO | PROVINCIA hs ‘TELEFONOS / CORREO ELECTRONICO Fo CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO | “| “Bessy | fCEARSR TSE LEYENDAS Convocatoria CAS N° 01-2023-PATPAL-FEB | DATOS PERSONALES ‘Apelides y Nombres - Lugar de Fecha de Nacimiento Naciimiento Documento de Identidad Estado Civil Direccion N° Celular / fio /e-mait 1, ESTUDIOS REALIZADOS ROMBRE DETA TiruLo 0 GRADO | INsTITUCION, Sree ciubab pale | ACADENICO TIEMPO DE ESTUDIOS (FECHA DE ESPECIALIOAD erm e Estudios Teerieos = — | fom Diplomado. West Dactoraco / Ores U/ { Tl. CAPAGIFACION REQUERIDA PARA LA PLAZA FECHA DE INICIO Y TERMINO MAA ESPECIALIDAD srirucion cupacveais ~ CIMAéap i stot LEYENDAS IV. EXPERIENCIA Descripciin de su experiencia laboral tanto en el Sector Pablico como Privado por orden cronolégicos, ‘empezando por la mas reciente. Obligatoriamente se debe consignar toda la experiencia laboral on el Sector Pablico. i Wombre de antaad Tae aire Tesoro owe ae Gwe cvs cxwenperads ino oawaay | eaasiin | rampo aa semen DDESCRIPCION DEL TRABAJO REALIZADO E Nombre des ented 2 Nombr Pubro Teléfono Motive de Cese ‘DESCRIPCION DEL TRABAJO REALIZADO Al Cargo dosomperado Inisio faa) ea Tempo de servile mr abo Tetone Hoare cee i cage dtnpatade inca cawnny | PURE | ampo ae servicio DESCRIPCION DEL TRABAJO REALIZADO EDELAS EE SER oe @LiMAi, (3S : SUE DE LAS! LEYENDAS \V. DATOS COMPLEMENTARIOS ETiene algiin tipo de discapacidad?: () NO ose () De ser positiva su respuesta, sefiale el tipo de discapacidad: Registro CONADIS - Nro. de Carnet: {ZTiene antacedentes policiales, penales 0 a () No asi Judi (/)0e ser positiva su respuesta, sofale el tipo de antecedents. 2Es usted Licenciado de las Fuerzas Armadas, conforme a lo dispuesto en la Resolucién de () NO ose Presidencia Ejecutiva No. 61-2010-SERVIR-PE? ‘De Sor afirmativa la respuesta, por favor adjuntar documento que acredite tal condicion Declaro que la informacion proporcionada es verar yexacta, y, en caso necesario, autorizo su investigacisn \ Declaracion que formulo el del mes de de 2023. (Firma) Nota: En caso de comprober fraude 0 falsedad en la Declaracidn, informacién o en la dacumentacién presentada por el administrado, la entidad procederd conforme a lo sefalado en el numeral 32.3 del articulo 32° dela Ley N* 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General a LidNe iin ASCE aw LEYENDAS ANEXO N* 01-4 ‘CARTA DE PRESENTACION DEL POSTULANTE Sefiores PATRONATO DEL PARQUE DE LAS LEYENDAS-FELIPE BENAVIDES BARREDA Presente, Yo, ae : (Nombre y apellio) Identificado (a) con DNI N°... - », mediante la presente le solcito se me considere para partcipar en la CONVOCATORIA CAS N"___-2022 del PROCESO N"__-2022, convocado por el PATPAL-FBB afin de acceder al servicio cuya denominacién es: (Proceso al que postula) Para lo cual declero bajo juramento que cumplo integramente con los requisites bésicos y perfles establecidos en la publicacin correspondiente a servicio convocado y que adjunto a la presente la copia del DNIy declaraciones juradas de acuerdo al formato N° 2A, B,C, 0) Fecha nnn B® e 2028 FIRMA DEL POSTULANTE Ingicar marcando con un aspa{x) Condlcién de Discapacidad AdjuntaCeriicado de Oscapacidad (8) (v0) Tipo de Disapacidad Fisica oo [ Auditiva Oo Visual oo Mental ao | Resolucién Presidencial Ejecutiva N° 61-2010-SERVIR/PE. Indicar marcando con un aspa (x Ucenclado de las Fuerzas Armadas {s) (No) PARQUE DE LAS LEYENDAS a) MUNIcIwALIDAG OFeee fa DARE Daas LEYENDAS ANEXO N* 02 DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ‘ALIMENTARIOS MOROSOS-REDAM NOs - . . ne identificado a) con ONIN’ con domiciio en Ee - a» dedaro bajo juramento que, ala fecha, no me encuentro inscrito en el Registro de Deudores: rentarios Morosos al {que hace referencia la Ley N" 28970, Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, y su reglamento, aprobado por Decreto Supremo N* 002-2007-1US, el cual se encuentra a cargo y bajo la responsabilidad del Consejo Ejecutivo del Poder Judicial Ui ae do coms 2028 FIRMA DEL POSTULANTE @CiMAREC DEramaS LEYENDAS ANEXO N" 03 DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES, YOrnnnnunnannnn ehcnntnsaicny Iden tificado @) con ont Nove » eon omitO ean nensnne ieee ndeclaro bajo Juramento no percibiringresos por parte del Estado"; nl tener antecedentes penales ni poicales, tener sentencias condenatorias o haber sido sometide a process isciplinarios 0 sanciones administrativas que ime impidan laborar en el Estado. Esta dectaracién se formula en aplicacién del principio de veracidad establevido en el Articulo 42° de la Ley N° 27446, Ley del Procedimiento Administrative General Li m8 en 8 snnseneennnnnnnnnnnns 6 2028 => — FIRMA DEL POSTULANTE > plicable aos ganadores del concurs (a partir de a suscripcgn del contrat), PARQUE DE LAS LEYENDAS fa MUNICIPALIAD DE(Am ie PARQUE DELAS| LEYENDAS ANEXO N* 04 DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO Ley N* 26771 D.S. N* 021-2000-PCM, DS. N 017-2002-PCM y D.S. N* 034-2005-PCM Ye, » Identificado (a) con ONIN" {Al amparo del Principio de Veracidad sefalado por el articulo IV, numeral 1.7 del Titulo Preliminary lo dlispuesta en el articulo 42° de la Ley de Procedimiento Administrativo General ley N° 27844, DECLARO BAO JURAMENTO lo siguiente: No tener nla institucién, familiares hasta el 4° grado de consanguinidad, 2° de afinidad o por raxén de ‘matrimonio, con la facultad de designer, nombrar, contrataro influenciar de manera directa o indirecta eel ingreso a laborar al PATPAL Por Io cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N° 26771 y su Reglamento aprobado por 0.5. N* 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna accion que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre Ia materia EN CASO DE TENER PARIENTES Declaro bajojuramento que enel Parque de las Leyendas ~ Felipe Benavides Barreda, laboren las personas cuyos apellidos y nombres indica, a quienes) me une la Relaciéno vinculo de afinidad (A), Consanguinidad (C), Vinculo matrimonial (M) y/o Union de hecho (UH), sefaladas a continuacién RELACION | APELLIDOS | NOMBRES | AREA DE TRABAJO | CONDICION CONTRACTUAL Manifesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento que si lo /) ‘declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el articulo 438° del Codigo Penal, que pret pera patna de Iberad de fst Of fey, ar logue heen abe deacon lode Prins de ween, tl ame agelos gue conetn feed simlando strato veda / ti a ee 2023 + Tita et POSTULANTE PARQUE DE LAS LEYENDAS Municirationa De Sagano CIMASm ARC DEPTS LEYENDAS ANEXO N" 04-4 DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO or medio del presente, declaro expresamente que ala fecha )I,() NO tengo famillares laborando ( — fen [a Municipaidad Metropolitana de Lima (inchidos Organismos Descentralizados y Empresas ‘Municipales), los cuales setialo ha: | Abelidos y Nambres Completos del] Oependencia en | Fecha de Ingreso | Condion boral | Paventaxco Familac la que labora el | del famiiar 1 02108)14)(51(6) Familiar (weet altima | (7) contrat) aasta el Grado de consanguinidad Dlliasta el 28 Grado de afinidad (Gh caso de que falta espacio, sirvase consignarlo en hoja adiclonal) Declaro bajo juramento que lo expresado responde a la verdad de os hechos y tengo pleno conocimiento, {que silo declarado es falso, me encuentro sujeto a los alcances de lo establecido en los aticulos 4148 y {4389 del Codigo Penal (*) Nombres y Apelidos: : Firma DwN..w : Condicién Laboral Cargo 7 Direccién u Oficina Fecha SRENERRIRER oa vende: fapFunceraio (2) Empleo (3) 0brer0 |e) ConratoAdivnisr ato e Seri 5] Cntatado por Seve na personales (e)Regidores (7) Funconanes oDvectvas de Organsmas Descenvahtadosy Empresss municiaes (ciara 421%! queen un proceeimlerto admiaststvo nace una faa dedhradén a hechos © ercnstancas ave le ‘arresponde proba roland a presunctn de vrais estab ect por ly, sea reprimido an penaprivstwade dered ro menor Aeuno nl mayor deco shoe, ‘Arte 4388-2 que de cualquier oo modo que na est especcne en lo captuospecedentes, comets false simlando, supenendo, terandoia verdad ntenconsimente con peice de tereros, ar palabras, heshesousurpando nombre, cabéad fempieo que role crresponde, sponiendo via a une persona fale 9 que noha exsdo a Weeera, er rerimi on ona eraprvatvadebetad aa meno de ds nimayor de cuatro af, PARQUE DE LAS LEVENDAS a eeLEYENDAS ANEXO N* OS DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CODIGO DE ETICA DE LA FUNCION PUBLICA, se Identficado (a) con ONIN” oe -, Can domicilo fiscal en _ declaro bajo juramento que tengo conocimiento de la siguiente normathvidad: Ley N* 28496, Ley que modifica el numeral 4.1 delarticulo 4" y el articulo 21" de la Ley N* 27815, Ley del CCédigo de Erica de la Funcién Publica, Decreto Supremo N* 033-2005-PCM, que aprueta el Reglamento de la Ley del Cédigo de Etica de la Funcién Pala ‘Asimismo, declaro que me comprometo a observarias y curplilas an toda circunstancia Uma, 6 ann de 2023 t FIRMA DEt POSTULANTE