SulAmérica Auto

Pedido de Endosso de Seguro

Versão: 2.12.0221 Tarifa: 1202
Cód. SUSEP - Tradicional 15414.001772/2004-14
Cód. SUSEP - Mensal 15414.00887/2004-09
O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da autarquia, incentivo ou recomendação a sua
comercialização.
Grupo SUSEP: 5 / Automóveis Ramo SUSEP: 31 / Automóveis cotação sulamérica online
seguradora e endosso
Pedido de Endosso Nº: Data Cálculo
66044268 23/02/2012
Tipologias
Dados Cadastrais,QAR
Seguradora Unid. Operacional Apólice Nº Contrato Nº Início de Vigência
7110 132 6279501 198136650 23/02/2012
dados do segurado
CPF/CNPJ/Outro/Cód Segurado Nº CPF/CNPJ/Outro/Cód Segurado Pessoa
CNPJ 01.077.556/0001-49 Jurídica
Identidade Órgão Emissor Data Emissão Natureza
00/00/0
Nome do Segurado Data de Nascimento Sexo
ALL NET INFORMATICA LTDA 00/00/0
Logradouro Domicílio
RUA MEXICO 31 SL 401
Bairro Município Residência UF CEP de Residência
CENTRO RIO DE JANEIRO RJ 20031 - 144
DDD Telefone Ramal Opção de Correspondência
21 81620199 Segurado
Profissão Renda Mensal

Logradouro de Correspondência
RUA MEXICO 31 SL 401
Bairro Cobrança Município Cobrança UF CEP
CENTRO RIO DE JANEIRO RJ 20031 - 144
E-mail do Segurado CPF do Condutor
126.383.847-20

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dados do veículo
Classe Uso do Veículo Procedência Sigla do Fabricante
1 - PASSEIO 1 - PARTICULAR NACIONAL GM
Marca / Tipo Tipo de Combustível Código do Veículo (Tabela FIPE)
CELTA LIFE 1.0 FLEX 8 - GASOLINA E ALCOOL 004318-4
Cat. Tarifária Capacidade Ano Modelo Placa Chassi
10 0 - OUTROS 2009 KVU-3318 9BGRZ08909G226016
Tipo de Transporte Tipo de Carroceria Veículo Zero Km?
1 - PESSOAS PASSEIO DUAS PORTAS Não
Cep Pernoite UF Pernoite Município Pernoite RIO DE JANEIRO
20031-144 RJ
Data de Saída do Veículo da Concessionária Valor da Nota Fiscal

Cat. Anterior
Veículo Passeio
garantias e coberturas
forma de contratação
( X ) Reposição Garantida Fator de Ajuste (Tabela FIPE): 100% ( ) Valor Determinado R$
Cobertura responsabilidade civil (lmg) Acidentes Pessoais (APP)
1 - COMPREENSIVA RCF-DM: 50.000,00 RCF-DC: 50.000,00 Quantidade de Passageiros: 5
Capital Segurado APP / Valor por Passageiro Valor DMH Danos Morais (LMG) Blindagem (LMG)
10.000,00 00,00 10.000,00 00,00
Acessórios (LMG Total) Equipamentos (LMG Total) Carroceria (LMG) Valor de Novo Operação Basculamento
00,00 00,00 00,00 Não Não
Carro Reserva diárias por indisponibilidade (lmg) Lanternas / Faróis / Retrovisores
Sim - 07 DIAS R$: 00,00 Nº Diárias: 0 Não
Incêndio Resid. BINC Vidros Despesas Extraordinárias Assistência 24 Horas
Não Sim Não Plano 4
Produto Mulher Contratado Isenção Franquia 1º Sinistro Vistoria
Não Não
Acessórios / Equipamentos

Opcionais Questionário de Avaliação de Risco

25 Questionário Totalmente Respondido
Observações
Em caso de devolução de valores, o segurado deverá contatar a Central de Valores da Sul América através dos
telefones 4003-7737 (capitais e regiões metropolitanas) ou 0800 880 7737 (demais regiões) ou acessar o site
www.sulamerica.com.br para informar os dados bancários para crédito em conta corrente.
Estou ciente de que as Condições Gerais deste contrato estarão disponibilizadas no site indicado
www.sulamerica.com.br/manualdosegurado, sendo desnecessário o envio da via impressa.
CAKAA

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franquias e descontos
Franquia Veículo Valor da Franquia Veículo Franquia RCF / DM Franquia Lanternas
REDUZIDA 943,21 00,00 00,00
Franquia Equipamentos Franquia Acessórios Franquia Blindagem Franquia Faróis
00,00 00,00 00,00
Bônus Franquia Carroceria Franquia Retrovisores
Classe 0 00,00 00,00
Desconto Familiar / Empresa
Sem Desconto
Franquia Vidros Não Blindados:
Parabrisa
100,00
PRÊMIOS POR GARANTIA / COBERTURA (R$)
Veículo Vidros Lanternas / Faróis / Retrovisores Danos Morais Blindagem Acessórios
485,32 00,00 00,00 05,96 00,00 00,00
Equipamentos Carroceria Diárias por Indisponibilidade Desp. Extraordinárias Ext. Perímetro
00,00 00,00 00,00 00,00 00,00
Assistência 24 horas BINC RCF DM RCF DC Prêmio APP Total
00,00 00,00 111,68 34,20 Morte: 05,76 Invalidez: 05,76
DMH Valor de Novo Carro Reserva Basculamento Prêmio Bruto Total
00,00 0,00 18,24 00,00 783,03

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PRÊMIO E FRACIONAMENTO DO SEGURO
Origem do Cálculo Modo de Pagamento Nº de Prestações Modo de Pagamento Comissão
E À Vista 1 À Vista
Pagamento Entrada Entrada Ajustável Valor
FCA 783,03
Data (FCA) Nosso Nº (FCA) Banco (FCA)
28/02/2012 016604426840 356
CORRETOR DE SEGUROS
Nome do Corretor E.A. A.A. E.V. A.V.
LOYAL LINK ASS GESTAO COR SEGS LT 28715 9893 2270331 0
Código(s) SUSEP
00000100512095
CNPJ da Concessionária Desconto Renovação com a mesma E.V. da Apólice?
Não
O veículo encontra-se coberto por outro seguro contra o mesmo risco?
Não

O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros no site www.susep.gov.br, por meio do
número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.
Data Assinatura Assinatura do Proponente Assinatura do Representante Legal

Nome para Contato Telefone

DDD: Nº: Ramal:
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