02 - Ficha de Atendimento para PrEP AGOSTO/2021

1 - CPF* 2 - CNS – Cartão Nacional de Saúde 3 - Prontuário 4 - Identificação Preferencial do

Usuário
087.902.345-70 Nome Civil
5 - Nome Completo do Usuário - Civil*
Samuel Conceição da Silva
6 - Nome Social

7 - Nome Completo da Mãe*

Francinete Conceição da Silva
8 - Data de Nascimento* 9 – Exame para HIV* *O autoteste não está recomendado para inicio
Tipo Resultado Data da resultado do exame: da PrEP
12/12/1999 **Se reagente a PrEP não está recomendado –
Iniciar TARV
10 - Planejamento Reprodutivo?* 11 - Está Gestante? * 12 - Você é ou foi participante de 13 - Serviço de atendimento*
estudo de vacina contra o HIV? *
Não Não se aplica Atenção Primária
Sim
AUTO RELATO DE ADESÃO
*se mais que 1 comprimido,
14 - Nos últimos 30 dias, aproximadamente quantos comprimidos da PrEP você deixou de tomar?* ______
0 no. Comprimidos (0 a 30) preencher a questão 13

15 - Nas vezes em que você deixou de tomar os comprimidos da PrEP, qual foi o principal motivo?
Esquecimento Viagem/Fora de casa Acabou o medicamento Efeitos adversos Uso abusivo de álcool e/ou outras drogas Outro
CONDUTA FINAL
16 - Prescrição para PREP* 17 - Origem do acompanhamento médico:*
TDF/FTC – apto para: 120 dias
Pública
18 - autoteste de HIV para entregar para pares/parcerias sexuais
0
19 - Prescritor
UF: PE CRM: 23074
Data: 08/02/2024
COREN: (Carimbo e assinatura)

20 – Retirada do medicamento Imprimir Salvar Como Limpar Formulário

1ª dispensação
Data: ___/___/_____
(Assinatura do farmacêutico) (Assinatura do usuário)
Dispensação para _____dias
2ª dispensação
Data: ___/___/_____ (Assinatura do farmacêutico) (Assinatura do usuário)

Dispensação para _____dias

3ª dispensação
Data: ___/___/_____
(Assinatura do farmacêutico) (Assinatura do usuário)
Dispensação para _____dias
4ª dispensação
Data: ___/___/_____
(Assinatura do farmacêutico) (Assinatura do usuário)
Dispensação para _____dias