CARTOLA DE REEMBOLSO

1. IDENTIFICACIÓN

Titular: Mariana Isidora Utreras Martinez Folio Recepción: REE0241419 Tipo Pago: TRANSFER
Rut: 15.076.453-K Folio Liquidación: 3958311 Banco: del Estado
E-Mail: mari.utrer12@gmail.com Fecha Recepción: 25-06-2023 Nro de Cuenta: 15076453
Empresa: Eckart Alimentos SPA Fecha Liquidación: 28-06-2023 Monto Reembolsado: 0
Sucursal: Eckart Alimentos Spa Código de Póliza: 615-2
Centro de Costo: 0 Eckart Alimentos Spa Nombre del Plan: Eckart Salud 2022

2. DETALLE DEL REEMBOLSO

Beneficiario: Mariana Isidora Utreras Martinez

PRESTACIÓN N° DCTO FECHA VALOR BON. SIST. COPAGO MONTO DEDUCIBLE BONIF.
DOC. PRESTACION SALUD AFECTO SERMECOOP

Examenes 858633654 20-06-2023 28.190 16.556 11.634 11.634 0 0

TOTALES 28.190 16.556 11.634 11.634 0 0

3. OBSERVACIONES
* Documento se encuentra procesado via IMED.

4. PAGOS

IMPORTANTE: Esta Cartola de Reembolso, se considera aceptada luego de 30 días corridos desde la fecha de liquidación.