INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA No ____

ALTA VOLUNTARIA

FECHA
DIA MES AÑO HORA

SIENDO LAS___________ HORAS DEL DIA, EL (LA) QUE SUSCRIBE. POR MI VOLUNTAD
SOLICITO EL ALTA DEL PACIENTE:______________________________________________________
_________________________ CON No. DE SEGURIDAD SOCIAL _____________________________
QUIEN SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EN ESTA UNIDAD MEDICA EN LA CAMA No.__________
DEL_____________ PISO, EMN EL SERVICIO DE:__________________________ EXIMIENDO EN
TODA RESPONSABILIDAD MEDICA, LEGAL Y ADMIISTRATIVA QUE PUDIERA RESULTAR EN MI
DETERMINACION, AL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Y PERSONAL MEDICO Y
ADMINISTRATIVO QUE LABORA EN ESTA UNIDAD MEDICA HOSPITALARIA.

___________________________________________ _______________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE NOMBRE Y FIRNA DEL MEDICO TRATANTE
PARENTESCO:
EDAD:
DOMICILIO:
TELEFONO:

___________________________ _____________________________________
TESTIGO 1: NOMBRE Y FIRMA TESTIGO 2: NOMBRE Y FIRMA
PARENTESCO: PARENTESCO:

MOTIVOS:____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
CLAVE 22660-003-030