TUBERCULOSIS

INFANTIL

SUSANA GUILLÉN PINTO

MÉDICO PEDIATRA
DEFINICIONES
• Caso probable de TB: Se denomina así a la persona que presenta síntomas o signos sugestivos de TB,
incluye a los sintomáticos respiratorios.
• Caso de TB: Se denomina así a la persona a quien se le diagnostica TB (pulmonar o extrapulmonar).
• Caso de TB con confirmación bacteriológica: Se denomina así a la persona que dispone de resultado
positivo de una muestra biológica por baciloscopía, cultivo o prueba molecular rápida.
• Caso de TB sin confirmación bacteriológica: Se denomina así a la persona que no cumple con los criterios
para la confirmación bacteriológica y ha sido diagnosticada con TB pulmonar y/o extrapulmonar mediante
criterio clínico, con apoyo de diagnóstico por imágenes (rayos X, tomografía u otros) o histología
sugestiva. Si estos casos clínicamente diagnosticados posteriormente resultan ser bacteriológicamente
positivos (antes o después de comenzar el tratamiento), deben ser reclasificados como casos de TB con
confirmación bacteriológica.
• Caso de TB pulmonar: Se denomina así a la persona a quien se le diagnostica TB con compromiso del
parénquima pulmonar con o sin confirmación bacteriológica (baciloscopía, cultivo o prueba molecular
rápida). En presencia de compromiso, tanto pulmonar como extrapulmonar, el caso se define como TB
pulmonar. Los casos de TB miliar se definen como TB pulmonar.
• Caso de TB extrapulmonar: Se denomina así a la persona a quien se le diagnostica TB en órganos
diferentes a los pulmones. El diagnóstico se basa en un cultivo, prueba molecular rápida positiva,
evidencia histopatológica y/o evidencia clínica de enfermedad extrapulmonar activa. La afección pleural o
ganglionar intratorácica, sin anormalidades radiográficas en parénquima pulmonar, constituyen un caso
de TB extrapulmonar.
• Caso de TB pediátrica: Se denomina así a la persona menor de 18 años de edad con diagnóstico de TB
pulmonar o extrapulmonar; puede ser:
a. TB pediátrica confirmada, definida por un estudio bacteriológico positivo (baciloscopía, prueba
molecular rápida o cultivo) para Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) o una muestra histológica
compatible con TB.
b. TB pediátrica probable, definida como la presencia de 3 o más de los siguientes criterios:
• Clínico: Tos, fiebre y pérdida de peso.
• Epidemiológico: Exposición a un caso de TB activa.
• Radiológico: Hallazgos en radiografía de tórax compatibles con TB.
• Inmunológico: La prueba cutánea de PPD (sigla en inglés de Derivado Proteico
Purificado) o Prueba IGRA (sigla en inglés de Interferon Gamma Release Assay) positiva.
De todos los criterios mencionados, los de mayor importancia son los criterios clínico y radiológico y, podría ser
suficiente tan sólo la presencia de estos 2.
 Historia de la tuberculosis

• Es una enfermedad ancestral

reconocida por mas de 4000 años
con evidencias en momias del viejo y
nuevo mundo.
• La tuberculosis ha acompañado a
todas las sociedades.
INTRODUCCIÓN

• La tuberculosis (TB) es una enfermedad

infectocontagiosa granulomatosa crónica
producida por el Mycobacterium
Tuberculosis o bacilo de Koch, que se
localiza generalmente en el pulmón,
aunque puede afectar otros órganos.
• Se transmite de persona a persona por
inhalación de aerosoles contaminados por
el bacilo, que han sido eliminados por los
individuos enfermos al toser, estornudar o
hablar.
EPIDEMIOLOGÍA
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
• El agente etiológico de la tuberculosis es el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch.

• Se trata de un bacilo aerobio estricto, ácido-alcohol resistente, sin movilidad, de

crecimiento lento y que se inactiva con rayos ultravioleta y temperaturas mayores de
60°C.
• La transmisión de la tuberculosis es fundamentalmente aérea (95% de los casos): ingresa
al aparato respiratorio a través de secreciones expulsadas por la tos de enfermos
contagiantes.
• Luego del ingreso por la vía aérea, durante varias semanas, por lo general, de 5 a 8 (rango
de 4 a 90 días), el M. tuberculosis crece lentamente y sin impedimentos en el interior de
los macrófagos alveolares aún inactivos.
• El foco de infección suele ser único, localizado en los sectores medios o inferiores del
pulmón, y puede, eventualmente, diseminarse a los vértices y a otras partes del
organismo (diseminación linfohematógena prealérgica).
• Este es el período de incubación biológica, que transcurre desde el contagio hasta que se
inicia la reacción inmunológica específica.
• Una vez alcanzada la carga bacilar suficiente, aparece la
reacción inflamatoria y se desencadena la inmunidad celular,
que frena el crecimiento bacteriano.
• En la primoinfección tuberculosa, el complejo primario está
compuesto por chancro de inoculación, linfangitis y
adenopatía satélite.
• En la mayoría de los casos, este proceso de primoinfección es
controlado por la inmunidad mediada por células, aunque
puede quedar un pequeño número de bacilos viables, en
estado latente, dentro del granuloma.
• El riesgo de enfermarse varía con la edad: es mayor en
lactantes (40%-50%) y niños menores de 5 años (15%-25%),
desciende entre los 5 y los 10 años, y aumenta nuevamente
en los adolescentes.
• Cuando la respuesta del huésped frente a la infección resulta
inadecuada, surge la enfermedad, puesta de manifiesto por la
presencia de síntomas y signos clínicos, aunque solo puede
confirmarse por el aislamiento del M. tuberculosis.
Manifestaciones clínicas

Si bien la mayoría de los casos de la tuberculosis se producen en el

pulmón (tuberculosis pulmonar), hay casos en los que la tuberculosis se
produce en otros órganos (tuberculosis extrapulmonar)
• Tuberculosis pulmonar: Es la más frecuente y la más contagiosa de las
formas de tuberculosis, representa alrededor del 80 al 85% del total de
los casos. La presencia de alguno de los siguientes síntomas, debe
hacer sospechar que una persona puede tener TB pulmonar:
• Tos y expectoración por más de 15 días (la casi totalidad de los enfermos
pulmonares bacilíferos presentan estos síntomas).
• Expectoración con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torácico y dificultad
para respirar.
• Síntomas generales como pérdida de peso o de apetito, fiebre, sudoración
nocturna, cansancio, decaimiento. El examen del aparato respiratorio de los
pacientes con tuberculosis suele ser normal, a pesar de lo extensa que pueda
ser la afección a nivel radiológico.
 TBC INFANTIL
• La mayoría de los niños enfermos de tuberculosis pulmonar pueden
hallarse asintomáticos o con pocos síntomas. Los síntomas más
comunes son los siguientes:
• Tos.
• Síndrome febril.
• Falta de apetito o anorexia.
• Pérdida de peso o falta de progreso.
• Cansancio o falta de actividad.
• El eritema nodoso o la queratoconjuntivitis flictenular pueden
presentarse como manifestaciones de hiperergia a las proteínas del
bacilo de Koch.
• Los lactantes y niños pequeños tienen más probabilidades de
presentar síntomas, como fiebre, pérdida o progreso inadecuado de
peso, decaimiento y síntomas respiratorios.
• En la tuberculosis primaria, inicialmente, son escasos, pero, con el
agrandamiento de los ganglios mediastínicos, pueden hallarse
signos y síntomas de compresión de la vía aérea, como tos y
sibilancias.
• Tuberculosis extrapulmonar:
Se calcula que las localizaciones
extrapulmonares constituyen entre
el 15% y el 20%.
• Los síntomas generales de la TB
extrapulmonar son similares a los
de la pulmonar: fiebre, astenia,
decaimiento, sudoración nocturna,
pérdida de peso, disminución del
apetito entre otros. A estos
síntomas y signos se agregan los
específicos para cada localización.
• La bacteriología, principalmente el
cultivo, confirma entre un 20% y
80% de las formas
extrapulmonares.
DIAGNÓSTICO

• El diagnóstico de certeza de tuberculosis

implica la identificación del agente causal en
muestras de secreciones orgánicas ó en
muestras de tejidos.
• La sospecha clínica debe tratar de confirmarse
con la bacteriología; en primera instancia con
la baciloscopía y, si esta es persistentemente
negativa, con el cultivo.
• Las técnicas disponibles para el diagnóstico de
tuberculosis son:
• • La bacteriología
• • La radiología
• • La prueba tuberculínica
• • La histopatología
 • Se debe solicitar radiografía de tórax en todo
caso probable de TB pulmonar, contactos de TB
y en aquellas personas que están en
seguimiento diagnóstico.
• Ningún patrón radiográfico se considera
específico para TB.
• La interpretación de los hallazgos radiográficos
debe realizarse en el contexto clínico y
epidemiológico de cada paciente.
• En pacientes inmunosuprimidos (incluye PVV),
es relativamente frecuente la existencia de una
radiografía de tórax normal.
• Para el diagnóstico de TB pulmonar, la
tomografía de tórax podría detectar lesiones no
visualizadas en la radiografía de tórax simple.
TBC MILIAR
 Síndromes clínicos de tuberculosis intratorácica en niños.
A. Adenopatías mediastínicas hiliares asociadas con un
nódulo periférico ipsilateral o complejo de Ghon.
B. Complejo de Ghon con cavitación. Casi exclusiva de
lactantes e inmunodeprimidos.
C. Adenopatías aumentadas que comprimen la vía aérea
causando, o bien obstrucción completa con atelectasia
global en lóbulo medio (LM) y lóbulo inferior derecho
(LID), o bien obstrucción parcial con efecto de válvula
que conduce a hiperinsuflación en el pulmón izquierdo.
D. Ganglios linfáticos necróticos, erosionando el bronquio
intermedio con diseminación endobronquial y
consolidación parcheada en LM y LID.
E. E. Ganglios linfáticos necróticos que comprimen y
obstruyen el bronquio izquierdo en lóbulo superior
izquierdo (LSI) con infiltración del nervio frénico,
causando una parálisis hemidiafragmática. Además, la
diseminación endobronquial causa consolidación
completa del LSI con desplazamiento de la tráquea y
fisuras, acompañado de formación de cavidad.
F. Micronódulos difusos en ambos campos pulmonares
consecuencia, o bien de una diseminación hematógena
tras una primoinfección reciente, o bien tras de una
infiltración de vaso adyacente a una lesión pulmonar o a
un ganglio necrótico.
G. Derrame pleural: habitualmente indica una
primoinfección reciente con reacción de hipersensibilidad
a tuberculoproteínas con vaciado del contenido desde un
complejo subpleural de Ghon (habitualmente no visible)
en la cavidad pleural.
H. Derrame pericárdico: ocurre habitualmente como
consecuencia del vaciado del contenido de adenopatías
subcarinales necróticas al espacio en pericárdico.
I. Formación de una cavidad en ambos lóbulos superiores
con diseminación endobronquial en LM. Los nódulos y
cavidades en los segmentos apicales son típicos de la
enfermedad tipo adulto. Adaptado de4.
Uso de la prueba de tuberculina PPD

• Es el método estándar de detección de ITBL, aunque presenta limitaciones en su

desempeño, principalmente en individuos inmunocomprometidos y/o previamente
vacunados con BCG.
• Se aplica en el tercio superior, cara externa del antebrazo, inyectando 0.1 ml de
tuberculina vía intradérmica.
• Se considera un resultado positivo, si el diámetro de la induración es de 10 mm o
más para la población en general.
• En personas con inmunodeficiencias (VIH, desnutridos/as, corticoterapia
prolongada, tratamiento antineoplásico, entre otros), este valor es de 5 mm o más.
• Un resultado de tuberculina positivo en una persona, con evaluación clínica y otros
estudios negativos para TB activa, define el diagnóstico de ITBL.
Baciloscopía directA

• La baciloscopía directa de la muestra de esputo debe ser procesada

mediante las técnicas de tinción Ziehl - Neelsen o Auramina
Cultivo de micobacterias

• Los métodos de cultivo para el aislamiento de micobacterias realizados en

el país son cultivos en medios sólidos Löwenstein – Jensen, en medio
Ogawa y medio líquido MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube), los
cuáles se encuentran disponibles en los laboratorios de la red de salud
pública.
• Las indicaciones para el cultivo de M. tuberculosis son las siguientes: Para
diagnóstico:
• Muestras de casos probables de TB que ingresan a seguimiento diagnóstico.
• Muestras de personas con alto riesgo de desarrollar TB, incluidos niños/as o
personas en condiciones de inmunosupresión.
• Muestras clínicas de casos probables de TB pulmonar y/o extrapulmonar: biopsias,
tejidos y fluidos corporales (jugo gástrico, pleural, pericárdico, peritoneal, líquido
cefalorraquídeo, orina, otros).
• Para el caso de muestras extrapulmonares y pulmonares que no sean
esputo, se recomienda utilizar de preferencia el cultivo en medio
sólido Löwenstein–Jensen o medio líquido MGIT.
• Para control de tratamiento:
• Muestras de personas con mala evolución bacteriológica durante la segunda
fase de tratamiento con esquema TB sensible (persistencia o reversión de
baciloscopías).
• Muestras periódicas (mensuales) de todos los/as pacientes en tratamiento
para TB resistente o que reciben medicamentos de segunda línea (esquema
modificado por RAM u otros).
Prevención de la…

Para disminuir el riesgo de infección por M. tuberculosis en la población

expuesta se deben realizar las siguientes actividades:
• Inmunizaciones: Vacunación con el Bacilo de Calmette - Guerin (BCG):
La vacuna BCG se aplica a todos los/as recién nacidos/as.
• Información y educación: Mecanismo de transmisión de la enfermedad,
importancia de la prevención, diagnóstico y Tratamiento, Uso de
mascarilla durante el periodo de contagio,
• Hábitos de salud respiratoria: Cubrirse la boca y nariz al toser o
estornudar, desechando el papel usado en un depósito para residuos, o
con el antebrazo, en caso no se cuente con este.
• Promoción de la ventilación natural maximizada (ventana – ventana o
ventana – puertas contralaterales) en la vivienda de la PAT, lugar de
estudio, trabajo, unidades de transporte público y en los ambientes de
las instituciones públicas y privadas.
Terapia Preventiva de TB

Terapia Preventiva de TB (TPTB):erap

TRATAMIENTO
• Actualmente, todos los enfermos de tuberculosis tienen posibilidades de
curarse, pero, a pesar del notable poder de la quimioterapia, las tasas de
curación no son satisfactorias.
• El éxito del tratamiento depende de un diagnóstico acertado, la elección
adecuada del esquema terapéutico, la correcta dosificación de las drogas y el
cumplimiento.
• La administración del tratamiento debe ser supervisada en todo momento. El
estímulo y la facilitación de la adherencia al tratamiento son esenciales para
lograr el éxito.
• Los objetivos del tratamiento de la tuberculosis son los siguientes:
• Curar al paciente y recuperar/mejorar la calidad de vida.
• Prevenir la muerte por tuberculosis activa o sus secuelas.
• Prevenir la recaída de tuberculosis.
• Reducir la transmisión de tuberculosis en la población.
• Prevenir el desarrollo y la transmisión de tuberculosis resistente a drogas.
• Fármacos
• Se pueden distinguir tres aspectos funcionales de la acción de los
medicamentos antituberculosos:
• La actividad bactericida precoz (destrucción rápida de gran cantidad de
bacilos que se multiplican activamente), la actividad esterilizante
(destrucción de poblaciones de bacilos que se multiplican de manera
lenta e intermitente) y la prevención de la aparición de resistencia a la
medicación. Una misma droga puede ser excelente en una de estas
funciones y mediocre en otras.
• Los medicamentos antituberculosos empleados en la actualidad
cumplen, en su conjunto, con los siguientes requisitos:
• Potencia bactericida contra los bacilos metabólicamente activos.
• Actividad esterilizante contra los bacilos de metabolismo semiactivo y
persistentes.
• Prevención de la selección de bacilos resistentes durante el tiempo del
tratamiento.
• Los principales fármacos utilizados en el tratamiento de la tuberculosis
son isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), estreptomicina (S)
y etambutol (E).
• H y R son las drogas más efectivas y previenen la aparición de cepas
emergentes resistentes.
• Salvo situaciones excepcionales, estos dos fármacos deben estar
presentes en todo esquema inicial; su asociación con pirazinamida ha
permitido abreviar el tratamiento de las formas graves.
Esquemas de tratamiento para TB sensible

• Se debe hacer uso de los siguientes esquemas con sus respectivas

variantes:
• Esquema para TB sin infección por VIH:
• Paciente con TB pulmonar.
• Pacientes con TB extrapulmonar, excepto compromiso miliar, SNC y
osteoarticular.
• Pacientes nuevos/as o antes tratados/as (recaídas y pérdida en el seguimiento
recuperados, respectivamente).
• Esquema para TB miliar o extrapulmonar con
compromiso del SNC u osteoarticular:

• Esquema para afectados con TB con infección por

VIH:
GRACIAS