SATUAN KEGIATAN PENDUKUNG

KUNJUNGAN RUMAH

A. Topik Permasalahan/Bahasan : ……………………………………………………..

B. Bidang Bimbingan : ……………………………………………………..
C. Jenis Kegiatan : ……………………………………………………..
D. Fungsi Kegiatan : ……………………………………………………..
E. Tujuan Kegiatan : ……………………………………………………..
F. Subyek yang mengalami masalah : ……………………………………………………..
G. Gambaran Ringkas Masalah : ……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

H. Tempat/Rumah yang di Kunjungi

I. Waktu, Tanggal, Semester
J. Petugas yang Mengunjugi
K. Anggota yang akan di Kunjungi
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

L. Penggunaan Hasil Kunjungan

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

M. Rencana Penilaian dan Tindak Lanjut Kegiatan

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
O Keterkaitan kegiatan ini dengan layanan/kegiatan pendukung lain :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
P Catatan khusus :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Megetahui, Bojongpicung,………………
Kepala Sekolah Guru BK

_______________________ _______________________
 LAPORAN HOME VISIT

Hari/Tanggal : ……………………………………………….
Jam : ……………………………………………….
Tempat yang di Kunjungi : ……………………………………………….
: ……………………………………………….
Tujuan : ……………………………………………….
: ……………………………………………….
: ……………………………………………….
Hasil Home Visit : ……………………………………………….
: ……………………………………………….
: ……………………………………………….
: ……………………………………………….
: ……………………………………………….
Pihak yang di Kunjungi : ……………………………………………….
: Selaku……………………………………….

Orang Tua/Wali Siswa Guru BK

______________________ ______________________ ______________________

Mengetahui,
Kepala Sekolah

______________________